Pasteau. Congrès de Madrid, avril

2. Pbeciado. La séparation intra-vésicale des urines dans les lésions rénales dites médicales. Thèse de Paris, 1903.

3. DcciiESNE. La séparation des urines des deux reins par l'appareil de Luys. Thèse de Montpellier, 1903.

-i. Fontanilles. Étude clinique sur le cathétérisme cystoscopique des uretères. Thèse de Lyon, juillet 1904.

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

Lichtenstern ' rapporte les résultats obtenus à la clinique de Zuckerkandl. Il trouve que, chez l'homme, l'introduction de l'appareil n'est pas toujours possible et que la courbure fixe de l'instrument ne peut s'accommoder aux nombreuses variétés de forme de la vessie. Chez la femme, au contraire, après avoir examiné une série de cas en contrôlant les résultats par le cathétérisme urétéral, l'auteur s'est convaincu du bon fonctionnement de l'appareil et a renoncé depuis à ce contrôle. Dans un cas de pyurie rénale profuse le cathétérisme était impossible, tandis que le séparateur permit de vérifier le fonctionnement de l'autre

rem.

Cohn^' a essayé dans trois cas le séparateur de Luys sans succès ; il pense pourtant que si l'instrument n'est pas utilisable chez l'homme, il peut être utile chez la femme et il cite à ce propos le travail de Lichtenstern. La même opinion avait été exprimée au Congrès international de Madrid par Posner (1903).

Keydel' a employé dans quatre cas personnels les séparateurs; tout en montrant que leur emploi ne limite que peu les indications du cathétérisme urétéral, il admet que, dans certains cas, ces instruments permettent de s'en passer.

Lower* pense que le cathétérisme urétéral est mieux supporté que les séparateurs, particulièrement chez la femme : ces derniers instrumeuts ont l'inconvénient de ne pas permettre de dire SI le pus ou le sang viennent du rein ou de la vessie.

Carré ' a fait une fois avec succès la séparation aveC l'appareil de Luys chez une femme atteinte de pyonéphrose droite.

Moynham» dit avoir une courte pratique des séparateurs : il

1. LicHTENSTFRN. Ueber Ilarnsegregatoren, Wiener mid. Presse, 1903, p. 592

vv 1 f'o^f"'' '^^'^ Hamleiterkatheterismus durch Harnsegregatoren ersetzt werden? Berl. klin. Woch., 1903, p. 3G2.

3. Kkydei.. Die intravesicale Irenirung des Urins beidcr Nieren, Milnchener med.' Woch., 1903, p. iyo6.

i. LowER. On tlie value of ureteral catheterization and urine séparation with mocrj-oscopy and urincryoscopy in surgical diseases of the kidney, Médical ^ews, 19 décembre 1903.

a. Garrk. Ein neuer Urinseparator, Therapeutische MonaLshefle, 1902, p. 1. • McYNiiAM. A note on the intravesical séparation of the urine from each kidnev, lintish med. Journ., 1904, 2» vol., p. 9.

ALDAnRAN. - Exploration rénale. 17

pense que le cathétérisme urétéral est trop difficile; que l'appareil de Luys est préférable chez la femme et que celui de Cathelin vaut mieux pour les examens chez l'homme, le premier étant d'introduction difficile .

Bickersteth ' a employé avec succès le diviseur de Luys chez trois hommes et deux femmes; il se montre très satisfait des

résultats obtenus.

Wildbolz^ a appliqué l'appareil de Luys chez quinze malades des deux sexes. Dans tous les cas il a fait d'abord la cystoscopie pour s'assurer de ce qu'aucun obstacle anatomique n'empêchait le fonctionnement de l'appareil. Quoique employé dans de bonnes conditions, le séparateur n'adonné que des résultats insuffisants. Par l'injection d'une petite quantité de bleu de méthylène il a vu parfois des divisions permanentes, tandis que d'autres fois la division n'a été que passagère. Chez trois malades le contrôle a été fait par le cathétérisme urétéral : dans un cas les deux méthodes donnèrent le même résultat; dans les deux autres le cathétérisme a montré l'insuffisance du diviseur. Cet auteur pense qu'on ne peut se fier aux indications du séparateur que lorsqu'il montre nettement qu'un seul rein est malade ; si des deux côtés l'urine est pathologique, il est nécessaire de contrôler le résultat par le cathétérisme urétéral.

