Fenwick. Médical Society of London, 1887, 14 march. !i

2. Jaboulay. Archives générales de médecine, 17 novembre 1903. i

3. Cathelin. Presse médicale, p. 370, 1902, et Le cloisonnement vésical et la clivi- |î] sion (les urines, Les actualités médicales. Paris, 1903.

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

les côtés, et dont le bec, perforé en arrière, présente la forme de celui d'un lithotriteur n" 2. Le calibre de l'instrument correspond au n" 28 de la filière Char rière.

« Il se compose d'un tube médian aplati latéralement dans lequel se meut à frottement dans un mandrin gradué la tige portemembrane^ à l'extrémité vésicale de laquelle est fixé, par un mécanisme automatique, un ressort métallique recourbé sur luimême et qui peut sortir du tube en se développant sous forme de large raquette. Il est entouré d'une membrane simple de caoutchouc tendue dans son plan et fixée en position de détente maxima du ressort, lequel agit par son élasticité propre, sans tendre, à proprement parler, la membrane qu'il ne fait que déplisser, sans effort. Cette membrane est l'âme de l'appareil, son ressort a une trempe spéciale et il se fléchit deux fois sur luimême au niveau de la partie la plus ronde pour éviter que la membrane sorte en pointe de l'appareil.

« Il suffit de retirer le mandrin pour plisser la membrane, aplatir le ressort et faire rentrer le tout à la manière d'un éventail.

<< La membrane est maintenue verticale dans la vessie grâce à l'inclinaison de la cannelure du bec dont la courbure permet

Fio. 31. — Diviseur gradué de Calhelin.

d'accrocher le pubis avec facilité, et, par conséquent, de se repérer facilement au col. En outre, le tube médian est fendu à son extrémité vésicale, de telle façon que la membrane, au lieu de se déplisser suivant l'horizontale du tube, se développe dans l'angle dièdre inférieur, en cloisonnant en même temps le col et La fin de f urètre poslérieiir ; c'est à cette disposition que nous devons d'avoir réussi une division dans un cas de cystocèle.

Enfin, le mandrin, qu'on fait glisser comme le piston d'une seringue, est gradué sur une de ses faces latérales. Nous avons établi par le calcul, d'une façon très rigoureuse, celte graduation , une fois pour toutes. Les chiffres marqués correspondent exactement aux capacités vésicales de 10 à 100 grammes.

« De chaque côté du tube médian qui vient d'être décrit se trouvent deux cathéters creux se logeant à leur extrémité vésicale dans des évidements du bec coudé de l'instrument et munis à leur extrémité libre de deux poignées creuses qui les prolongent et servent de manettes pour

FiG. 32. — Membrane du diviseur i , i i nn i '

gradué de Catiielin. faire tourner les tubes de 90 degrés

autour de leur axe, leur extrémité vésicale divergeant ainsi chacune dans leurs chambres respectives et dans le sens des uretères qu'elles continuent.

(( Elles sont à quelques millimètres du clapet uréléral, normalement à 2 cent. 1/2 environ du col. Mlles appuient non pas en creusant sur la base de la vessie, comme avec le Harris- Downe, ce qui est douloureux, mais sur la face antérieure de l'organe, grâce à des butoirs qui les empêchent de descendre audessous de l'horizontale. Leur œil est en dedans quand les sondes sont au repos, caché dans l'évidement, pour éviter qu'il ne s'obstrue dans la traversée urélrale, et leur extrémité libre

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

est verticale pour l'amorçage du siphon. Leur solidarité au repos est maintenue par un système de glissières à cornes et une disposition très simple d'accrochage permet de suspendre aux tétons terminaux des sondes les tubes collecteurs.

« Ces sondes ont un calibre n° 8, elles sont rondes et non plates.

« Technique opératoire. — 1" Snms préliminaires. — a) Malade. Il est bon de faire prendre au malade le matin un verre d'eau diurétique ou de tisane pour accélérer la sécrétion, surtout si la quantité d'urine totale est très faible. Cette précaution n'est pas utile après le repas oiî les sécrétions sont en général plus intenses.

« 11 faut encore éviter la constipation et purger le malade si besoin, mais cela n'est pas indispensable.

(( Enfin, dans le cas de vessie très sensible, il sera bon de donner quelque temps avant la division un lavement d'antipyrine, ou même d'instiller au col quelques gouttes d'une solution cocaïnée à 1 p. 100. Nous n'y avons d'ailleurs jamais eu recours.

« b) Stérilisation. — Elle est extrêmement simple, puisqu'elle consiste dans l'immersion de tout l'appareil, membrane comprise, dans l'eau bouillante pendant quelques minutes. C'est là un grand avantage rendant notre instrument très pratique.

