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?io. 141. — Courbes d eliminalion chez la malade de l'obscrvatiuri 19 lUtciale de pyélonéphritc calculeu.se double avec calcul dans le bassinet droit.

Chaque colonne correspond à une demi-heure. La malade boit deux verres d'eau à la lin de la deuxième demi-heure.

Trait plein, rein gauche, le meilleur; trait ponclu(i, rein droit, calculeux.

1" courbe, rouge, quantité d'urine; 2" courbe bleue, urée p. 1000; 3» courbe, Jaune, NaCl p. lOOO; 4« courbe, verte, A; 5° courbe, verte, AV; 6» courbe, bleue, urée on centigrammes: 1' courbe, jaune, NaCl centigrammes.

Les courbes par litre montrent que les deux reins réagissent bien, le gauche un peu moins que le droit. Les courbes de valeur absolue montrent la meilleure élimination du rein gaucho.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

avons examiné le 47 novembre 1904. Cet homme, âgé de quarante-six ans, présentait des phénomènes de cystite, probablement de nature tuberculeuse, ayant réduit la capacité vésicale à 70 centimètres cubes. Pas d'augmentation de volume ni de douleurs spontanées du côté des reins, mais, à droite, légère sensibilité. Par l'examen cystoscopique nous constatons que les lésions de cystite sont plus marquées à droite et nous cathétérisons le rein de ce côlé en introduisant la sonde à 8 centimètres de profondeur. Nous évacuons ainsi i2 centimètres cubes d'urine purulente démontrant qu'il existait de la rétention dans l'uretère droit. L'examen comparé des urines des deux reins pendant la première demi-heure donne les chiffres suivants :

Rein droit.

Rein gauche — ^

RGr

28 cent, cubes.

6 gi\ 6o

3 gr. 20

3 gr. 10

Urée en centigrammes . . .

NaCl

Sucre (2 cent, phloridzine).

Traces.

Traces moindres.

La polyurie du rein gauche explique la moindre concentrai ion de son urine ; en valeur absolue ce rein vaut un peu moins pour l'urée, un peu plus pour les chlorures et pour le aV. Dans ces conditions il serait aventureux de dire lequel des deux reins est le meilleur. Or, regardez les courbes d'élimination de ce malade : toutes les courbes présentent ce caractère commun de ne pas être influencées par l'absorption de l'eau ; il n'y a de polyurie ni d'un côté ni de l'autre, ce qui nous montre que les deux reins ont un fonctionnement défectueux. Malgré cela les courbes des éliminations par litre et en quantité absolue démontrent à l'évidence que, contrairement aux prévisions cliniques, le rein droit (trait plein), malgré la rétention urétérale vidée par la sonde, est bien le meilleur des deux.

Nous donnons encore la courbe (fig. 143, obs. 83) dans un cas de lésion rénale double. Il s'agit ici d'une tuberculose rénale

ÉTUDE DE LA MARCHE DES ELIMINATIONS UIUNAIRES

avec augmentation de volume du rein droit : l'examen des j courbes d'élimination montre que ce rein droit est à peu près nul au point de vue fonctionnel; du côté gauche le rein fonctionne, mais d'une manière imparfaite, et ne montre aucune modification fonctionnelle pendant l'épreuve de polyurie expérimentale. Ce rein travaille seul, mais il fonctionne médiocrement et on ne pourrait compter sur lui en cas de perturbation fonctionnelle importante. Or, cliniquemcnt, rien ne pouvait faire soupçonner l'existence d'une lésion du côté gauche

D'après tout ce que nous venons de dire on peut affirmer que, parmi les procédés d'exploration des fonctions rénales actuellement connus, la polyurie expérimentale, telle que nous la comprenons, est celui qui nous renseigne le mieux et le seul qui

(puisse résoudre, d'une manière à peu près constante, ce double et important problème :

l" Quel est le rein qui fonctionne mieux?

12° Quel est le rapport approximatif dans la valeur fonctionnelle de chaque rein ?

En outre, et ceci est d'une importance pratique capitale, la ■polyurie expéimnentale permet de se rendre comjJte, jusqu'à un certain point, de la suractivité dont un rein est capable en présence d'une perturbation accidentelle et d'indiquer sa capacité d'accommodation à un surcroît de travail. C'est là une donnée pronostique de premier ordre lorsqu'il s'agit de poser une indication opératoire. Il est des cas faciles dans lesquels la simple comparaison des urines des deux reins suffit à déterminer l'indication opératoire: si les urines d'un côté sont purulentes, de mauvaise composition chimique et à A peu élevé, si celles de l'autre rein sont abondantes, limpides et présentent les caractères opposés, il n'y a guère de place au doute. Mais il existe d'autres cas oh le doute est permis, où l'erreur est possible, et nous en avons cité maint exemple, aussi bien lorsqu'un rein est seul malade que lorsque les deux reins sont atteints à des degrés divers. Lorsqu'un seul rein est malade et que les urines de son côté sont infectées, le problème du diagnostic du siège de la lésion peut être résolu, mais celui

Quantité.

