BRISEMENT DU CALCUL DANS L'URÈTRE

trop volumineux pour sortir par l'incision dans l'opération de la taille. Par la Fischer évita encore de presser sur la verge, dans le but d'écraser la pierre après qu'elle a été perforée. Ce procédé me paraît avoir des avantages , et pourrait en présenter plus encore par quelques modifications : ainsi la pince que Fischer portait dans le trou fait a la pierre et dont il écartait ensuite les branches , ne peut agir lorsque le corps que l'on se propose de rompre est un peu éloigné du méat urinaire. Dans ce cas j'ai reconnu qu'il vaut mieux se servir d'un instrument disposé à-peu-près comme les limes représentées pi. ni , fîg. 7 et 8, ou bien encore comme la pince de M. A. Cooper, pi. n , fîg. 10. Cet instrument se compose d'une canule fendue longitudinalement a l'extrémité qui doit pénétrer dans la pierre , et creuse jusqu'auprès de cette même extrémité où sa cavité s'efface. PL m, fo. 8. On conçoit facilement qu'une tige métallique que Ton fait glisser dans la canule, arrivant dans le point où cette même canule est pleine , par exemple, en a, fîg. 8, elle doit agir à la manière d'un coin, produire Fécartement des divisions delà sonde avec une grande force , et déterminer la rupture de la pierre sans secousse et sans effort. Mais les calculs n'occupent pas toujours ainsi le centre de l'urètre ; quelquefois un petit gravier échappé de la vessie s'arrête dans un point

126 BRISEMENT DU CALCUL DANS l'uRÈTRE.

du canal ; il s'y forme une cellule dans laquelle il prend de l'accroissement, et occasione une difficulté d'uriner plus ou moins grande. Dans ce cas, l'urètre est rétréci par la saillie que fait le calcul; mais fort souvent cette saillie n'est pas telle qu'une sonde ne puisse encore trouver un passage. Le perforateur d'Ambroise Paré ne saurait convenir lorsqu'il existe un calcul ainsi enchatonné dans l'une des parois de l'urètre, et je ne crois pas que l'on ait dans ce cas proposé d'autre moyen que l'incision: cependant il m'a semblé qu'il ne serait pas impossible d'obtenir autrement la guérison. Voici le moyen que j'ai imaginé pour y parvenir.

A l'époque où l'on croyait que les rétrécissemens du canal de l'urètre étaient produits par le développement de carnosités, on avait inventé divers appareils pour les emporter et les détruire. Parmi les instrumens dont on faisait usage , il en est un qui se compose d'une canule ayant latéralement une ouverture plus ou moins étendue , dans laquelle on engageait la carnosité , après quoi l'on introduisait une lame qui opérait la résection des fongosités qui faisaient saillie dans la canule (i). L'appareil que j'emploie est analogue, et déjà sans doute le lecteur a deviné le mécanisme et l'application. Ainsi ,

(i) Ambroise Paré, livre \ix% chap. xxvii.

après avoir mesuré la distance qui existe entre le méat urinaire et le calcul j on prend une canule plus ou moins grosse, suivant le diamètre du point rétréci, et présentant, à deux pouces environ de son extrémité , une ouverture oblongue, dont l'étendue devra, autant que possible , être proportionnée au volume de la pierre. PL 11 , fîg. 16. Ce volume , on peut l'apprécier au moyen d'une bougie garnie de cire à mouler, de la même manière que l'on reconnaît la forme et l'étendue d'un rétrécissement de l'urètre. On introduit la canule de manière que son ouverture se trouve en rapport avec la pierre ; si celle-ci fait dans la cavité de la sonde une saillie un peu marquée , on commence à faire agir sur elle une tige armée de dents, pi. m, fig. 2 et 4? après quoi l'on substitue a ce premier instrument une lime, pi. iv, fig. 9, que l'on fait aller et venir sur l'ouverture de la canule , qui , défendant la membrane de l'urètre de son action , ne lui permet de s'exercer que sur le calcul. Jusqu'à la fin de l'opération , ce corps doit être maintenu appliqué contre la fente de la canule, par un aide dont les doigts presseront a travers les parois du canal. Il se pourrait que la pierre arrêtée dans la portion courbe de l'urètre empêchât l'introduction de la sonde droite : en ce cas on emploierait une canule courbe et une lime portant une tige également courbe. L'ouverture de

ï 28 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

la canule se trouverait, suivant la situation de la pierre , sur la convexité, sur la concavité ou sur les parties latérales. S'il restait une petite portion de calcul que la lime ne pût atteindre , on pourrait la forcer à sortir de la cellule au moyen de la pince de Haies , ou bien en la soulevant avec le crochet représenté pi. 11 , fig. 17, qui décrit en sortant de sa gaine une courbe par laquelle il est conduit a passer au-dessous de la petite pierre et a la déplacer.

Brisement de la pierre dans la vessie.

Haller , dans sa Bibliothèque chirurgicale , dit que Sanctorius donne le dessin d'un cathéter à trois branches , dans lequel il introduit une tige terminée en forme de flèche , que Ton fait agir sur les calculs pour les briser; les fragmens sont ensuite saisis entre les mors de la pince et tirés au dehors. Haller ajoute qu'un tel projet lui semble absurde (1). Si telles avaient été les idées de Sanctorius, non-seulement il aurait le premier inventé un procédé pour briser les

(1) Catheterem delineat trijidum per eum in grandiorem calculum specillum sagittatum immittit eo utputat calculum dividit , ut fragmenta inter specilli entracadant et possint ex trahi (speculationem pulo merain . ) Haller, Bibliotheca chirurg. , tom. 1 , pag. 3x3.

calculs dans la vessie , mais encore il eût été à cet égard presque aussi avancé que nous le sommes aujourd'hui. J'ai rapporté, page 117, le passage où Sanctorius décrit sa pince a trois branches, et j'ai représenté cet instrument pi. 1 7 fîg. i63 17 et 18.

On peut y lire que cet auteur Savait point en vue le brisement de la pierre , mais seulement l'extraction des petits calculs a travers le canal de l'urètre. Haller aura été probablement induit en erreur par la simple inspection de la planche , et il aura cru que la tige sagittée^ pi. 1 ? fîg. 1/7 /était destinée à perforer le calcul , tandis qu'elle ne devait servir qu'à rapprocher ou écarter les branches de la pince.

