IB^3I

7?^5o Néant.

Exislc.

En présence d'un tel résultat qui indiquait clairement le mauvais fonctionnement du rein gauche, M. le l)*" Achard envoie la malade à riu^pital Lariboisière.

Là une nouvelle application du Séparateur faite le 3 novembre 1903, par moi-même, donne les résultats suivants:

\\E\y DROIT

REIN fJAUClIE

VESSIE

Qtianlilr fournie dans le même temps. .

Couleur

Urée

Chlorures

.\lhumino

Dé|><jl

.'16 cent, cubes, hieu.

I*résence.

Ih'inalies.

0 cent, cubes Incolore.

2K's37 Présence.

Ilémalies ;

Bleu |)Ale.

Présence, leuco-, Hématies ; leuco

cyles; cylindres! oies; cylindres

granul.

granul,

n£CES81T£ DK KECDEILLIR SÊFAnfiMEKT 1. VRtKE IffiS DEUX REINS :

Ces rûâiiltats confirmaient donc absolument ceux obtenus à l'Iiâpital Tenon.

Aussi le lo novembre 190a, M. le D' Hartmann pratiquait ta néphrectomie lombaire gaudie. l.c rein gauche enlevé était converti en une sériede cavités kystiques les unes à parois minces, k contenu séreux, les autras â parois tomenleuses, et à contenu très purulent. Toutes semblent indépendantes du bassinet, qui est petit, entouré de graisse scléreuse avec une muqueuse to menteuse (Voir fig. i3o).

La malade, revue lo 3 janvier igoS, était en bon étal.

On peut donc voir par tons ces exemples coinliieii il imporlc absoliimenl, t]iie le diagnostic de présomption roiirni par In palpation du rein et pitr les symptômes objeclils ou subjcetiTs d'une alFection rénnle. soit précisé L't conlirmé par les méthodes d'explorntion de la fonction iirinaîro.

INSUFFISANCE DE L'EXAHEN PORTANT SUR L ÉTUDE DE L'URINE GLOBALE DES DEUX REINS

Tous les examens pratiqués sur l'urine totale dos deux reins mélangée dans la vessie, ne peuvent donner que des résultats iinparrails, pour apprécier le foncltonnement de chaque rein pris en particulier.

S'il suflit au point de vue médicai jnii; de déceler i'insulHsance rénale par l'examen do l'urine globale des deux reins, au point de viif chiruri/ica l qui envisage surtout des lésions unilatérales, ce mode d'investigation est notoirement insullisatit ; et c'est sur l'étude du travail fourni par chaque rein en particulier, qtie doit être assise la base d'une intervention chirurgicale.

l'armi les examens qui pcuv«nl être pratiqués sur l'urine globale des deux reins, les principaux sont : la quan' tilé d'urine, la densité, la composition chimique, la cnoscopie, la toxicité urinaire, et les éliminations provoquées. Parmi ces méthodes, les deux premières sont sujettes i'i subir des variations considérables, si bien qu'il est impus-

34o EXPLORATION DU RKIN

sible d'inférer de leur étude un résultai précis. Elles seront seulement indiquées ici ; les autres seront examinées successivement.

t^ Composition cliimique des urines.

La composition chimique des urines totales est incapable de montrer si un ou les deux reins sont malades, et peut même induire dans de graves erreurs.

En effet, cette méthode peut indiquer tout d'abord que f élimination rénale est insuffisante lorsqu'un seul rein est malade, soit que le rein sain ne présente pas d'hypertrophie compensatrice, ce qui est fréquent, soit que ce même rein sain subisse, par action réflexe, le retentissement du mauvais fonctionnement de son congénère, soit qu'enfin, par le fait du mauvais état général du malade, l'élimination urinaire soit profondément troublée.

D'autre part, l'étude de la composition chimique des urines totales peut aussi montrer que la fonction urinaire se fait normalement, alors qu'en réalité, les deux reins sont altérés.

