CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE DES CALCULS

C'est dans quatre circonstances très différentes que langiocholégraphie peut intervenir dans le traitement d’un sujet atteint de lithiase de la voie biliaire principale :

1° À Litre de vérification post-opératoire après extraction de calculs cholédociens.

2° Pour remplacer l'exploration opératoire chez les sujets très fatigués où le chirurgien s’est contenté, dans un premier temps, d'une simple dérivation externe des voies biliaires infectées.

3° Au cours d’une intervention pour cholécystite, afin de vérifier la perméabilité de la voie biliaire principale.

4° En présence d’une fistule biliaire post-opératoire.

Fc. 7. — Méme malade que figure 6.

Trois mois après ablation des calculs.

56 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

Première catégorie : Chez un sujet opéré pour ictère par rétention, on a trouvé une voie biliaire principale dilatée et la cholédocotomie a permis de retirer un ou plusieurs calculs; après avoir combiné une palpation soigneuse du canal et une exploration instrumentale de sa lumière, à la fois en direction du hile et du duodénum, l'intervention s’est terminée par la mise en place d’un drain de Kehr dans l’orifice de cholédocotomie. Le chirurgien ne termine jamais une pareille intervention, si minutieuse qu'ait été son exploration, si rompu qu’il soit à ces manœuvres opératoires, sans avoir la crainte du calcul oublié qui donnera des accidents ultérieurs. Certes, les accidents de rétention calculeuse, après une longue phase de guérison apparente, restent de pathogénie extrémement discutée : calcul oublié dans la voie biliaire principale au cours de la première intervention, calcul « récidivé » dans un cholédoque qui avait été vidé de tous ses calculs, calcul des voies biliaires intra-hépatiques descendu secondairement dans la voie biliaire principale ? Kehr écrivait déjà, avec beaucoup de modestie, que la majorité des soi-disant récidives de calculs n’était autre que des calculs oubliés. L’angiocholégraphie confirme pleinement cette affirmation, si désagréable soit-elle pour l'amour-propre du chirurgien; Cotte, à la Société de Chirurgie, en 1929, apporte un ensemble de 20 cholédocotomies pratiquées par lui, avec deux fois calculs oubliés et découverts par lexploration lipiodolée. Nous avons trois observations où, en dépit d’une exploration soigneuse, des calculs furent oubliés et découverts de la même façon.

De tels chiffres suffisent pour justifier la conduite que préconisent Cotte, Moulonguet et notre maître Desplas : si satisfaisante qu'ail élé l'intervention, ne jamais supprimer le drainage d’une cholédocolomie pour calcul sans avoir pratiqué ure exploration radiologique post-opératoire de contrôle.

Ce nouveau moyen de diagnostie pose d’ailleurs un nouveau problème chirurgical : que convient-il de faire si un calcul oublié dans la voie biliaire principale est découvert par l’angiocholégraphie ? Certes, la méthode de Pribram est infiniment séduisante par le fait qu’elle évite une réintervention. Bien que trois de nos tentatives aient été des échecs, nous ne nous croyons pas le droit de porter un jugement sur la méthode. Pourtant, l'échec étant possible, le problème de la réintervention se pose à nouveau. Cotte la conseille formellement, car il n’est pas indifférent de réopérer à l’occasion d’un nouvel ictère par rétention après quelques mois de guérison apparente, ou de réopérer un sujet

anictérique, dès que l’examen radiologique a révélé le calcul oublié, ou du moins dans les semaines qui suivront, L’intervention pratiquée dans ces conditions comporte, en effet, deux avantages, l’un d'ordre tactique opératoire, l’autre lié à l’état général de la malade :

1° Le drain étant encore en place, guide l'opérateur et rend Îa découverte du cholédoque infiniment plus facile; le chirurgien qui a l'expérience des réinterventions à distance sur les voies biliaires comprendra quelles redoutables difficultés il évite de la SOrte:

2° L'intervention, dans les cas où elle n’est pratiquée qu’à l’occasion de nouveaux accidents d’obstruction, est infiniment plus grave que chez un malade drainé depuis plusieurs semaines, et par conséquent en dehors de toute infection et de toute insuffisance hépatique.

Mais si l’angiocholégraphie post-opératoire rend seule possible une réintervention précoce et dans de bonnes conditions, elle permet, inversement, d'éviter des réinterventions inutiese nl s’agit des cas où, après ablation de calculs cholédociens, persistent des accidents de rétention plus ou moins intermittents devant lesquels se discute Popportunité de vérifier, par une nouvelle intervention, si un calcul n’a pas été oublié. Cette éventualité est, certes, exceptionnelle; mais en raison de la gravité de ces réinterventions et de leur inutilité, il est particulièrement intéressant de les éviter. Nous aurons l’occasion de revenir sur ces faits au chapitre des fistules biliaires et des indications opératoires toutes nouvelles que permet l’angiocholégraphie.

