DEUXIÈME PARTIE

Depuis l'année 1896, lorsque les modifications que nous avions apportées à la technique du cathétérisme urétéral nous permirent de recueillir séparément les urines des deux reins, nous nous sommes efforcé de déterminer la valeur fonctionnelle de chacune des deux glandes rénales. Jusqu'à nos recherches les observations de cathétérisme urétéral publiées par Pawlick, Casper, Nitze, Brown ne cherchaient pas à utiliser l'étude des fonctions rénales pour établir le diagnostic, formuler le pronostic et indiquer l'action thérapeutique.

Dans les rares cas étudiés on comparait surtout les urines des deux reins par leurs caractères physiques, par l'analyse microscopique et bactériologique et on déterminait ainsi si la lésion rénale était unilatérale ou bilatérale. Tous ces procédés de recherche gardent leur très grande utilité et doivent toujours être employés, mais dès le début de nos travaux, nous avons pensé que le cathétérisme urétéral nous permettait, en outre, d'étudier avec grande utilité la physiologie pathologique des deux reins.

Dans un premier travail publié avec notre maître Guyon' en 1897 nous étudions la physiologie pathologique des rétentions rénales par l'analyse chimique, et par la recherche comparée de la toxicité urinaire et des éliminations provoquées dans l'urine des deux reins. L'année suivante nous revenons sur

t. GuYON et ALBAnnAN. Physiologie patiiologique des rétentions rénales, Association française d'urolo'jie, octobre 1891.

ce sujet au Congrès français de chirurgie' et nous étudions

ensuite longuement les fonctions comparées des deux reins .a

avec le bleu de méthylène et par l'analyse chimique avec Ber- •i nard». En 1899^ nous appliquons la cryoscopie à l'étude de

l'urine de chaque rein en vue d'explorer les fonctions rénales. 'j]

Dans les thèses de nos élèves Imbert et de Sard, dans notre y

article « Rein », du Traité de Chirurgie, de Le Dentu et Delbet, ;

dans plusieurs présentations et dans des discussions à la Société \ de chirurgie, ainsi que dans notre enseignement journalier,

nous nous sommes efforcé de démontrer l'importance de l'examen i fonctionnel des deux reins.

C'est en Allemagne que le cathétérisme cystoscopique des ure- i<

tères est né avec les instruments de Nitze et de Casper, et c'est -

aux persévérants efforts de ce dernier auteur, et peut-être des i<

nôtres, que sont dus les progrès et la généralisation du cathété- i

risme urétéral. Depuis la publication en 1901 de son mémoire ï

fait en collaboration avec Richter sur le diagnostic fonc- -!

tionnel des reins, le procédé préconisé par ces auteurs, celui i

de la glycosurie phloridzique, a été très employé en Aile- a

magne. Tout en rendant justice au beau travail de Casper et h Richter, nous croyons vrai de dire qu'il traite d'un procédé par-

ticulier qui doit être englobé dans la méthode générale de !

l'étude des fonctions rénales par la séparation des urines des «

deux reins. La méthode générale avec application de différents \\

procédés techniques est née en France, par les travaux de jij l'école de Necker.

Malgré la grande opposition faite à la nouvelle méthode par jj

différents chirurgiens, l'opinion presque unanime des urolo- |<

gistes du monde entier reconnaît la grande utilité pratique de |»]

1. GuYON et ALBAimAN. De la néphrotomie, Uapport au Congrès français de chirwgie, p. 13, 1898. ]

2. Albaruan et L. Deunard. La perméabilité rénale, Annales des inaladies des i organes géiiito-urinaircs^ mars-avril 1898. I

3. Ai.uARRAN, Bernard et Bousqubt. De la cryoscopie appliquée à ^exploration « de la fonction rénale, Associalion française d'urologie, octobre 1898, Comptes |a| rendus, Paris, 1899, p. 495. |j

4. Casper et Richter. Functionelle Nierendiagnoslik, Berlin, 1901 (Urban T» fl; Schwarzenberg). !

DÉTERMINATION DE LA VALEUll FONCTIONNEM.E DI-: CHAQUE REIN 22:t

rélude séparée des urines des deux reins, et nous nous plaisons ù espérer que les perfectionnements de la technique permettront bientôt à tous de reconnaître ce qui pour nous est depuis longtemps démontré. Il nous suffira d'indiquer rapidement les résultats déjà acquis gnlcc à l'élude séparée des urines des deux reins, pour donner une idée des progrès réalisés.