Dans ce dernier cas, en effet, il peut subsister dans chacun des reins malades, une certaine quantité de parenchyme sain, capable de fonctionner. 11 peut aussi se trouver dans un seul des deux reins, une assez grande portion de parenchyme sain ou en état d'hypertrophie compensatrice.

Enfin, les constatations précédentes peuvent avoir lieu lorsqu'il n'existe qu'un rein unique.

2" La cryoscopie.

La cryoscopie a pour but d'évaluer la quantité exacte des substances dissoutes, contenues dans Turine; cette évaluation s'obtient par la détermination du point de

MÎiCESsrn': m: heci killiu 5Épahi':ml>t l'lhine des delx uei>s .*)/ji

congélation de Turine ou point A. Normalement le point A urinaire normal est compris entre — i,3p et — 2,20. Cette méthode est également susceptible de subir des variations tellement considérables dans l'étude des urines globales des deux reins, qu'il n'est guère possible de tirer de son étude des conclusions importantes. Cependant, si l'on a soin, ainsi que l'ont indiqué Claude et Balthazar, détenir compte, non seulement du point cryoscopique, mais surtout du rapport qui existe entre la quantité d'urine émise en 24 heures et le poids de l'individu, on acquiert alors des notions plus exactes. La formule établie par Claude et

Balthazar, schématisée par la formule — -, indique donc

la teneur de l'urine en matériaux exlractifs, en rapport avec la quantité d'urine émise, et le nombre de kilogrammes de l'individu. Dans cette formule, V représente le volume des urines en 2^ heures, et P le poids de l'individu.

30 La toxicité urinaire.

La recherche de la toxicité urinaire (méthode de de Bouchard) présente des difficultés techniques assez considérables, car, dans les urines infectées, les toxines produites par les microbes s'ajoutent à la toxicité urinaire vraie. De telle sorte que cet examen perd, au point de vue chirurgical, une partie de sa valeur.

D'ailleurs, ces deux dernières méthodes de la cryoscopie et de la toxicité urinaire fussent-elles parfaites, ne pourraient en aucune façon donner une indication réelle sur la valeur respective de chaque rein.

4'> Métliode des éliminations provoquées.

La méthode des éliminations provoquées a été considérée par quelques auteurs comme devant donner les ren-

seignements les plus précis sur les maladies chirurgicales des reins.

Elle consiste essentiellement à injecter sous la peau ou à faire prendre par la bouche, une certaine quantité de matière colorante ou d'un médicament déterminé, puis à constater et à doser la matière colorante ou le médicament choisi quelque temps après leur élimination par les urines.

Parmi les médicaments qui ont été préconisés, il convient de signaler Tiodure de potassium(Desprez, Bard et Bonnet) où le salicylate de soude (Pugnat et Revilliod) ou la phloridzine (Achard et Delamare) *.

Parmi les matières colorantes, les plus employées sont: la fuchsine (Bouchard), la rosaniline (Lépine), le bleu de méthylène (Achard et Castaîgne), le carmin d'indigo (Voelcker et Joseph).

B. Élimination des médicaments.

Epreuve de Uiodure de potassium, — La technique de cette épreuve, qui a été réglée par Desprez, consiste à pratiquer une injection sous-cutanée de [\ centigrammes d'iodurede potassium, et à déterminer ensuite la quantité d'iode éliminée dans les 24 premières heures. Normalement, il s'élimine dans les premières 2/4 heures, de 18 à 29 milligrammes d'iodure. Quand les reins sont malades, la quantité d'iodurc éliminée, est beaucoup diminuée.

Epreuve du salicylate de soude, — Pour pratiquer cette méthode, il convient de faire une injection sous-cutanée d'un centimètre cube d'une solution de salicylate de soude à 3o pour 100. A l'état normal, l'élimination par les

I. Vchard et Delamare. liiilletin de la Sociclc médicale des Ilnpitaus, 1^99pajje 38 1 .

Delamare : Im Glycosurie phluridciquc, Thcse. Paris, 1877.

