Landois. Traité de Physiologie, 1893, p. 504. ,i
2. LuDwio. Lehrbuch (1er Physiologie, 1861, vol. II, p. 411- . ,
3. Max IIermann. Comparaison de l'uriae des deux rems, Svlzberichte de, K. Akad. rfer. Wiss., Wien, 18S9, p. 337. , n -162 ï
4. Guu™er. Beitr. zur Physiol. der Hamsecretion, P/i. <7er s Arch., 1875 p. 362.
5. CoNUEUM et Rov. Untersuchungen ûber die Circulation m don Nieren. Vit j chows Arch., vol. XCII, p. 424. |
DÉTEKMINtR LA VAI.EUII FONCTIONNELLE COMPARÉE DES REINS 327
Les expériences sur les cliions de liardier et Frenkel' conduisaient au contraire à admettre que, pendant le même espace de temps, les deux reins sécrètent la môme quantité d'urine. D'un autre côté les recherches faites sur l'homme à l'aide du cathétérisme urétéral par Casper et Richter" et par Straus (de Francl'orl)' semblaient démontrer que, à, quelque moment qu'on les considère, les deux reins sécrètent, en même temps, de la môme manière. Cette notion était devenue classique jusqu'aux travaux personnels* qui nous ont conduit à des conclusions diamétralement opposées : pour nous les deux reins sécrètent pendant le même espace de temps des quantités différentes d'urine ayant une composition dissemblable.
Dans nos travaux nous avons essayé de démontrer les causes d'erreur qui existent dans les expériences de Bardier et Frenkel et nous avons discuté toutes les observations de Casper et Richter et celles de Straus. Les résultats obtenus par ces auteurs s'expliquent parce que toute la quantité d'urine n'était pas recueillie exactement des deux côtés et parce que leurs conclusions ne s'appuyaient que sur des analyses chimiques indiquant la proportion par litre des substances contenues dans l'urine, lorsqu'il aurait fallu mesurer la quantité réelle des substances éliminées dans l'unité de temps. En outre les urines ont souvent été recueillies pendant un trop court espace de temps. L'étude attentive de ces observations montre souvent d'ailleurs des différences importantes entre les deux reins.
Mes recherches ont été faites sur vingt-deux sujets différents, vingt femmes et deux hommes, tous en bonne santé. Plusieurs
1. Bardier et Frenkel. Etude sur le débit comparé des deux reins. Conditions de leur inégalité fonctionnelle, Journal de physiologie el de pathologie générale, 1900, p. 413 et «7.
2. Casper et Richter. Funclionelle Nierendiaanostik, Berlin, 1901, p. 83.
3. Straus. Zur functionnellen Nierendiagnostik. Untersuchungen ûber Physiologie und Pathologie der Nierenfunclion, Derl. klin. Woc/t., 1903, p. 193.
'f. Amîarran. Recherches sur le fonctionnement normal comparé des deux reins, Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1904, p. 82. ("amples rendus de V Académie des sciences, Paris, 1903, juin. Recherches sur la physiologie comparée des deux reins chez le chien.
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
examens successifs ayant souvent été faits sur le môme sujet, le nombre des examens est de trente-neuf. Les urines des deux reins ont toujours été recueillies pendant le même espace de temps et simultanément des deux côtés. Dans neuf cas, j'ai fait le cathétérisme urétéral double, les sondes étant introduites ;i tO centimètres de profondeur; je me suis servi de sondes à bout coupé obliquement du n° 7 ou 8 et, dans tous ces cas, à la fiu de l'expérience, j'ai injecté par la sonde du bleu de méthylène dans l'uretère pour m'asurer de ce que le liquide ne s'écoulait pas en partie entre la sonde et les parois de l'uretère; j'ai, en outre, contrôlé le parfait fonctionnement des sondes urétérales en laissant dans la vessie, pendant toute la durée de Fcxpérience, une sonde ordinaire à demeure. Chez douze sujets, le cathétérisme urétéral n'a été fait que d'un côté; le contrôle du fonctionnement de la sonde a été fait par le bleu de méthylène. Une fois, je me suis servi de l'appareil de Luys.
Dans treize cas, le contrôle a montré le parfait fonctionnement des sondes. Dans trois cas, il a indiqué un certain mélange des deux urines. Dans six cas, le contrôle n'a pas été fait. Ces neuf dernières observations n'ont été utilisées que pour indiquer le pourcentage en urée et en chlorures de chaque rein.
Chaque expérience a duré de quinze minutes à deux heures.
Quantité d'urine.