Au point de vue physiologique, nous avons pu déterminer chez l'homme les conditions du fonctionnement normal comparé des deux reins.

En ce qui concerne le diagnostic , les progrès réalisés grâce à l'étude séparée des urines des deux reins ont profondément modilié la chirurgie rénale :

Dans des cas nombreux de tumeurs abdominales douteuses on a pu mettre hors de cause le rein; les premières observations de cette catégorie, après un cas de Pawlick, nous appartiennent et ont été publiées dans les thèses d'imbert ' et de de Sard';

On a pu diagnostiquer des pyélonéphrites unilatérales (Pawlick, Casper, Albarran, etc.), des néphrites unilatérales (Albarran), de petites rétentions rénales dans le rein mobile (Albarran, Michon et Pasteau), la tuberculose rénale au début (Casper, Albarran), la néphrite des cancéreux (Albarran), un très grand nombre de cas de rétentions rénales septiques ou aseptiques, de cancers rénaux, etc., (Pawlick, Casper, Albarran, Imbert, Pasteau, Klimmell, etc.), la bactériurie rénale (Albarran), la filariose rénale (Albarran).

Dans toutes les maladies chirurgicales des reins il a été maintes fois possible de reconnaître l'état comparé des deux reins; de constater des lésions uni ou bilatérales, et d'acquérir de précieux renseignements sur le degré de ces lésions.

En médecine les observations de Casper et Richter, de Kûmmell, et Rumpel, d'Achard et Preciado, des cas qui nous sont person-

1. ÎMBEriT. Le cathétérisme des uretères par les voies naturelles, Thèse de Paris,

2. De Saiii). Le cathétérisme cystoscopique des uretères considéré comme moyen •le diagnostic, Thèse de Paris, 1900.

nels, ont montré souvent des lésions bilatérales dans le mal de Bright.

Au point de vue du pronostic et de l'établissement des indications opératoires, les faits dans lesquels l'étude séparée des deux urines droite et gauche a donné des résultats remarquables sont si nombreux qu'il nous faudrait plusieurs pages pour les énumérer.

Ces faits sont si nombreux, si évidents, si concordants, qu'ils ne peuvent plus être niés.

Tous ces travaux ont conduit le diagnostic des lésions rénales à un degré de précision jusqu'alors inconnu et ont donné un plus haut degré de certitude aux indications opératoires. Ils ont été faits grâce au cathétérisme urétéral : les nouveaux procédés de séparation des urines des deux reins n'ont fait que confirmer les résultats acquis par le cathétérisme urétéral.

La méthode de séparation des urines des deux reins est entrée définitivement dans la pratique ; elle reste entière et ne fera que suivre son développement régulier avec le perfectionnement des procédés techniques qui permettront, par un moyen quelconque, d'étudier séparément l'urine des deux reins.

Avant d'entreprendre l'étude de l'exploration des fonctions de chacuQ des reins, il nous faut discuter une importante question. Peut-on, sans étudier la sécrétion séparée des deux reins, affirmer qu un seul rein est malade ou que les lésions sont bilatérales? Même si la réponse à cette question devait être affirmative, la méthode de la séparation des deux urines conserverait toute son importance, parce qu'elle nous indique mieux que toute autre la valeur comparée des deux organes. 11 s'agit ici d'un grave problème qui mérite d'être étudié parce que, dans certains cas, aucun procédé ne nous permet de séparer les urines des deux reins : il nous importe de savoir si, dans ces cas, il est possible de dire si un seul ou si les deux reins sont malades; il est indispensable que nous sachions si, dans ces conditions, le chirurgien peut être autorisé à pratiquer la néphrectomie en ayant déterminé avec certitude la suffisance

DÉTERMINATION DE LA VALEUR FONCTIONNELLE DE CHAQUE REIN 22.j

fonctionnelle du rein qui doit rester en place. Israël en Allemagne, M. Bazy en France, pensent qu'il est inutile de se'parer les urines des deux reins et que par d'autres moyens on peut savoir si les lésions rénales sont ou non bilatérales. Casper et nous-môme, nous avons combattu cette manière de voir.