Qu'y avait-il a faire cependant pour rendre l'instrument de Sanctorius propre a réduire en fragmens les pierres de la vessie ? Bien peu de chose sans doute ; il suffisait pour cela , le calcul étant saisi 3 de substituer au stylet dont je parlais tout-a-1'heure une tige métallique terminée par une fraise ? une scie circulaire , capable en un mot de pratiquer une perforation : eh bien ! deux siècles déjà s'étaient écoulés ? et ce peu restait encore a faire. A peine avons-nous deux exemples de tentatives pour briser les calculs et les extraire sans le secours de l'opération de la taille : encore ces tentatives ont-elles été faites non par des médecins mais par les malades eux-mêmes.

J 3o BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

Le premier exemple est attribué a un moine de Cîteaux , qui parvint , dit-on , a se débarrasser d'une pierre de la manière suivante : il introduisait dans sa vessie une sonde creuse et flexible, dans laquelle il faisait glisser une longue tige d'acier droite et terminée en bizeau. Lorsqu'il avait rencontré le calcul et qu'il avait appuyé son ciseau contre ce corps , avec un marteau d'acier, il frappait a petits coups secs et brusques sur le bout extérieur de la tige , ce qui manquait rarement de détacher quelques parcelles, quelques éclats que les urines entraînaient au dehors , et dont il avait en moins d'un an rempli une boite qu'il montrait volontiers aux curieux (i).

Il est inutile , je pense , de chercher à faire voir les dangers de ce procédé : entre les mains d'un médecin l'on peut affirmer qu'il eût été sans succès , tandis qu'entre celles du malade on conçoit qu'il ait pu réussir a cause des précautions extrêmes qu'il dut prendre , et parce que sa main savait s'arrêter a temps, avertie par la plus légère douleur.

Le second exemple nous est fourni par le colonel Martin , au service de la Compagnie des Indes : tourmenté depuis plusieurs années par un calcul dans la vessie , il imagina d'intro-

(i) Rapport fait à L'Académie des Sciences, par Percy , séance du lundi 22 mars 1824.

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l3 I

duire par l'urètre , a travers une canule , un mandrin courbe en acier, sur la convexité duquel il avait pratiqué une lime bien trempée. 11 faisait passer et repasser cette lime sur le calcul, en sorte qu'il avait fini par l'user et le réduire en poudre. Ce fait se trouve rapporté dans le Journal de V Institution royale de Bombay , et dans l'ouvrage sur les calculs , du docteur Marcet , qui a donné le dessin de l'instrument dont s'est servi le colonel Martin, pi. i, fig. 19. Les réflexions que je faisais à l'occasion de l'histoire précédente viennent encore se présenter ici : rien ne peut préserver la vessie de l'atteinte de la lime , et la main craintive des malades paraîtrait seule capable de faire usage d'un instrument aussi dangereux. Cependant M. Magendie , ainsi que je l'ai rapporté page 96, a fait ainsi 'agir une lime en liberté dans la vessie pour détruire un calcul adhérent , sans qu'il en soit résulté aucun inconvénient pour le malade.

M. Gruithuisen est, je crois, le premier médecin qui ait publié un appareil pour briser les pierres dans la vessie, pi. 1, ï\^. 2, 4? 5, 8. La û^. 1 représente la canule dont j'ai parlé page 92^ qui sert de conducteur à tous les instrumens que l'on veut introduire dans la vessie. La fig. 5 représente le brise-pierre dans sa moitié vésicale. On voit une canule en argent m ,q, o ; un fil de laiton l , k ,i 3 qui sort de la canule en g ? h, pour

l32 BRISEMENT DE LÀ PIERRE DANS LA VESSIE.

former dans la vessie une anse qui embrasse la pierre. Lorsqu'elle est saisie, on imprime un mouvement de rotation au moyen d'un archet a la tige a , b y terminée en a par une fraise qui perfore la pierre. On peut encore se servir pour cela de la couronne de trépan représentée fîg. 4- M. Gruithuisen , en construisant cet appareil , avait pour but principal de favoriser la dissolution du calcul. Aussi conseillait-il, si le broiement présentait trop de difficultés , de se contenter d'y faire des trous pour multiplier les points de contact de la liqueur dissolvante. La fîg. 8 représente une pince destinée a briser les fragmens de calculs. Cette pince e a b est tranchante en Cj côté par lequel les mors se touchent. La cavité de la canule h o i , qui contient la pince , présente en g f un étranglement qui force les deux branches de la pince a se rapprocher pour saisir et broyer les fragmens de pierre (i).

Le brise-pierre de M. Gruithuisen est trop dangereux pour qu'il puisse être mis en usage ; il suffit de jeter les yeux sur la fîg. 5 pour juger que l'anse métallique au moyen de laquelle il pense assujettir la pierre est tout-a-fait insuffisante pour remplir cet objet, et que par conséquent la vessie court risque d'être perforée. Il est juste pourtant de reconnaître qu'il y a beau-

(i) Saltzbourg Mcd. dur. Zeitung, i8i3.

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l33

coup d'idées ingénieuses répandues dans le Mémoire de M. Gruithuisen , et de lui rendre hommage pour avoir ouvert cette carrière nouvelle.

En 1819, M. Eldgerton imagina , pour briser les pierres dans la vessie , un instrument représenté pi. 1 , fîg. 9 , 10 et 11. La fîg. ire le montre fermé et prêt à être introduit a travers le canal de l'urètre. Il se compose d'une canule externe qui se termine en b , et d'une canule interne qui sort de la première et se sépare en deux portions, ainsi qu'on le voit dans la fîg. 10, où l'instrument est retracé ouvert et prêt a saisir le calcul. 0, e e ? d7 sont les articulations qui permettent les mouvemens des deux canules. En f est un ressort qui détermine leur écartement. Dans la canule interne , passe une tige terminée par une lime m > que l'on fait agir sur le calcul lorsqu'il est saisi. La fîg. 11 représente cette lime hors de l'instrument; on voit qu'elle est supportée en n par une lame courbe et élastique, qui fait qu'elle demeure appliquée contre le calcul a mesure qu'il est usé a sa circonférence (1).