Uréo p. 1000.

Urée en centigrammes.

l!'/zh

6 500 6 000 ■fSOO ■fiDOO 2 500 2 000 1 500 I 000

■'/zh

FiG. 142. — Courbes des éliminations urinaires dans un cas de tuberculose rénale double. Observation Rouch..., non comprise dans les tableaux.

Les colonnes correspondent à des demi-heures.

A la fin de la deuxième demi-heure le malade boit deux verres d'eau.

lr« courbe, rouge, quantité d'urine; 2" courbe, bleue, urée p. 1000 ; 3» courbe, blene, urée en centigrammes; 4« courbe, verte, A; 5« courbe, verte. Av. , ,„it

Trait plein, rein droit, qui est le meilleur et paraissait chniquement le seul malade trau pointillé, rein gauche, le plus malade en réalité. Pas de polyurio m d un coté m de 1 autre, i-es éliminations sont nettement supérieures du côté du rein droit.

Ur(5e p. 1000.

l-f 0 MO

'fO

IV 0 1 1 0 ■cO

Urée en centigrammes.

Wb "cO

FiG. 143. — Courbes d'élimination dans un cas de tuberculose rénale double avec un rein très détruit et l'autre assez, malade (obs. 83).

Chaque colonne correspond à une demi-heure. Le malade boit doux verres d'oau d'Evian à la fin de la première derai-heuro.

Trait plein, rein gauche, le meilleur; trait ponctué, rein droit, le plus malade.

1" courbe, rouge, quantité d'urine ; 2" courbe, bleue, urée p. 1000 ; 3° courbo, verte, û ; 4° courbe, verte, AV ; 5" courbo, bleue, urée centigrammes.

On voit que le rein droit ne fonctionno plus. Le roin gauche, qui paraissait sain, no réagit pas à la polyurie expérimentale et fonctionne médiooromeut.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

de la valeur fonctionnelle de chaque rein peut rester en suspens; or il importe de le résoudre, parce que le rein non infecté peut présenter une lésion non infectieuse ou être congénitalement plus mauvais que celui qui est infecté. L'étude des graphiques d'élimination des deux reins résout dans ces cas un difficile problème de clinique.

En cas de lésion rénale double, aseptique ou infectieuse, il peut être indiqué d'opérer et le chirurgien a besoin de savoir jusqu'à quel point il peut compter sur le fonctionnement des deux reins. Yoici un cancer du rein avec éliminations moindres du côté malade, mais donnant du côté sain des urines un peu albumineuses et contenant quelques cylindres : les conditions locales et générales permettraient d'opérer, mais il s'agit de savoir si l'autre rein est capable de supporter le choc opératoire, si la néphrite toxhémique, dont témoignent l'albuminurie et la cylindrurie, est légère et peut disparaître en extirpant le cancer, ou grave et capable d'entraîner la mort de l'opéré. Seule l'épreuve de polyurie expérimentale pourra donner une présomption de valeur en indiquant la modalité de fonctionnement du rein qui restera en place. Dans un autre cas il s'agira d'un tuberculeux comme celui de l'observation 83 (figure 143) que nous avons cité en dernier lieu : un rein est franchement malade et ne fonctionne guère mais ne détermine pas de troubles graves; l'autre rein donne de l'urine ayant bien un peu de pus, mais de bonne composition. Faut-il opérer? Si le meilleur rein est réellement capable de bien fonctionner, ce que l'épreuve de polyurie indiquera, mieux vaudra opérer et pratiquer d'emblée la meilleure opération, la néphrectomie ; si, comme chez notre malade, l'épreuve indique un fonctionnement médiocre, mieux vaut s'abstenir, comme nous l'avons fait, ou, si la rétention i-énale force la main, ne faire que la simple néphrostomie.

Il est encore une catégorie de malades redoutables à opérer : ce sont les malades âgés et obèses ayant de la pyélonéphrite lithiasique double avec calcul rénal d'un ou des deux côtés. Souvent chez ces malades il existe des troubles pulmonaires et cardiaques, la nutrition générale est mauvaise ; d'un autre côté

ÉTUDE DE LA MARCHE DES ÉLIMINATIONS URINAIRES

l'opération est souvent pénible et on peut craindre des suites fâcheuses : je considère la néphrolithotomic comme une opération très grave dans ces cas particuliers. D'après mon expérience personnelle on peut opérer sans grande crainte dans ces cas lorsque les deux reins réagissent bien à l'épreuve de la polyurie expérimentale et môme lorsque seul le rein qui ne sera pas opéré modifie sa fonction dans des limites assez étendues pendant l'épreuve.

