AuiAuuAN. Le rein des urinaires, Tlièse de Paris

rinsuffisance. Nos recherches, confirmées depuis par Chabrié, démontrent que l albuminurie est constante dans les ptjélonéfilirites, mais qu'elle n'acquiert jamais une grande intensité, môme avec des lésions rénales d'une haute gravité. L'albumine n'existe chez certains malades qu'à l'état de traces; un plus grand nombre ont de 50 centigrammes à 1 gramme par litre, il est exceptionnel de voir 2 ou 3 grammes par litre. Nous pouvons répéter aujourd'hui ce que nous écrivions il y a quinze ans : lorsque chez un urinaire on voit plusieurs jours de suite T albumine dé-

FiG. 16. — Rétrécissement de l'urètre. Pyélonéphrite. Albumine 50 centigrammes

par litre d'urine.

passer 2 ou 3 grammes par litre, on peut dire quHl ne s'agit pas d'une néphrite chirurgicale, simple.

Les résultats de l'analyse chimique des urines sont encore d'une assez grande importance dans la tubercidose urinaire; nous voyons ici encore une diminution générale des matériaux sftlins de l'urine lorsque les lésions sont assez avancées pour que la sécrétion urinaire devienne insuffisante ; il en est encore ainsi chez. tous nos malades en général.

Pour que les résultats de l'analyse chimique des urines aient une certaine valeur il est nécessaire de faire des analyses pendant plusieurs jours consécutifs. Il est passé dans la pratique courante

L'EXPLOUAÏION EN CllIllUIlGIE URINAIRE

de ne faire l'examen que sur les urines émises pendant vingtquatre heures; or, chez des malades soumis au môme régime, il peut y avoir d'un jour à l'autre des modifications du simple au double dans la quantité de produits excrétés : il suffit pour s'en convaincre de consulter les tableaux d'observations de notre thèse et de jeter un coup d'œil sur la courbe (fig. 67, page 417), représentant des analyses journalières pendant quarante trois jours consécutifs et sur les deux autres tracés des figures 10

Il I M M I M M I LU I i I 1 I M 1 I I M M M I M I I I I I l UJ

Fig. 17. — Garcinose prostato-pelvienne. Albumine de 20 à 60 centigrammes par

litre d'm'ine.

et 17 indiquant des analyses successives pendant dix-neuf et vingt jours.

Densimétrie. — D'après tout ce que nous avons dit sur ce mode d'exploration des fonctions rénales, on comprend que les indications fournies par la densité des urines totales, môme lorsqu'on tient compte de la quantité des urines, sont trop vagues pour être utilisées dans la pratique. La densimétrie nous donne un complément d'information, mais ne constitue pas un procédé capable de nous permettre d'apprécier l'état des fonctions rénales.

MÉTHODES CRYOSCOPIQL'ES

La cryoscopie simple dos urines est, nous l'avons vu dans notre étude générale, un procédé qui ne nous donne guère plus de renseignements que la densimétrie.

La méthode de Koranyi est à peu près abandonnée en médecine générale ; rien ne justifie son emploi en chirurgie urinaire.

La méthode de Claude et Balthazard est, comme nous l'avons vu, plus précise, mais prête, elle aussi, à des critiques justifiées. Nous ne croyons pas que ses formules aient été souvent appliquées à l'étude des fonctions rénales chez les malades atteints de maladies chirurgicales des reins. Ayant en vue de vérifier la valeur de ces formules chez cette catégorie de malades nous avons appliqué ces formules à l'étude des éliminations rénales chez les 21 malades atteints d'affections chirurgicales des reins, dont nous donnons l'observation résumée. Les résultats ont été contrôlés, dans presque tous les cas, par différents autres procédés, tels que l'analyse chimique, le bleu de méthylène, la glycosurie phloridzique ou la cryoscopie du sang; en outre, nous avons tenu compte de l'étude clinique des malades et des constatations que nous avons pu faire pendant et après l'opération chez ceux qui ont été opérés. Voici les résultats obtenus, considérés dans leur ensemble :

1° Les formules cryoscopiques ont donné des résultats concordants à ceux des autres méthodes, et qui doivent être considérés vrais, dans 6 cas (obs. 1, 2, 4, 6, 7, 13);

