Chabrié, Thèse de Paris

ration des fonctions rénales Jasse croire à une insuffisance de l'appareil rénal considéré dans son ensemble; il en est ainsi, par exemple, dans les cas de cancer qui déterminent l'hypoa/oturie bien connue; de môme, dans les lésions rénales suppurées et dans la tuberculose unilatérale, on peut voir une élimination urinaire insuffisante dont la cause réside dans l'amoindrissement de tous les actes nutritifs. Dans tous ces cas, les phénomènes fébriles peuvent encore intervenir pour modifier grandement les résultats de l'exploration fonctionnelle des reins.

R. — Lorsque les deux reins sont malades, la fonction rénale peut être suffisante. Il en est ainsi lorsque les parties de chaque rein épargnées par la maladie sont capables de suppléer les portions malades. Même lorsqu'il n'existe qu'un seul rein profondément altéré, la compensation peut être suffisante. Ce fait est démontré par les exemples que nous citerons à propos du bleu et de la cryoscopie, dans lesquels on a vu un rein unique profondément altéré sécréter des urines ayant une composition chimique satisfaisante, bien éliminer le bleu de méthylène et ne pas déterminer d altération du A sanguin.

Ces considérations générales exposées, nous étudierons brièvement la valeur de chacune des méthodes qui ont été préconisées pour reconnaître la bilatéralité des lésions sans avoir recours à l'étude séparée des urines des deux reins.

1" Exploration sanglante du rein supposé sain. — On sait avec (pielle conviction Turner proposa de pratiquer toujours la iiéphrectomie par la voie transpéritonéale, ayant en vue de |>onvoir palper directement les deux reins. Gi'ordano n'hésitait pas à pratiquer dans le môme but une double néphrotomie lombaire exploratrice. Ces procédés sont aujourd'hui abandonnés, non seulement par la gravité, ou tout au moins par l'importance, de l'acte opératoire, mais encore parce que l'exploration dn rein par le palper direct, et môme par la vue, ne peut nous «•enseigner avec assez de précision sur ses altérations anato- •niqnes et ne nous fournit aucune indication sur sa valeur lonctionnelle.

2" Les procédés de la cliniqve traditionnelle se sont montrés trop souvent incapables de résoudre le problème de la bilatéralité des lésions, et plus encore de nous dire si un seul des deux reins est fonctionnellement suffisant.

M. Tuffier' écrit : « En pratique, nous n'enlevons un rein que s'il est plus nuisible qu'ulile. L'urine recueillie dans la vessie en'pareil cas est un mélange de la sécrétion du rein malade et du rein sain. Si l'analyse chimique et biologique de cette urine montre qu'elle se rapproche très sensiblement de la normale, cela ne peut tenir qu'à la sécrétion du rein supposé indemne. Vous n'avez pas besoin alors d'aller plus loin pour savoir la valeur du rein. « Qu'il s'agisse d'analyse chimique ou biologique, des épreuves d'élimination provoquée ou de la cryoscopie, le raisonnement est toujours le même; si nous savons qu'un rein est malade, et nous voyons quand même que la sécrétion rénale est satisfaisante, il est évident que l'autre rein est sain.

Nous avons déjà insisté page 223 sur le vice de ce raisonnement, et nous avons démontré que la sécrétion urinaire peut être satisfaisante : 1° Lorsqu'il n'existe qu'un seul rein capable de fonctionner, ou môme un rein unique profondément altéré; 2° lorsque les deux reins sont, en même temps, simultanément malades. 11 suffit qu'une portion d'un seul rein, ou une portion de cbaque rein, soit conservée pour que, par la suppléance de ces parties encore en bon état, la sécrétion urinaire conserve des caractères approchant très sensiblement de la normale.

Il ne sera pas inutile de rappeler en outre, ici, qu'il n'est pas rare de se tromper en clinique, et de croire malade le rein qui est sain; de nombreuses observations ont été publiées par différents auteurs et par nous-môme.