L'instrument de M. Eldgerton , habilement conçu, n'est cependant pas exempt d'objections. Un forceps a deux branches seulement, agissant

(1) Edinburg Médical Journal ? 1819.

l34 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

sur une surface peu étendue , est incapable de maintenir suffisamment le calcul, et ce corps sera immanquablement chassé d'entre les branches par l'action latérale de la lime. En second lieu , la vessie n'est point garantie contre l'action de la râpe , que rien ne borne et ne dirige. Enfin , en employant une sonde courbe , M. Eldgerton prouvait, a la vérité , que les difficultés qui naissent de cette forme ne sont pas insurmontables ; mais en même temps il s'éloignait de la route qui pouvait conduire a des suscès plus faciles et plus probables. Cependant un instrument courbe , semblable, a quelques modifications près , à celui-ci , pourrait être mis en usage lorsque la sonde droite ne peut être introduite dans la vessie (i).

M. Amussat, en retrouvant la sonde droite tout-a-fait oubliée , reconnut de suite qu'il serait possible de s'en servir pour opérer le brisement des calculs vésicaux, et il fit exécuter un instrument dont j'ai donné le dessin pi. n , fig. 9.

(1) Un coutelier de Londres, M. Weiss, vient de publier un catalogue d'instrumens de chirurgie , dans lequel on voit vne pince courbe qui diffère par sa structure plus simple de l'instrument de M. Eldgcrton; mais comme lui elle n'est munie que de deux mors , et présente les inconvéniens inséparables de celle disposition. ( Catalogue of Chirurgical instruments In ] . Weiss. )

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l35

b b est une forte canule de sept a huit pouces de long , en argent ou en acier, c c c c sont les deux branches d'un forceps que l'on peut introduire ensemble ou séparément dans la canule qui les maintient rapprochées lorsqu'elles rentrent dans sa cavité ; elles s'écartent l'une de l'autre parleur structure et leur élasticité, lorsqu'on les fait saillir hors de la canule, d d sont deux mortaises percées a l'extrémité de chaque branche ? dans lesquelles est reçue une tige de fer e e^ longue de cinq a six pouces. Une autre tige de fer fj est placée entre les deux branches du forceps, qui présente en dehors une suite de crans dans lesquels sont reçus deux cliquets g g , disposés comme des clefs de flûte. L'instrument est introduit dans l'état où on le voit représenté; lorsqu'il est parvenu dans la vessie , l'opérateur place le pouce et findica* teur de la main gauche sur les cliquets ; iî pousse hors de la canule en même temps les deux branches du forceps ? qui s'écartent l'une de l'autre , et il cherche a pincer le calcul. Dès qu'il y est parvenu , il abandonne les cliquets , qui 7 venant se loger dans les crans correspondans , maintiennent la pierre saisie. Il place entre les branches du forceps la tige de fer fj, maintient fortement la canule avec la main gauche 7 puis saisissant de la droite la seconde tige e e , i\ exerce un mouvement de

l36 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

bascule par lequel chaque branche est successivement élevée et retenue par les cliquets : de la résulte pour le calcul une pression telle , qu'il faut qu'il cède ou que l'instrument se brise. Malheureusement la force de ce dernier , bien que très-grande, n'est pas encore suffisante pour vaincre la résistance que présente le calcul pour peu qu'il soit dur et .volumineux. De plus, ainsi que je le disais tout - à - l'heure en parlant de l'instrument de M. Eldgerton, deux mors ne suffisent pas pour maintenir la pierre , qui échappera par l'effet même de la pression qu'elle supporte , et par le mouvement d'ascension qui successivement est imprimé à chacune des branches du forceps.

Pendant que l'étude de la structure du canal de l'urètre conduisait M. Amussat a l'emploi de la sonde droite et le menait par suite a inventer un instrument brise - pierre , de mon côté, je poursuivais cette découverte , et sans nous en douter l'un et l'autre , nous suivions une route semblable.

Persuadé qu'une sonde courbe était nécessaire pour pénétrer dans la vessie de l'homme , j'avais d'abord fait exécuter un instrument courbe qui présentait de l'analogie avec celui de M. Eldgerton, avec cette différence qu'au lieu de la lime qui agissait a la superficie, je cherchais à perforer le calcul en faisant agir sur lui un

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l3^

bouton hérissé de pointes, supporté par une tige très-mince et flexible dans le point qui répondait a la courbure de la sonde , semblable par conséquent à la tige qui supporte le portecaustique courbe de Ducamp. Je reconnaissais a cet instrument une foule d'inconvéniens et d'imperfections que je m'efforçais de faire disparaître, lorsque M. Amussat, au mois d'avril 1822, annonça la possibilité de pénétrer dans la vessie avec une sonde droite. Cette découverte, que je croyais neuve, ainsi que lui , fît évanouir a mes yeux la plupart des difficultés qui m'avaient arrêté jusqu'alors ; et un mois plus tard , dans la même séance de l'Académie de Chirurgie , nous présentâmes tous deux nos instrumens lithontripteurs. Cependant, bien que nous tendissions au même but, les moyens que nous mettions en usage pour y parvenir n'étaient pas tout-à-fait les mêmes j et tandis que M. Amussat, ainsi que nous l'avons vu, pensait écraser les calculs par la force de ses instrumens , je cherchais à les réduire en poudre par une action plus lente et peut-être plus certaine.

Des Liihopriones . J'ai donné ce nom , qui dérive de Xi9o<; , pierre , et de 7rptwi/£ , scie , aux divers instrumens que j'ai successivement imaginés pour réduire en petits fragmens les calculs vésicaux. Le premier , qui fut présenté a l'Académie de Chirurgie , dans l'une des séances

l38 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

du mois de mai (i), est retracé pi. m, fig. iya, 3, 5. La fîg. i montre l'instrument fermé et disposé pour être introduit ; une canule en argent a, longue de 8 pouces et large de 3 lignes et demie , reçoit dans sa cavité une autre canule beaucoup moins volumineuse , dont on voit l'extrémité b; et fîg. 3 , ce: entre ces deux canules existe un intervalle d'un quart de ligne au*plus , dans lequel sont placés quatre ressorts de montre un peu forts r,r,r, r , fîg. i et 3, qui vont se fixer sur un bouton b , fîg. 3 , et c , fîg. i . Un anneau d'acier d d , fîg. ire, muni de quatre vis, sert a fixer chacun des ressorts séparément. Un autre anneau e, portant une. crête qui peut être reçue dans Féchancrure de la canule f, sert a maintenir tout d'un coup les quatre ressorts lorsque la pierre est saisie.