2° Dans quatre autres observations, les formules cryoscopiques montrent qu'il n'existe pas d'insuffisance rénale, d'accord en cela avec l'analyse chimique, l'état clinique et la cryoscopie du sang, quoique deux fois le bleu de méthylène et une fois la phloridzine aient montré la mauvaise perméabilité rénale. Ces observations doivent être comptées à l'actif de la cryoscopie (obs. 3, 5, 14, 15);

3° Chez 6 malades les formules cryoscopiques ont donné des résultats faux, en désaccord avec la clinique et les autres méthodes d'exploration (obs. 8, 9, 10, H, 12, 16).

L'EXPLORATION EN CHIRURGIE URINAIRE

Chez les 5 derniers malades il n'y a pas eu de contrôle par d'autres méthodes, mais les examens cryoscopiques ont été répétés. Il y a lieu de penser que dans les obs. 17, 19, 20 et 21 les indications de la cryoscopie correspondent à l'état réel des fonctions rénales. Il n'en est pas de même dans l'obs. 18 ; dans trois analyses pratiquées trois jours de suite, nous voyons le 1°'' et le 3° jours une insuffisance marquée de la diurèse moléculaire totale avec insuffisance rénale vraie, tandis que le 2° jour la fonction rénale paraît presque normale.

Les résultats que nous avons obtenus montrent qu'il ne faut pas accorder une confiance absolue aux formules de Claude et Balthazard. Si, dans 67 p. 100 des cas examinés, elles ont donné des indications correspondant à l'état réel des reins, elles auraient conduit à des appréciations erronées chez 33 p. 100 des malades observés.

Parmi les malades chez qui les résultats de la cryoscopie nous ont paru satisfaisants, les uns avaient de bonnes formules cryoscopiques lorsque les reins fonctionnaient bien et d'autres des formules d'insuffisance rénale lorsque d'autres méthodes d'exploration démontraient le mauvais fonctionnement des reins.

Chez certains malades on voit la diurèse moléculaire totale et la diurèse des molécules élaborées trop faible, tandis que le rap-

port entre les deux, -, est bon. Dans ces cas il faut considérer

qu'il n'existe pas d'insuffisance rénale vraie, mais que les éliminations organiques sont au-dessous de la normale. Nous ferons remarquer à ce propos que, chez nos malades, on peut considérer comme satisfaisants des chiffres inférieurs à ceux indiqués par Claude et Balthazard. D'après ce que nous avons vu,

lorsque le rapport j se maintient dans les limites normales, on

peut dire que les malades sont dans d'assez bonnes conditions lorsque la diurèse moléculaire totale varie de 2.600 à 3.000.

Chez d'autres malades, les formules cryoscopiques auraient pu nous faire croire à de graves insuffisances rénales lorsque la fonction des reins était restée bonne.

Dans l'obs. VIII il s'agit d'une dame âgée de trenle-six ans, pesant 56 kilogrammes, chez qui nous avions pratiqué avec succès une opération plastique urétéro-rénale. Au moment de l'examen la malade se levait, mangeait bien et se trouvait dans un très bon état de santé. Les formules de Claude et Balthazard donnaient :

Poids de la malade 56 kilogrammes.

Quantité d'urine 2037

NaCl 0,55 p. iOO.

A urinaire 0,02 —

^ = 2.257, au lieu de la moyenne 3 à 4.000, soit une diurèse moléculaire insuffisante.

— =1.054, au lieu de 2.000 à 2.500, soit une diurèse de molécules éla-

borées insuffisante.

^ = 2,14 au lieu de 1,15, soit un taux d'échanges moléculaires indiquant l'insuffisance rénale.

Voilà donc une malade dont la sécrétion rénale serait notoirement insulfisanle d'après les formules de Claude et Balthazard ; or, non seulement l'état de la santé générale dément cette insuffisance, à ce point que le jour de l'examen la malade passa la soirée à l'Opéra, mais encore l'analyse chimique vient démontrer que les éliminations urinaires atteignent le taux normal : en effet, les urines examinées donnent en vingt-quatre heures 32 grammes d'urée et 11 grammes de chlorures.