Sur treize expériences bien contrôlées comportant vingt-six examens de la quantité d'urine comparée des deux reins dans l'unité de temps, nous trouvons :
Deux fois la même quantité de chaque côté.
Dix fois une variation d'un rein à l'autre ne dépassant pas 10 p. 100.
9 fois l'écart a varié de 10 à 20 p. 100.
5 fois — - de 20 à 31 —
D'une manière presque constante, on voit la différence entre les deux reins s'atténuer lorsqu'on prolonge l'expérience. Le
plus souvent, dans la seconde moitié de l'expérience, le rein qui donnait au début moins d'urine en fournit davantage, mais reste quand môme au-dessous de l'autre; parfois, les deux quantités deviennent égales, et il n'est pas rare que, par une véritable inversion, le rein qui, au début, sécrétait moins d'urine en donne ensuite davantage (cinq observations).
Ces changements se font souvent en un quart d'heure ou une demi-heure; parfois, il faut plus longtemps. Rarement on voit l'écart entre les deux reins s'exagérer dans la deuxième partie de l'expérience.
Il résulte de ces faits :
1° Que dans les urines des deux reins recueillies pendant un quart d'heure ou une demi-heure, il peut y avoir à l'état normal des écarts variant de 10 à 30 p. 100. Cela se voit dans plus de la moitié des examens;
2° Les écarts sont plus accentués lorsque la quantité d'urine sécrétée est moindre que IS ou 20 centimètres cubes;
3° Même en recueillant les urines pendant trois quarts d'heure, l'écart entre les deux reins peut être de 13 p. 100;
4° En une heure, l'écart peut être de 10 p. 100;
5° Lorsque le malade a bu peu de temps avant l'expérience, la polyurie provoquée s'exerce des deux côtés ; dans ces cas, les différences entre les deux reins tendent plutôt à s'atténuer.
Proportion d'urée par litre.
Sur 39 examens, nous trouvons :
égalité entre les deux reins, moins de 10 centigr. d'écart par litre.
— de 10 à 50 cent. —
— de 50 cent, à 1 gr. —
— de 1 i 2 gr. —
— de 2 à 4 gr. —
— de 4 à 6 gr. 4b —
On voit, par ces chiffres, que l'écart dans la proportion d'urée par litre dépasse 1 gramme dans le quart des cas et peut arriver à 6 gr. 45.
2 fois
ETUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
Comme nous l'avons vu pour la quantité d'urine, nous constatons dans la proportion d'urée que les différences entre les deux reins s'atténuent lorsque, au lieu de comparer les urines recueillies pendant un quart d'heure ou une demi-heure, on compare celles qui ont été sécrétées pendant un plus long espan> de temps. C'est ainsi que, dans tous les cas, lorsque l'écart dans le pourcentage de l'urée est dans l'espace d'un quart d'heure à une demi-heure plus fort qu'un gramme, on voit dans le second quart d'heure ou dans la seconde demi-heure une tendance à Tégalisation.
Quantité réelle d'urée contenue dans Vitrine sécrétée par chaque rein. — Lorsqu'on compare la quantité réelle d'urée, mesurée en centigrammes, sécrétée par chaque rein dans l'unité de temps, on constate que les différences entre les deux reins sont presque toujours moins grandes que ne le ferait penser la mesure de la quantité d'urine, ou le pourcentage de l'urée. Cela est dû à ce que, pendant toute la durée de l'expérience, on voit hahiluellement le rein qui fournit le plus d'urine donner une concentration d'urée moindre : la diminution de la quantité d'urine d'un des reins est en partie compensée par sa plus grande concentration donnant une proportion supérieure d'urée par litre ; la compensation peut être parfaite ou dépasser le but; dans ce dernier cas, il y a en réalité plus d'urée dans la plus petite
quantité d'urine.
La compensation est, d'une manière générale, plus marquée lorsque l'écart de composition p. 100 des deux urines est plus grand; je ne l'ai jamais vue manquer lorsque l'écart de composition des deux urines arrivait à 1 gramme par litre.
Comparaison de la compensation qui s établit entre les deux reins à deux moments différents. — En étudiant les urines sécrétées pendant un quart d'heure, une demi-heure ou une heure, et les urines des mêmes reins sécrétées dans le quart d'heure, la demi-heure ou l'heure suivante, on voit généralement que, dans la seconde partie de l'expérience, la compensation est plus parfaite. Dans ce résultat interviennent deux facteurs, qui sont la quantité d'urine et la concentration du liquide en urée.
l'arfois, si la qiiantitd d'urée sécrétée par les deux reins lenil à s'égaliser, cela est dù surtout aux changements dans la quantité d'urine sécrétée par chaque rein; d'autres fois, le principal facteur de compensation est la concentration du liquide en urée.
