DIVISEUR

Premières 10 minutes.

Deuxièmes 10 minutes.

Quantité .

Urée. . . .

Chlorures .

Urée. . . .

Chlorures .

4 ce.

14,35 6 gr.

plus pâle.

10 ce.

6,65 4 gr.

plus pale.

13 ce

8,05 4 gr. 40

19 ce

9,50 5 gr. 60

CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL

10 minutes.

plus pâle.

28 ce 11 ce.

6,40 3,70 6 gr. 80 4 gr.

En cenligrammes en valeur absolue.

Pendant les dix premières minutes, le diviseur a peut-être bien fonctionné; les dix minutes suivantes, il a mal divisé; 2 centimètres cubes de bleu injectés à gauche; passage à droite.

]X. — P..., vingt et un ans, 7 novembre 1902. Tuberculose du rein gauche. Par le cathétérisme urétéral, urines purulentes à gauche, limpides cà droite. Néphrectomie gauche. Guérison. Division pendant quinze minutes.

Quantité Urée . .

19 ce 2 gr. 65

31 ce 3 gr. 05

Les deux urines sont louches, purulentes. Il reste dans la vessie, cà la Un de la division, 45 centimètres cubes d'urine beaucoup plus purulente.

X. — B..., vingt-neuf ans. Pyonéphrose droite avec rétention démontrée par "la sonde urétérale. Capacité vésicale : 250 centimètres cubes. Division pendant un quart d'heure le 18 février 1903. A gauche, urine claire; à droite, urine purulente. Les analyses ont été égarées, mais l'appareil de Luys donna les mêmes résultats. Dans ce cas, la division a été bonne.

XI — L..., quarante-sept ans, 2 mars 1903. Capacité vésicale normale. Pyonéphrose 'droite. Division d'un quart d'heure; pendant ce temps, rien ne s'écoule du côté droit malade; à gauche, urine à peine trouble. Même résultat avec l'appareil de Luys. Par le cathétérisme urétéral, évacuation d'une pyonéphrose droite. Dans ce cas, la division aurait pu faire croire a

CLOISONNEMENT DE LA VESSJE

l'absence de roaclioimemenl du rein lualadc, mais elle a bien juonlré que l'autre rein était en bon état.

XII. — B..., vingt-neul'ans, 16 mars 1903. Tuberculose vésicule ou rénale et vésicule. Cupucité vésicule de 60 centimètres cubes. Douleur assez vive pendant l'introduction et le placement de l'appareil, qui est ensuite bien supporté. Pendant vingt minutes, on ne réussit pas à fuire murcher l'appareil ; en relevant les sondes de 4o degrés ù la lin de l'expérience, il s'écoule quelques centimètres cubes d'urine trouble des deux côtés (un moment avant il s'écoulait du côté gauche de l'urine sunglante, tandis que la sond(! droite ne donnait rien); en abaissant à nouveau les sondes, il ne s'écoulait plus aucun liquide. Résultat négatif.

Dans l'ensemble, nous n'avons pu obtenir que trois résultats satisfaisants comme le montre le résumé de nos observations. Dans trois cas, les indications données par la division des urines nous auraient conduit à penser que le rein malade était celui qui en réalité était sain.

Notre expérience personnelle aurait pu nous conduire à penser que le diviseur de Gathelin peut en réalité bien séparer les urines des deux reins mais que, dans des cas nombreux, on ne réussit pas.

Nous croyons pourtant qu'avec les petites modifications de détail que nous avons indiquées et qui ont été, du moins en partie, acceptées par Gathelin, on réussit actuellement dans un

■1. Albarkan. Rapport sur rexploration des fonctions rénales. Congrès international, Madrid, 1903. Annales des malad. d s Org. g énito-vr inaires, 1903, p. 1265.