Le lithoprione, étant disposé ainsi qu'on le voit fîg. ire , on le fait pénétrer dans la vessie en suivant les règles établies pour l'introduction de la sonde droite. Le calcul étant découvert, on pousse simultanément les ressorts et la canule interne, et l'instrument se présente dans la vessie, ainsi qu'on le voit fîg. 3. L'opérateur pousse ensuite un des ressorts séparément, comme serait, par exemple, r > d,d,de manière à lui faire

(i) Voyez Revue médicale, n" de juin 1822, tom. vin

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. I 3o,

décrire une anse qui , par le mouvement de rotation qu'il imprime a la canule interne et aux quatre ressorts , passe derrière le calcul et l'embrasse. Si le ressort qui forme une anse est alors ramené au même niveau que les autres , la pierre sera conduite dans le réseau qu'ils forment , et se trouvera enveloppée. On renouvellera cette manœuvre si une première tentative est sans résultat. Lorsque le calcul est saisi , ce dont on s'aperçoit par la résistance que l'on éprouve lorsqu'on veut faire rentrer les ressorts dans la canule externe, on la maintient en poussant l'anneau e jusqu'à l'échancrure f, fig. ire , où il se trouve arrêté comme une -baïonnette au bout d'un fusil , comprimant les ressorts contre la canule externe. Prenant alors la tige d'acier fig. 2, on l'introduit dans la cavité de la canule interne b, ûg. ire , et lorsque son extrémité g , munie d'une scie circulaire ? est en contact avec le calcul , on adapte a l'autre extrémité h la manivelle fig. 5, avec laquelle on fait tourner la couronne de trépan jusqu'à ce que la pierre soit perforée. Après quoi le perforateur est retiré ; le crochet pi. n , fig. 19 est introduit a sa place; et l'on cherche, en tournant cet instrument, à faire exécuter a la pierre un mouvement de rotation sur elle-même sans abandonner les ressorts : il en résulte que ce corps présente une nouvelle portion de sa surface sur laquelle on

l4o BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

fait agir la scie , et l'on continue de la sorte jusqu'à ce que le calcul se brise , ce qui arrive plus ou moins promptement , suivant son volume et sa dureté. Une injection poussée dans la vessie entraîne la sciure et les petits fragmens ; les plus gros, qui ne pourraient passer a travers le canal de l'urètre , sont repris par l'instrument et comrainués, ainsi que l'a été le calcul entier. J'ai fait avec ce lithoprione un assez grand nombre d'essais sur le cadavre ; deux entr'autres ont été publics. Le premier eut pour témoins Béclard , dont la science déplore la perte prématurée ; MM. Roux et Ribes , nommés commissaires par l'Académie. Le second essai eut lieu en présence de Ducamp et de MM. Hervey de Chegoin, et Lagneau, commissaires de la Société de Médecine du département de la Seine. Chaque fois 3a pierre fut saisie et perforée sans qu'il en résultât aucune atteinte pour la vessie, et l'on s'en tint a ce résultat, parce que la pierre, formée d'oxalate de chaux, étant fort grosse et fort dure , aurait demandé trop de temps pour être brisée totalement, et parce que sur le cadavre l'absence de la sensibilité faisait que l'opération devait être la même depuis le commencement jusqu'à la fin. Tel était le premier instrument que j'inventai pour briser les calculs de la vessie : on voit qu'il présente quelque ressemblance a\ec celui d< M. Gruithuisen , mais qu'il en diffère en ce que

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l4l

la pierre peut être assez solidement maintenue entre les quatre ressorts du lithoprione , tandis que Pansé de fil de laiton est pour cela tout-afait insuffisante.

Plusieurs médecins , supposant que quelques instrumens anciens avaient pu me donner l'idée de celui que je venais de proposer ? crurent lui trouver de l'analogie avec le vésical de Franco , pi. i7fîg. 12, ou le tire-balle d'Alphonse Ferri, pi. i, fig. i3, 14 et i5.

L'examen de ces instrumens me fit voir entre eux et le lithoprione une grande différence quant à la structure et au mécanisme ; mais en même temps je reconnus que, pour les rendre applicables au brisement des calculs vésicaux , il suffisait de leur adapter le perforateur pi. m , fîg. 2 , dont je me servais précédemment, et je fis exécuter d'après le tire-balle l'instrument représenté pi. iv , fig. 11 et 12 (1). Il se compose d'une canule en acier terminée par trois branches trempées fîg. 1 1 , qui s'écartent naturellement. Cette première pièce se glisse dans une canule en

(1) La pince à trois branches de Sanctorius, dont j'ai donné la description pag. 117, et le dessin pi. ire, fig. 16, 17 , 18 , présente plus d'analogie encore avec la pince lithoprione ; par sa structure , puisqu'il suffisait de substituer le perforateur au stylet, fig. 17; et par sa destination , puisqu'il devait être porté jusque dans la vessie par le canal de l'urètre.

l42 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

argent a a, fîg. 12 , qui détermine le rapprochement des trois branches , ou leur permet de s'écarter suivant qu'on les pousse hors de cette canule ou qu'on les fait rentrer dans sa cavité. Une échelle graduée tracée sur la canule interne indique Fécartement des serres de la pince et le volume de la pierre lorsqu'elle est saisie. Un coulant à charnière, se fermant au moyen d'une vis c, fîg. 12, sert a fixer les deux canules. Une rondelle de cuir d empêche que l'urine ne s'échappe par l'intervalle qui peut subsister entre elles.

Cette pince lithoprione , bien qu'elle ne soit pas exempte de défauts, ainsi que je le ferai voir plus tard , présente sur l'instrument à ressort que j'ai décrit précédemment l'avantage de la simplicité et de la solidité ; j'ai donc, ainsi qu'il arrive fort souvent , marché du composé vers le simple : car le lithoprione a ressort , bien qu'il fût plus difficile peut-être à concevoir et à exécuter, est d'un usage moins sûr et moins fréquent que la pince a trois branches , qui n'est qu'une imitation d'instrumens anciens.

Cependant jusqu'ici le mode d'action de ces deux instrumens , la pierre étant une fois saisie , était tout-a-fait le même. Il fallait chercher, au moyen du crochet représenté pi. 11, fig. 19, à faire tourner la pierre entre les mors de la pince, afin de pouvoir agir sur un autre point de sa

surface (i), ou si Ton ne pouvait y parvenir, on était forcé de la lâcher pour la reprendre et la perforer de nouveau : or , les essais tentés sur le cadavre m'ayant appris que Faction de saisir la pierre est le temps de l'opération le plus difficile pour l'opérateur, et qu'il doit être le plus douloureux pour le malade, je cherchai d'autres moyens de ne plus la lâcher lorsqu'une fois je la tenais.

