REIN DROIT HEIN GAUCHE

Quantité 1821 215

Densité 10 U 1007

Urée par litre 16e0l .38 84

Chlorures o 02 8 20

Sucre 0 30 0

Chez cette malade le rein droit fournit de l'urine limpide, ne contenant aucun élément anormal; il fonctionne bien puisqu'en vingt-quatre heures il donne 32 grammes d'urée et 10 grammes de chlorures; pourtant, ce rein ne donne que 30 centigrammes de glucose représentant toute l'élimination de sucre par les urines.

Chez une autre malade opérée depuis deux ans d'une pyonéphrosc droite et dont le rein gauche a toujours fonctionné normalement, nous avons vu le rein gauche n'éliminer que des traces de sucre pendant les deux premières heures qui ont suivi l'injection sous-cutanée de phloridzine.

Le malade de l'observation 12, atteint de calcul du rein gauche avec intégrité presque complète du rein droit (voir les analyses).

ne donna que des traces de sucre à l'épreuve de la glycosurie phloridzique. Nous opérâmes ce malade avec plein succès.

B. Eijperglycomne. — Il est plus fréquent de constater l'hyperglycosurie que Fhypoglycosurie lorsqu'il n'existe pas de lésions rénales ; on peut même dire que l'élimination trop abondante du sucre est rare lorsque le rein est altéré, quelle que soit la nature de la lésion.

Achard et Delamare ont observé l'hyperglycosurie dans les affections les plus diverses. Pour la plupart, ces malades étaient atteints d'affections aiguës (broncho-pneumonie, fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, surmenage, bronchite); d'autres avaient des affections chroniques, sans lésion rénale (artériosclérose, emphysème, cancer du larynx, rhumatisme chronique, hyperchlorhydrie, alcoolisme).

Cloupet voit aussi l'hyperglycosurie dans un cas de simple courbature fébrile, dans la dysenterie et la fièvre typhoïde.

Ludwig von Adlor * a vu une élimination excessive de sucre chez un sujet dont les reins fonctionnaient normalement;

3" Glycosurie irrégulière lorsqu'il existe des lésions rénales. — Dans presque tous les cas de lésion rénale, l'épreuve de la glycosurie expérimentale est irrégulière, et presque constamment, quelle que soit la nature de la lésion, il y a irrégularité par défaut de l'élimination; il y a peu ou pas de sucre éliminé.

Dans la thèse de Delamare, nous trouvons 49 observations dont 16 avec autopsie, dans lesquelles l'hypoglycosurie a été constatée en même temps que l'albuminurie; dans presque tous ces cas on est porté à croire à l'existence d'une lésion rénale plus ou moins intense. Baylac et Cloupet ont vu aussi l'hypo ou l'anaglycosurie chez des malades présentant des lésions rénales, et Pugnot et Revilliod ont constaté le même phénomène chez 21 malades atteints de lésions rénales. En outre, Richter et Casper, Straus et nous-même, nous avons constaté dans un grand nombre de lésions chirurgicales des reins, examinées en recueillant les urines par le cathétérisme urétéral, une diminu-

1. LuDwio VON Adlom. Discussion à la Société médicale royale de Budapest, ■Berichle filr Urologie, p. îilO, 1901.

ÉPREUVE DE LA PHLORIDZINE

tioli du sucre éliminé dans les urines. Je citerai encore une série d'analyses faites chez diderents malades urinaires par le D''Marc (de Buenos-Ayres), qui toutes ont démontré la diminution ou l'absence de sucre dans les urines.

L'hypoglycosurie ou l'anaglycosurie s'observe dans Jes affections rénales les plus diverses. Au point de vue médical, elle se voit aussi bien dans un ictère bénin avec albuminurie légère que dans les néphrites parenchymateuses ou interstitielles; on l'observe dans l'asystolie avec albuminurie comme dans les dégénérescences épithéliales des reins. Au point de vue chirurgical, on observe l'anaglycosurie ou l'hypoglycosurie dans les pyélonéphrites, dans les rétentions rénales aseptiques ou septiques, dans la néphrite lithiasique, dans le cancer, le rein polykystique, la tuberculose rénale.

