AlbarraiN et Imbert. Les tumeurs du rein. Paris

312 PUOCÉDÉS POUR RECUEILLIR SÉPARÉMENT LES URINES DES REhNS

on fut ainsi induit en erreur et on pratiqua une opération inutile sur un rein absolument sain. Même en cas de pyurie la séparation intravésicale des urines peut conduire à des erreurs grossières lorsqu'un foyer purulent périvésical s'ouvre par un orifice dans la vessie. D'un autre côté, l'existence de tumeurs vésicales, de déformations de la vessie, d'orilices urétéraux à ouverture anormale peut induire en erreur avec l'emploi des séparateurs.

Tous ces faits ont conduit la plupart des urologistes à poser comme règle la nécessité de pratiquer la cystoscopie avant de faire la séparation intravésicale des urines.

Cette nécessité d'un examen cystoscopique préalable, et le besoin assez fréquent de recommencer la division dans des cas douteux, sont les deux inconvénients les plus sérieux de la division intravésicale des urines. Point n'est besoin d'insister sur l'utilité pratique de n'avoir à faire qu'un seul examen, et de se servir du cystoscope urétéral qui permet à la fois de voir la vessie, d'explorer l'uretère et de recueillir séparément les urines des deux reins, évitant ainsi au malade les ennuis d'un second examen qu'il ne tolérera pas toujours.

3° Le cathétérisme urétéral est le seul moyen qui permette de , recueillir directement Vurine rénale, sans containination dans la I vessie. On peut ainsi faire une séparation microscopique et bactériologique des deux urines que les séparateurs ne permettent pas. Avec ces derniers instruments, on peut toujours craindre que les éléments anatomiques que l'urine contient viennent de la vessie et non du rein ; cette crainte sera encore plus grande pour les microorganismes qui pourront venir du rein, de la vessie ou même de l'urètre, ayant été refoulés dans la vessie lors de l'introduction de l'inslrument.

Lorsqu'on a bien lavé la vessie et qu'on l'a garnie avec un liquide propre, la sonde urétérale ne touche qu'au méat urétéral lui-môme et n'a guère de chances d'introduire des microorganismes dans l'uretère; si, en outre, on prend la précaution, que nous avons indiquée comme manœuvre courante, de laisser , couler par la sonde quelques centimètres cubes de l'urine rénale avant de recueillir le liquide qui doit servir à l'examen, on peut

CATIIÉTÉIIISME CVST0SCUPIQU12 A L.V LUMIÈUlî DIRECTE 313

considérer que les propriétés liisto-baclériologiques de l'urine ;

examinée sont bien celles de l'urine du bassinet. j

Lorsqu'on ne calliétérise qu'un des uretères, et que l'urine j

de l'autre côté est prise dans la vessie par une sonde, ce dernier ;

]i([uide ne peut donner aucune sécurité au point do vue histo- i

bactériologique parce qu'il est recueilli dans Ips mômes con- |

dilions que par un séparateur. Môme dans ces cas, il est déjà ]

très utile d'ôtre renseigné avec exactitude sur un des deux \

reins et, par la vue cystoscopique, sur les lésions vésicalcs. ^

Lorsque dans certains cas (tuberculose rénale incipiente, etc.), ]

on désire avoir avec certitude la composition liislo-bactériolo- 1

gique de l'urine des deux reins, on peut faire le cathétérisme j

urétéral double et recueillir successivement, dans la même |

séance, quelques centimètres cubes de chaque rein. Lorsque je i

veux être ainsi renseigné sans faire le cathétérisme urétéral :

double simultané, je commence par cathétériser le rein qui paraît :

le meilleur, en introduisant la sonde à 5 centimètres de profon- ;

deur, maintenant le cystoscope en place. J'aspire avec une i

petite seringue le contenu de la sonde urélérale, et j'attends les j

quelques minutes nécessaires pour que la sonde laisse couler ]