L'obs. IX est celle d'un malade jeune, en bonnes conditions générales, ayant un calcul rénal ; l'analyse chimique montre des éliminations an peu faibles : la cryoscopie du sang, normale, donne A — 0,56 : les formules cryoscopiques indiquent une insuffisance rénale marquée. Nous pratiquâmes la néphrolithotomie et les suites opératoires furent des plus simples. De même, chez le tuberculeux de l'obs. X, nous avons pratiqué la néphroctomie avec plein succès malgré l'insuffisance rénale vraie indiquée par les formules. L'analyse chimique et la cryoscopie du sang étaient, dans ce cas, satisfaisantes.

Le lithiasique de l'obs. XI donnait des résultats semblables à

L'EXPLORATION EN CHIRURGIE URINAIRE

celui do lobs. IX : insuffisance cryoscopiquc vraie, bonne analyse chimique, bon état général : opéré avec plein succès, avec suites très simples. Chez le malade de l'obs. XVI, il s'agit d'un malade ayant une grosse hypertrophie de la prostate : l'analyse chimique donnait des résultats satisfaisants, et l'élimination du bleu de méthylène fut normale, tandis que la cryoscopie indiquait de l'insuffisance rénale. Ce malade guérit bien de la prostatectomie que je pratiquai.

Chez plusieurs malades, nous avons pratiqué des examens successifs; dans quelques cas, les résultats du premier ont été confirmés par les autres, tandis que chez d'autres malades nous avons vu de très importantes variations d'un jour à l'autre sans que les conditions des altérations rénales se trouvassent modifiées. A ce point de vue, l'observation 12 est intéressante. Il s'agit d'un malade opéré depuis plusieurs mois de néphrostomie pour une uropyonéphrose du rein gauche. Les examens pratiqués le 24 février, le 2 mars et le 3 mars indiquent toujours une diminulion notable de la diurèse moléculaire totale

et de la diurèse des molécules élaborées avec - trop élevé. Dans

tous ces examens cryoscopiques, on constate la formule de l'insuffisance rénale, très marquée les 24 février et 3 mars, peu importante le 2 mars. Nous avons fait malgré cela chez ce malade une opération plastique urétérorénale qui a été parfaitement supportée.

Voici les différences des formules dans les trois examens successifs chez ce malade :

2 mars. 3 mars.

En consultant le résumé de nos observations, on verra des iffércnccs notables d'un examen à l'autre chez d'autres mala-

ALBAiiitAN. — Exploration rénale. 13

24 février.

AV P oV P A S

EXPLOIUTIUN DES FONCTIONS RÉNALES

des, sans que ces diiïérences soient en rapport dans tous les cas 'avec des modificalions fonctionnelles apparentes.

L'ensemble de nos observations nous conduit à penser que, chez les malades atteints de lésions chirurgicales de l'appareil urinaire, on ne peut accorder grande confiance aux formules de Claude et BaUhazard pour déterminer la valeur fonctionnelle des reins. Il n'est pas rare de trouver des formules d'insuffisance chez des malades dont les reins, explorés par d'autres procédés, paraissent bien fonctionner et qui supportent sans aucun accident de graves interventions opératoires. D'un autre côté, chez le môme malade, on peut observer d'un jour à l'autre de grandes variations dans les formules cryosco-

piques. i i j-,.

Les résultats peu satisfaisants que donne chez les malades dits urinaires la méthode de Claude et Balthazard peuvent s'expliquer par les causes d'erreur que nous avons signalées dans notre étude générale (voir page 70). Il faut, en particulier, tenir compte chez ces malades de deux facteurs, qui viennent trop souvent vicier les calculs : la polyurie et l'élimination des chlorures. Chez les urinaires, la polyurie fréquente donne à V une valeur exagérée; d'un autre côté, nous savons que chez les urinaires tantôt les chlorures s'éliminent bien, tantôt en proportion insuffisante par des reins notoirement malades.

Si nous ne croyons pas qu'on puisse accorder une grande confiance à toutes les formules de Claude et Balthazard, il nous paraît que deux d'entre elles peuvent donner des indications . d'une certaine valeur. La formule de la diurèse moléculaire