Pour y parvenir , je fis exécuter les instrumens représentés pi. m, ûg. 6, 7, 8, et pi. iv, fîg. 9, 10 et i4- Ce sont des fraises dont la tige est fendue, pi. m, &g. 6 et 7, dont les deux moitiés s'écartent l'une de l'autre par leur élasticité ou par un stylet b b, pi. ni , fîg. 7. Une canule c c} ûg. 6 et 7 , maintient ces deux portions rapprochées pendant que l'opérateur introduit les fraises jusque dans la pierre , après quoi il retire la canule c, et par le mouvement de rotation qu'il leur imprime avec la manivelle , il agrandit le trou fait au calcul. La fraise simple, représentée pi. 11 , fîg. 18 , reçoit également un mouvement de rotation et doit être substituée aux fraises doubles lorsqu'elles ont agrandi l'ouverture de la pierre au point de n'avoir plus d'action sur elle. Les limes simples et doubles représentées pi. iv, fîg. 9, 10 et 14, ont la même des-

(1) C'est ce que recommandait Franco pour le calcul engagé dans l'urètre , pag. \iZ.

ï44 BRISEMENT DE LA. PIERRE DANS LA VESSIE.

tination, mais elles agissent par un mouvement alternatif. La canule c c sert a les porter jusqu'au centre de la pierre, ainsi qu'on le voit fig. 14 (1). Il est facile de concevoir qu'au moyen de ces instrumens divers , le calcul , creusé du centre a la circonférence , sera bientôt réduit a l'état d'une coque mince qui se brisera en fragmens moins volumineux que si l'on eût déterminé sa rupture par une suite de perforations, ainsi que je le faisais précédemment.

La manivelle pi. m , fig. 5 , dont j'avais fait usage jusqu'alors , ne permettait d'imprimer à la scie qu'un mouvement peu rapide. Un médecin qui sut se rendre célèbre dès les premiers pas dans la carrière , Ducamp , qui eût tant fait pour la science s'il eût vécu, me fît sentir cet inconvénient, etme conseilla de substituer a ce moyen un archet , qui rendrait bien plus puissante l'action du perforateur. Je mis cet avis à profit et je fis exécuter l'appareil représenté pi. ni, ûg. 1 et 4- C'est une espèce d'étau ou de chevalet qui se monte sur la canule interne de tous les lithopriones , dont l'extrémité b est reçue dans l'ouverture a du chevalet , qui , formé de deux por-

(1) J'ai emprunté à M. Eldgerton Tune de ces limes, pi. 1" , fig. ii , et la description pag. 1 33 ; mais l'emploi n'en est pas le même, puisque le docteur anglais agissait de la circonférence vers le centre:

lions articulées en d, est muni en c d'une vis qui permet de le fixer solidement sur la canule. Un autre montant ff, semblable au premier, est destiné à maintenir le perforateur par un mécanisme pareil à celui que je viens de décrire ; mais le perforateur n'est point serré dans l'ouverture i , comme la canule l'est dans l'ouverture a. Il peut tourner librement , et obéir au mouvement que lui imprime l'archet, dont la corde est placée sur la poulie k. La branche ffy qui maintient le perforateur, glisse sur le corps de l'étau II, et se rapproche de l'autre branche k mesure que la perforation du calcul s'opère. Les divisions du pied que l'on voit tracées indiquent la marche de l'opération. Une rondelle de cuir m, glissant a frottement sur la tige du perforateur , reste constamment en contact avec l'ouverture de la canule du lithoprione , et empêche l'issue de l'urine par cette ouverture, de même que la rondelle d,pl. iv, fîg. 12, s'oppose k la sortie de ce liquide entre les deux canules. La longueur du perforateur doit toujours être telle , que lorsque la poulie est arrivée auprès de la canule interne , l'extrémité des branches de la pince dépasse d'une ligne au moins les dents de la scie , et cela pour que la vessie ne puisse être blessée (1). J'avais, dans le principe,

Ci) L'emprunt de l'archet et des moyens de le mettre

iffi BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

adapté au chevalet un ressort qui , a mesure que la perforation du calcul s'effectuait, rapprochait la branche ff de l'ouverture de la sonde ; mais il vaut mieux , lorsque la pierre est prise , abandonner le lithoprione à un aide , et saisir la branche mobile du chevalet avec la main gauche, qui, mieux qu'un ressort, pourra proportionner la force a la résistance.

Procédé opératoire. Avant de tenter l'emploi du lithoprione , il faut examiner si le malade se trouva dans les circonstances favorables au succès ; si la. sonde droite pénètre facilement ; si le canal est assez ample pour admettre les instrumens ; si la pierre n'est pas trop volumineuse ; si elle n'est pas enchatonnée ou adhérente ; enfin , si quelqu'une des maladies ou quelqu un des vices organiques des voies urinaires dont je parlerai dans le chapitre neuvième , ne contre-indi-

quent pas ce mode d'opération. Lorsque toutes /

en usage est le seul que M. Civiale convienne m'avoir fait : encore ce n'est que pour le blâmer. « Les choses étant ainsi disposées , dit-il , on saisit d'une main la portion du lithontripteur qui dépasse la verge , et de l'autre on attaque le calcul au moyen du stylet , que l'on fait tourner entre ses doigts ou avec l'archet proposé par M. Leroy : la main vaut mieux ». ( Nouvelles Considérations sur les rétentions d'urine , p. i5g , 1823. ) Il paraît que depuis , M. Civiale est revenu de sa prévention contre l'emploi de l'archet; car il en fait constamment usage.

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. IZf7

les conditions désirables existent, on introduit dans l'urètre, pendant quelques jours, des sondes d'un fort calibre , destinées a dilater ce canal et à en émousser la sensibilité , après quoi l'on en vient au brisement de la pierre.