Les affections rénales les plus variées peuvent donner lieu à l'hypoglycosurie ou à l'anaglycosurie, sans qu'on puisse différencier les lésions épithéliales des interstitielles par l'épreuve de la phloridzine comme on a essayé de le faire avec les épreuves d'élimination provoquée du hleu de méthylène, de l'iodure de potassium, etc.

Nous devons aussi faire remarquer, en y insistant, que la quantité de sucre éliminée n'est joas en rapport avec le degré des altérations anatomiques du rein : on voit souvent l'anaglycosurie complète avec des reins malades, mais fonctionnant encore bien, ou même très légèrement atteints; d'autres fois, l'hypoglycosurie est peu accentuée alors que les reins présentent des lésions graves. II serait d'après cela hasardeux de juger le degré des lésions par la quantité de sucre éliminée. Nous ajouterons que dans un très grand nombre de cas, c'est l'anaglycosurie qu'on observe avec les doses employées par Achard et Castaignc, ce qui empêche naturellement d'évaluer le degré des lésions.

L'hyperglycosurie est rare lorsqu'il existe des lésions rénales, quelle que soit leur nature. Nous ne l'avons jamais constatée dans les lésions chirurgicales des reins. Delamare a constaté l'excès d'élimination du sucre chez quatre malades atteints de néphrites : dans un cas, il s'agit d'un malade qui présentait

spontanément des traces de sucre; un autre malade avait do l'insuffisance glycolytique, sans glycosurie spontanée, et Delamare le considère comme un cas de diabète fruste; le troisième malade présenta d'abord une élimination exagérée de sucre et plus tard, lorsqu'il fut amélioré, une forte hypoglycosurie ; le dernier des quatre malades présentait une infection grippale fébrile au moment de l'épreuve. Dans la thèse de Cloupet, nous voyons aussi un cas de néphrite aiguë avec hyperglycosurie.

Comparaison des résultats obtenus avec V épreuve de la jjldoridzine et d'autres méthodes d'exploration de la fonction rénale sur les urines globales [des deux reins).

Les documents sur ce point important sont peu nombreux.

Phloridzine et bleu de méthylène. — Achard et Delamare ont étudié chez plusieurs malades, en même temps, l'élimination du bleu de méthylène et la glycosurie provoquée : dans un grand nombre de cas, les deux épreuves concordaient et l'imperméabilité au bleu correspondait à des anomalies (par défaut ou par excès) de la glycosurie phloridzique. « Chez un certain nombre de sujets, disent ces auteurs, tandis que l'épreuve du bleu a dénoté une élimination prolongée, et par conséquent permis d'admettre un trouble de la perméabilité rénale, celle de la phloridzine n'a pas indiqué de trouble dans la fonction des reins... Par contre, on peut voir une élimination de bleu qui semble normale, alors que la phloridzine provoque de l'hypoglycosurie. »

Nous avons vu nous-même un malade atteint de rétention chronique d'urine, d'origine prostatique, ne paraissant pas présenter de lésions rénales, qui élimina normalement le bleu de méthylène tandis que l'épreuve de la phloridzine donnait une hypoglycosurie notable (25 centigrammes). Achard et Delamare expliquent ces discordances de l'épreuve du bleu et de celle de la phloridzine, parce que, dans cette dernière, il y a un phénomène plus compliqué qu'une simple élimination.