M. Depage' a attiré l'attention sur les erreurs de diagnostic qui peuvent résulter de l'emploi du séparateur de Luys. Cet auteur publie le cas d'une femme chez laquelle on trouvait une tumeur abdominale, du côté droit, donnant la sensation du ballottement rénal; en recueillant l'urine avec l'appareil de Luys on trouva, à quatre reprises différentes, du sang du côté droit et, en comprimant la tumeur, on voyait des quantités j notables de sang. On pratiqua l'incision lombaire et « on j

1. Bickersteth. Intravesical séparation of tlie urines. Brilis/i médical Jotimal, .1

20 février 1904. , . , i

2 WiLUBOLZ. Ueber den neuen Harnsclieider von Luys. Correspondenzbl. fur a Schweizer ^rtze, Bd XXXllI, n» 19. Résumé in Monalsb. far Urologie, 1904, I

p 499 ' 3. Depage. Inconvénients du diviseur des urines. Société clinique des hôpitaux,

Bruxelles, 13 décembre 1903. j

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE 239

constata que la tumeur n'était autre que le foie fortement déplacé en bas et en avant; le rein était absolument sain ».

Dans la discussion qui suivit cette présentation, M. Le Clerc Handorf dit qu'il faut toujours pratiquer la cystoscopie avant de faire la division; d'après cet auteur, dans les vessies normales, le diviseur de Luys est un instrument précis ; dans les vessies de capacité réduite on doit lui préférer le diviseur de Cathelin. M. Verhoogen pense aussi qu'il faut pratiquer la cystoscopie avant de procéder à la division des urines et qu'il faut interpréter les symptômes donnés par le diviseur.

Le professeur Hogge de Liège, dans son remarquable rapport au Congrès international, reproche aux séparateurs de ne pas être sûrs au point de vue de l'étanchéité. Ultérieurement, il a employé dans plusieurs cas, avec succès, d'autres fois, sans résultat, le séparateur de Luys, et ses conclusions actuelles sont en faveur du cathétérisme urétéral.

Personnellement nous avons essayé d'abord le premier modèle de l'appareil de Luys qui ne nous avait pas donné des résultats encourageants. Nous avons ensuite employé le nouveau modèle, actuellement en usage, sur 43 malades, en contrôlant, autant que possible, les résultats obtenus par le cathétérisme urétéral. Dans l'ensemble nous avons eu 7 bons résultats,

3 mauvais, 2 probablement mauvais et 1 douteux. Sur

4 hommes, nous avons 1 mauvais, 4 bon résultat et 2 probablement mauvais. Sur 9 femmes, 7 bons résultats, 1 mauvais et un douteux. Nous considérons bons les résultats alors même que la séparation n'est pas absolument parfaite, si elle est cliniquement suffisante. Il nous est arrivé deux fois, lorsqu'un seul rem fonctionnait, de voir couler du côté opposé quelques gouttes d'urine lorsqu'on laissait l'appareil en place pendant une demi-heure; chez ces malades, contrôlant la marche de rmstrument par une injection de bleu dépassant à peine la capacité de la sonde, on voyait, en attendant longtemps, que

1. HoooE. Valeur comparative des moyens actuellement à notre disposition pour apprécier l'état fonctionnel des reins. Rapport au XIV Congrès international 1903, et communication écrite, novembre 1904.

les gouttes qui s'écoulaient de l'autre côté devenaient bleues. En ; réalité, le passage d'un côté à l'autre est négligeable dans ces cas. , i Tous nos bons cas concernent des malades ayant un bon urètre i et une capacité vésicale normale. Les trois mauvais résultats i comprennent : un homme ayant 300 grammes de capacité chez , ; qui l'appareil n'a pu fonctionner convenablement ; une femme i dont la capacité vésicale était normale mais chez qui la mem- .. brane de l'appareil se rompit et une autre femme qui ne pouvait ; supporter l'appareil, la capacité vésicale étant de 80 centimètres ; cubes. Les deux résultats probablement mauvais sont : 1° un i homme ayant 300 centimètres cubes de capacité chez qui le séparateur donnait des deux côtés la même quantité d'urine ayant J une composition chimique semblable , tandis que le calhétérisme ^ urétéral, pratiqué immédiatement après, indiquait pour chaque i rein des'quantités différentes d'urine ayant une composition dis- ^ semblable ; 2° un autre homme soupçonné de tuberculose rénale ^ ayant 160 grammes de capacité vésicale; l'instrument laissé en i place pendant quinze minutes donna : à droite 7 centimètres a cubes d'urine contenant 18 gr. 45 d'urée par litre; à gauche i) 1/2 centimètre cube contenant 4 gr. 60 par litre; en réalité | toute l'urine avait passé d'un côté, sauf une petite quantité mé- | langée à un peu d'eau du lavage contenue dans la sonde du côté | droit. Chez ce malade il n'y a pas eu de contrôle, mais on ne sen- i tait aucun des deux reins au palper, et l'urine totale contenue J, dans la vessie avant l'expérience donnait 23 gr. 30 d'urée au », litre. Le résultat douteux dont nous avons parlé est celui dune <j femme atteinte de rein mobile gauche avec légère hydroné- I phrose; le séparateur de Luys et le calhétérisme urétéral furent £ appliqués de suite l'un après l'autre et donnèrent des résultats •î. différents, mais la quantité d'urine recueillie étant très petite 'I nous considérons ce cas comme douteux. '

D'après ce que nous avons vu, nous croyons que les résultats si de l'appareil de Luys sont moins bons chez l'homme que chez lai| femme.