Le malade sera couché sur un lit étroit, ferme et élevé , ou bien il sera placé en travers sur un lit , le siège sur le bord des matelats , les pieds appuyés sur deux chaises et a-peu-près dans une situation semblable a celle d'une femme sur laquelle on veut appliquer le forceps. On rapproche les serres de la pince lithoprione , en faisant glisser sur elles la canule externe , ainsi qu'on le voit pi. iv, fig. 12, de telle manière que se joignant l'une l'autre, elles forment une olive e, qui ne présente aucune aspérité. On graisse l'instrument et on l'introduit dans l'urètre jusqu'à la vessie. La situation de la pierre étant reconnue , l'opérateur appuie sur elle l'extrémité de la pince ; il retire vers lui la canule externe , et les branches s'écartent ainsi qu'on le voit fig. 1 1 ; il avance vers la vessie la totalité de l'instrument, et la pierre, si elle n'est pas trop volumineuse , vient se placer entre les mors de la pince. Tenant alors la canule interne avec la main droite , il fait glisser sur elle la canule externe avec précaution pour ne pas pincer les parois de la vessie , ou pour ne pas causer une vive douleur et la dilacération de la membrane

l48 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE,

muqueuse , si l'on venait a la saisir. Cet accident est le plus imminent, quoi qu'en dise M. Civiale (i), et c'est celui que l'on doit surtout chercher à éviter. On doit encore , lorsque l'on retire vers soi la canule externe pour permettre aux branches de la pince de s'écarter, prendre garde que l'extrémité de cette canule ne dépasse le col de la vessie , et ne se trouve dans le canal de l'urètre ; car lorsque l'on voudra ensuite la pousser vers la vessie ? le col de cet organe se trouvera nécessairement pincé douloureusement entre les deux canules , et l'on éprouverait une grande peine a dégager l'instrument. Si la pierre , par les manœuvres que je viens de décrire , se trouve engagée entre les mors de la pince , la résistance que l'on éprouve lorsque l'on veut faire glisser la canule externe sur l'interne l'indique suffisamment. L'opérateur fait alors avancer le coulant c jusque sur la rondelle d , et il le fixe en cet endroit en tournant la vis pour maintenir le calcul ; puis il prend le chevalet pi. m , fig. 4? il en sépare la branche fj, et le perforateur fig. 2. Il introduit l'extrémité de la

(1) « Nous n'avons indiqué aucune précaution , dit M. Civiale, pour éviter de pincer la vessie avec le lithontripteur : cet accident n'est pas plus à redouter ici que dans l'opération de la taille ; il faudrait être trop peu exercé pour commettre une pareille faute. » ( Nouvelles Considérations sur les Rétentions d'urine, p. 162.)

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l/±g

canule interne dans l'ouverture a de Fétau , et il les fixe l'un avec l'autre en tournant la vis c. Il insinue dans la canule le perforateur et replace la branche ff sur le corps de Fétau II, ainsi qu'on le voit dans la fig. 4? pi- ni, et il enfonce le perforateur jusqu'à ce que les dents de la couronne soient en contact avec le calcul. Alors plaçant la corde de l'archet sur la poulie k, il recommande a l'aide de fixer solidement l'instrument , il saisit de la main gauche la branche ff de Fétau , et de la droite il met l'archet en mouvement, enfonçant doucement la tige qui supporte la scie à mesure que la perforation du calcul avance. Si l'ébranlement que Farchet communique toujours a la totalité de l'instrument était douloureux , un aide plaçant la main sur le périnée , appuierait le lithoprione contre la partie inférieure de la symphyse des pubis , et bornerait les arcs de cercle que décrit l'extrémité de cet instrument obéissant a l'impulsion de Farchet ; il se pourrait même que la sensibilité de la vessie fût telle qu'il fallût renoncer a Farchet pour avoir recours à la manivelle, qui produit des secousses moins fortes.

Lorsque Faction du perforateur a été portée aussi loin qu'elle peut l'être , c' est-a-dire , lorsque la poulie est en contact avec la canule interne , on le retire et on lui substitue la fraise représentée pi. h, fig. 7 , dont on maintient les

j5o BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

deux parties rapprochées au moyen de la car nule c. Lorsque cette fraise est arrivée dans le trou fait à la pierre ? l'opérateur retire vers lui la canule , et les deux branches s'écartent ; il fixe la canule avec la tige en les traversant avec la cheville d; il assujettit le tout sur l'étau, et il imprime le mouvernent de rotation , comme il avait fait d'abord. Lorsque cette fraise double a augmenté , autant que l'écartemcnt de ses deux portions le permettait , l'ouverture faite à la pierre , on la remplace par une fraise simple supportée par une tige courbe et élastique , que l'on introduit au moyen d'une canule qui la redresse , et que l'on fait mouvoir comme la précédente. On peut mettre successivement en usage plusieurs fraises dont la courbure sera de plus en plus prononcée. Une rondelle de cuir, semblable 3 celle que l'on voit sur la tige du perforateur m , pi. m ; fig. i , s'oppose à la sortie de l'urine et $e l'injection. Si la pierre est dure et volumineuse , il est probable que l'on ne pourra la réduire en poudre grossière dans une seule séance : cependant on continuera l'opération jusqu'à ce que le malade se trouve fatigué.

Les arcs de cercle rapides et assez étendus que décrivent les fraises courbes communiquant a la totalité de l'instrument un ébranlement très incommode , et d'autant plus fort que la courbure est plus grande , on pourrait . pour obvier

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l5l

à cet inconvénient , achever le broiement de la pierre avec les limes simples et doubles représentées pi. iv, fîg. 9 et 10 , qui agissent par un mouvement alternatif.

La rondelle de cuir ne pourrait plus ici s'opposer a l'écoulement de l'urine et du liquide injecté ; il faudrait, pour qu'elle pût remplir cet office , qu'elle fût adhérente à l'ouverture de la canule interne b b , pi. rv, fîg. n et \i ; ou bien encore il faudrait, pour empêcher l'issue du liquide , adapter a l'extrémité de cette canule et à la tige des limes un morceau de peau de baudruche , disposée comme le cuir dont les droguistes couvrent leurs mortiers lorsqu'ils craignent que le pilon ne fasse voler les substances qu'ils pulvérisent.

