OBSERVATION I

Calcul enchâtonné dans le cholédoque.— Ictère chronique. — Fièvre bilioseptique. — Abcès aréolaires du foie. — Mort.

F... Marie, âgée de AO ans, couturière, entrait le A1 mai 4904 à l’'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le Pr Dieulafoy, salle Sainte- Jeanne, au lit n° 22, pour une jaunisse persistante, datant déjà de 2 mois 1/2 environ. Cinq jours avant son entrée à l'hôpital, le vendredi 6 mai, vers une heure de l’après-midi, elle avait été prise d'une grande douleur qu’elle localisait exactement à l'épigastre et qui la força à prendre lelit. Les souffrances étaient tellement atroces, nous raconte-t-eile, qu’elle se tordait sur elle-même, ne sachant quelle position prendre pour les atténuer. Enfin, dans le milieu de la nuit, elles diminuèrent d’intensité et à la suite de quelques vomissements glaireux et muqueux ; elle put reposer un peu. Le lendemain elle s’aperçut qu’elle avait jauni encore davantage que les jours précédant cette crise, où déjà elle avait noté qu’elle avait une légère teinte jaune générale de tous les téguments. Le dimanche elle fut prise d’une assez forte épistaxis et son état resta stationnaire jusqu'à son entrée à l'hôpital, où le diagnostic fut facilité par l’ensemble symptomatique suivant : coloration de la peau et des muqueuses, décoloration des matières fécales, présence des pigments biliaires dans l’urine ; foie un peu douloureux surtout au niveau de la vésicule biliaire, vomissements. Il s'agissait d’une migration calculeuse avec arrêt dans le cholédoque d’un caleul plus volumineux que les autres. Quoique l’ictère durât depuis un certain temps et que la crise récente de colique hépatique eût compliqué l’évolution de la maladie, l’état de cette malade ne semblait pasau premier abord très alarmant. Mais voilà que 2 jours après son entrée à l’h6pital, le vendredi 13 mai, elle fut prisele soir d’un grand frisson avec claquement des dents qui dura au moins vingt minutes, et fut suivi

d’une grande élévation de température et de sueurs profuses. Ac : compagnant ce frisson, la malade se plaignait de vertiges, d’obnubi lation, de maux de tête,de bourdonnements d'oreilles et de hoquet. Interrogée de plus près jusque dans ses antécédents nous, apprenons que ce n'est pas la première fois que cette malade est prise de sembiables accidents. Il y a 12 ans, c’est-à-dire à l’âge de 28 ans, elle eut à plusieurs reprises des coliques hépatiques. Elle quitta vers l’âge de 32 ans la France pour aller habiter l’Algérie et tenir un commerce de vins. Là elle s’adonna à la boisson, et elle présente encore actuellement des signes d’éthylisme avéré. Pendant ce séjour en Algérie en l’année 1896 elle eutune crise plus forte que les autres, et offrit à ce moment un foie gros et douloureux que l’on dut traiter par l'application de sangsues dont on voit encore la trace sur la peau de la région hépatique. En présence de ces anamnèses il est donc vraisemblable de penser que chez elle une adultération antérieure du foie par l'intoxication alcoolique a favorisé au cours d'une colique hépatique l’éclosion des accidents bilioseptiques auxquels ils nous fut donné d'assister cette première fois ct les jours qui suivirent.Elle présenta en effet un premier frisson le 13, puis de nouveau le 14,le 16, et enfin le 18 mai, jour où elle succomba.

À l’autopsie, il nous fut donné de constater dans le canal cholédoque un calcul gros comme une petite noisette enchâssé dans la lumière du conduit qu’il oblitérait totalement; quant au foie, sans vouloir insister ici sur les détails de structure anatomique qu’il présentait, il offrait de vastes abcès aréolaires remplis de bile et de pus.

L'examen des matières fécales de cette malade, fait le 12 mai au point de vue de l’analyse quantitative et qualitative des graisses comparativement à un repas donné, nous a fourni les résultats suivants :

4° Utilisation 0/0: 49 0/0 des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excreta; par conséquent 51 0/0 ont seulement été utilisées ;

20 Rapport des diverses parties des graisses excrètées : un tiers environ des graisses excrétées ont subi les décompositions qui les rendent plus facilement absorbables.

— Alix —

OBserRvarTioN II

Oblitération permanente du cholédoque par ganglion le comprimant au niveau du hile, peut-être cancer des voies biliaires ? — Diagnostic opératoire.

Nous recopions ici la petite note que notre collègue Chevassu a bien voulu nous remettre sur le cas d'un malade du service de son Maître M. le Dr Quenu, dont il nous avait demandé d’examiner les fèces dans un but diagnostic.

Ictère chronique établi depuis 5 mois; début, phénomènes douloureux que le médecin de la consultation de l'hôpital Cochin traita de coliques hépatiques frustes. Une légère rémission il y a 2 mois, à la suite d’un traitement intensif par ingestion d'huile d'olive. Ictère par rétention typique. Fèces décolorées. Démangeaisons très vives. Amaigrissement de 20 livres en six mois.