Nous ne referons pas ici la funèbre statistique des malades à qui on a extirpé un rein unique et de ceux, beaucoup plus nombreux, à qui l'on a pratiqué la néphrectomie lorsque l'autre rein était insuffisant pour conserver la vie; on trouvera la

1. TuFFiRR. Traitement de la tuberculose du rein, Bulletin de la Société de chirurgie, p, 586, 1900.

plupart do ces observations dans le travail de Mankiewic/'. Nous nous contenterons de faire remarquer que dans toutes les statistiques de néphrectomic un grand nombre des cas mortels doit être mis sur le compte de rinsuflisance rénale. Or, dans ces cas mortels, le diagnostic inexact a été établi à l'aide des procédés ordinaires de la clinique et, dans la plupart, les urines ont été analysées. Dira-t-on que les malades n'ont pas été assez soigneusement étudiés, que les chirurgiens ont péché par imprudence? Israël' a opposé, à ce point de vue, aux observations de ditlerents auteurs du mémoire de Casper et Richter, qui sur 79 opérations accusent une mortalité de 12,1 p. 100, ses propres observations personnelles donnant la mortalité de 12,5 p. 100, sans qu'il ait été fait de séparation des urines, des deux reins. Casper et Richter' font remarquer que dans aucun des cas mortels de la statistique comprenant des malades chez qui l'examen fonctionnel des deux reins a été pratiqué, la mort n'a été due à l'insuffisance du rein du côté opposé. Dans un autre travail, Casper* revient sur ce point, et il croit trouver jusqu'à 13 opérations rénales d'Israël dans lesquelles la moi't fut déterminée par l'insuffisance rénale post-opératoire. Sur ce terrain, la discussion ne peut aboutir parce qu'on sera toujours naturellement porté à trouver de l'insuffisance rénale dans les mauvais cas d'autres auteurs, et à ne pas la voir chez ses propres malades.

Pour notre compte, sur 1 ! 6 néphrectomies, nous n'avons perdu que S malades. Ces bons résultats sont dus à ce que, depuis 1896, nous étudions systématiquement la sécrétion comparée des deux reins en recueillant séparément les urines par le cathétérisme uréléral.

1. .Mankiewic/.. Monal^berichLe iiber die GesammLleisLungen auf dem Gebiete der Harn und sexiial-Organe, n» 9, l'.'OO.

2. IsRAKL. Ueber die Leistungsfahig. der Phloridzinmethode, MUleilungen aits den Grenzr/ebieten der Medizin und Chirurgie, p. 214, 1903.

3. Casi'eh et RiciiTEn. Wns leistet die funclionelle iNierendiagnostilc, Milt. aus den Grenz. der Med. und Chir., p. 191, 1901.

Caspek. Nierentod, Niereninsuncicnz und funclionelle Nierenuntersuckung, Deut. med. VVoc/t., n» 25, 1903.

L'analyse des S cas mortels après néphrcclomie démontre à l'évidence l'insuffisance des procédés cliniques habituels.

Premier cas. — Tuberculose rénale. Opérée en 1893. Mort de méningite le onzième jour après l'opéralion.

Deuxième cas. — Volumineux cancer du rein. Mort d'insuffisance rénale par néphri te cancéreuse méconnue (9 janvier \ 899).

Troisième cas. — Volumineux épitliélioma du rein. Mort de néphrite cancéreuse un mois après (1900).

Quatrième cas. — Gros cancer du rein. Mort d'insuffisance rénale avec néphrite (1901).

Cinquième cas. — Rein unique tuberculeux. Impossibilité de l'examen séparé des urines; analyse chimique et bleu de méthylène satisfaisants.