11 nous est arrivé, comme cà d'autres auteurs, de déchij'er la membrane de caoutchouc lorsque, la division finie, on la fait rentrer dans le manche de l'instrument; la déchirure de la membrane n'a d'autre inconvénient que de traumatiser douloureusement l'urètre. Une autre fois l'arceau métallique qui retient la membrane s'est cassé lui-même et nous n'avons pu retirer l'instrument qu'en déchirant l'urètre. Ces accidents arrivent surtout lorsque toute la membrane se trouve (lepliee dans la vessie; aussi il serait peut-être utile que l'instrument fût construit de telle sorte r[ue ce déplissement ne puisse pas être absolument complet.

La plupart des échecs nous paraissent dus à ce que, lorsque la membrane est peu dépliée, le caoutciioiic forme souvent godet au-dessous du ressort; il en resuite que c'est un i,li du caoutcliouc et non le ressort qui appuie sur la paroi vésicaleet que l'urine des.deu.x côtés peut se mélanger. On remédierait peut-être a cet inconvénient en ayant un jeu de membranes de différentes dimensions.

D'autres fois l'échec est dû à ce que les parois latérales de la vessie coiffent le bout des sondes et empêchent le passage de l'urine : souvent dans ces cas on trouve à la fm de l'expérience 40 ou 50 centimètres cubes d'urine dans la vessie. 11 pourrait se faire que des sondes à bec plus court donnassent un meilleur résultai.

nombre de cas beaucoup plus considérable que ne le feraient croire nos observations datant d'il y a deux ans. Ces modifications consistent à posséder des membranes de différentes dimensions et à raccourcir le bec des sondes.

Cet appareil est fort ingénieux et il a le grand avantage de tenir compte de la capacité variable des différentes vessies.

Séparateur des urines de Lluria.

M. Lluria*, de Madrid, a fait construire un séparateur des urines qui est une modification de l'appareil de Lambotte. Il se compose d'une sonde métallique double ayant la forme d'une sonde coudée de Mercier et dont le calibre correspond au n" 18 Gharrière. Entre les deux sondes se trouve cachée une tige qui peut, lorsqu'on la pousse, dépasser de 4 centimètres le coude de la béquille; cette partie de la tige, destinée à être poussée dans la vessie, porte un ressort en demi-circonférence destiné, lorsqu'il est actionné par la pression faite sur un bouton du manche, à tendre une membrane de caoutchouc qui forme cloison et sépare les deux moitiés droite et gauche de la sonde. Lorsque la membrane est tendue elle prend la forme du séparateur de Luys.

Pour appliquer l'appareil on commence par introduire dans la vessie une centaine de grammes de liquide. La sonde est alors passée et, lorsque la béquille est dans la vessie, on la retourne le bec en bas ; on pousse alors doucement la tige et, lorsqu'elle est au bout de sa course, on actionne le ressort pour tendre la membrane. On attire alors à soi l'instrument pour bien appliquer la membrane contre le col. Pour recueillir les urines on place le malade dans la même position, demi-assise, que lorsqu'on applique l'appareil de Luys.

Ne connaissant pas d'observation démontrant le fonctionnement de cet appareil, nous ne pouvons le juger. Son auteur ne l'emploie que lorsque le cathétérisme urétéral lui paraît contreindiqué.

i. Lluuia. Nuevo niodelo de separador de oriuas, Congrès de Madrid, 1903.

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

Cloisonneur vésical gradué de Boddaert.

« Mon cloisonneur vésical gradué a la forme d'un cathéter métallique courbe. Il est recouvert dans la partie destinée à être introduite dans la vessie et dans l'urètre postérieur d'une

Fi(!. 3."). — Le cloisonneur vésical gradue vu au repos.

chemise en caoutchouc hxée au moyen d'un hl de soie en arrière de la partie cloisonnant le réservoir urinaire (fig. 3S).

« L'instrument est construit de (elle façon, qu'une fois dans la vessie, la partie distale de la branche inférieure composée d'une série de petits onglets articulés les uns avec les autres augmente

FiG. 36. — Détails du cloisonneur.