C'est ainsi que les suites opératoires furent très simples chez la malade de l'observation 19, figure 141 dont les deux reins fonctionnaient bien et que l'opération réussit aussi, avec des suites moins simples, chez le malade de l'observation 110,

I figure 113 dont les courbes ne sont assez bonnes que du côté non opéré.

Peut-on aller plus loin et l'exploration des fonctions rénale? permet-elle de dire qu'un des deux reins est absolument sain ? Nous ne le croyons pas. Un rein malade, lorsqu'il n'est pas gra- ^ vement atteint, présente bien une modalité fonctionnelle inférieure à l'autre rein du même sujet si cet autre rein est sain, mais si on le considère isolément il peut fonctionner comme le rein sain d'un autre individu.

Lorsqu'on n'étudie la sécrétion d'un rein que pendant quelques heures, ou même pendant vingt-quatre heures, on ne peut établir une moyenne suffisamment précise des éliminations spontanées ou provoquées pour dire quel est le fonctionnement normal type. Le rein normal, chez le sujet sain, fonctionne déjà très différemment suivant l'âge, le sexe, le poids corporel, l'activité de la nutrition, etc. Chez l'homme malade un rein sain fonctionne encore plus différemment suivant la variété de la maladie, l'existence de la fièvre, etc., et, lorsqu'un des deux reins est seul malade, à tout cela s'ajoutent des influences réflexes inhibitrices ou excito-sécrétoires capables de modifier le fonctionnement de l'autre rein.

Ayant soigneusement étudié tous les cas dans lesquels nous avons appliqué le procédé de polyurie expérimentale, nous ne pouvons que donner des indications très vagues sur le fonction-

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

nement qu'on peut considérer bon lorsqu'on étudie isolément la sécrétion d'un des deux reins sur les malades n'ayant pas de fièvre.

Un rein sain doit répondre à l'excitation polyurique déterminée par la boisson. La courbe de la quantité d'urine doit s'élever en même temps que s'abaissent le A, l'urée et les chlorures par litre. Ces oscillations doivent être franches et comprendre plusieurs divisions de nos tracés lorsque le malade absorbe deux, ou mieux, trois verres d'eau. Les courbes des éliminations vraies, aV, urée en centigrammes et chlorures en centigrammes, peuvent ne subir que des modifications peu importantes, s'élever ou s'abaisser pendant la polyurie, sans qu'on puisse en tirer des conclusions lorsqu'on les considère isolément, sans les comparer à celles de l'autre rein.

Si on étudie la quantité totale des substances éliminées, on ne peut indiquer que des chiffres peu précis.

On peut considérer comme satisfaisante l'élimination de l'urée lorsqu'elle atteint chez l'homme adulte, pour un seul rein, le chiffre de 1 gr. 20 à 1 gr. 80 pendant les deux heures de la durée de l'épreuve. 11 nous a paru que l'élimination de 75 centigrammes à un gramme dans les deux heures doit être considérée comme médiocre et que, au-dessous de ces chiffres, elle peut être regardée comme mauvaise. Chez les femmes peu fortes la normale est souvent de 90 centigrammes à 1 gramme et nous avons même vu deux tuberculeuses maigres et mal nourries dont le rein sain ne donnait que 52 et 86 centigrammes pendant les deux heures de l'épreuve : toutes deux avaient de bonnes courbes et ont été néphrectomisées avec succès.

Le aV présente d'aussi grandes variations que la quantité d'urée. Chez l'homme, pendant la durée de l'épreuve, on peut regarder comme bons les chiffres de 12.000 à 17.000 ; seraient médiocres les chiffres de 8.000 à 10.000 et mauvais ceux au-dessous de 6.000.

L'exploration des fonctions rénales comparées des deux reins ne peut, à elle seule, résoudre tous les problèmes de la clinique, mais elle aide puissamment à leur solution lorsqu'on sait inter-

ÉTUDE DE I.A MARCHE DES ÉLIMINATIONS UJUNAIRES

prêter les résultats qu'elle donne avec le môme sentiment des nuances qu'exige l'interprétation de toute exploration clinique.

L'examen fonctionnel des deux reins s'ajoutant à toutes les aulres ressources de la clinique courante donne au diagnostic une précision plus grande et permet de mieux déterminer les indications opératoires. Un opéré de néphrectomie ne doit plus mourir par insuffisance rénale.