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Moyenne

Faible

Minime

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Jours

malade présentant des lésions luberouleuses des deux reins qui contre-indiquaient la néphrectomie. Nous aurons à revenir sur ces faits importants et nous montrerons que l'élimination du bleu de méthylène peut être suflisante lorsqu'il n'existe qu'un rein uni(iue présentant de très graves lésions tuberculeuses.

Dans la tuberculose rénale unilatérale l'élimination du bleu de méthylène a présenté ses caractères normaux dans 8 observations sur 18.

Dans les 10 autres cas l'épreuve du bleu a présenté des irrégularités notables :

tantôt le début de l'élimination a été re tardé (deux observations) ; tantôt la quantité de bleu éliminée a été trop faible (quatre cas) ; tantôt enfin la durée de l'élimination de la matière colorante a été trop prolongée, allant jusqu'à quatre et six jours après l'injection (cinq cas).

Chez une malade atteinte de tuberculose du rein gauche avec intégrité com-

FiG. 21. — Tuberculose rénale double. On constate une élimination retardée et peu intense.

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FiG. 22.

— Tiilicrculosc rénale double.

Ronnc élimination

plèle du rein droit, que 'nous avons ncphrcctomisé avec succès,

en septembre 1904, le bleu n'apparut dans les urines que cinq heures après rinjcction : l'élimination se prolongea pendant 4 jours.

Cancer du rein.

La fréquence et l'importance des lésions de néphrite épithéliale dans le rein cancéreux lui-môme et dans le rein du côté opposé donneraient une grande importance à l'épreuve du bleu de méthylène si ce mode d'exploration pouvait nous révéler ces lésions. Notre expérience sur ce point est insuffisante. Dans un cas de cancer du rein avec des lésions intenses de néphrite bilatérale nous avons observé une élimination du bleu de méthylène débutant une heure après l'injection et présentant dans l'ensemble des caractères à peu près normaux, excepté pour l'intensité de l'élimination qui fut médiocre. Nos recherches sur l'élimination isolée du bleu par chaque rein ne nous permettent pas de donner des conclusions fermes et nous ne saurions affirmer que les lésions épithéliales dues à la toxhémie cancéreuse entravent l'élimination du bleu de méthylène. D'après ce que nous avons vu nous croyons pourtant que lorsque ces lésions sont accentuées l'élimination du bleu est moindre, qu'il peut y avoir élimination prépondérante sous forme de chromogène et que le début de la coloration dans les urines peut être normal ou retardé.

Rein pohjkystique. Dans le seul cas de double' rein polykyslique que nous ayons eu l'occasion d'étudier, l'élimination du bleu débuta en retard, fut peu intense et se prolongea pendant six jours.

Pyonéphroses.

Dans les cas de pyonéphroses doubles, ou de pyonéphrose d'un côté avec pyélonéphrite du côté opposé, que nous avons étudiés, nous avons toujours vu de grandes irrégularités dans l'épreuve du bleu de méthylène. Le plus souvent, le début est retardé, l'élimination faible, parfois de courte durée, parfois au contraire se prolongeant pendant plusieurs jours. L'élimination

L'EXPLORATION EN CHIRURGIE URINAIRE

faible et en même temps de courte durée indique généralement des lésions plus graves que l'élimination faible et prolongée. Dans quelques cas de pyonéphrose double, toute matière colorante peut faire défaut dans l'urine.

Dans les pyonépbroses unilatérales, les caractères de l'épreuve peuvent être peu modifiés, mais on peut aussi observer du retard dans l'élimination et la très longue persistance du bleu dans les urines; dans un cas, nous avons vu l'élimination se prolonger pendant huit jours. On peut aussi observer dans ces cas l'élimination intermittente du bleu.

Hy dronéphro ses.

Dans l'hydronéphrose et l'hydropyonéphrose unilatérale ouverte, nous avons observé l'élimination peu intense du bleu; ce phénomène est en rapport avec la dilution de la matière colorante contenue dans l'urine du rein sain par l'urine du rein hydronéphrosé qui peut ne pas éliminer de bleu. Nous étudierons à nouveau l'élimination du bleu de méthylène dans les rétentions rénales à propos de l'examen séparé des urines de chaque rein.