« 2° Préparation immédiate du malade. — Le malade est couché sur un plan horizontal qui ne creuse pas, de préférence une table à opération. Il reste dans le décubitus horizontal, tête soulevée par deux oreillers, jambes écartées et fléchies à 4o degrés, fesses soulevées, reposant sur une alèze pliée et les pieds reposant sur le plan du lit.

« Après les précautions antiseptiques d'usage (lavage du méat, etc.) on introduit une sonde béquille n° 18 ou 20 et on lave si besoin la vessie, surtout dans les cas de pyurie ou d'hématuries, jusqu'à ce que le liquide ne soit plus teinté.

« On prend alors la capacité exacte, en injectant lentement de l'eau avec une seringue graduée de Guyon. On s'arrête juste au moment de l'envie d'uriner (capacité minima opposée à la

maxima qui répond au besoin impérieux), puis on laisse la vessie se vider complètement.

« 3° Préparation de l'instrument et de la membrane. — Dès la fin de la stérilisation, le montage de l'appareil commence. On s'assure d'abord par injection d'eau ou d'air que les sondes rabattues sont perméables, puis on les place en position de repos.

FiG. 33. — Diviseur de CaLlielin : la memlDrane est sortie et les sondes abaissées.

Tenant l'instrument horizontal appuyé sur soi, on détache alors de l'ongle de l'index gauche le ressort qui termine le mandrin poussé à fond, et on engage dans l'orifice de l'extrémité de cette tige le tube à encoches de la membrane jusqu'à ce que la pointe de ressort tombe dans l'une des encoches, ce qui s'accompagne d'un petit bruit. La membrane tenue de la main droite peut se mettre indifCéremment d'un côté ou de l'autre; il n'y a ni haut ni bas. On la trempe alors dans de Fhuile stérilisée pour en

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

faciliter le jeu et, mettant la pulpe du pouce gauche au niveau de la fente inférieure du cathéter, on tire le mandrin jusqu'au 0 de la graduation; la membrane glisse sur le pouce qui en l'espèce représente le col vésical, le ressort s'aplatit et le tout rentre à la manière d'un éventail, sans accrocher, dans le tube médian. Ou huile encore le bec de l'instrument et tout le cathéter s'il s'agit d'un homme, puis l'appareil est prêt à êlre iotroduit.

Fio. 34. — Diviseur des urines de Callielin. Coupe représentant l'instrument

mis en place.

« Enfin on a vissé la tige-support sur le couvercle de la boîte.

« L'instrument ainsi préparé et la vessie vide on l'introduit d'après les règles ordinaires comme un lilhotriteur ; on peut laisser chez l'homme une sonde à demeure la veille, mais jamais nous n'avons fait de méalotomie et nous n'avons été arrêtés qu'une seule fois dans la traversée urétrale. Chez la femme jamais nous n'avons fait de dilatation préalable; nous avons môme pu passer chez une fillette de douze h treize ans sans anesthésie (service duP"" Kirmisson).

« Une fois l'instrument dans la vessie, on le tient horizonta-

268 PROCl'îDÉS POUll UECUEILLl» SÉPARÉMENr LES URINES DES REINS

lement, on actionne la glissière à corne et on injecte par ciiacune des mondes un peu d'eau (la moitié d'une seringue h instillation de Guyon), puis on les rabat jusqu'à ce que leur extrémité libre soit verticale, à moins que la résistance de la vessie n'empêche cette rotation complète. On tire un peu le cathéter à soi; bientôt on bute; c'est qu'on accroche le pubis; on est au col.

« On pousse alors lentement le mandrin, comme le piston d'une seringue, en lisant au fur et à mesure les chiffres de la graduation, et l'on s'arrête juste au chitrre répondant à la capacité vésicale minima ; il y a alors prise d'engainement de la membrane par la vessie, ce dont on se rend bien compte avec un peu d'habitude.

« On fait reposer l'instrument horizontalement sur une des deux lyres festonnées mobiles de la tige-support que l'on monte ou descend plus ou moins pour établir le goutte à goutte. Un système d'accrochage très simple permet de fixer aux sondes les deux tubes collecteurs et l'appareil est en place pour la récolte séparée des urines. Le tout n'a pas demandé plus de vingt secondes et le débit des deux reins se fait rythmiquement, d'une façon automalique, sans même qu'on ait à tenir l'appareil. »