Pugnat et Revilliod insistent sur ce fait que « c'est à la perméabilité du rein que s'adresse le bleu, et son élimination est

ÉPREUVE DE LA PHLOHIDZINE

ionctiondu degré de cette perméabilité; la phloridzine, au contraire, met en œuvre l'activité des épithéliums rénaux et l'absence ou la diminution de la glycosurie indique, non pas l'imperméabilité, mais bien une insuffisance des épithéliums sécrétoires «.Il peut exister à la suite de sclérose glomérulaire ou interstitielle un certain degré d'imperméabilité sans que les épithéliums soient altérés; dans ce cas l'élimination du bleu sera prolongée, mais la glycosurie sera normale. D'autres fois, les lésions des cellules épithéliales les rendraient trop perméables au bleu, tandis que Tanaglycosurie révélerait en môme temps leur inaptitude fonctionnelle. Parfois encore les lésions scié reuses seront très prononcées et occasionneront l'imperméabilité ; en môme temps les épithéliums malades donneront l'hypoglycosurie. Cette conception nous paraît un peu trop schématique ; elle suppose que les seules lésions scléreuses sont cause d'imperméabilité au bleu; or, nous savons que, sans sclérose aucune, il peut exister dans les dégénérescences épithéliales de l'imperméabilité au bleu. D'un autre côté rien ne démontre que les glomérules ne jouent un certain rôle dans l'élimination du glycose. En vérité, nous sommes encore à la période d'enregistrement des faits; nous pouvons indiquer les ditférences qui existent entre l'élimination (kl bleu et de la phloridzine, mais nous ne pouvons préciser les raisons de ces diiïérences.

Phloridzine et toxicité urinaire. — Cloupet a étudié chez trois malades la toxicité des urines en même temps que la glycosurie phloridzique : deux fois, il y avait hypoglycosurie et hypertoxicité; dans un autre cas, la diminution notable du sucre coïncidait avec l'augmentation de la toxicité urinaire.

Phloridzine, cryoscopie et analyse chimique des urines. — Nous aurons à revenir longuement sur ce point lorsque nous étudierons les résultats de l'épreuve de la phloridzine sur l'urine séparée de chaque rein (voir page....) Nous dirons alors que si d'une manière générale les modifications de l'épreuve de la glycosurie expérimentale suivent les variations cryoscopiques et chimiques de l'urine, il est fréquent d'observer des contradictions entre les résultats de ces différentes méthodes ou tout

ne EXPLORATION DES FONCTIONS RÉNALES \\

au moins des ditférences considérables suivant la méthode em- i ployée. N'envisageant ici que les résultais comparés de l'épreuve ti de la phloridzine et des autres méthodes, étudiés dans la tota- ^ lité des urines mélangées des deux reins éliminées dans les | vingt-quatre heures, nous en sommes réduits à quelques rares [; documents personnels. \

En consultant nos observations personnelles nous constatons i| dans les cas de lésions rénales graves atteignant les deux reins : l'anaglycosurie ou l'hypoglycosurie en même temps que la dimi- | nution dans Télimination de l'urée et des chlorures et la dimi- | nution de la diurèse moléculaire totale : il en a été ainsi chez ' neuf malades différents atteints de pyélonéphrites, de pyonéphroses simples ou calculeuses et de tuberculose rénale double.

Chez plusieurs autres malades présentant des lésions rénales légères, souvent unilatérales, et dont l'ensemble des fonctions rénales était satisfaisant, nous avons observé l'hypoglycosurie t marquée ou même l'anaglycosurie malgré des analyses chimiques ' satisfaisantes. C'est ainsi que chez le malade d'Ac..., atteint de rétention chronique d'urine et dont les reins paraissent être sains, nous trouvons en vingt-quatre heures :

Urée 28S93

Acide urique 0 51

Chlorures 4 Gïi

Acide phosphorique 2 21

Sucre 0 23

Chez ce malade les formules cryoscopiques de Claude et Balthazard, faussées par le poids du sujet et la faible quantité de chlorures, indiquent : |

4^ 1681 ^ 1265- 1,32 (au lieu de 1,35), ' 1 r ô i

c'est-à-dire que la diurèse moléculaire totale et celle des molo- !