Sans revenir longuement sur ce qui a été dit d'une manière générale (page 89) sur l'importance qu'on doit attribuer aux différentes données que nous fournit l'épreuve du bleu de méthylène, il nous paraît utile de résumer ici ce que nous savons sur la valeur des éléments de l'épreuve dans les affections chirurgicales des reins lorsqu'on se contente d'examiner les urines réunies des deux reins.

Le début de rélhnination est souvent retardé et ce retard coïncide le plus souvent avec des lésions rénales doubles. Il ne faut pourtant pas croire que le retard dans l'élimination du bleu de méihylène indique avec certitude l'existence de lésions rénales doubles. Nous avons vu l'élimination retardée jusqu'à deux heures après l'injection dans deux cas de rein mobile simple; nous avons aussi observé ce retard chez des prostatiques sans

lésion rénale et dans la tuberculose rénale unilatérale le bleu a pu n'apparaître dans les urines qu'à la 5' heure. D'un autre côté, nous avons vu plusieurs fois le début de l'élimination se faire normalement lorsque les deux reins étaient malades.

h'mlensitê de la coloration, c'est-à-dire la quantité de bleu éliminée, nous parait être l'élément le plus important de l'épreuve. Lorsque l'ensemble de la fonction des reins est insufiisant, l'intensité de l'élimination est habituellement faible; cette règle subit peu d'exceptions, lorsqu'on a soin de tenir compte de la polyurie, c'est-à-dire de mesurer la quantité de bleu éliminée dans les vingt-quatre heures. Ce n'est pourtant pas une règle absolue et la fonction rénale peut être insuffisante avec une élimination intense; chez nos malades chirurgicaux on Bst moins exposé à rencontrer cette anomalie qui s'observe tout particulièrement dans les néphrites épithéliales. D'autre part, 'On peut observer une faible élimination du bleu sans qu'il y ait insuffisance des fonctions rénales; nous en avons cité plusieurs exemples.

Nous avons insisté sur la forme de r élimination à propos des pyélonéphrites et sur la fréquence, dans ces cas, d'une élimination prépondérante sous forme de chromogène. De nouvelles études sont encore nécessaires pour déterminer la signification du chromogène, mais, en dehors des cas de lithiase, j'ai vu surtout le chromogène prépondérant ou exclusif dans des foi-mes de néphrites chirurgicales presque toujours, mais non toujours, graves.

La marche de ï élimination présente chez les urinaires des particularités intéressantes. Nous avons dit que, d'après Albarran et Bernard, l'élimination polycyclique est fréquente lorsqu'un des reins, ou des portions des deux reins, sont en état d'hypertrophie compensatrice, et que ces intermittences me paraissent correspondre à des périodes d'activité et de repos relatifs des portions en hypertrophie compensatrice.

Souvent, chez nos malades, on observe ces intermittences qui se traduisent dans l'ensemble des urines des deux reins, mais qui sont encore plus évidentes lorsqu'on étudie séparément les

L'EXPLORATION EN CHIRURGIE URINAIRE

urines des deux glandes et lorsqu'on considère la sécrétion du rein qui reste, seul, après la néphrectomie. Si ces vues se conlirment, la marche polycyclique de rôlimination, loin d'avoir une mauvaise signification, devrait être envisagée i'avorablement chez nos malades.

La durée de l'élimination est souvent prolongée chez les urinaires; nous nous sommes longuement étendu sur la valeur de ce facteur de l'épreuve du bleu (page 98), et nous dirons simplement ici que la prolongation de la durée de l'élimination est fréquente lorsque les reins sont parfaitement perméables et que, dans les cas d'hypertrophie compensatrice, la durée de l'élimination se prolonge souvent pendant trois ou quatre jours et même davantage.

Nous n'avons pas observé, dans les affections chirurgicales des reins, de l'hyperperméabilité au bleu avec forte intensité et courte durée de l'élimination. Dans les cas oii nous avons vu des éliminations de courte durée, l'intensité était faible et le début retardé; il s'agissait alors de lésions graves troublant profondément la fonction rénale.

ÉPREUVE DE LA PHLORIDZINE

L'épreuve de la glycosurie phloridzique est encore assez rarement employée pour déterminer la valeur générale de la sécrétion rénale dans les maladies chirurgicales des reins.