2 ou 3 centimètres cubes d'urine; je fais ensuite une petite ]

prise d'urine destinée à l'examen histo-bactériologique. On ■

retire alors la sonde urétérale et on laisse s'écouler le liquide ;

vésical par le canal du cystoscope ; on garnit à nouveau la vessie i

par ce même canal et on met une nouvelle sonde dans l'autre ,

rein. Le cystoscope est retiré en laissant la sonde en place |

pour faire la suite de l'examen comme à l'ordinaire. Cette i

manière de faire permet d'obtenir, directement cueillie dans \

l'uretère, une petite quantité d'urine de chaque rein pour l'exa- ;

raen histo-bactériologique, et d'avoir ensuite, de chaque côté, i

autant d'urine qu'on désire, servant pour les autres examens. j

4" Par le cathétérisme urétéral, on peut, en môme temps •

qu'on recueille les urines, explorer l'uretère, ce qui peut avoir ,

un grand intérêt. C'est ainsi que, il y a quelques mois, en appli- l

quant successivement chez la même malade les séparateurs de ;

Luys et de Cathelin, nous avions vu qu'un seul des deux reins ,j

314 PROCÉDÉS POUR RECUEILLIR SÉPARÉMENT LES UltlNES DES REINS

fonctionnait; immédiatement après, nous fîmes le catliétérisme du rein qui n'avait pas fourni d'urine et nous trouvâmes une pyonéphrose ouverte dont nous évacuâmes le pus; l'urine recueillie ensuite nous montra le mode fonctionnel de ce rein. D'autres fois, nous avons trouvé des poches urétérales, des rétrécissements dont nous avons pu déterminer le siège, etc.

5° Le cathétérisme urétéral permet de recueillir les urines pendant un plus long espace de temps. — En pratique, les séparateurs ne sont guère laissés en place que pendant un quart d'heure ou une demi-heure, non seulement parce qu'ils sont mal tolérés pendant un plus long espace de temps, et fonctionnent moins bien si l'examen se prolonge, mais encore parce que le chirurgien doit rester auprès du malade et surveiller l'appareil. Les contractions de la vessie ou le défaut de surveillance de l'appareil exposent au mélange des deux urines.

Lorsqu'il existe de grandes différences entre les deux reins, un examen de courte durée peut suffire au diagnostic approximatif, mais lorsqu'on veut acquérir des notions précises sur le fonctionnement des reins, il faut, et nous le démontrerons [\o'\t p. 332), un plus long espace de temps : de deux heures au minimum et souvent plus. C'est un précieux avantage du cathétérisme urétéral que de pouvoir prolonger l'exploration pendant aussi longtemps qu'on le désire, sans aucune gêne pour le malade; les sondes une fois en place, le malade les supporte autant qu'il est nécessaire, et le chirurgien n'a pas besoin de les surveiller luimême.

6° Le cystoscope urétéral est plus facile à introduire que les séparateurs et le cathétérisme urétéral inieux supporté que la séparation. — Le cystoscope ordinaire a le calibre 23 Charrière, et on peut en avoir du calibre 21. Le séparateur de Luys a le calibre 22 1/2, mais, étant donnée sa forme très courbée, il ne peut être introduit que lorsque l'urètre est beaucoup plus large et souple; le diviseur de Cathelin, plus facile à introduire que l'instrument de Luys, a le calibre n" 28. Seul le séparateur de Harris a un moindre calibre que le cystoscope, tout en étant aussi facile à introduire. Cette question de calibre et de forme

CATIlKTÉlllSMK CYSTOSCOIMUUE A LA LUMIÈUlî DIIIECTK

do rinsti'ument a une grande importance chez l'homme; en réalité, la douleur éprouvée par les malades, sauf les cas de mauvaise vessie, aussi hien avec les séparateurs qu'avec le cystoscope, n'existe que pendant l'introduction de l'instrument : les instruments qui provoquent le moins de douleur sont le séparateur de tlarris et le cystoscope urétéral. Chez la femme, sauf exception, tous les instruments sont facilement introduits. Tous les instruments sont assez bien supportés pendant les premières minutes ; mais, souvent, la vessie devient intolérante pour les séparateurs si l'exploration se prolonge. La manœuvre du cathétérisme urétéral dure très peu de temps, et comme, seules, les sondes restent en place, le malade ne souffre pas lorsque le cystoscope est retiré : on peut prolonger l'examen sans aucun inconvénient.