L’exploration radiologique post-opératoire à, enfin, un autre avantage : elle permet de suivre l’évolution de la voie biliaire principale et, par conséquent, de juger si le drainage doit être maintenu ou non. Quelquefois aux calculs s'associe une pancréatique chronique avec sténose du bas cholédoque. Beaucoup plus souvent on constatera, en l’absence de toute sténose, une dilatation considérable de la voie biliaire principale, dilatation qui persiste souvent pendant plusieurs mois. C’est d’ailleurs pour permettre un drainage extrêmement prolongé dans ces cas que M. Desplas associe souvent une cholécystostomie à la cholédocotomie.

En résumé, l’angiocholégraphie post-opératoire systématique pour calcul à un triple avantage; elle permet :

__ de découvrir immédiatement un caleul oublié

— d'éviter, au contraire, dans certains cas, des réinterventions inutiles

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de disposer d’un guide nouveau pour apprécier la durée de drainage nécessaire, en tenant compte à la fois d’une pancréatique associée et du degré de dilatation de la voie biliaire principale.

Deuxième catégorie : Il s’agit des sujets présentant un tableau d’angiocholite aiguë; la gravité du pronostic est telle, chez ces opérés, que l’on doit renoncer le plus souvent à pratiquer une exploration soigneuse du cholédoque et se contenter d’une intervention aussi rapide que possible. Aussi a-t-on préconisé de ne pratiquer dans ce premier temps qu’un simple drainage de nécessité, en se réservant de réintervenir secondairement, une fois les accidents infectieux terminés, pour lever l’obstacle. C’est ce qu’on a voulu exprimer par le terme un peu équivoque « d’anus biliaire ».

L'intérêt de cette chirurgie cholédocienne en deux temps s’est grandement accru avec l’angiocholégraphie; elle permet, en effet, en se substituant après coup à l'exploration opératoire impossible, de vérifier, avant le deuxième temps, s’il existe bien un obstacle et si cet obstacle est bien un calcul. Aussi la méthode a-t-elle été préconisée par Cotte en 1929, Leriche en 1932, Moulonguet, Lacoste en 1934, Bastin et Massion en 1935. Nous ne pouvons mieux en fixer les indications qu'en reprenant le texte Inémerdenleriches

« C’est une méthode de sécurité dont on doit savoir jouer dans « des conditions précises; j'estime qu'elle est, en principe, indi- « quée dans trois circonstances qui souvent, d’ailleurs, se trouvent « réunies :

< à) quand Ia ponction du cholédoque retire du pus franc;

< b) quand il y a de grands accès fébriles quotidiens;

< c) quand le malade est très affaibli.

< Evidemment, c'est Ia constatation du pus franc dans le cho- « lédoque qui à le plus d'importance.

« Je sais bien, conclut-il, que dans de semblables circonstances < on a pu guérir des malades par une seule intervention complète < du premier coup. Mais je sais aussi, par ma propre expérience, < que quand il y à du pus franc dans le cholédoque, les malades « meurent très souvent, même après des interventions faciles et « simples. »

Comme toujours, il ne s’agit là que d’une règle de conduite générale, et une intervention en un temps sera réalisée quand elle se présente très simplement, sans devoir prolonger la durée de

l’anesthésie ou nécessiter des manœuvres complémentaires. Leriche est tout à fait explicite sur ce point :

« Evidemment, il faut s'entendre et ne pas pousser les choses < à l’absurde. Si un calcul se présente dans l’orifice de la taille « cholédocienne, il ne faut pas le refouler sous prétexte d’opéra- « tion en deux temps. Ce qui est dangereux, c’est l'exploration < instrumentale intra-canaliculaire aux fins d'extraction. »

Une grosse objection pourrait être faite à cette chirurgie itérative : les difficultés au moment du deuxième temps liées à la présence d’adhérences, surtout dans les cas où un tamponnement sous-hépatique a été nécessaire. Cotte a soulevé lui-même cette objection et y répond par son expérience : sur 6 cas opérés dans ces conditions, il n’a rencontré de difficultés qu’une seule fois, chez un malade dont le drain cholédocien avait été enlevé par mégarde. Laissé en place, il facilite, en effet, beaucoup la deuxième intervention et Cotte conclut : « Toutes les fois que le « drain cholédocien était encore en place quand je suis réinter- « venu, je n’ai jamais eu de difficultés. »

Le principe même de la chirurgie en deux temps étant admis, deux points restent à discuter :

1° Afin de pouvoir, après le premier temps, maintenir tres longtemps le drainage des voies biliaires, n’y aurait-il pas intérêt à associer au drainage cholédocien, qui ne peut jamais être conservé très longtemps, une cholécystostomie qui, elle, peut être maintenue sans inconvénient aussi longtemps qu’on le désire ? Cette facon de faire, que préconise Desplas, fut utilisée par Bastin et Massion.

2° Dans les cas extrêmes, chez les sujets très fatigués et notamment chez les obèses, ne doit-on pas se contenter, par une intervention à l’anesthésie locale, d’une cholécystostomie sans même chercher à ouvrir et drainer la voie biliaire principale ? C’est une conduite qu'a préconisée depuis longtemps notre maitre, M. Desplas, et qui paraît la sagesse.