Laparotomie sans diagnostic ferme. Vésiculepetite;le cholédoque, normal, a pu être exploré jusqu’à son embouchure duodénale.

Dans l'épiploon gastrohépatique, vers le hile du foie des ganglions assez durs, et tout contre le hile, une masse formée peut-être par des ganglions, peut-être par un néoplasme des voies biliaires. Rien au pancréas.

Fermeture du ventre sans aucun essai d’extirpation,ni d'opération palliative.

Guérison opératoire simple.

Pendant quelques jours, du 10€ au 12° après l'opération, les selles ont paru un peu moins blanches, légèrement grisâtres.

À son départ de l'hôpital, l’ictère persistait; les matières étaient complètement décolorées ; l’amaigrissement avait progressé.

Voici ce qu’a donné chez lui l’examen des matières fécales correspondant à un repas composé de 500 gr. de lait, 100 gr. de pain et 50 gr. de beurre.

1° Utilisation 0/0 : 53 0/0 des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excreta, par conséquent 47 0/0 ont seulement été utilisées ;

2° Le rapport des diverses parties des graisses excrétées s’est montré le suivant:

OBSERvAïr1ON III

Oblitération calculeuse du cholédoque.

D..., relieur, 52 ans, salle Saint-Christophe, lit n° 17.

Entre le 3 août pour se faire soigner d’un ictère consécutif à des coliques hépatiques.

Antécédents : fièvre typhoïde à l’âge de 12 ans.

Il y a 16 mois, en mars 1903, 1re crise de coliques hépatiques. Durée de la maladie, 15 jours; crises fréquentes (douleur violente dans l’hypocondre droit, puis dans tout le ventre); vomissements abondants, alimentaires; durée, 3 heures.

Le lendemain il constate de la jaunisse ; celle-ci disparaît petit à petit, mais survient de la diarrhée: les fèces ont une coloration normale.Pendant quelques jours il a des crises semblables, avec douleur d'épaule. Traitement : régime lacté et viandes blanches.

Le 1°" juillet 1904, nouvelle crise douloureuse ; au cours de son travail, violente douleur au niveau de la vésicule biliaire irradiée dans le ventre, les lombes, l'épaule ; il est couvert de sueurs froides et éprouve la sensation qu'il va se trouver mal. Vomissements ; crise qui dura 7 à 8 h. environ. Le lendemain, nouvelle crise et apparition d’un ictère franc que le malade présente encore à son

entrée.

Cet ictère est très accentué et l’a décidé plutôt que la douleur à

venir à l'hôpital. Cependant ‘il se plaint encore d’un endolorissement général de tout l’abdomen et d’une douleur exquise siégeant à l’union de la 9 côte et du bord droit du grand droit de l’abdomen, région de la vésicule. Urines noires, sirupeuses, avec réaction de Gmelin très nette. Matières argileuses, franchement décolorées, fermes, nullement diarrhéiques, comme lors de la première crise. Réaction acide.

Le lendemain de son entrée, vers 5 heures du soir,grand frisson et température à 39° 8 d’une durée de 2 heures. Après cessation momentanée de la fièvre et des douleurs, pendant 2 jours, de nouveau le même syndrome.Il ne s’agit pas dans ce cas de la fièvre bilioseptique, rien n’y fait songer, c'est évidemment là ce que M. le Pr Dieulafoy a décrit sous le nom d’accès fébrile satellite de la migration calculeuse, et le corps du délit est du reste retrouvé les jours suivants dans les excreta. Guérison rapide.

Le 446-—

Les matières fécales ont été examinées à deux sien différentes :

a) Au moment de l’entrée; le malade était au régime lacté de l'hôpital.

19 Utilisation 0/0:

Nourriture Graisse Poids des fèces fraîches Foids des fèces sèches (Graisse des fèces

2lit. 250 delai S2gr. 46 189 gr. 61 gr. 27 gr.

En d’autres termes:

32,7 0/0 des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excreta, par conséquent 67,8 0/0 ontété seulement utilisées.

20 Le rapport des diverses parties des graisses excrétées s’est montré respectivement 40 gr. 25 de G.N., 4 gr. A.G. et 2 gr. 75 deS. ou en pourcentage "75 0/0 de G.N., 45 0/0 d'A.G. et 40 0/0 des.

b) Les fèces ont été examinées une seconde fois, le calcul rendu, l’ictère disparaissant, la réaction de Gmelin n’existant plus depuis deux jours dans les urines, les matières présentant une coloration jaunâtre, réaction à peine acide.

Le Utilisation 0/0 :

Nourriture Graisse Poids des fèces fraiches Poids des fèces sèches Graisse des fèces

8 |. de lait 109 gr. 193 gr. 45 gr. 9 gr. 60

En d’autres termes:

8,85 0/0 seulement des graisses ingérées ont été retrouvées dans les excreta, par conséquent 91,15 0/0 ont été utilisées.

20 Le rapportdes diverses parties des graisses excréltées s’est montré respectivement 9 gr.60 de G. N., 4 gr. 70 d'A. G., 1 gr. 16 deS., ou en pourcentage 70,8 0/0 LES RAS 17,7 0/0 d'A. G., 44,9 0/0 des.

E bed -