7° Le cathélérisme urétéral une fois pratiqué, le chirurgien 71 a pas besoin de surveiller le malade pendant tout le temps de la récolte des urines. — Il n'en est pas de même avec les séparateurs qui exigent la présence constante du chirurgien et, dans presque tous les cas, l'obligent à soutenir l'instrument dans la bonne position : il en résulte une perte de temps considérable.

Nous venons d'étudier les avantages et les inconvénients du cathétérisme urétéral et des séparateurs, et nous avons vu, à propos de chacun des instruments employés dans ces deux méthodes d'exploration, leurs qualités et leurs défauts. Cette étude nous conduit à penser qu'il ne faut pas d'une manière exclusive employer telle ou telle méthode et préférer un manuel opératoire déterminé. D'après notre expérience, et en supposant que le médecin connaisse également les différents procédés, nous croyons qu'il faut, au point de vue de la séparation des urines, considérer isolément les hommes et les femmes.

Chez rhomme, nous préférons le cathétérisme urétéral aux séparateurs. Ici se retrouvent tous les avantages du cathétérisme urétéral et notamment la facilité d'introduction de l'instrument, l'examen cystoscopiqiie fait en môme temps, la plus grande sûreté du résultat et la facilité d'un examen prolongé. Les

hommes sont moins dociles que les femmes et ne se prêtent pas facilement à deux examens successifs. Les résultats que donnent les séparateurs actuels, chez l'homme, sont trop aléatoires pour que nous puissions en recommander l'emploi d'une manière générale ; à notre sens ces instruments doivent être réservés aux cas exceptionnels oiî le cathétérisme urétéral ne pourra être pratiqué, et, suivant la nature de l'obstacle qui s'oppose à ce cathétérisme, on choisira tel ou tel modèle de séparateur. S'il s'agit d'un urètre trop étroit pour laisser passer le cystoscope on ne pourra choisir que l'instrument de Downes qui, seul, présente un calibre moindre. Si on n'a pu découvrir les uretères dans une vessie trop réticulée, sans grosse saillie prostatique et avec capacité suffisante, on aura recours à l'instrument de Gathelin, moins pénible comme introduction, ou à celui de Luys; si la capacité vésicale est moindre de SO centimètres cubes, on pourra essayer le diviseur de Cathelin. Connaissant ce que nous avons dit sur chacun des instruments employés, le chirurgien pourra choisir celui qui convient le mieux au cas particulier dont il s'agira, et il comprendra aussi que, chez certains malades, aucun procédé ne peut réussir.

Chez la femme, les séparations donnent habituellement de bons résultats, et, lorsqu'il suffit de recueillir les urines pendant un quart d'heure ou une demi-heure, nous ne voyons pas d'inconvénient à l'emploi des séparateurs, à condition de pratiquer au préalable la cystoscopie. Nous préférons pourtant, même chez la femme, l'emploi du cathétérisme urétéral : la manœuvre est très simple, non douloureuse et plus rapide dans son exécution; la cystoscopie est faite en même temps; le résultat est plus sûr, plus précis, permettant à la fois l'étude histo-bactériologique et fonctionnelle prolongée ; on n'est guère exposé à devoir recommencer l'exploration.

En cas de cyslite tuberculeuse, lorsque l'examen clinique et l'examen cystoscopique ne permettent pas de déterminer quel est le rein malade, on pourra avec avantage, aussi bien chez l'homme que chez la femme, se servir des séparateurs. Ces con-

CATHÉTÉIllSME CYSTOSCOPIQUE A LA LUMIÈRE DIRECTE

ditions ne se trouveront réunies que très exceptionnellement.

Lorsque pour une raison quelconque le cathétérisme urétéral ne peut être pratiqué, on pourra parfois réussir avec les séparateurs ; ces cas sont d'une grande rareté.

Chez la femme, lorsque la capacité vésicale dépasse 100 gr., nous préférons, parmi les séparateurs, celui de Luys ; dans les vessies de petite capacité nous essayerions le diviseur de Cathelin avec une petite membrane.

Chez l'enfant, ni le cathétérisme urétéral ni les autres séparateurs ne peuvent être employés ; le petit diviseur de Luys peut, au contraire, donner d'excellents résultats.