Ainsi, sur 5 cas mortels, dans un seul le rein opposé était indemne de lésions; une fois nous n'avions pu faire la séparation des urines, et dans 3 cas nous n'avions pas su reconnaître la gravité et l'importance des lésions de néphrite toxhémique des cancéreux que ces cas mortels nous ont fait étudier depuis. Chez ces quaire malades, qui sont morts par l'insuffisance de l'appareil rénal, nous avions employé tous les procédés habituels de diagnostic et soigneusement analysé les urines. Dans notre pratique actuelle, les procédés d'examen fonctionnel des deux reins nous donnent des garanties dont témoigne la faible mortalité de notre statistique; sans doute, nous pourrons perdre encore des malades néphrectomisés, mais nous nous croyons assuré d'écarter désormais de nos opérés la redoutable menace de l'insuffisance rénale.

Epreuve du bleu de méûnjlène. — Accordant une grande confiance à l'épreuve du bleu de méthylène, M. Bazy ' admet qu'elle suffit à faire connaître l'état des deux reins : lorsque l'épreuve est défavorable les deux reins sont malades, lorsque le bleu s'élimine dans la deuxième demi-heure on peut être assuré qu'un des deux reins est normal. Ainsi, d'après cet auteur, non

1. Bazy. Sur la tuberculose rénale et le cathétérisme urétérul, Bulletin de la Société de chirurgie, p. 638 et IH, 1900.

UliTEUMINATIoN DE LA VALEUil FONCTIONNELLE DE CHAQUE ItElN 2;il

seulement répreiive du bleu de méthylène juge la question de la bilatéralité des lésions, mais encore il suffit de ne considérer i[u'un seul facteur de cette épreuve, le délai d'apparition de la matière colorante dans l'urine. Il nous suffira de renvoyer à ce que nous avons dit plus haut de l'épreuve du bleu de méthylène (voir page 89) pour démontrer que dans l'élimination du bleu il est d'autres facteurs, notamment la quantité de matière colorante éliminée, qui présentent plus d'importance que le moment où apparaît la coloration des urines. Nous avons vu lorsqu'un seul rein était malade, et même en l'absence de toute lésion du parenchyme sécréteur, le bleu n'apparaître dans les urines qu'une heure et demie, deux heures et même S heures après l'injection. D'un autre côté, lorsque les deux reins sont malades, nous savons que le bleu de méthylène peut apparaître dans les urines dans la deuxième demi-heure.

Même lorsqu'on étudie les différents éléments dont sè compose l'épreuve, on ne peut malheureusement pas accorder une trop grande confiance aux indications fournies par l'élimination du bleu de méthylène : il suffit qu'une partie du parenchyme de l'un ou deb deux reins soit encore capable de laisser, passer la matière colorante pour que l'élimination soit suffisante et fasse penser à l'intégrité d'un des deux reins. En voici des exemples.

1" Chez la femme de l'observation 41 atteinte de tuberculose rénale l'élimination du bleu dans les urines totales présenta les caractères suivants : début dans la première heure; marche continue avec léger poly cyclisme; intensité moyenne; durée soixante-douze heures. On aurait pu croire, d'après ces caractères, qu'un des deux reins était sain; or, comme le démontra le cathétérisme urétéral, les lésions rénales étaient doubles ;

2" Homme de trente-cinq ans, atteint de tuberculose rénale fébrile avec rein droit volumineux et pyiirie abondante ; ce malade avait en outre de la cystite tuberculeuse et sa capacité rénale était réduite à iO grammes. Dans l'impossibilité de séparer les urines des deux reins par un procédé quelconque, nous pensions ne pratiquer que la néphrostomie, suivant notre pratique habituelle lorsque nous ne pouvons étudier les deux

2:î2 détermination de la valeur fonctionnelle de chaque REIN'

urines. Nous étudiâmes la composition des urines qui nous donna les chiffres suivants :

Urée 16 gr. » par 24 heures.

NaCl 12 gr. 60 —

PhO 1 gr. 50 —

Albumine 0 gr.

Epreuve du bleu de méthylène :

Débitt 1" heure.

Marche Continue.

Intensité Forte.

Durée Plus de 48 heures.