D'une manière presque constante, on observe que la différence de la quantité d'urée sécrétée par les deux reins est moindre lorsqu'on considère un espace de temps plus long.
Proportion de NaCl par litre.
Dcans 3 cas
l'égalité de composition.
la différence est de 10 cà 50 cent.
— — 50 centigr. à 1 gr.
— 1 gr. à 2 gr.
— — 2 gr. à 4 gr. 90.
Nous voyons que, rarement, la teneur en chlorures des deux urines est exactement la même. Le plus souvent, la différence de composition n'excède pas 1 gramme par litre (26 cas sur 33), mais cette différence peut s'élever au delà de 1 gramme (dans 7 cas sur 33) et atteindre presque S grammes.
Comme nous l'avons vu pour l'urée, deux examens successifs montrent généralement moins de différences dans le second que dans le premier examen. De même, lorsqu'on compare pour les mêmes reins les différences dans l'urine de un quart d'heure ou d'une demi-heare avec celles recueillies pendant un temps plus long, on voit que, dans ces dernières, les différences s'atténuent.
Il est à remarquer que dans les écarts un peu importants entre les deux reins, les chlorures varient habituellement dans le même sens que l'urée.
Quantité réelle de chlorures contenus da?is les urines des deux reins. Phénomènes de compensation. — Comme nous l'avons vu pour l'urée, la concentration en chlorures est d'habitude plus grande dans celle des deux urines qui est sécrétée en moindre quantité. Lorsque la quantité d'urine des deux reins est égale ou diffère peu, il n'y a pas non plus de différence notable dans leur teneur en NaCl.
Les quantités de chlorure de sodium éliminées par les deux
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
reins sont plus égales lorsqu'on recueille l'urine pendant un plus long espace de temps.
Il est habituel que les phénomènes de compensation marchent parallèlement pour l'urée et les chlorures; dans certains cas pourtant on voit que la compensation ne se fait que pour un seul de ces deux éléments, ou qu'elle est plus parfaite pour l'un que pour l'autre.
Acide phosphorique. — L'acide phosphorique a été dosé comparativement il fois (chez 7 sujets).
Dans ces cas il y avait :
2 fois .... égalité.
7 — .... un écart au-dessous de 10 centigr. par litre.
1 — ... . — — de d 1 —
1 — ... . — — de 40 —
Les différences sont ici moins accentuées que pour l'urée et les clilorures : elles suivent d'une manière générale, mais non absolument, les variations de l'urée et des chlorures. 11 en est de même pour les phénomènes de compensation dans l'unité de temps et dans des temps successifs de la sécrétion rénale.
L© rapport qui existe entre la sécrétion des deux reins sains est-il semblable quand on le compare à des moments différents?
Il y a un grand intérêt à la solution de cette question. Si, en effet, les rapports entre les deux reins sont semblables entre eux lorsqu'on les examine à des moments différents pendant un court espace de temps, il suffira de mesurer ce rapport à un moment quelconque, pendant quelques minutes, pour connaître la valeur comparée des deux reins. Si, au contraire, le rapport entre la sécrétion des deux reins change d'un moment à l'autre, il nous faudra le comparer à plusieurs reprises, ou prolonger pendant longtemps la prise des deux urines, pour nous rendre compte de la valeur fonctionnelle comparée des deux reins.
Nous avons comparé les rapports des deux reins, pendant deux prises successives d'urine, durant chacune de 1/4 d'heure à une heure, chez 13 hommes sains.
Deux fois nous avons comparé trois prises successives de 1/4 d'heure à 35 minutes chacune.
Les rapports ont été établis pour la quantité de liquide sécrétée : pour l'urée, dosée en centigrammes, contenue dans la totalité de l'urine recueillie de ciiaque côté et pour le NaCl dosé de la même manière. Nous avons obtenu les résultats suivants :
Rapports de quantilé à deux moments différents.
4 fois les rapports étaient presque semblables ne différant
que de. 2 à 10 p. 100
3 — — différaient de 10 à 20 —
4 — — étaient invertis.
Nous entendons par rapport interverti celui qui montre à un moment que le rein droit, par exemple, fonctionne mieux que le gauche, tandis que, au moment suivant, on voit au contraire le rein gauche fonctionner davantage. C'est ainsi, par exemple, que dans l'observation 3 nous trouvons :
quart d'heure Ç^— 1^14 ; i
La différence des rapports peut être énorme dans certains cas : ainsi dans notre obs. 12 nous trouvons :
l" quart d'heure — 0,81 : 1
Le premier de ces deux rapports ferait croire que le rein droit fonctionne moins que le gauche, tandis que le second rapport nous montre qu'il sécrète davantage.