M. Cathelin a pratiqué plus de cent divisions avec son diviseur, et, dit-il, « les résultats obtenus montrent par la grande proportion des cas typiques et indiscutables l'efficacité du cloisonnement et l'absolue étanchéité de la membrane ». Il a fait des divisions « avec un minimum de douleur dans des vessies très sensibles et même saignantes de 30 à 40 grammes de capacité » ; chez une jeune femme, dont la capacité vésicale n'était que de 18 grammes, il réussit à séparer les urines. M. Cathelin a réussi aussi dans des vessies atteintes de cystocèle; dans de grandes rectocèles avec chute utérine; dans des cancers utérins fixés; dans des hypertrophies prostatiques ; dans des cas de vessies ayant été antérieurement taillées. D'après l'auteur son procédé ne présente ni dangers ni contre-indications; mais abstraction faite des défauts de technique, il reconnaît cerlains « inconvé-

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

nients » venant surtout des dé/'ormalions de la vessie (dans les cas de grosse hypertrophie prostatique avec lobe moyen ; dans la taille vésico-vaginale ancienne; l'hystérectomie abdominale totale avec décollement étendu) ou des irrégularités de l'organe dans les vessies à colonnes des vieillards. Le siiinlement saiiguin qui se produit dans les vessies irritables et douloureuses n'est en général pas un obstacle à l'examen chimique ou bactériologique. La capacité vésicale trop grande n'est pas un obstacle avec les membranes que nous avons décrites, pas plus d'ailleurs que la trop petite capacité des cystites. Le calibre de l'instrument, qui d'après l'auteur correspond au n" 23 Charrière, est plus considérable, et il n'a échoué qu'une seule fois chez l'homme.

MM. Cathelin et Legueu ' ont publié un très grand nombre de succès obtenus dans les cas les plus variés par l'emploi du diviseur, mais nous ignorons la proportion de leurs cas douteux et des insuccès.

Les observations publiées de divisions faites avec cet instrument par d'autres auteurs sont encore peu nombreuses, en dehors de ceux déjà cités, et nous connaissons peu de travaux basés sur l'expérience personnelle d'auteurs ayant employé un certain nombre de fois le diviseur.

En France, Nicolich ^ a publié un travail dans lequel il donne 5 observations : 1° un prostatique chez qui la division ne réussit pas; 2° une femme chez qui les indications fournies par l'appareil furent contraires à ce que démontra l'autopsie (du côté où le rein était atrophié, on recueillit de l'urine purulente, tandis que de l'autre côté, où il y avait une pyonéphrose, l'urine était presque limpide); dans trois autres cas, la vessie et les reins étant normaux, l'injection d'une petite quantité de liquide (73 centigrammes, \ gramme, 5 grammes) par une des sondes passa de l'autre côté de la membrane. L'auteur conclut au défaut d'étanchéité de l'appareil.

1. Leoueu et Cathelin. Résultats cliniques de la séparation cndo-vésicale des urines par application du diviseur gradué, Association française d'urologie, 1903, p. 615 et 624.

2. NicoLicii. Sur le diviseur vcsical, Associalion française d'urologie, p. G31, 1903.

Pasteau au Congrès international de Madrid (1903), a donné le résultat de son expérience personnelle; il écrit :

« Séparation intra-vésicale par riiislrument de Cathelin : iustrument d'un usage facile, non dangereux, qu'on peut employer dès que l'urètre a un caliJjre suffisant et la vessie une capacité d'une quarantaine de grammes.

« Par contre, il ne donne pas un résultat absolument fixe; el, ce qui, à mon avis, prime tout, on ne peut pas toujours savoir si les résultats obtenus peuvent être considérés comme valables.

« Cet appareil peut quelquefois donner des renseignements certains, mais le plus souvent il fournit des renseignements approximatifs qu'il sera toujours prudent de contrôler.

« Conclusions générales. 1" Il existe une série de cas spéciaux dans lesquels un seul des instruments peut donner des résultats à l'exclusion de tous les autres.

« a) Cathétérismeurétéral cystoscopique quand il faut explorer l'uretère ou le bassinet, et en particulier s'assurer de la présence ou de l'absence d'une rétention rénale.

« b) Cathélérisme urétéral sans cystoscope avec des sondes rigides quand on veut recueillir séparément l'urine d'un seul rein, alors qu'il existe une large fislule vésicale.

« c) Division ou séparation intra-vésicale des urines quand le cathétérisme urétéral est impossible ;

« 2° La seule méthode capable de donner des résultats toujours certains est le cathétérisme urétéral ;

« 3" Les résultats fournis par la division des urines peuvent être considérés comme sûrs :

« a) Lorsqu'on recueille une urine hématurique ou pyurique d'un côté, sans hématurie ou pyurie de l'autre.

« b) Lorsqu'on trouve des microbes bien déterminés comme des bacilles tuberculeux d'un seul côté.