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

Nous avons établi dans le précédent chapitre l'utilité de l'étude séparée des urines des deux reins et les moyens qui nous permettent de recueillir isolément chaque urine.

Il nous faut maintenant considérer ce que nous devons étudier dans ces urines pour arriver à une connaissance aussi précise que possible du fonctionnement de chacun des deux reins.

On croit généralement qu'il suffit de comparer par l'analyse chimique les urines des deux reins recueillies pendant quelques minutes pour établir Ja valeur fonctionnelle de chacun d'eux. Le problème est en réalité beaucoup plus complexe comme le montrent trois ordres de considérations importantes :

1" Les deux reins peuvent être malades à des degrés différents^ el 'pour établir la valeur fonctionnelle de chacun d'eux^ il faudrait pouvoir le comparer à un rein sain. — Nous étudions cinq grands groupes de lésions rénales : mécaniques, infectieuses, toxhémiques, néoplasiques et nerveuses; souvent, chez le même malade, l'altération rénale présente des caractères mixtes et appartient à différentes catégories à la fois.

Les lésions mécaniques, traumatiques ou non, aseptiques ou infectieuses, sont souvent unilatérales, mais il n'est pas exceptionnel que les deux reins soient atteints (traumatismes, rétentions rénales). Les lésions néoplasiques n'atteignent dans la grande majorité des cas qu'un seul rein, mais il en est parmi elles qui sont habituellement bilatérales (maladie kystique), et d'autres qui, fréquemment, déterminent des lésions toxhémiques dans l'autre rein (cancer). Les infections rénales ascendantes ou d'origine circulatoire sont fréquemment unilatérales ou prédominent d'un côté. Les lésions des reins d'origine toxhémique sont, au contraire, habituellement bilatérales comme le

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

démontrent rexpériracntation et la clinique. On voit par ce rapide aperçu que, non seulement les aiïections dites me'dicales des reins, mais encore celles qui, de longue date, sont entrées dans le domaine de la chirurgie, présentent fréquemment le caractère de bilatéralité ; or, toutes les fois que les deux reins sont simultanément malades, la comparaison qu'on établira entre eux no pourra nous apprendre ce que, par rapport à un rein sain, représente un quelconque des deux reins.

2° Les lésions d'un rein peuvent influencer les fonctions de l'autre rein. — Il en résulte que le rein sain ne peut servir de point de comparaison absolue : l'inlégrité anatomique ne démontre pas la normalité du fonctionnernent. Maint exemple justifie ce que nous venons d'écrire. Depuis longtemps nous avons démontré expérimentalement avec M. Guyon que, dans les hydronéphroses unilatérales, le rein du côté opposé présente des troubles remarquables dans son fonctionnement et que ces troubles varient suivant la durée de la rétention rénale. En clinique chirurgicale nos recherches et les analyses de Chabrié ont démontré qu'il suflit d'inciser une rétention rénale pour observer très rapidement, aussi bien dans le rein opéré que dans celui du côté opposé, une amélioration fonctionnelle remarquable. Plus connues encore sont les actions inhibitrices qu'exerce le rein malade sur le rein sain, pour déterminer l'oligurie et l'anurie réflexes.

3° Un rein jieut paraître plus malade quilne l'est si l'autre rein, qui sert de compaî'aison, fonctionne d'une manière exagérée. — Or, ce fonctionnement exagéré de l'autre rein peut être temporaire et sous l'influence de causes passagères, comme les repas ou l'absorption d'une certaine quantité de liquide (voir étude de la polyurie expérimentale, page 490), ou définitif et dû à l'hypertrophie compensatrice.

4° Certains reins malades peuvent présenter un fonctionnement exagéré. — Nous démontrerons dans les pages qui suivent que, dans certaines tuberculoses rénales et dans des pyélonéphrites unilatérales, le rein malade peut fournir dans l'unité de temps line plus grande quantité d'urine que le rein sain, et que dans

ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

l'urine émise on peut trouver en plus grande abondance tous les sels de l'urine.