Rapports de l'urée. — Examinant les rapports de l'urée sé-
334 ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
crétée par les deux reins à des moments dinerenis, nous trouvons :
5 fois des rapports différant au plus. . . de iO p. 100
3 ... de 10 à 20 p. 100
2 — ... de 20 à 30 ~
3 — — invertis.
Ici encore nous voyons habituellement de grandes différences entre le rapport des deux reins suivant les moments et, 3 fois sur 11, le rein qui à un moment paraît le meilleur semble l'instant d'après moins actif que son congénère. L'écart peut être très considérable : ainsi dans l'obs. 12.
quart d'heure ÎTG ~ '
Rapports du NaCl. — Les rapports de la quantité de NaCl contenue dans les deux urines droite et gauche à deux moments différents ont été :
3 fois des rapports différant au plus. . . de 10 p. 100
4 — ... de 10 à 20 p. 100 j ... de 20 à 30 p. 100 3 inverses.
Le maximum d'écart a été observé dans l'observation 13 :
1" quart d'heure rTÎ""
2» - ïrG=^'^^
L'étude des rapports de la quantité et de la composition des urines des deux reins établis à deux moments différents nous conduit à cette conclusion importante :
La valeur de la sécrétion comparée d'un rein par rapport à rautre varie suivant le moment considéré. Les variations sont telles que, dans deux examens successifs, chacun d'un quart d'heure ou d'une demi-heure de durée, on peut voir le même rem fournir plus ou moins de travail que son congénère, Vécart pouvant être de 30 p. WO.
DlîTIÎRiMINEll LV VALl'.UIl FONCT lONNELLi; CUAIPAHÉE DES liEINS 3^0
Nous ferons remarquer encore que les dillorences de rapports so font habituellement dans le môme sens pour la quantité d'urine, l'urée et les chlorures. Parfois pourtant on observe des dilVérences considérables suivant qu'on considère chez le môme sujet l'une ou l'autre de ces trois données.
Nos recherches sur la physiologie comparée des deux reins chez l'homme et chez le chien nous amènent aux conclusions suivantes :
1" Lorsqu'on étudie la fonction des reins pendant un quart d'heure ou une demi-heure, on voit que les deux reins donnent une quantité différente d'urine et que la concentration de chaque urine en urée, en chlorures et en acide phosphorique est en raison inverse de sa quantité, l'urine la plus abondante étant la moins concentrée. La différence dans la quantité d'urine des deux reins peut être de 30 p. 100; dans plus de la moitié des cas elle dépasse iO p. 100 ;
2" Pour l'urée, dans un quart des cas, la différence de concentration par litre dépasse 1 gramme et elle peut atteindre 6 gr. 30 ;
3° Dans le tiers des cas l'écart des chlorures dépasse 50 centigrammes par litre et peut atteindre 5 grammes;
4" Lorsqu'on compare deux examens successifs de l'urine de chaque rein recueillie pendant le même espace de temps, on voit les différences s'atténuer;
3° Dans l'unité de temps il y a compensation habituellement imparfaite entre les deux reins par l'augmentation de concentration de l'urine la moins abondante;
6" Dans les temps successifs la compensation est plus complète et se fait à la fois par la quantité d'urine et par la concentration du liquide ou par un seul de ces facteurs;
7° Le fonctionnement des deux reins est d'autant plus semblable qu'on le compare pendant un plus long espace de temps ;
8" Tout examen comparé des deux reins, l'urine étant recueillie pendant moins d'une heure, ne permet pas d'apprécier, môme avec des écarts considérables, la valeur réelle comparée (les deux reins.
3JC ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
Ces constutalions sur le fonctionnement comparé des deux reins normaux sont faciles à comprendre. Nous avons en réalité une seule glande rénale composée d'une grande quantité de reins primordiaux correspondant chacun à un système gloniérulaire. L'ensemble de l'appareil rénal est habituellement divisé, chez l'homme, en deux grands groupes constituant le rein droit et le rein gauche, mais ces deux agroupations de systèmes glomérulaires sont différentes, tout au moins par le nombre de systèmes qui les constituent. 11 est probable que tous les reins primordiaux des deux reins ne fonctionnent pas en même temps d'une manière analogue; de môme tout nous fait croire que, dans chacune des agglomérations qui constituent un rein, tous les systèmes glomérulaires ne fonctionnent pas simultanément de manière identique.