Dans l'étude analytique que nous avons faite (p. 158 et suivantes) de l'épreuve de la glycosurie phloridzique, nous avons dû exposer les résultats de l'épreuve dans les différentes maladies chirurgicales des reins. Nous ne reviendrons pas sur tous ces détails, mais nous devons insister ici sur le peu de valeur que présente la glycosurie phloridzique étudiée dans la totalité des urines, pour déterminer, chez nos malades, la valeur des fonctions rénales.

Nous avons vu que l'injection sous-cutanée de ."i milligrammes de phloridzine suivant le procédé d'Achard et Delamare accuse fréquemment de l'hypoglycosurie marquée, à ce point que,

souvent, on ne trouve que des traces de sucre dans les urines, chez des malades dont la fonction rénale est suffisante et chez qui aucun autre moyen d'exploration ne permet de constater des troubles de la fonction rénale. Nous avons observé ces faits chez des malades âgés ayant des lésions des voies urinaires inférieures avec des reins sains; nous les avons encore vus chez d'autres, plus jeunes, dont les lésions unilatérales permettaient des éliminations urinaires satisfaisantes. D'un autre côté, lorsqu'on réalité le fonctionnement des reins laisse h désirer, lorsque les autres procédés d'exploration nous indiquent un certain degré d'insuffisance dans les fonctions rénales, nous voyons souvent l'épreuve de la glycosurie phloridzique se traduire par l'absence complète d'élimination du sucre par les urines, par l'anaglycosurie complète. Là où les autres procédés indiquent des nuances, la glycosurie phloridzique nous donne un résultat brutal, l'absence de sucre. Quelle que soit l'explication de ces faits, que l'on invoque l'obscurité du mécanisme de la glycosurie ou qu'on suppose le procédé si sensible qu'il puisse nous révéler des altérations fonctionnelles qui sans lui passeraient inaperçues, au point de vue clinique le résultat est le même : lorsque les reins fonctionnent d'une manière satisfaisante on peut observer l'hypoglycosurie, et avec des lésions rénales de moyenne importance le sucre peut ne pas s'éliminer par les urines...

Nous dirons plus loin comment l'épreuve de la glycosurie phloridzique appliquée à l'étude séparée de l'urine de chaque rein peut donner d'utiles indications au chirurgien.

QUEL EST LE PROCÉDÉ d'eXPLORATION DES FONCTIONS RÉNALES CAPABLE DE MIEUX NOUS RLNSKIGNER SUR l'état ANATOMIQUE DES REINS?

Nous avons vu que le fonctionnement des reins peut être fort troublé sans qu'il existe des lésions anatomiques. Il serait pour nous de la plus grande importance de reconnaître, dans un cas donné, si l'altération de la fonction a pour point de départ une

L'EXPLORATION EN CHIRURGIE UUINAIUE

lésion unalomique ou s'il s'agit d'un désordre purement dynamique. A ce point de vue tous les procédés que nous avons étudiés sont insuffisants. Nous avons montré, chemin faisant, que de l'analyse chimique aux épreuves d'élimination provoquée, tous les procédés accusent mieux le trouhle de la fonction que l'altération anatomique ; cela se verra encore avec plus d'évidence lorsque nous appliquerons ces différents procédés à l'étude de l'urine de chacun des deux reins.

L'analyse chimique nous montre habituellement une diminution des produits excrétés, surtout de l'azote, dans l'urine de nos malades, diminution qui est en rapport avec les lésions rénales, mais que les modifications de la nutrition peuvent intluencer dans des proportions considérables. Pourtant, lorsqu'à l'aide de tous les autres procédés d'exploration clinique nous connaissons notre malade, l'analyse des urines acquiert une importance réelle, surtout lorsque cette analyse est faite pendant plusieurs jours de suite et que le malade est soumis à un régime alimentaire constant. La recherche dans l'urine des principes anormaux, celle du sucre, celle de l'albumine surtout, conservent une très grande importance. Toutes les études modernes sur l'albuminurie ont démontré la place véritable qu'il faut assigner à ce symptôme : elle reste considérable dans la clinique urinaire, parce qu'elle est souvent révélati^ice des lésions anatomiques.