^ÊCESS^TÉ de HECLEILLIU SÊPAIttUENT LIHISE DES DELI ilEl>S 3i3

urines commence un quart d'heure après l'injection, et se prolonge de 8 h la heures après. La quantité éliminée varie pendant ce temps, de 3 à i5 centigrammes. L'élimination est moindre à l'étal pathologique.

Epreuve de la phlor'ulzine. — L'épreuve de la phloridzinc est basée sur ce fait, découvert par Von Mering, que l'ingestion de cette substance détermine de la glycosurie. La technique en est la suivante d'après Achard et Delamare. On commence d'abord par s'assurer que l'urine du malade ne conlieni pas de sucre, puis on pratique ensuite une injection sous-cutanée de un centimètre cube d'une solution stérilisée de phloridzine à i pour 300, ce qui fait que la dose injectée et^t de 5 milligrammes de phloridzine. Chez les sujets sains, le sucre apparaît dans l'urine au bout d'une demi-heure, et la glycosurie dure de a à 4 heures. Pendant ce temps, la quantité de sucre éliminée varie de 1 à 2 grammes. Lorsque les reins sont malades, la quantité de sucre éliminée est, sinon nulle, du moins extrêmement diminuée.

Le P' Albarran estimant que d'après celte technique, la dose de pbtoridzine injectée est insunisante, a conseillé d'injecter 4 centimètres cubes de la solution précédente, ce qui |>orte â 2 centigrammes la dose totale injectée.

It. Elimination îles matières colorautes.

Epreuve di- la fuchsine. — La fuchsine a été employée par M. le P' Bouchard ; la substance colorante était administrée par la bouche en pilules et les urines colorées étaient ensuite recueillies à part, au moment de chaque miction.

Epreuve de la rosaniline. — Cette épreuve est basée sur ce fait, mis en valeur par le 1" Lépîne (de Lyon), que t'injectioo de roflanilîue donne aux urines une colora-

3^4 EXPLORATION DU REfN

tien rosée. La technique en est la suivante : on injecte sous la peau, i centimètre cube d'une solution stérilisée derosaniline à i pour loo. Normalement, la coloration rosée de l'urine apparaît une demi-heure après Tinjection, et se continue pendant 24 heures.

Epreuve du bleu de méthylène, — Achard et Castaigne ont, les premiers, bien étudié le mode d'élimination du bleu de méthylène par les urines, et ont montré quel parti important on pouvait en tirer pour le diagnostic des maladies des reins.

Pour pratiquer cet examen, on injecte en plein dans les muscles de la fesse, i centimètre cube d'une solution stérilisée de bleu de méthylène à 5 pour 100, c'est-à-dire que la quantité de bleu injectée correspond à 5 centigrammes.

A l'état normal, les urines commencent à être teintées une demi-heure après l'injection. La coloration devient plus foncée et atteint son maximum d'intensité de 3 à 4 heures après l'injection. Elle diminue ensuite, peu à peu, mais se prolonge en général pendant ^io ou 5o heures.

Parfois l'élimination du bleu ne se fait pas sous la forme de bleu proprement dit, mais bien seulement sous la forme de chromogëne. C'est dansées conditions que pour faire apparaître dans l'urine la coloration bleu caractéristique, il convient d'ajouter à celle-ci quelques gouttes d'acide acétique, et de chauffer légèrement.

Lorsque les reins sont malades, plusieurs particularités sont à noter dans l'élimination du bleu, parmi lesquelles il faut signaler le retard dans Tapparition du bleu, une diminution dans la quantité du bleu éliminée et enfin une prolongation plus ou moins considérable de la durée de l'élimination.

