REPAS BARYTÉ ARRÊT DU TRANSIT

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doque dans une pancréatile chronique. L’autopsie confirma une sténose complète qu'aucun cathéter ne pouvait franchir.

__ Overholt a trouvé, à l’inverse, un cancer de la tête du pancréas avec conservation d’une certaine perméabilité cholédocienne, puisque de petites bouchées de campiodol passaient dans le duodénum. Il s'agissait cependant d’un cancer assez avancé, puisque la survie fut de cinq mois seulement (obs. IV, p. 96).

Seules de nouvelles observations, avec un recul suffisant pour éviter toute erreur de diagnostic, permettront de vérifier si une distinction absolue entre l’image de pancréatite sténosante et celle de cancer mérite d’être conservée.

La cholangiographie peut done donner de la pancréatite une image tout à fait caractéristique; MAIS CETTE IMAGE REND-ELLE COMPTE DE TOUTES LES PANCRÉATITES ?

Certainement pas, si nous donnons au terme de pancréatite son sens le plus large, tel que nous l’avons défini précédemment. Dans nombre de cas où le protocole opératoire mentionnait une induration avec augmentation de volume de la tête, nous n'avons constaté aucune anomalie du transit, et ceci, non seulement pour les pancréatites sans ictère, mais encore, fait paradoxal, chez les sujets présentant un tableau complet d'ictère par rétention. Bérard et Mallet-Guy en donnent trois observations en 1932, auxquelles s'ajoute une observation antérieure de Duval, rapportée au Congrès de Chirurgie en 1930.

C'était, d’ailleurs, un fait déjà connu avant la cholangiographie : en pratiquant une cholédocotomie pour explorer la lumière du canal, les chirurgiens avaient constaté que, contrairement à leur attente, le cathéter ne butait pas toujours dans la traversée pancréatique. Il n'y a dans tout ceci rien de bien extraordinaire, si on veut abandonner les explications mécaniques qui avaient le grand mérite d’être fort simples, et qu’on peut schématiser ainsi :

la tête du pancréas étant grosse et dure comprime certainement le cholédoque

— l'ictère est dû à cette sténose cholédocienne.

La première de ces affirmations se révélant fausse dans un certain nombre de cas, nous sommes bien obligés de chercher une autre étiologie à l’ictère : seule reste possible l'hypothèse d’un ictère lié à des lésions hépatiques, réalisant ce que nous décrirons ultérieurement sous le nom d’hépatite ictérigène. Ce mécanisme est d'autant plus satisfaisant que, dans nombre de ces cas, la soi-disant sténose pancréatique ne s’accompagnait pas de dilalalion du cholédoque sus-jacent, fait qui allait à l’encontre de

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tout ce que nous savons sur les sténoses de la voie biliaire, Mais il est des cas aussi, où, en dépit d’une perméabilité conservée du bas cholédoque, existe une dilatation sus-jacente, vérifiée à Ja fois à l'intervention et par le transit (observation 1 de Bérard et Mallet-Guy, dans la Revue des Maladies du Foie, 1932). La contradiction, ici encore, n’est qu'apparente, si on veut bien se rappeler qu'une dilatation de la voie biliaire principale n'implique pas forcément une sténose sous-jacente. Elle peut être due également à une lésion de la voie biliaire accessoire : il est admis aujourd’hui que toute suppression de la vésicule, soit par cholécystectomie, soit par un processus de cholécystite chronique, entraine une dilatation compensatrice du cholédoque. Dès lors tout est expliqué et ces constatations discordantes pour nos habitudes de penser, s'organisent en un tout logique. Nous croyons pouvoir les résumer ainsi

toute induration de la tête du pancréas constatée à l’intervention n'entraine pas forcément une sténose du bas cholédoque;

tout ictère chez un sujet présentant une induration de la téte du pancréas, avec ou sans dilatation du cholédoque susjacent, n'est pas forcément un ictère par rétention dont la pancréatile serait la cause.

Inversement d’ailleurs, il existe des indurations de la tête du pancréas qui, en l'absence de tout ictère, entrainent une sténose filiforme du bas cholédoque. Bérard et Mallet-Guy, toujours dans le même article, en apportent deux belles observations.

Il n’est donc pas exagéré de conclure que ni les données cliniques, ni la palpation de la voie biliaire principale et de la tête du pancréas, ne nous permettent d'affirmer s'il y a sténose ou non du bas cholédoque. Seules la cholédocotomie exploratrice, ou la cholangiographie, le permettent et permettent du même coup d'apprécier le vrai mécanisme des accidents.

Peut-être y aurait-il lieu d’aller plus loin encore et de reprendre, à partir de ce mode d'exploration nouveau, l’étude de la nature même des pancréatites. Nombre de chirurgiens en sont venus à admettre que, sous ce terme, se rangeaient des lésions très différentes : tantôt « la glande pancréas >» est véritablement en cause, tantôt au contraire il s'agirait non pas d’une atteinte du parenchyme glandulaire lui-même, mais de « cellulite péri et intrapancréatique >, représentant l’un des chainons seulement de l'infection lymphatique partie de l'arbre biliaire. Il conviendrait de vérifier si à la pancréatite vraie ne correspond pas la sténose, et aux pseudo-pancréatites lintégrité du cholédoque. Mais ce n’est là qu’une hypothèse et rien ne permet encore de la vérifier.

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En conclusion, la chelangiographie apporte un élément nouveau de diagnostic : alors que ni les données cliniques, ni l'exploration chirurgicale en dehors de la cholédocotomie, ne le permettaient, elle renseigne exactement sur l’état de la voie biliaire principale, c’est-à-dire qu’elle permet :

= dans les cas où l’on hésitait avec le cancer, d'affirmer d’une facon presque formelle la nature de la lésion pancréatique

— dans les cas où il s’agit d’une pancréatite, d'apprécier si elle est sténosante ou non.

Ces données permettent-elles de poser plus clairement les indications opératoires ? Il semble que oui.