Pendant ces manœuvres , l'opérateur examinera si le calcul est toujours solidement maintenu , en essayant de faire rentrer la canule interne dans l'externe. Si ce corps ne s'est que légèrement dérangé , il se contentera de le fixer mieux en poussant en avant le coulant pi. iv, fîg. 12 c; mais s'il est sur le point d'abandonner les mors de la pince , alors il devra chercher à l'y ramener au moyen de l'instrument pi. h , fîg. 19, qui présente quel qu'analogie avec le compas que Ducamp destinait à mesurer l'étendue d'un rétrécissement de l'urètre. Il l'introduit fermé dans la canule interne jusqu'au-delà

de la pierre si elle a été perforée entièrement; et là , déterminant l'écartement des deux branches b b en appuyant sur l'anneau c et poussant la petite tige d d , il se trouve maître du calcul : relâchant alors la pince lithoprione , il le ramène entre ses mors et l'assujettit d'une manière plus solide. Mais si le calcul est assez volumineux pour dépasser l'extrémité des branches de la pince , comme il n'aura pu être entièrement perforé r ce petit instrument ne pourra que difficilement le retenir assez solidement pour le replacer entre les branches ; il faudrait alors relâcher la pince en ramenant le coulant en avant, puis avancer la totalité du lithoprione vers la vessie pour forcer le calcul à se replacer dans l'écartement des serres de la pince. Il est probable que dans ces mouvemens la surface que présentera la pierre ne sera plus la même que celle sur laquelle on avait agi d'abord : on devra donc employer de nouveau la scie circulaire , les fraises et les limes , comme il a déjà été dit.

Pendant tout le cours de l'opération , il faudra maintenir dans la vessie une certaine- quantité de liquide, afin que les parois de cet organe éloignées des instrumens n'aient point a souffrir des mouvemens qu'on leur imprime.

Lorsque le calcul se sera brisé , ou (si l'on est obligé d'y revenir a plusieurs reprises ) après chaque séance, on favorisera par mie injection

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l53

la sortie du détritus et des petits graviers. Mais bien que , par l'emploi des fraises et des limes ; le calcul, réduit aune simple écorce , se brise, ainsi que je l'ai fait voir, en fragmens moins gros que lorsque l'on pratique des perforations successives, cependant il arrivera très-fréquemment que plusieurs d'entre eux seront trop volumineux pour sortir par l'urètre , lors même que ce canal aurait été médiocrement dilaté : il faudra donc les aller saisir dans la vessie et les extraire ; mais je crois pouvoir établir en règle générale que ces fragmens ne devront jamais traverser a nu le canal de l'urètre. Pour en faire l'extraction , je me sers d'une pince a trois branches , disposée comme la pince lithoprione pi. iv, fîg. ii , avec cette différence que les mors ne sont point aussi fortement recourbés , et qu'elle peut être retirée de la vessie au travers de la canule externe, entraînant avec elle le fragment, dont les aspérités ne sauraient ainsi porter atteinte aux parois du canal. Si le fragment est trop volumineux pour traverser la canule avec la pince, on introduira jusqu'à lui le perforateur, et quelques tours avec^ la manivelle suffiront pour le réduire en petits graviers , et rendre son extraction facile.

Pour écraser et extraire les fragmens de calcul , j'avais encore imaginé un autre instrument que j'ai retracé pi. iv , fîg. i3. Ce n'est autre

l54 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

chose qu'une pince dont les mors , très - forts , sont articulés avec une tige de fer reçue dans une canule aa, faite en argent, excepté a son extrémité b , où l'on voit un anneau d'acier destiné à supporter l'effort de la pince. Un ressort c détermine l'écartement de ses mors. A l'extrémité d de la tige est une vis de rappel sur laquelle tourne un morceau de fer ee, qui fait l'office, d'écrou, rapproche avec une grande force les mors de la pince qui écrasent les fragmens saisis : il n'en est aucun , quelle que soit sa dureté , qui puisse résister. Une échelle de proportion/est destinée a faire voir quel est l'écartement des branches par la distance relative de la tête de l'instrument a l'écrou. Pour empêcher que la pince ne suive le mouvement de l'écrou et ne tourne avec lui , deux goupilles g traversent la tige qui la supporte ; elles sont reçues dans une fente qui a deux pouces de long, et permet a cette même tige d'aller et de venir dans la canule. Cette pince a écraser les fragmens peut être quelquefois utile : cependant je préfère la pince a extraction que j'ai décrite précédemment.

Ce fut dans la séance du 10 avril 182$ (1),

(i) Voyez le procès-verbal de cette séance, le journal Archives générales de Médecine, t. i" , p. 616, et tous les journaux de médecine de cette époque.

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l55

que ces divers perfectionnemens apportés aux instrumens propres au brisement et a l'extraction des calculs vésicaux , furent soumis à l'Académie de Chirurgie, c'est-à-dire, dix mois après la première publication. Dans le même temps, M. Civiale publia son ouvrage sur les rétentions d'urine et les calculs urinaires , dans lequel il décrivit un procédé opératoire àpeu-près semblable a celui qui se rapporte a Temploi de la pince lithoprione, et des dessins d'instrumens que j'ai fidèlement retracés pi. h,

Le mécanisme du lithontripteur est a -peuprès semblable à celui de la pince lithoprione imitée du tire-balle d'Alphonse Féri , pi. rv , fig. il et 12. Cependant il en diffère en plusieurs points : i°. il présente quatre branches (ou même davantage ) au lieu de trois ; 2°. les branches sont à charnières au lieu d'être d'une seule pièce et élastiques, par conséquent elles ont moins de solidité, et je dirai plus, elles me paraissent devoir rendre tout-a-fait impossible l'emploi de cet instrument,- 3°. les extrémités de ces branches étant droites et pointues , elles exposent a blesser la vessie ; 4°- ^e stylet, plus volumineux que la canule interne , ne peut être retiré au travers de sa cavité, ce qui rend le mécanisme de l'instrument plus embarrassé, prive de l'avantage de pouvoir substituer au premier perfora-

l56 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

teur des fraises et des limes capables d'achever la destruction du calcul , et force l'opérateur a lâcher ce corps pour chercher a le reprendre et le perforer sur un autre sens, manœuvre dont j'ai fait voir les inconvéniens ; 5°. pour mettre en mouvement le stylet propre a briser la pierre , M. Civiale se contentait de le faire tourner entre ses doigts \ et il ne mettait en usage ni l'archet ni la manivelle.