« Dans tous ces cas, pour que le résultat soit valable, il faut naturellement que le cathétérisme vésical pratiqué aussitôt

1. Pasteau. Etude critique des différents moyens qui permettent de connaître valeur fonctionnelle du rein, Congrès de Madrid, avril 1903.

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

après l'ablation de l'instrument démontre qu'il n'y a pas de résidu dans la vessie.

(( En résumé, le cathétérismc urétéral reste l'exploration la plus sûre, la plus complète, la plus satisfaisante dans tous les cas où on peut l'employer.

« S'il est impossible, on peut recourir à la division, mais c'est pour moi un pis aller.

« Si la division est impossible, on est réduit à des calculs de probabilités d'après les données de l'expérimentateur (l'étude de l'élimination globale du bleu, par exemple) ou les simples résultats fournis par la clinique. »

Ileresco (de Bucarest)' a publié trois cas de pyonéphrose chez rbomme, dans lesquels le séparateur de Cathelin donna de bons résultats, démontrant chez un des malades que les lésions rénales élaient doubles, taudis que chez les deux autres elles étaient unilatérales. L'auteur pense qu'on a tort de vouloir ériger la séparation en rivale du cathétérisme urétéral; les deux méthodes se complètent et peuvent être très utiles, permettant d'employer l'une lorsque l'autre n'est plus praticable.

Lynn Thomas ^ a employé avec succès le séparateur de Cathelin, qu'il préfère cà celui de Luys, chez plusieurs malades. Il parle de trois malades, dont deux hommes et une femme, chez qui les résultats furent des plus nets; dans un de ces cas, on recueillit de l'urine alcaline à droite et acide à gauche. Cet auteur pense que, quoique l'on reproche souvent au cathétérisme urétéral de pouvoir infecter le rein sain, la plus grande objection qu'on puisse faire à cette méthode est sa difficulté d'exécution. On peut résumer le résultat du cathétérisme urétéral comme méthode de diagnostic en disant, dans un considérable nombre de cas : « Souvent essayé, jamais réussi. » Je ferai remarquer que l'auteur ne paraît pas connaître les nou-

1. Heresco. Pyonéphrose calculeuse, Comptes rendus de la Société de chirurgie de Bucarest, février 1903.

Herrsco. Néphrectomio gauclic pour pyonéphrose calculeuse, Société de chirurgie, Bucarest, mars 1904.

2. Lynn Thomas. A note on !)■• Cathclin's urine separator, The British med. Journ., 2« vol. p. 10, juillet 190k

272 PROCÉDÉS POUll RECUEILLIR SÉPARÉMENT LES URINES DES REINS

veaux cystoscopes ùrétéraux, et qu'il n'a essayé qu'un vieux modèle de Leiter datant de 1894. . A

Demelvian a fait connaître un cas dans lequel, après néphrectomie, l'appareil de Cathelin permit de voir qu'il ne s'écoulait pas d'urine du côté opéré .

Cohn qui a employé le diviseur dans trois cas, n'en a pas obtenu des résultats satisfaisants : il a répété avec les mêmes résultats que Nicolich l'expérience du passage des matières colorantes d'un côté à l'autre de la vessie.

Nous avons personnellement étudié la séparation des urines en employant le diviseur gradué de Cathelin. Laissant de côté les observations faites avec l'appareil primitif, nous avons employé le nouveau modèle chez 12 malades, 4 hommes et 8 femmes.

Voici le résumé de ces cas :

Hommes.

I. — G..., quarante-cinq ans, 23 avril 1903. Hématurie rénale droite yae au cystoscope. Deux divisions, pendant vingt minutes chacune.

Quantité . 10 ce. 2 ce. 9 ce. 3 ce 5

Urée ... 9 gr.60 10gr.80 9 gr.bO 11 gr. 50 par litre.

Le rein droit, malade, paraît mieux fonctionner que le gauclie.

On ne peut penser à une polyurie du rein droit malade parce que, avec une aussi forte différence de quantités, il y aurait plus d'écart dans la proportion d'urée.

II. — B..., vingt-huit ans, 23 novembre 1902. Tuberculose rénale droite. Capacité : 160 centimètres cubes. Grandes difficultés pour introduire l'instrument. , „ . 1

Premières Les 5 mmutes 1 minutes. suivantes.

Quantité . 6 ce 5 4 ce. 6 ce 5 6 ce

Urée ... 11 gr.50 8 gr.95 8 gr.60 7 gr.90 par litre.

L'urine du côté droit est un peu plus purulente que la gauche. Par le cystoscope, on voit sortir, îi droite, de l'urine purulente; à gauche, du