Ces considérations préliminaires nous montrent déjà la complexité des problèmes que nous avons à résoudre en étudiant le fonctionnement comparé des deux reins : elle nous imposent la critique sévère des résultats obtenus avant qu'il nous soit permis d'en dégager des conclusions.

Dans notre pratique nous pouvons essayer de résoudre, par l'examen séparé des urines des deux reins, trois principaux problèmes dont nous devons aborder l'étude :

1° Quelle est la valeur fonctionnelle d'un des deux reins considéré isolément?

2° Que vaut un des reins comparé à, l'autre?

3° Jusqu'à quel point un des deux reins est-il capable de suppléer l'autre?

Lorsqu'un des deux reins est sain on peut acquérir des notions assez précises sur le fonctionnement de l'autre en comparant la sécrétion des deux glandes; môme dans ce cas il faut tenir compte de ce que nous avons dit sur l'influence de la maladie d'un rein sur le fonctionnement de l'autre. Lorsque les deux reins sont malades, la comparaison de leurs sécrétions ne peut plus suffire à nous renseiguer sur la capacité fonctionnelle de chaque organe.

S'il nous était donné de connaître la valeur réelle de chaque rein isolément considéré, par rapport à un rein sain, notre idéal de physiologie pathologique serait atteint. Cet idéal ne peut être atteint parce qu'il n'existe pas un type de rein sain pouvant servir de point de comparaison pour tous les individus. Il nous est pourtant possible de dire, avec une certaine approximation, quels sont les résultats des différents procédés d'exploration fonctionnelle appliqués à l'étude d'un seul rein normal; celte étude nous permettra d'étudier ensuite ce que

DÉTEllMINEU LA VALEUR FONCTIONNELLE D'UN DES DEUX REINS 321

CCS mêmes procédés peuvent nous indiquer dans l'étude d'un rein malade.

Physiologie de la sécrétion d'un rein considéré isolément. — Lorsque chez un sujet dont les deux reins fonctionnent normalement on recueille isolément l'urine de l'un d'eux, on constate des différences marquées dans la sécrétion suivant la période de temps considérée. Lorsqu'on recueille séparément pendant des périodes successives, d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, la sécrétion du même rein, on est frappé des variations considérables que peut présenter la quantité d'urine sécrétée pendant le même espace de temps. Avec la quantité d'urine varient la concentration moléculaire et la composition chimique : c'est ainsi que, d'un moment à l'autre, la quantité d'urée ou de chlorures peut varier de plusieurs grammes par litre et la différence de concentration moléculaire s'exprime par des variations de plusieurs centièmes de degré dans le A.

Si la comparaison entre les urines sécrétées par le même rein est établie pendant des périodes plus longues, les échantillons d'urine étant recueillis toutes les heures, toutes les deux heures ou toutes les cinq heures, on observe encore de notables différences qui, d'une manière générale, s'atténuent d'autant plus que la période de temps considérée est plus longue.

Mais il importe de remarquer dès maintenant que, même en comparant plusieurs périodes successives de vingt-quatre heures, on ohserve de notables différences dans la sécrétion d'un rein sain suivant les jours. Le rein sain jouit d'une faculté d'adaptation aux nécessités de l'organisme, qui lui permet de modifier son fonctionnement suivant les besoins : il peut ainsi donner suivant les jours plus ou moins d'urine ayant une composition différente. Lorsqu'un rein est malade, nous le démontrerons plus loin, il perd en partie cette faculté d'accommodation et sa sécrétion est plus uniforme dans les différentes périodes de temps considérées.

Il convient de remarquer l'influence que présentent différentes influences extérieures dans le débit d'un rein sain considéré Ai.itAniuN. — Exploration rénale. 21

ÉTUDE DES URINES SÉPAHÉES DES DEUX REINS

dans l'uni lé de temps. Au point de vue pratique on tiendra compte surtout des modirications dues à l'absorption d'eau et à la période digestive que nous étudierons p. 490.

Ce que nous venons de dire démontre bien qu'il est impossible d'affirmer le fonctionnement normal d'un rein, isolément considéré, en étudiant la quantité des urines, leur concentration moléculaire ou leur composstion chimique. Les erreurs seront plus faciles lorsque l'urine aura été recueillie pendant un court espace de temps, mais elles pourront encore exister lorsqu'on étudie la sécrétion de plusieurs heures et même de vingt-quatre heures.

