ÂLOAmuN. Le rein des urinaires, Thèse de Paris
CATIIKTÉRISME CVSTOSCOPIQUE A LA LUMIÉIIIÎ DIHEGTE
organismes pénètrent dans l'uretère, ils sont chassés par le courant de l'urine.
Ces considérations ne doivent pas nous empêcher de prendre le plus de précautions possible. Dans tous les cas on fera le cathétérisme aseptique et, s'il n'est pas besoin d'explorer tout l'uretère, on laissera la sonde à une dizaine de centimètres de profondeur. En cas d'infection vésicale, on lavera largement le réservoir et on le garnira avec une solution d'oxycyanure de mercure au 1/4.000"; enlin, avant de retirer la sonde de l'uretère, on fei'a un lavage de ce conduit avec une solution de nilrate d'argent au 1/1000. Autant que possible enfin, on cathétérisera le rein que l'on sait malade, celui qu'on soup çonne ; lorsqu'on n'a nul indice sur le côté malade, on choisira l'uretère dont l'oriiice vésical présentera une par ticularité quelconque qui puisse donner une probabilité sur le côté atteint. Nous ne pensons pas d'ailleurs qu'il faille toujours cathélériser le rein malade, et, dans plusieurs dizaines de cas, nous avons fait, sans aucun inconvénient, le sondage de F uretère du cô té sain, môme lorsque la vessie était infectée, et laissé la sonde en place. Dans ces cas, nous prenons les précautions indiquées plus haut, et nous n'introduisons pas la sonde jusque dans le bassinet. Nous ne laissons, d'ailleurs, la sonde en place dans l'uretère du côté sain que lorsque nous ne pouvons cathétériser le rein malade, ce qui est exceptionnel; par contre, nous faisons parfois une prise de courte durée dans l'uretère sain, immédiatement avant de cathétériser le rein malade, dans le but de nous procurer un échantillon d'urine destiné à l'examen histo-bactériologique. En cas de tuberculose ulcéreuse de la vessie, nous ne cathétérisons jamais l'uretère du côté sain.
2° Le cathétérisme urétéral peut induire en erreur. — 11 n'y a guère en médecine de procédé d'exploration qui ne puisse induire en erreur; pour le cathétérisme urétéral, comme pour toute autre manœuvre, il faut acquérir une certaine expérience qui réduit les erreurs au minimum.
Dans la séparation des urines des deux reins, ou dit que si on
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ne sonde qu'un uretère et on recueille l'urine de l'autre rein dans la vessie, une certaine quantité d'urine provenant du rein dont l'uretère est cathélérisé peut glisser le long de la sonde dans la vessie et venir se mélanger à l'urine de l'autre rein. L'expérience montre que cette erreur, bien que possible, est très rare; au surplus, nous avons dit plus haut comment on peut l'éviter avec certitude en contrôlant le fonctionnement de la sonde par l'injection dans l'uretère d'une substance colorée ou ea faisant le cathétérisme urétéral double.
3° Le cathétérisme urétéral est difficile. — En réalité, pour bien faire le cathétérisme urétéral, il faut savoir manier un cystoscope et pouvoir reconnaître les orifices vésicaux des uretères. Tous ceux qui étudient les voies urinaires doivent savoir cela; or, lorsqu'on le sait, on apprend en quelques séances le cathétérisme cystoscopique des uretères.
C'est ainsi que l'ont facilement appris tous les internes que nous avons eu l'honneur d'avoir pour élèves. Le chirurgien général qui n'étudie que superficiellement les maladies de l'appareil urinaire peut se dispenser d'apprendre le cathétérisme urétéral, mais ceux qui veulent approfondir l'étude de ces maladies se privent d'une ressource précieuse en ne l'étudiant pas.
Laissant de côté la question de la séparation des urines des deux reins, nous rappellerons les services qu'a rendus le cathétérisme urétéral pour le diagnostic des calculs de l'uretère, de ses rétrécissements, de ses fistules, du pyo-uretère, des rétentions rénales aseptiques et septiques, du cancer du bassinet et de l'uretère, des anomalies congénitales de ce conduit, et nous dirons encore que différents chirurgiens ont employé le cathétérisme urétéral pour vider des hydronéphroses et des pyonéphioses, pour soigner des pyélites, dilater les rétrécissements urétéraux, pour déplacer des calculs urétéraux, pour prévenir ou guérir des fistules rénales, pour s'aider dans les opérations plastiques urétéro-rénales ou encore pour sauvegarder l'uretère dans certaines opérations sur l'utérus et les annexes. Lorsqu'un procédé peut être employé avec avantage suivant des indications
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particulières dans dos conditions si difTérentes, on no doit pas arguer de quelques cUniculte's techniques pour s'en dispenser. Mieux vaudrait l'essayer, l'étudier sans prévention, voir ses avantages et ses défauts, essayer de l'améliorer et de préciser ses indications.
4° Le calhétérisme urctéral nest pas toujours possible. — On peut dire que, dans la très grande majorité des cas, le calliétérisme urétéral est facile pour celui qui en possède bien la technique; parfois il est difficile et, dans certains cas rares, impossible.
Lorsque l'urètre a un calibre du n° 23 ou au-dessus et lorsque la vessie ne présente pas de déformations et peut contenir 150 centimètres cubes de liquide, le cathélérisme urétéral est facile.