Epreuve du carmin d'indigo. — Voelcker et Joseph ayant remarqué l'inconvénient que présentait l'épreuve du bleu de méthylène, qui tantôt s'éliminait sous forme de bleu, et

!«ÉCESSITÉ DE RECUEILLIR SÉPARéMEHT l'uRINE DES DEUX REINS 345

tantôt ne se formait que sous la forme de chromogène, ont proposé de substituer à ce dernier, une substance plus fixe, plus constante dans son élimination, qui est le carmin d'indigo.

La technique de cette épreuve est la suivante d'après les auteurs:

« On devra préparer toujours la solution extemporanément, avec une petite cuillère qui contient juste ()«',4o centigrammes d*indigo carmin : on mesure ainsi la substance. On la dissout dans lo centimètres cubes de sérum physiologique, et on injecte quatre centimètres cubes de celte solution tiède à 4 pour loo, dans les muscles.

11 ne s'agit pas là, à vrai dire, d'une solution, mais d'une mise en suspension, qu'on devra secouer de telle façon que les fins corpuscules de matière colorante soient tellement pulvérisés, qu'ils puissent passer facilement par les plus fines canules des aiguilles à injection. La douleur n'est pas appréciable quand on pratique lentement l'injection. »

La coloration bleue des urines apparaît lo minutes après l'injection, et dure de 2 à 5 heures. L'intensité de la sécrétion dépend de l'état de santé du rein, et l'on peut de celte manière, savoir si la fonction rénale est bonne ou mauvaise*.

Cette méthode de Vœlcker et Joseph a le grand avantage de fournir des renseignements d'une manière très rapide — aussi est-elle précieuse à employer lorsqu'on veut étudier la perméabilité de chaque rein à la matière colorante — comme c'est le cas lorsqu'on combine l'élimination provoquée avec la séparation des urines.

Critique de la métliode des éliminations provoquées.

Quoi qu'il en soit de ces méthodes des éliminations pro-

I. Voeicker et Joseph. Fonkzionnelle Nieren diaf^nostick, Munchener Med. Woschenschrift. 1908, n" 48.

346 EÏPLOH.\TIOS Dr BF.n

voquées, on peut dire qu'elles ne permettent pas de donner de certitude sur l'unïlatéralité ou la bilatéralité des lésions rénales et qu'elles ne peuvent fournir nu chirurgien aucune indication vraiment utile.

Pour ne parler que de l'épreuve du bleu de méthylène, qui est la plus couramment employée, il sera aisé de démontrer que non seulement elle ne sera d'aucun secours pour le diagnostic mais que, même, elle pourra faire commettre de grossières erreurs. On sait qu'on doit ici tenir compte de la durée, de la forme (chromogène ou bleu), de la quantité (dosage), et de la marche de l'élimination du bleu. Si l'élimination est mauvaise, on peut, il est vrai, penser que le fonctionnement rénal est défectueux, mais si l'élimination est bonne, on ne peut pas affirmer que les reins sont normaux.

M. Bazy avait posé, en eliet, en principe, que l'absence d'une élimination normale contre-indiquait la néphrectomie du rein malade, et que la constatation de cette élimination normale indiquait l'intégrité du rein du côté opposé supposé sain '. Il disait à la Société de chirurgie, le 5 mars igou : « Le meilleur moyen de savoir si l'autre rein est sain, c'est de faire une piqûre de bleu de méthylène. Si la réponse est favorable, c'est que le rein est sain*, b

Or, dans l'observation suivante ', on pourra voir que tandis que le diagnostic d'une tuberculose rénale droite semblait rationnel, que l'élimination du bleu se faisait normalement, et (|uc d'après les règles po.sées par M. Bazy on aurait dû enlever le reîn droit, le séparateur Luys avait montré que, bien au contraire, c'était le rein droit qui assurait toute la dépuration urinaire, et que c'était le rein gauche qui n'avait aucune valeur fonctionnelle. La