Difterentes méthodes ont été préconisées pour arriver au diagnostic de la bilatéralité des lésions : 1" l'examen direct, par une opération exploratrice, du rein soupçonné sain; 2° l'ensemble des procédés d'exploration rénale y compris l'analyse des urines; 3° l'épreuve du bleu de méthylène; 4° la cryoscopie; 5° la cystoscopie.

Avant de faire la critique particulière de chacune de ces méthodes, il nous paraît utile de montrer, d'une manière générale, pour quelles raisons l'exploration de l'ensemble des fonctions rénales ne peut résoudre le problème de l'unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions.

Pour que tous les procédés d'exploration, qui étudient en même temps l'urine émise par les deux reins, puissent donner des résultats satisfaisants, il suffit que la dépuration urinaire soit suffisante; or, les fondions rénales peuvent être insuffisantes lorsqu'un seul rein est malade et suffisantes lorsque les deux sont simiillanétnent atteints.

A. — Un seul rein malade peut altérer l'ensemble de la fonction rénale : 1° lorsqu'il n'existe pas d'hypertrophie compensatrice des portions restées saines du parenchyme rénal; 2° lorsque la maladie d'un rein influence la fonction du rein du côté opposé; 3' enfin lorsque la maladie rénale retentit sur l'état général du sujet. Chez certains malades, ces trois ordres de causes se trouvent réunies.

1° \J hypertrophie compensatrice manque dans les traumatismes récents; dans un certain nombre de lésions rénales suppurées; dans bon nombre de cas d'épithéliomas du rein. Dans le cas de traumatismes récents, elle n'a pas eu le temps de se développer; dans les lésions suppurées, ainsi que dans certains néoplasmes du rein, l'hypertrophie compensatrice manque ou est peu développée, parce que les reins doivent éliminer des

ALBAnn.vN. — E.xploration rénale, IS

22(1 DETERMINATION DE LÀ VALEUll FONCTIONNELLE DE CHAQUE REIN

toxines qui modilient la vilalitc de ces organes et celle do Torl'anisme en général. Nous avons insisté ailleurs sur ces faits'.

Dans tous ces cas, l'exploration des fonctions rénales poun-a montrer une dépuration rénale insuffisante lorsqu'un seul des deux reins est malade, d'autant plus facilement que l'absence d'hypertrophie compensatrice expose davantage ces reins b. être inlluencés par la maladie de l'autre rein.

2° Un rein sain peut être influencé dans son fonctionnement par le rein malade ; il en résulte que la lésion d'un seul rein détermine un trouble considérable dans le fonctionnement des deux.

Cette proposition se trouve démontrée par un très grand nombre d'observations, notamment par les faits bien connus d'anuries et d'oliguries réflexes, qui diminuent ou abolissent le fonctionnement du rein du côté opposé à celui qui présente la lésion principale. Mais, en dehors même de ces observations, on a eu maintes fois l'occasion de constater l'influence de la maladie d'un rein sur le fonctionnement de l'autre. Nous avons démontré expérimentalement avec notre maître Guy on ^ que, dans l'hydronéphrose expérimentalement provoquée d'un côté, on détermine de profondes modifications dans la sécrétion du rein du côté opposé. Lépine et d'autres expérimentateurs ont constaté l'effet des lésions irritatives et des néphrites unilatérales. Cliniquement, nous avons publié des faits, étudiés avec Chabrié% démontrant qu'après la néphrostomie pour pyonéphrose le rein du côté opposé fonctionne mieux que pendant la durée de la rétention. De môme, nous avons souvent constaté des modifications fonctionnelles importantes dans le rein sain, après avoir extirpé des reins tuberculeux ou cancéreux; lorsque le rein malade a été enlevé, nous avons vu le rein sain fonctionner rapidement plus et mieux qu'avant l'opération.

3° Nous avons dit enfin que la maladie d\tn seul rein peut retentir sur l'état général du sujet, de telle manière que l'explo-

1. ÂLBAiiRAN. L'hypertrophie compensatrice en pathologie rénale, Presse médicale.

2. GuYON. Influence de la tension inlrarênalc sur les fonctions du rem, Académie des sciences, 2!) février 1S92.