Nous n’ignorons pas que l'efficacité du drainage par la voie biliaire accessoire reste très discutable pour certains chirurgiens : c'était l'opinion soutenue notamment par Quénu et Duval, dans leur rapport en 1908. Mais depuis cette date, la place faite à la cholécystostomie, dans ce cas particulier, se fait chaque année plus grande et nous sommes heureux de constater que Cotte, par exemple, écrit en 1929 :

« En principe, je crois qu’il vaut mieux faire le minimum et, « dans mes trois dernières observations où la situation était par- « ticulièrement grave, je me suis contenté de faire une simple

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« taille vésiculaire à l’anesthésie locale. J’estime que si la vési- « cule peut être drainée, il faut se contenter de cela. Il est curieux, « en effet, de voir combien ce drainage indirect suffit souvent à « améliorer la situation. Sans doute, s’il y avait des abcès aréo- « laires du foie comme on en trouve parfois à l’autopsie chez de « tels malades, le drainage vésiculaire ne suffirait peut-être pas « à faire tomber la température, mais certainement, en pareil « cas, la cholédocotomie ne serait pas plus efficace. »

Toutefois, il ne faut pas, ici encore, pousser les choses à l'absurde et prétendre drainer les voies biliaires par l’intermédiaire de la vésieule quand il s’agit d’une vésicule dont la perméabilité est manifestement compromise, c’est-à-dire quand existe soit un hydrocholécystite avec bile incolore, soit une vésicule seléro-atrophique réduite à un simple moignon fibreux.

En résumé, nous pouvons donc conclure : en cas d’angiocholite grave, la sagesse consiste à se limiter dans un premier temps à une simple dérivation biliaire, sans chercher à faire une exploration complète. L’angiocholégraphie permet de remplacer lexploration opératoire impossible par une exploration au moins aussi précise, une fois les accidents infectieux disparus, et, par conséquent, d'entreprendre le deuxième temps avec un diagnostic anatomique ferme.

Troisième catégorie : Elle est constituée par les malades opérés non pas avec le diagnostic de lésion de la voie biliaire principale, mais de cholécystite seulement; on découvre à l'intervention une cholécystite chronique, lithiasique ou non, et tout le problème qui se pose est de vérifier s'il existe ou non un calcul latent associé du cholédoque.

Pour l'exploration opératoire de la voie biliaire principale, les règles données par Kehr et préconisées en France depuis trente ans par M. Gosset, sont aujourd'hui devenues classiques :

1° Le cholédoque est-il dilaté, même si aucun caleul n’est palpable, une cholédocotomie sera pratiquée pour explorer la lumière du canal. Dès lors, nous retombons dans les conditions d’exploralion des malades de la première catégorie.

2° Le calibre du cholédoque est-il normal, tout le monde est d'accord pour ne pas pratiquer de cholédocotomie en raison du danger de sténose secondaire.

C'est dans ces cas qu’une exploration radiologique par substance de contraste peut venir très utilement suppléer à l'examen trop Sommaire que constitue la simple palpation. D’aucuns trou-

veront exagéré ce souci de vérification de la voie biliaire principale quand elle n'est pas dilatée, et nous diront qu’ils pratiquent tout simplement dans ces cas une cholécystectomie, sans se soucier d'un caleul cholédocien, et qu'ils n’ont jamais eu à regretter cette façon de faire. Il est incontestable que, dans la très grande majorité des cas, un malade atteint de cholécystite chronique, sans dilatation de la voie biliaire principale, n’a pas de calcul cholédocien et nos explorations radiologiques n’ont fait que confirmer cette notion. Toutefois, dans notre observation n° 3, cette règle s’est trouvée en défaut et l’angiocholégraphie post-opératoire nous a seule permis de découvrir la lithiase cholédocienne méconnue à l'intervention.

L’angiocholégraphie post-opératoire dans les choléeystites n’est évidemment possible que si le chirurgien pratique simplement une cholécystostomie; pour ceux qui, comme notre maître Desplas, la considèrent comme préférable à l’ablation de la vésicule, cette possibilité de vérification radiologique post-opératoire constitue un nouvel argument en faveur de la chirurgie conservatrice.

Mais il est des cas où l’état des parois est tel que l’ablation de la vésicule est indispensable; il est des chirurgiens, d’autre part, pour lesquels elle reste l'opération nécessaire pour toute cholécystite chronique, ou au moins dans toutes les cholécystites calculeuses. Dans ces conditions, l'exploration post-opératoire n’est plus possible et c’est alors que l’exploration en cours même d’intervention, telle que la préconisent Mirizzi et François, trouverait une indication tout à fait intéressante. N'ayant aucune expérience personnelle de cette exploration en cours d'intervention, nous ne pouvons que renvoyer aux publications de ces auteurs. Encore faudrait-il rappeler que la méthode n’est possible que sous anesthésie locale plexique : chaque chirurgien jugera dans quelle mesure cette anesthésie lui suffira pour pratiquer l’ablation d’une vésicule présentant des lésions importantes et chroniques.

Quatrième catégorie : Restent les sujets chez lesquels, après une cholédocotomie pour calcul, subsiste une fistule interminable. Nous renvoyons ce cas particulier au chapitre général des fistules biliaires post-opératoires.