Ces réserves faites nous devons dire qu'il est possible en clinique, en ne considérant que la sécrétion d'un seul rein, d'apprécier approximativement sa valeur fonctionnelle.

Lorsque l'urine est recueillie pendant vingt-quatre heures on peut dire, d'une manière générale, que chacun des deux reins fournit la moitié du travail de la sécrétion rénale. Nos expériences sur l'homme et sur les animaux ont démontré que les deux reins ne travaillent pas simultanément de la même manière et que pour chacun d'eux le fonctionnement varie dans les différents moments de la journée. Il n'existe pas d'alternance régulière entre la sécrétion des deux reins, mais lorsqu'on étudie leur sécrétion comparée pendant dix ou douze heures on voit que, à peu de chose près, chacun d'eux a fourni le même travail.

D'après cela on peut considérer comme à peu près normal le rein qui en vingt-quatre heures donne 6 à 700 centimètres cubes d'urine contenant 12 à 15 grammes d'urée, S à 6 grammes de chlorures et dont le A serait de — 1°30 à — 1"50. Cette même composition chimique correspondant à une plus grande quantité d'urine montrerait une certaine polyurie avec bonne élimination.

Ces chiffres sont déjà très approximalifs lorsqu'il s'agit d'urines recueillies pendant vingt-quatre heures. Si le temps pendant lequel les urines ont été recueillies n'est que de deux ou trois heures, l'analyse chimique et la concentration moléculaire nous donneront encore des indications moins précises. Dans ce dernier cas il faudrait avoir soin d'étudier l'urine en dehors de la période

DÉTERMINER LA VALEUR FONCTIONNELLE D'UN DES DEUX REINS 32:i

digeslive et lorsque, au moins depuis deux heures, le malade n'a pas bu. Ces précautions étant prises, nous pouvons dire ce que le rein normal fournit habituellement en deux heures lorsque r autre rein est sain.

D'après notre expérience, lorsqu'un sujet a pris son petit déjeuner vers huit heures du matin et n'a pas bu depuis, l'urine recueillie de onze heures à une heure donne en moyenne :

Quantité 50 à 60 cent, cubes.

Urée 12 à 17 gr. par litre.

NaCl 10 à 12 gr. —

Ces chifl'res n'ont rien d'absolu et ne s'appliquent qu'aux individus dont les deux reins sont sains. Lorsqu'un rein est malade la sécrétion du rein sain est, habituellement, mais non toujours, plus abondante et souvent moins concentrée que nous ne venons de l'indiquer.

En étudiant l'urine isolée d'un rein recueillie pendant un quart d'heure ou une demi-heure, nous ne pouvons fixer, même approximativement, des chiffres correspondant à l'état normal. Tout au plus peut-on dire que si la quantité d'urée par litre dépasse 15 à 16 grammes on peut penser à un fonctionnement satisfaisant.

Élimination du bleu de méthylène. — Lorsqu'on étudie l'élimination du bleu de méthylène par un seul rein sain, on voit que, comme pour l'ensemble de la sécrétion rénale, l'élimination commence une demi-heure à une heure après l'injection sous-cutanée et qu'elle acquiert son maximum d'intensité vers la troisième ou la quatrième heure pour diminuer ensuite.

Nous étudierons plus loin les particularités de l'élimination 'lu bleu en comparant les deux reins entre eux et nous verrons que pour utiliser les différents éléments de l'épreuve on devrait recueillir les urines pendant plusieurs heures. On peut pourtant acquérir des notions importantes sur le fonctionnement de chaque rein isolément considéré en ne - recueillant les urines que pendant deux heures si l'on tient compte de deux élé-

324 ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

ments importants d'appréciation dans l'élimination de la matière colorante : le début de l'élimination et son intensité. Comme il importe surtout de savoir si l'élimination est retardée, nous pratiquons l'injection sous-cutanée trois quarts d'heure avant la récolte de l'urine. Dans ces conditions, si le rein est sain, oa verra la plupart du temps, mais non toujours, que l'urine est déjà teintée dès qu'on commence à la recueillir ou qu'elle le devient bientôt; dans la deuxième heure de la récolte d'urine, qui correspond à la troisième heure après l'injection, la coloration bleue normale est forte.