A, tige à onglets articulés; B, chemise en caoulchouc ; C, support des tubes récepteurs; T), tubes récepteurs.

de courbure grâce h la manœuvre d'un volant situé à l'extrémité du diviseur (fig. 36).

« Il s'élève ainsi entre les deux sondes métalliques, s'appliquant de chaque côté de la partie médiane de l'instrument dans les évidements creusés sous toute la longueur de la branche supérieure, une véritable cloison formée par les portions de la tige

m PROCÉDÉS POUR RECUEILLIR SÉPARÉMENT LES URINES DES REINS

métallique supérieure et de la tige articulée inférieure recouvertes de la membrane de caoutchouc distendue. A droite et à gauche de la partie recourbée du cloisonneur, il y a des excavations, dans lesquelles viennent se mettre les extrémités vésicales des deux sondes en m(Hal. L'extrémité de ces cathéters est recourbée ; une fois les sondes rabattues, elles se placent dans la position verticale (fig. 37).

a Un système de crochets à glissière maintient les sondes immobiles au moment où le diviseur traverse le canal de l'urètre.

(( La disposition des sondes est d'ailleurs sensiblement la même que dans le diviseur gradué de Cathelin. Le calibre de l'appareil répond au n° 22 de la filière Charrière.

« Fonctionnement. — La stérilisation du cloisonneur est obtenue en le plongeant avec sa membrane caoutchoutée dans l'eau bouillante pendant vingt minutes.

« Le sujet est placé, de préférence sur une table d'opération, dans le décubitus horizontal. On passe ensuite au lavage méticuleux du globe vésical jusqu'à ce que le liquide injecté sorte bien clair. Puis on mesure la capacité de la vessie, en y introduisant très lentement de l'eau boriquée. On s'arrête quand le | malade dit qu'il doit uriner, on laisse alors le réservoir se vider.

« Le cloisonneur avec sa membrane bien huilée et bien fixée est introduit à la façon d'une sonde ordinaire. Une fois dans la vessie on injecte par chacun des deux cathéters le contenu d'une seringue de 2 grammes d'eau. On ouvre alors lentement le diviseur en tournant la vis à l'extrémité du manche de Finslrument, on le tire doucement à soi jusqu'à ce qu'on éprouve la résistance du col, et on proportionne alors seulement le degré de courbure de la tige articulée à la capacité de la vessie ; on fait tourner enfin les deux cathéters mobiles de façon à mettre leur extrémité vésicale dans la verticale. L'appareil est placé sur un support, on voit donc sourdre l'urine qui tombe goutte à goutte. La division faite, avant de retirer le cloisonneur, on ramène les sondes dans les excavations de l'extrémité distale de l'appareil. On tourne la vis de façon à ramener la branche articulée inférieure de l'instrument contre la supérieure. On retire ensuite le cloisonneur

CLOISONNEMENT DE LA VESSIE

« Avantages. — 1" Un des grands avantages de mon cloisonncur est d'ôtre, — tout comme l'appareil du D' Cathelin, — gradué, la tige inférieure métallique articulée pouvant par l'exagération plus ou moins grande de sa courbure développer plus ou moins la membrane séparatrice. L'instrument ainsi, tout en ne présentant pas la courbure uniforme du diviseur de Luys, peut, la courbure de la tige articulée et le développement de la membrane en caoutchouc étant poussés au maximum, atteindre le degré de courbure de la sonde métallique d'Escat adoptée dans le séparateur de Luys. Il s'adapte donc aux grandes

Fjo. 37. — Le cloisonneur vésical gradué vu ouvert, sondes rabattues.

comme aux petites vessies. Il suffit, à cet effet, de régler, suivant la capacité vésicale, le degré de courbure qu'il faudra donner à la tige à onglets métalliques articulés;