En opérant nous trouvâmes un rein très augmenté de volume, en état de pyonéphrose et contenant de volumineuses cavernes. Pour éviter une suppuration interminable nous nous décidâmes à extirper ce rein en nous guidant sur les analyses de l'urine totale et sur l'épreuve du bleu de méthylène. Le onzième jour notre malade mourut anurique et l'autopsie démontra qu'il n'existait ni rein ni uretère du côté non opéré;

3° Hartmann' a publié l'observation d'une malade atteinte de tuberculose rénale du côté droit avec augmentation de volume de ce rein. Après l'injection du bleu de méthylène M. le D" Achard constata que l'élimination était normale. La séparation intravésicale des urines démontra que le rein gauche ne fonctionnait presque pas ; ce rein fut extirpé et on constata qu'il était presque complètement atrophié. La tuberculose continua à évoluer dans le rein droit;

4° Rafm' a publié une intéressante observation qui se résume ainsi : Tuberculose rénale bilatérale; tuberculose vésicale et prostatique; séparation des urines des deux reins avec le séparateur de Luys, résultat douteux; épreuve du bleu, bonne élimination; néphrectomie lombaire gauche; le rein présente des granulations tuberculeuses, des tubercules caséeux et une caver-

1. Hartmann. De la nécessité qu'il y a à séparer l'urine de chaque rein avant de se décider à pratiquer la néphrectomie. Bulletin de la Société de chirurgie, Paris, 1902, p. 941.

2. Rafin. Travaux cliniques de chirurgie urinaire, Lyon, 190i, p. 63.

DÉTtUMINATION DE LA VALEUR FONCTIONNELLE DE CHAQUE REIN 233

nule; mort; autopsie, le rein droit, tuberculeux, présente de très nombreux abcès dont un très volumineux au niveau du pôle supérieur. Chez ce malade, le bleu de méthylène commença à s'éliminer une demi-heure après l'injection, le maximum eut lieu trois à quatre heures après et la coloration disparut en quarante-cinq heures.

Cryoscopie. — Nous avons longuement étudié la valeur des diiïérents procédés cryoscopiques et nous renvoyons le lecteur à ce qui a été dit pages 34 et 133 pour démontrer que ni la cryoscopie des urines ou du sang, ni celle comparée de ces deux liquides, ne sauraient résoudre le problème de la bilatéralité des lésions rénales. Nous rappelons qu'il ne nous paraît pas juste de dire avec Kûmmel que lorsque le A du sang est de — 0°60 ou audessous (chiffre normal — O^Sô) les deux reins sont malades. Nous avons vu que dans des cas de cancer rénal unilatéral, dans des pyonéphroses d'un seul rein, que môme par le simple fait de la douleur, le A sanguin peut descendre au-dessous de — 0°60 sans que les deux reins soient malades et sans que la fonction l'énale soit insuffisante.

Cystoscopie et chromo-cystoscopie. — Nous insisterons plus loin (voir chromocystoscopie), sur le peu de valeur que présentent ces procédés pour juger de la valeur fonctionnelle des reins : leur utilité se réduit à nous indiquer si un seul ou si les deux reins fonctionnent et, dans quelques cas seulement, à nous faire penser que l'un des deux fonctionne mieux que l'autre.

La longue étude que nous avons faite des différents procédés qui permettent d'explorer les fonctions rénales sans étudier séparément l'urine des deux reins nous démontre :

■1° Qu'avec tous les procédés on peut croire qu'un seul rein est malade lorsque les deux sont atteints ou lorsqu'il n'existe qu'un seul rein capable de fonctionner;

2" Qu'on peut penser que les deux reins sont malades lorsqu'on réalité un seul présente des lésions ;

3» Qu'aucun procédé ne permet d'affirmer qu'après l'extirpation d'un des reins l'autre glande sera capable d'un fonctionnement suffisant.

23i PROCÉDÉS POUR RECUEILLIR SÉPARÉMENT LES URINES DES REINS

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