CHOIX D'UN LIQUIDE DE CONTRASTE

opacité, de sorte qu’une couche de liquide même assez mince a une opacité telle que tout défaut de remplissage se superposant avec elle restera invisible sur le cliché. C’est le cas, par exemple, des calculs de moyenne dimension situés dans un canal relativement dilaté. Notre observation n° 24 est à ce point tout à fait démonstrative : le lipiodol masque un calcul que le ténébryl laissera apparaître sous forme d’image lacunaire. Kempeneers a publié une observation analogue : l'injection pratiquée avec une solution d’iodure de sodium met en évidence deux images lacunaires superposées, et au-dessous d’elles une image en cupule indiquant un troisième calcul. Deux jours plus tard, une seconde exploration est pratiquée avec du lipiodol : elle montre uniquement un arrêt brusque du liquide avec un cholédoque dilaté, sans que l’on puisse affirmer la nature de l’obstacle et encore moins le nombre de calculs. C’est également à cause de sa trop grande opacité que Hicken, Best et Hunt utilisent non pas le lipiodol pur, mais mélangé à parties égales avec de l’huile d’olive stérile.

Pour parer à ce double inconvénient : viscosité trop grande et trop grande opacité, nous avons employé le di-iodo-méthane-sulfonate de sodium, utilisé en urologie pour la pyélographie sous le nom de ténébryl; après quelques tâtonnements, la solution à 45 % nous parut celle dont l’opacité était suffisante pour tous les cas. On eut pu craindre que l’opacité de ce liquide, suffisante pour imprégner un cholédoque dilaté, ne permit pas d'obtenir l’image correcte du défilé filiforme que constitue une pancréatite chronique. En fait, nous avons obtenu dans tous les cas, sur un ensemble de 30 observations, des clichés tout à fait satisfaisants et incontestablement plus précis dans leurs détails que les clichés que nous obtenions antérieurement avec le lipiodol.

Après cette discussion sur la qualité des images obtenues, passons à celles des accidents possibles. Notre préférence, ici encore, va au ténébryl. Si l'injection intra-veineuse de ce produit est assez souvent douloureuse, son injection dans les voies biliaires est parfaitement indolore, même s’il existe un trajet fistuleux récent, avec des bourgeons charnus, pas encore épidermisés. Si, d’autre part, on admet le drame pancréatique par reflux du liquide de contraste dans le Wirsung, le ténébryl a un autre avantage : étant moins visqueux que le lipiodol, il risque moins que lui de stagner dans l’ampoule de Vater, comme dans le cas publié par Mallet-Guy, Beaupère et Armanet.

Reste enfin la possibilité de stagnation intra-hépatique indéfinie, comme dans notre observation n° 1; s’il s’agit d’un phénomène d’émulsion suivi de saponification, il faut bien reconnaitre

26 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

que cet inconvénient avec le ténébryl, qui est une solution aqueuse et non pas huileuse comme le lipiodol, n’est plus à redouter. Nous avons d’ailleurs retrouvé des tentatives toutes récentes du même ordre que la nôtre : Robins et Hermanson ont abandonné le lipiodol et utilisent une solution aqueuse stérile d’iode organique à 40 % appelée « Hippuran »; Best et Hicken, qui n'utilisaient jadis que le lipiodol, sans lavoir entièrement abandonné, emploient également l'Hippuran ou le dioxyde de thorium.

Ces tentatives montrent assez qu'il n’est guère possible d’adopter actuellement à titre définitif une substance de contraste: il semble, au contraire, qu'il faille chercher une substance spécifique pour l’angiocholégraphie, présentant à la fois le minimum de toxicité pour la cellule hépatique et des caractéristiques physiques plus voisines de celles du ténébryl que de celles du lipiodol, trop visqueux et trop opaque.

RÉCHNIQUE

L'injection de liquide de contraste dans les voies biliaires est d’une extrême simplicité. Nous décrirons d’emblée la façon de procéder à laquelle nous sommes progressivement arrivés, en insistant sur tous les détails qui nous paraissent indispensables pour éliminer à la fois les causes d’accidents et les causes d’erreurs dans la prise des clichés. Prenons d’abord le cas où une cholécystostomie a été pratiquée, la sonde étant restée en place depuis le jour de l'intervention.