Ces caractères de l'élimination du bleu de méthylène ne sont malheureusement pas absolus : il nous est arrivé à plusieurs reprises de constater Féliminatiou retardée et très faible par des reins sains. Il en fut ainsi notamment chez les malades des observations 3, 5, 9, 86.

Épreuve de la phloridzine. — L'élimination du sucre après injection sous-cutanée de phloridzine présente, comme la composition chimique de l'urine, des variations considérables d'un moment à l'autre. En ne considérant que l'élimination d'un seul rein sain, on voit le glycose apparaître généralement dans l'urine de vingt à trente minutes après l'injection de 5 milligrammes de phloridzine; l'élimination est ensuite plus abondante dans la série successive des trois demi-heures suivantes sans qu'il y ait de décroissance régulière ; on voit parfois plus de sucre dans la deuxième et la quatrième demi-heures que dans la troisième. La proportion de sucre contenue dans l'urine de la deuxième demi-heure varie habituellement de 0,6 à 1,50 p. 100. La proportion est parfois plus faible lorsque le malade a bu; rarement elle s'élève à 1,8 ou à 2 p. 100.

Nous discuterons plus loin la valeur de l'épreuve de la phloridzine lorsqu'on compare la sécrétion des deux reins; nous verrons alors comment il faut se mettre en garde contre les erreurs d'interprétation. Au point de vue spécial qui nous occupe en ce moment, celui de reconnaître la valeur fonctionnelle réelle d'un rein en étudiant l'urine qu'il sécrète, nous pou-

vons dire que les limites extrêmes de la glycosurie réguli5rc dans l'urine d'un rein sain sont trop variables pour que nous puissions fixer un chiffre exact de normalité. A plusieurs reprises nous avons vu des reins sains n'éliminer que des traces de sucre. De même, lorsqu'un rein est malade, les différences dans la glycosurie peuvent être trop grandes lorsqu'il s'agit de lésions analogues pour que nous accordions une grande valeur à cette épreuve.

D'après ce que nous venons de dire sur les différents modes d'exploration fonctionnelle appliqués à l'étude de l'urine d'un seul rein, il n'existe aucun procédé, parmi ceux étudiés jusqu'ici, qui puisse nous dire avec certitude que le fonctionnement du rein est parfaitement normal. Il n'en est surtout aucun qui puisse nous indiquer avec précision le degré de la li'sion qui détermine le fonctionnement anormal. On peut pourtant, dans la pratique, se rendre compte avec assez de précision du fonctionnement d'un rein en suivant les règles ci-dessous :

1° Recueillir l'urine pendant deux heures au moins;

2° Noter la quantité d'urine, le point A , la composition chimique ;

3° Pratiquer une heure avant la récolte des urines une injection hypodermique avec un centimètre cube de la solution de bleu de méthylène au 5 p. 100;

4° On peut remplacer, avec avantage, le bleu de méthylène par l'injection de 2 centigrammes de phloridzine au moment même oii l'on commence à recueillir les urines. On peut faire en même temps les deux épreuves du bleu et de la phloridzine, mais dans ce cas le dosage du sucre sera mieux fait au polarimètre ; la coloration de l'urine gêne pour la recherche du sucre par la liqueur titrée de Fehling ;

5» Comparer la sécrétion du rein qu'on étudie à celle du rein du côté opposé ;

6" Contrôler par l'examen microscopique des urines l'état anatomique du rein.

La concordance des résultats obtenus par ces différentes explorations aura surtout une grande importance et ne laisse

32G ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS

guère de place au doute dans l'immense majorité des cas.

Si aux explorations précédentes vient s'ajouter l'épreuve de la polyurie expérimentale que nous décrivons plus loin, nous croyons que les chances d'erreur sont réellement si petites que, dans la pratique, elles sont négligeables. Ces différents modes d'exploration nous permettent de dire, avec une certitude suffisante, si un rein'fonctionne ou non normalement. Avec moins de précision, ils nous indiquent le degré de la lésion qui détermine le trouble fonctionnel.