La manœuvre est plus ou moins difficile, mais possible encore lorsque la vessie ne peut contenir que de SO à 100 centimètres cubes de liquide; lorsque la cystite ou des dispositions particu-
' lières de la prostate gênent la recherche de l'orifice urétéral;
I lors de saignement très abondant ou de pyurie très intense. Nous avons vu comment on peut réussir dans ces circonstances, et nous avons dit que, dans certains cas, on peut cathétériser les uretères par tâtonnement sans les voir distinctement.
Enfin, le cathétérisme urétéral peut être impossible lorsque le calibre de l'urètre ne permet pas l'introduction du cystoscope, lorsqu'une très forte hypertrophie de la prostate ou un néoplasme cache l'orifice des uretères, ou encore lorsqu'une déformation de la vessie empêche de les voir. La cause qui le plus fréquemment rend impossible le cathétérisme urétéral, c'est la cystite lorsque la capacité vésicale est moindre de 50 centimètres cubes.
En recueillant séparément les urines des deux reins, on peut, ans certains cas, avoir pour but principal, ou môme unique, étudier l'urine fournie par un seul des deux reins; on pourrait.
par exemple, désirer savoir si l'urine du rein droit conlient ou non des microbes, des cylindres, des cellules particulières, ou encore étudier sa composition isolée. Plus souvent, on aura eu vue d'éludier comparativement l'urine des deux reins.
Tous les procédés qui ne permettent pas de recueillir simiilianément l'urine des deux reins, tels les procédés. de compression urétérale, ne peuvent permettre une comparaison complète des deux urines : nous verrons en effet que, d'un moment à l'autre, les urines sécrétées par le même rein peuvent présenter de notables différences.
Les procédés qui permettent de recueillir séparément et simultanément les deux urines droite et gauche sont les séparateurs et le cathétérisme uréléral. Yoici quels me paraissent être, dans l'état actuel de la question, les avantages et les inconvénients de ces deux méthodes.
Les avantages des séparateurs comparés au cathétérisme urétéral sont :
1" La facilité plus grande de l'apprentissage, considération qui a sa valeur pour ceux qui ignorent la cystoscopie. Mais il faut bien dire que, même lorsqu'on a une certaine habitude des explorations vésicales, il faut apprendre la manoeuvre des séparateurs; on ne peul, sans préparation, réussir, et on s'exposerait à de regrettables erreurs en croyant le contraire ;
2" Le risque d'infection rénale n'existe pas avec les séparateurs. Nous avons vu que les risques d'infection rénale par le cathétérisme urétéral sont en général minimes et qu'ils ont été beaucoup trop exagérés; mais si petits que soient ces risques, il est à l'avantage des séparateurs de ne pas les faire courir.
D'un autre côté, le cathétérisme urétéral présente de grands et réels avantages qui sont principalement :
1° De donner une plus grande sécurité sur la séparation réelle des deux urnes. — Lorsqu'on cathétérise en même temps les deux uretères, on est bien sûr d'obtenir, sans mélange, les urines des deux reins; lorsqu'on ne sonde qu'un uretère, on est sûr que l'urine qui s'écoule par la sonde vient du rein correspondant, et, si l'on fait une injection colorée par la sonde urétérale, et que
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rm ine recueillie dans la vessie ne soit pas teintée, on a la corli Lucie d'avoir, bien isolées, les deux urines. Les séparateurs ne peuvent donner pareille certitude. Sans doute, lorsque, d'un côté, on recueille de l'urine purulente ou sanglante, et que, de l'autre côté, on voit de l'urine claire, on peut dire que la séparation est bonne; on ne pourrait l'affirmer si des deux côtés l'urine est plus ou moins trouble ou teintée de sang. De môme, on ne pourrait affirmer la réalité de la séparation dans les cas nombreux où la couleur des urines est claire des deux côtés, ce qui est assez fréquent. Par l'injection d'une substance colorante, d'un côté, on pourra vérifier si la séparation est parfaite, mais il arrive parfois que le bleu passe de l'autre côté, malgré une marche satisfaisante de l'appareil. En réalité, on est souvent exposé, avec les séparateurs, à rester dans le doute : lorsque les résultats de la séparation ne sont pas conformes à ce que l'examen clinique faisait prévoir, si, de l'étude des deux urines, il doit découler une indication opératoire importante, on aura, la plupart du temps, un doute qui commandera une nouvelle exploration. Nous avons vu que certains malades ont dû subir trois et même cinq séparations, et que, parfois, le résultat a dû êire contrôlé par le cathétérisme urétéral.
2° En pratiquant le cathétérisme urétéral, on fait en même temps la cystoscopie qui est utile dans la plupart des cas, et indispensable dans un certain nombre, notamment en cas d'hématurie. Nous avons démontré ailleurs* que dans toute hématurie vésicale ou rénale de quelque importance, l'examen cystoscopique est indispensable : une tumeur de la vessie comprimant un uretère peut donner tous les symptômes d'une néoplasie rénale et provoquer une hémorragie unilatérale si la vessie est divisée. De même, une ulcération vésicale peut donner du sang d'un seul côté lorsqu'on emploie les séparateurs. Nous avons vu, enfin, que, dans un cas de Depage, le séparateur lui-môme avait traumatisé la vessie d'un côté, donnant lieu à une hémorragie unilatérale du même côté dans quatre examens différents ;
