OÙ EN EST LE DIAGNOSTIC DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE

Le diagnostic de pancréatite chronique est toujours difficile.

Même en s’aidant du laboratoire, il est d’une difficulté extrême au stade de l'examen clinique. Ou bien il s’agit d’un ictère chronique par rétention, et ce sont toutes les autres causes d’obstruction de la voie biliaire principale qui sont à discuter au même titre que la pancréatite chronique; ou bien il n’existe pas d’ictère, et c’est pour un syndrome biliaire ou gastro-duodénal que l’intervention est décidée.

Mais, fait plus grave, ce diagnostic reste encore très difficile à l'intervention. Dans les cas peu marqués on hésite pour affirmer si la tête du pancréas est modifiée ou non dans sa consistance; dans les cas très marqués avec ictère, c’est l’hésitation classique entre pancréatite banale et cancer de la tête. Identifier l'organe en cause n’est même pas toujours possible, comme nous le verrons, et le débat reste ouvert entre lésions vraies du pancréas, et lésions péripancréatiques se situant dans le tissu cellulaire périglandulaire et les Iymphatiques qui le parcourent.

Pour parer à cette insuffisance de l’exploration opératoire, les chirurgiens avaient fondé de grands espoirs sur la biopsie. Les avis restent à son sujet très partagés, mais les plus optimistes eux-mêmes reconnaissent qu’elle n’est pas sans danger grave, au moins dans un certain nombre de cas, et tous considèrent que ses résultats n’ont qu’une valeur très relative, en dehors des cas où l'examen de la coupe révèle un cancer typique. Ce sont là du moins les conclusions de Brocq et Miginiac, car notre expérience est nulle sur la question : nous n’avons jamais vu pratiquer de biopsie du pancréas dans aucun des services où nous avons été interne. Chabrol, plus récemment encore, se montre aussi réservé sur la valeur de la biopsie pancréatique : « La coupe montre du tissu fibreux et l’on parle de pancréatite. En réalité, l’évolution seule permettra d'affirmer l'existence de cette pancréatite sans cancer associé. Nombre de cancers pancréatiques sont des tumeurs squirrheuses et souvent on n’étudie sur les coupes microscopiques que la portion conjonctive de la tumeur, sans observer la moindre trace de cellules néoplasiques. »

Le meilleur élément de diagnostic entre pancréatite chronique et cancer reste donc encore l’évolution : « On est autorisé à mettre en doute le diagnostic de cancer, lorsqu’au bout d’un an

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l'état général est resté bon; on est en droit de rejeter ce diagnostic de façon formelle lorsqu’au bout de deux ans aucun signe de généralisation ne s’est produit. >» Encore faut-il ajouter que ces chiffres de Brocq et Miginiac sont loin de représenter une règle infaillible : le cancer peut dans certains cas évoluer lentement et donner des survies de quatre et même cinq ans, comme

dans l'observation de Duval rapportée au Congrès de Chirurgie.

Ces difficultés de diagnostic apparaissent plus clairement encore si on essaye de définir le terme même de pancréatite chronique. Tous les auteurs qui ont tenté de le faire reconnaissent successivement que la pancréatite chronique ne peut être définie ni par un syndrome clinique, ni par un critère anatomo-pathologique, ni par une étiologie univoque. De sorte que Bérard et Mallet-Guy ne parviennent à la définir qu’en nous disant ce qu'elle n'est pas : « Le syndrome pancréatique chronique avec ictère est une obstruction cholédocienne dont la cause ne peut être retrouvée ailleurs que dans une inflammation chronique du pancréas. » C’est une définition analogue que nous donne J.-L. Faure, quand il écrit : « L’on est tenté de faire rentrer dans les pancréatites chroniques tout ce qui ne rentre pas avec évidence dans la catégorie des cancers. »

En résumé, le diagnostic de paneréatite chronique est actuellement posé toute les fois qu'au cours d’une laparotomie il a été constaté une induration plus où moins marquée de la tête du pancréas, et que l’évolution n’a pas été celle d'un cancer. Est-il besoin de dire combien l'appréciation d'une induration de la tête du pancréas reste subjective, le pancréas étant un organe profondément situé, difficile à palper, et que le chirurgien ne palpe que rarement à l’état normal.

Aulant que nous avons pu comprendre le problème, il nous semble donc que ce chapitre des pancréatites chroniques est appelé à être profondément remanié dans sa classification et ses moyens de diagnostic. Quelle contribution la cholangiographie peut-elle Y apporter ? Voilà ce que nous avons essayé d'étudier.

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ASPECTS RADIOLOGIQUES DE LA PANCRÉATITE CHRONIQUE ET LEUR INTERPRÉTATION

Il est une image de pancréatite chronique aujourd’hui bien connue : la pancréatite sténosante. Le cholédoque, dans sa portion pancréatique, est filiforme; toutefois on assiste à un remplissage correct du duodénum, à condition de savoir attendre. En outre, la portion des voies biliaires sus-jacente au pancréas est nettement dilatée, son diamètre étant deux ou trois fois celui d’un cholédoque normal. M. Caroli, enfin, a attiré notre attention sur un fait que nous avons pu aisément retrouver sur nos clichés : la traversée pancréatique est non seulement très rétrécie, mais irrégulière, prenant véritablement un aspect lacunaire qui ne manquerait pas, si on raisonnait par analogie avec les images radiologiques au niveau de l’estomac ou de l'intestin, de faire croire à une lésion maligne. En fait, il n’en est rien, et cet aspect lacunaire, déjà net avec le lipiodol, l’est bien devantage encore si on emploie comme substance de contraste le ténébryl (fig. 8). Il est bien entendu qu’il importe de ne pas confondre cet aspect, permanent quel que soit le remplissage, avec l’émiettement du liquide de contraste qui peut se voir quand le remplissage a été incomplet ou a été fait plusieurs heures aupa- “avant, la majeure partie du liquide étant passée dans le duodénum ou ayant reflué à l’extérieur par la sonde.

L'image ainsi définie permet-elle de différencier à coup sûr la pancréatite chronique du cancer de la tête ?

Aimé, Bérard et Mallet-Guy, Chiray et Lomon, Desplas et Lubin, Caroli, répondent affirmativement. Le cancer donnerait dans tous les cas une image que ne donne jamais la pancréatite chronique : l’amputation complète de toute la portion pancréatique du cholédoque, de sorte que le liquide de contraste s’arrête brusquement au bord supérieur du duodénum, sans aucun passage dans le deuxième duodénum. C’est dire qu’on sera obligé, pour apprécier le niveau exact de cet arrêt dans la voie biliaire principale, d'associer à la cholangiographie un remplissage du duodénum par repas baryté (fig. 9). Dans deux cas, cependant, cette règle s’est trouvée en défaut :

— Leveuf, dans la troisième des observations publiées en 1929, a constaté un arrêt complet du lipiodol au niveau du bas cholé-

FIG. 8. —— Observation n° 9. Pancréatite chronique sténosante ayant quéri par simple cholécystostomie. Ténébryl.

| STENOSE CHOLÉDOCIENNE

F1G. 9. Cancer de la tête. di pancréas. Repas baryté combiné à l’angiocholégraphie pour dessiner le cadre duodénal. (Docteur de Martel.)