cules achlorces sont trop faibles, mais que leur rapport n'indique i

pas d'insuffisance rénale. Dans ce cas l'hypoglycosurie forte est i

en contradiction avec l'analyse chimique et la cryoscopie qui j

indiquent un rein suffisant. :

Chez la malade de l'observation Grég..., atteinte d'hydroné- i

ÉPREUVE DE LA PIILORIDZINE m

phrosc unilatérale avec hypertrophie compensatrice de l'autre rein, nous trouvons dans les vingt-quatre heures :

^^"^^ 32 grammes.

11 grammes.

30 ccutigi-ammes.

Il y a donc hypoglycosurie marquée coïncidant avec une analyse chimique satisfaisante. Il est vrai que chez cette malade, les formules cryoscopiques indiquent une insuffisance rénale qui, d'ailleurs, n'existait pas.

Voici encore l'ohservation Guer... qui a trait à un malade atteint de fistule rénale urinaire consécutive à la néphrostomie pour pyonéphrose.

L'analyse chimique nous donne, pour la totalité des urines des deux reins :

En vingt-quatre heures :

ISaCl

Ici encore l'hypoglycosurie coïncide avec une analyse chimique satisfaisante, et ces résultats sont d'autant plus contradictoires que la dose de phloridzine injectée avait été doublée (1 centigramme au lieu de 5 milligrammes). Chez ce malade encore la cryoscopie indique une insuffisance générale des éliminations cliniquement inappréciable :

^ = 2634 1860 ^1,40 (au lieu de 1,SS)

puisque le sujet, sauf l'incommodité déterminée par sa fistule rénale, était en excellente santé. Chez ce malade l'élimination du bleu de méthylène était h peu près normale.

Chez un autre malade opéré par nous avec succès de prosta- Icctomie périnéale le 2 juillet 1903, l'épreuve de la phloridzine ne donna que des traces de sucre tandis que les autres movens a exploration et la bé.iignité des suites opératoires permettent de

ALBAnRA.M. — Exploration rénale.

supposer l'intégrité des reins. Chez ce malade le bleu de méthylène s'élimina normalement ; l'analyse donnait :

Quantité d'unne

Densité . . ^

A . . . loO

NaCl

PhO * . .

Albumine ' ^éant.

Les formules cryoscopiques indiquent qu'il n'existe pas d'insuffisance rénale»

^ 2292 ^ 137.5 ^ 1 ,66 (au lieu de l,4o).

Nous citerons, en outre, différentes observations de nos tableaux dans lesquelles, malgré le fonctionnement satisfaisant de l'appareil rénal, l'injection de phloridzine ne permit de constater que des traces de sucre dans l'urine. Nous reviendrons sur ces faits en étudiant l'élimination du sucre par chacun des deux reins.

Les considérations qui précèdent nous permettent de conclure j que l'épreuve de la glycosurie phloridzique, étudiée dans les ] urines des vingt-quatre heures , donne très fréquemment, dans les , maladies chirurgicales des reins, des résultats différents de ceux fournis par les autres méthodes d'exploration : bleu de méthylène, toxicité urinalre, cryoscopie, analyse chimique.

Arrivés au terme de l'exposé critique des différentes méthodes d'exploration des fonctions rénales, il nous parait utile de les envisager dans leur ensemble au point de vue de leur utilité clinique.

Nous dirons d'abord d'une manière succincte quels sont les procédés dont l'emploi clinique nous parait le plus utile; nous indiquerons ensuite sommairement leur valeur pratique en médecine et en chirurgie générales, et nous donnerons quelques détails au point do vue spécial de la chirurgie urinaire.