« 2° La branche à onglets, une fois déployée, n'exerce qu'une pression légère et non un contact large et brutal sur la vessie, comme dans le séparateur de Luys. Elle présente d'un autre côté avec la membrane de caoutchouc qu'elle entraine une résistance suffisamment grande pour ne pas être déformée comme cela se produit parfois avec l'appareil de Cathelin au cours de divisions vésicales faites avec des vessies qui se contractent énergiquement. Avec mon appareil ce sera toujours la tige articulée à onglets qui fait le cloisonnement et non un froncement do la membrane caoutchoutée, deux inconvénients que

présentent le diviseur vésical gradué du D' Cathelin et le cloisonneur du D' Lambotte ;

« 3° La facilité d'introduction chez l'horame ; la division n'est guère plus difficile, en effet, qu'un simple cathétérisme. Tel n'est certainement pas le cas avec l'appareil Luys. Le calibre extérieur du diviseur de Cathelin rend chez l'homme son introduction tout au moins pénible;

'< 4° La membrane de caoutchouc est intimement fixée à l'appareil, d'oii impossibilité de la déchirer au moment où l'appareil traverse le canal de l'urètre, ce qui peut s'observer avec l'appareil du D'' Lambotte. »

L'appareil que nous venons de décrire, d'après l'aimable communication de l'auteur, est de trop récente fabrication pour que nous ayons pu l'essayer. Comme dans l'appareil de Lluria, cidessus décrit, l'auteur a modifié l'appareil de Lambotte-Cathelin en essayant de réduire le calibre de l'instrument et en donnant à la membrane un point d'appui solide pour lui permettre de bien s'appliquer sur la paroi postérieure de la vessie.

III — CATHÉTÉRISME URÉTÉRAL SANS ENDOSCOPIE

NI CYSTOSCOPIE

On peut cathétériser les uretères en suivant trois méthodes différentes : 1° sans le secours de l'endoscopie ou de la cystoscopie; 2° par l'endoscopie à lumière réfléchie; 3° par la cystoscopie a lumière directe. Nous ne ferons que signaler les deux premières méthodes , qui ne sont guère employées actuellement.

Avant que l'endoscopie et la cystoscopie fussent entrées dans la pratique, il faut signaler en 1879 les tentatives de Simon, qui préconisa chez la femme d'introduire le doigt dans l'urèlre après l'avoir dilaté par un spéculum, et de guider sur le doigt le cathéter jusqu'à l'orifice urétéral. Il réussit quinze fois sur dixsept tentatives. Bozemann réussit à cathétériser l'uretère et à laver le bassinet par un procédé qui ne fut pas employé par d'autres chirurgiens : il pratiquait la taille vésico-vaginale en

MÉTIIODE ENDOfCOPIQUE A LA LUMIÈRE RÉFLÉCHIE

latéralisant un peu l'incision du côlé de l'uretère qu'il voulait sonder; à la faveur de celte incision, il découvrait l'orifice de l'uretère et pouvait le cathétériser en le voyant.

Procédé de Pawlick.

En 1886 Pawlick décrivit un procédé plus pratique, quoique fort difficile. Il place la femme dans la position génu-pectorale et déprime avec une valve la paroi postérieure du vagin, de manière à bien voir, sur la paroi antérieure de ce conduit, les plis qui, d'après l'auteur, servent de point de repère pour connaître le siège des orifices urétéraux ; il introduit alors dans la vessie un cathéter métallique spécial, en suivant la paroi postérieure du réservoir et en déprimant la paroi vaginale à travers laquelle l'instrument peut ainsi être facilement suivi de visu. Pawlick a fait, par ce procédé, un grand nombre de cathétérismes urétéraux, et nous avons pu réussir nous-même ; d'autres chirurgiens ont pu l'imiter; mais, en dépit du progrès considérable réalisé par cette technique, le cathétérisme urétéral ne pouvait se généraliser, car la manœuvre est difficile et exige un long apprentissage.