Chez la femme, dans la plupart des cas, l'application est simple, .-I non douloureuse et peut être prolongée pendant une demi-heure, (

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

parfois même plus longtemps. En surveillant la marche de l'appareil, et mieux en le soutenant avec la main pendant toute la durée de la séparation, on obtiendra dans la plupart des cas de bons résultats si la capacité vésicale est normale. Dans un cas de capacité vésicale de 80 centimètres cubes nous avons échoué ; malgré un lavement d'anlipyrine et une instillation de 3 centimètres cubes de cocaïne à \ p. 100, l'application de l'appareil fut trop douloureuse.

L'appareil de Luys peut donner de bons résultats pour séparer les urines chez les petites filles. L'auteur a fait construire un modèle plus petit qu'il a appliqué avec succès chez un garçon et sur deux fillettes. Un de ces derniers cas est celui d'une fillette de neuf ans ayant une pyonéphrose tuberculeuse gauche chez qui je pratiquai la néphrectomie. Je ne saurais affirmer que la séparation fut parfaite, mais il est certain qu'elle permit d'affirmer l'existence des deux reins et de constater que, du côté malade, il s'écoulait du pus presque pur. La séparation des urines est d'autant plus importante dans ces cas que le cathétérisme urétéral est difficile ou impossible chez les enfants.

Chez l'homme, le séparateur de Luys nous paraît présenter de sérieux inconvénients. En premier lieu, l'introduction de l'appareil est difficile et presque toujours assez douloureuse, même lorsque l'urètre est de bon calibre.

Le calibre du séparateur correspond au n" 42 de la filière Charrière, mais il est beaucoup plus difficile à passer qu'un Beniqué de même numéro : cela est dû à ce que la courbure du Beniqué reste dans l'urètre, tandis qu'il faut faire pencher dans la vessie toute la portion courbée du séparateur; on n'y parvient qu'en abaissant fortement le manche de l'instrument et en distendant douloureusement l'urètre. Dans un cas, nous avons dû nous aider d'un doigt introduit dans le rectum. Lorsque le séparateur a pénétré dans la vessie, il se place de lui-môme, mais les dimensions de la partie vésicale sont telles, qu'on ne peut guider l'instrument et contrôler sa position; il n est pas libre et un doigt introduit dans le rectum n'aide guère à le bien placer. Nous ajoutons que l'instrument n'est pas tou-

jours bien toléré par la vessie; qu'il est fréquent de voir du saignement et qu'il vaut mieux le soutenir h la main que de le ^ placer sur le support. î

Séparateurs de Fenwick et de Jaboulay. , ;

Le séparateur de Fenwick que nous ne mentionnons que i

pour mémoire, est un simple cathéter courbe percé d'une ouver- ^

ture latérale; pendant que l'instrument est soutenu par un doigt J

introduit dans le rectum, on aspire l'urine vésicale avec une -i petite poire.

Le séparateur de Jaboulay' est une modification de l'appareil \

de Luys dont la membrane a été supprimée. Raffm considère i

comme fâcheuse cette modification. Pour s'en convaincre, il !

suffit, l'appareil étant mis en place dans la vessie d'une femme, \

de faire le toucher vaginal. On verra que l'appareil de Luys '

déprime fortement la vessie, non en puits, comme le dit son s

auteur, mais plutôt en rigole, dans laquelle les urines des i

deux reins viendront se mélanger si on n'élève pas une digue 5

en son milieu pour la diviser en deux rigoles secondaires. Cette j-: digue, la sonde préconisée par Jaboulay ne saurait la repré-

senter avec ses quelques millimètres de hauteur. |

Diviseur vésical gradué de Cathelin. ■

Le premier modèle de ce diviseur a subi différentes modifi- cations introduites par l'auteur lui-même. Nous décrirons l'ap- pareil tel qu'il est fabriqué aujourd'hui en suivant d'aussi près que possible les descriptions de l'auteur K

« Cet appareil est basé sur un principe nouveau, à savoir l'in- r, troduction dans l'intérieur de la vessie d'une cloison souple, extensible et développable à volonté. »

L'appareil est constitué par un tube cylindrique, cannelé sur ^