ÉPREUVE DE LA PIILORIDZINE I79

Il se dégage de l'étude que nous avons faite qu'il n'existe aucun procédé qui, à l'exclusion des autres, puisse nous renseigner avec certitude sur l'état des fonctions rénales et que, môme par l'emploi simultané ou successif de plusieurs procédés, nous ne pouvons acquérir sur ces fonctions que des notions peu précises. Nous ne pouvons davantage établir une relation certaine entre les troubles des fonctions rénales et l'état anatomique des reins. D'un autre côté, les détails dans lesquels nous sommes entré démontrent que tous les procédés exposés peuvent présenter une certaine utilité dans des cas déterminés; ils se complètent les uns les autres et, de leur emploi simultané, on peut souvent déduire des renseignements diagnostiques et pronostiques du plus haut intérêt.

On ne peut, dans la pratique, employer sur un môme malade tous les procédés étudiés, et la nécessité s'impose de faire un choix.

Certains procédés peuvent tout d'abord ôtre éliminés, parce que la difficulté des manipulations qu'ils imposent ne se trouve pas en relation avec l'utilité des renseignements qu'ils peuvent fournir; dans ce groupe, nous classerons la recherche de la toxicité winaire et le dosage de Vacide hi-ppurique. De môme, l'étude isolée du A sanguin ou l'étude simultanée du A du sang et de Ihirine ne nous paraissent devoir être que des procédés d'exception.

La chlonirie expérimentale nécessite un régime spécial et des analyses répétées pendant plusieurs jours; elle vise plus à formuler un pronostic qu'à préciser les fonctions du rein.

Les méthodes crijoscopiques de Koranyi et de Claude et Balthazard ne paraissent pas donner la précision que la théorie leur accordait; la dernière de ces méthodes parait pourtant avoir élucidé quelques cas de diagnostic douteux, et on peut tout au

moins admettre comme utiles les formules ^, qui indique la

diurèse moléculaire totale, et ^ qui montre la diurèse des molécules achlorées.

Certains procédés font double emploi avec d'autres et donnent des résultats analogues; aussi n'y a-t-il pas d'intérêt à les employer chez le même malade : le bleu de méthylène et la rosaniline sont dans ce cas; de même, les résultats obtenus avec l'iodure de potassium et le salicylate de soude sont à peu près les mêmes.

IJépreiive du bleu de méthylène (ou de la rosanilme) nous ^ paraît cliniquement utile, parce qu'elle peut mettre sur la voie du diagnostic des lésions scléreuses et donner des renseignements de valeur sur l'état de la perméabilité rénale.

L'étude de Y élimination du iodure de potassium ou du salicylate de soude ne nous parait pas présenter une grande utilité clinique; dans la presque totalité des cas, le mode d'élimination de ces substances correspond à celui du bleu de méthylène; comme ce dernier, elles s'éliminent faiblement dans les lésions interstitielles, et d'une manière normale ou exagérée dans les || néphrites épithéliales. Il ne nous paraît pas démontré, comme le veulent Bard et Bonnet, que rélimination normale du bleu et faible du iodure de potassium indique l'existence d'une néphrite épithéliale avec sclérose secondaire.

L'étude de. Véliminaiion de la phloridzine nous paraît surtout utile dans les cas douteux, alors que le bleu s'élimine bien; nous savons, en effet, que, dans les néphrites épithéliales, l'épreuve de la phloridzine révèle des lésions que les substances colorées ne peuvent indiquer.

Vanahjse chimique a fait ses preuves depuis longtemps et, malgré çes défauts, peut nous donner les plus utiles renseignements sur les fonctions rénales.

Lorsqu'on désire étudier le fonctionnement des reins en utilisant les procédés de la clinique moderne, tout en tenant compte des nécessités de la pratique, nous croyons qu'on peut :

1° Pratiquer l'analyse habituelle et classique des urines en

indiquant le volume des vingt-quatre heures et la densité. Autant

que possible, l'analyse sera répétée deux ou trois jours de suite;

, . , aV , SV 2" Prendre le point A et établir les formules ^ et -p-;