Les mélhudes cryoscopiques^ qu'elles s'adressent au sang, à l'urine ou à ces deux liquides ti la fois, donnent en vérité chez nos malades, lorsqu'on étudie l'ensemble de l'urine des vingtquatre heures, des résultats si peu en rapport avec les fonctions des reins, et surtout avec les altérations anatomiques de ces organes, que, dans la pratique urinaire, ces méthodes ne nous apportent guère de données nouvelles. Restent les méthodes d'élimination provoquée. Dès le début, Achard et Castaigne par le bleu de méthylène, Achard et Delamare par la phloridzine, ont bien montré que l'élimination provoquée révèle le fonctionnement et non l'état anatomique du rein. C'est une vérité amplement démontrée et qu'il convient de ne pas oublier; mais

d'un autre côté, nous avons vu que l'altération de la fonction rénale est, dans la grande majorité des cas, sous la dépendance de lésions anatomiques. Tout en tenant compte des exceptions, l'étude des éliminations provoquées peut nous être d'une très grande utilité, à condition toutefois de bien connaître l'interprétation clinique qu'il convient de donner aux ditférents éléments de ces épreuves.

Il ne faut pas demander à une méthode d'exploration de résoudre tous les problèmes de la clinique et la rejeter comme insuffisante parce qu'elle ne suffit pas à tout. C'est en considérant les épreuves de l'élimination provoquée comme des procédés d'examen qui s'ajoutent à tous ceux de la clinique traditionnelle et à ceux mis en usage de notre temps que nous pouvons leur assigner leur véritable place.

Pour nous, en chirurgie urinaire, l'élimination provoquée a une réelle importance. Au point de vue du diagnostic elle peut nous révéler, ou nous mettre sur la voie des recherches qui nous révéleroni, une lésion rénale jusqu'alors insoupçonnée. Nous pourrions citer de nombreux malades soignés pour de simples cystites chez qui les modifications de l'élimination du bleu ou de la phloridzine ont mis sur la voie qui a conduit à la découverte d'une lésion rénale. Au point de vue du pronostic comme au point de vue des indications opératoires l'élimination provoquée nous rend de signalés services, à condition toutefois de ne pas vouloir que ces procédés nous donnent plus de précision qu ils n'en comportent en réalité.

Si nous comparons, dans l'examen des urines totales rendues dans les vingt-quatre heures par les malades, les résultats donnés par l'épreuve du bleu et par celle de la phloridzine, nous croyons que, dans l'état actuel de nos connaissances, l'épreuve du bleu est supérieure.

Au point de vue pratique l'épreuve du bleu l'emporte siu* celle de la phloridzine. Il est facile de recueillir dans des verres séparés l'urine et d'apprécier rapidement, le plus souvent par simple inspection, les principaux éléments de l'épreuve du bleu. Il n'en est pas de même avec la phloridzine : pour connaître le

L'EXPLOllATIOX EN CIllllURGIE UlUNAllUi

moment d'apparition du sucre dans l'urine et la durée de l'élimination il faut des analyses chimiques répétées sur des échantillons variés; de môme la quantité de sucre éliminée n'est connue que par des manipulations, quoique assez simples, plus compliquées que celles qu'exige la recherche du bleu. Ajoutons encore, au point de vue pratique, qu'une première épreuve du bleu de méthylène ne modifie pas les résultats que donne quelques jours après une nouvelle épreuve, tandis que la phloridzine influence à ce point une seconde épreuve qu'on doit séparer deux explorations successives chez le même malade d'une quinzaine de jours au moins.

Au point de vue des résultats comparés des deux épreuves, aussi bien pour connaître l'état de la fonction rénale que pour savoir le rapport entre l'altération de la fonction et les lésions des reins, on peut dire que les indications données par le bleu de méthylène sont plus nuancées et que les différents éléments dont se compose l'épreuve peuvent donner des indications plus précises que celles de la phloridzine : c'est ainsi que le chromogène, quoique mal étudié, peut nous donner certaines indications , plus haut exposées; que l'élimination polycyclique parait dans bon nombre de cas témoigner de l'hypertrophie compensatrice, etc.