Au point de vue anatomique, le rein droit et le rein gauche présentent habituellement chez l'homme des différences importantes. Nous avons mesuré comparativement le poids du rein droit et celui du rein gauche décortiqués sur 12 cadavres dont les reins paraissaient en bon état.
Voici les chiffres trouvés :
Rein droit Rein gaucho Différence
gr. gr. gr-
Femme, 47 ans 102 102 0
70 ans 140 160 20
70 ans 152 160 18
46 ans 130 150 20
46 ans 160 180 20
28 ans 130 150 20
21 ans 105 120 15
58 ans 130 150 ' 20
Homme, 43 ans l^^O 18b 15
38 ans 145 160 15
28 cins 164 175 H
26 ans 150 170 20
On voit dans ce tableau que la différence de poids entre les deux reins est habituellement de 15 h 20 grammes. Chez tous ces sujets le rein gauche pesait plus que le rein droit : j'ignore si c'est là un fait habituel.
DÉTKUMINEll l-.V VALEUU FONCTIONNELLE COMPARÉE DES IIEINS 337
D'après ce que nous avons vu chez les chiens, la diiïdrence de volume des deux reins n'influence d'une manière sensible leujl'onctionnement respectif que lorsque l'écart est très considérable.
En physiologie nous savons que chez les oiseaux et chez les serpents certains systèmes glomérnlaires travaillent activement tandis que d'autres jouissent d'un repos relatif; de même nos expériences démontrent que les agglomérations droite et gauche ne travaillent pas de môme manière chez l'homme et que des variations fréquentes font que le môme rein puisse fournir, dans le môme espace de temps, tantôt plus, tantôt moins de travail que son congénère.
En pathologie nous connaissons l'indépendance des deux reins et, dans chaque rein, l'indépendance des difl'érents systèmes qui le constituent; nous savons les suppléances compensatrices d'un rein à l'autre et, dans le même rein, d'un système glomérulaire ou système voisin.
Aussi bien, au point do vue de l'analomie qu'au point de vue de la physiologie, le rein droit et le reiii gauche sont des organes pairs non syméiriques.
APPLICATIO.X DES DIFFÉRENTES MÉTHODES D'EXPLORATION DES FONCTIONS RÉNALES A LEXAMEN COMPARÉ DES URINES DES DEUX REINS DANS LES MALADIES CHIRURGICALES DE CES ORGANES
Les études que nous avons faites sur plusieurs centaines de malades et dont nous allons exposer les résultats, ont porté presque exclusivement sur les maladies chirurgicales des reins. INous entendons ne parler que de ces maladies dans les paees qui vont suivre.
ALRAHHAN.
— Exploration rénale.
ÉTUDE DES URINES SÉPARÉES DES DEUX REINS
1 -QUANTITÉ D'URINE SÉCRÉTÉE MODIFICATIONS RÉFLEXES DE LA QUANTITÉ D URINE
Avant d'indiquer les notions que nous pouvons acquérir par Tétude de la quantité d'urine comparée des deux reins, nous devons nous demander si, par les diflérents procédés mis on usa^e pour recueillir séparément les urines du rein droit et du rein gauche, nous ne déterminons pas des modifications fonctionnelles capables de nous induire en erreur.
Dans un important travail Kapsammer (4) a soutenu que le . cathétérisme urétéral détermine habituellement une polyarie parfois très considérable, polyurie qui aurait comme particu- ^ larité d'être unilatérale quoique les sondes soient introduites ■ dans les deux uretères. Cet auteur part de ce prmcipe, que la quantité normale d'urine dans les vingt-quatre heures étant de 1 400 à l.SOO centimètres cubes, chaque rein doit, normalement, sécréter un demi-centimètre cube par minute. Chez cinq malades atteints de lésion rénale unilatérale avec rein malade à peu complètement détruit (4 cas de tuberculose, un d'hydronephrose) l'urine émise pendant le cathétérisme urétéral a été mesurée pendant un temps variant de 6S à 135 minutes; chez tous la polyurie a été très marquée, et chez quelques-uns considérable, en calculant la quantité par 24 heures. C'est ainsi que e malade de l'observation 1 aurait fourni plus de 13 litres en 24 heures; le n» 2 9 litres et demi; le n° 3, 1.740 centimètres cubes; le n 4, 2 784 centimètres cubes et le n° 5, 2.724 centimètres cubes
L'auteur donne ensuite quatre cas normaux dans lesquels il pratiqua le cathétérisme urétéral double : chez ces sujets le calcul des urines fournies par les deux reins pendant le temps de 1 examen indique que la quantité totale d'urine aurait été, en 24 heures .
.". 5,544 cent, cubes.