Cependant ce médecin reconnut plus tard les vices dulithontripteur proposé par lui , et, copiste d'une simple imitation, il adopta la pince lithoprione ; il s'appropria également l'archet , le chevalet , pour monter et faire mouvoir le perforateur, et dans ses opérations, ce fut de cet instrument qu'il fît usage , ainsi que l'on peut le voir d'après les détails donnés par le baron Percy dans le rapport lu a l'Académie des ScienT ces, séance du 22 mars 1824. Ce n'est donc pas aux lithontripteur décrit dans l'ouvrage de M. Civiale , mais a la pince lithoprione proposée par moi un an auparavant, c'est-a-dire , a l'instrument de Sanctorius modifié , que doivent être rapportés les faits obtenus jusqu'à ce jour : une seule des différences qui existaient primitivement entre les deux instrumens fut conservée , et M. Civiale , en continuant de faire usage d'un stylet plus large que la canule interne , rendit son opération plus difficile , plus longue et plus doulou-

reuse. Il trouve à cette disposition l'avantage de pouvoir augmenter l'écartement des|ressorts en tirant sur le stylet comme si l'on voulait le faire rentrer dans la canule j mais cet effet, on peut l'obtenir avec la fraise pi. m, fîg. 7. Cette fraise est creuse dans les trois quarts de sa longueur • lorsqu'elle est introduite entre les ressorts on glisse dans sa cavité le stylet b b , qui , arrivant a l'extrémité opposée , se trouve en contact avec une portion pleine ? écarte les deux branches et leur donne une largeur plus grande que celle de la canule interne. On conçoit que si l'on fait effort pour retirer cette fraise dans l'état où elle est représentée , les serres de la pince seront écartées au-delà de leur ressort naturel , et l'on pourra saisir des calculs d'un volume plus considérable ; après quoi l'on retirera le stylet , puis la fraise ? et la canule interne redeviendra libre (1).

Trois opérations faites avec la pince lithoprione entachée du défaut que je viens de faire ressortir, ont été consignées dans le rapport fait à l'Académie des Sciences.

La première fut pratiquée le i3 janvier 1824 7 sur un homme de trente-deux ans : deux séances

(1) J'ai renvoyé à la fin de ce Mémoire les détails relatifs à la discussion qui , depuis deux ans , subsiste entre M. Civiale et moi , sur la question de priorité d'invention et de publication.

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suffirent pour briser complètement le calcul, et déterminer l'expulsion des fragmens, qui parurent être formés d'oxalate de chaux. La seconde opération fut faite le 4 février suivant. Le calcul, qui paraissait de la grosseur d'un marron , fut comminué en quatre séances ; il avait pour noyau un haricot que l'on retira de la vessie , portant un germe assez gros et frais comme en pleine germination : c'est du moins ce qu'assure le baron Percy. La troisième opération fut commencée le 2 mars et achevée le 18 du même mois, après quatre séances.

Le quatrième essai de la pince lithoprione fut fait par moi dans le mois d'avril 1824, et ce fut M. le professeur Dubois qui m'en fournit l'occasion; mais, je dois l'avouer, je n'obtins pas le même succès que M. Civiale, ce qui dépendit de circonstances étrangères a l'instrument luimême et au procédé. Une femme peu fortunée, des environs de Bourges, fut le sujet de cette opération, qui eut pour témoins tous les médecins et chirurgiens de cette ville , a l'exception d'un seul, et quelques chirurgiens espagnols aloi's prisonniers de guerre. J'avais écrit à M. le docteur Pierre , qui donnait des soins à la malade , pour le prier de dilater légèrement le canal de l'urètre, afin que tout fût prêt a mon arrivée ; mais, contre mon attente, je trouvai la vessie épaissie , racornie , embrassant exactement de

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l5o,

tous côtés un calcul qui me parut d'un volume considérable , de telle sorte que l'urine s'écoulait involontairement et qu'il me fut impossible de faire demeurer une seule goutte d'injection. De plus , la sensibilité de l'organe était extrêmement vive.

Je résolus cependant de faire des tentatives de brisement avec toutes les précautions qu'exigeaient des circonstances aussi défavorables ; mais la pince lithoprione, pi. iv, fig. il et 12 ? dont je fis usage ne trouvant pas assez de place dans la vessie pour se développer, fut obligée de s'ouvrir dans le col de cet organe : la membrane muqueuse fut pincée entre les branches , et j'eus beaucoup de peine a la dégager, ne pouvant, à cause de la situation , ni fermer ni ouvrir l'instrument. Le surlendemain je fis une tentative nouvelle , mais seulement pour ne pas abandonner la malade tout d'un coup , et j'annonçai d'avance que je n'avais que peu d'espoir de la voir réussir. En effet , a peine la pince fut-elle introduite , qu'une agitation extrême et des mouvemens convulsifs se manifestèrent. Je me hâtai de la retirer, et bientôt les accidens cessèrent. Un mois après ? cette femme fut opérée de la taille par M. Pierre , qui lui retira deux calculs durs et très-lisses a leur surface , ayant le volume et la forme l'un d'un petit œuf de poule ? l'autre d'un œuf de pigeon. Sur le plus gros , on

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voit une éraillure produite non par le perforateur, car je ne l'ai point fait agir, mais probablement par l'un des mors de la pince. Ces deux calculs ont été envoyés a M. le professeur Dubois. La malade mourut vingt jours après l'opération.

Dans le numéro de mai 1825 des Archives générales de Médecine , M. Civiale a publié plusieurs opérations nouvelles faites avec la pince lithoprione telle qu'il l'emploie , c'est-a-dire, avec un stylet plus large que la canule , et sans le secours des fraises et des limes. Les huit premières observations ne contiennent que les noms des malades , ceux des médecins qui se trouvèrent aux opérations, et le nombre des séances qui furent nécessaires pour opérer le brisement de la pierre. Elles ne sont remarquables que par la facilité avec laquelle ce brisement eut lieu.

Dans trois autres cas , les difficultés furent plus grandes , et chez l'un des malades la destruction de la pierre exigea vingt-huit séances. Un autre , après dix tentatives , avait été débarrassé du calcul de la vessie, lorsqu'il fut emporté par un abcès situé dans l'hypochondre droit. Chez le troisième, seize petites pierres furent extraites entières ou par fragmens. M. Civiale avance , a l'occasion de ce dernier, que les engorgemens considérables de la prostate n'apportent pas un grand obstacle a l'emploi de la nouvelle méthode. Je ne partage pas son opinion a cet égard , et je

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l6l

regarde l'engorgement de la prostate comme l'une des difficultés les plus grandes et les plus fréquentes oui se puissent rencontrer : on en pourra juger en lisant ce que j'ai dit au chapitre premier sur la structure du canal de l'urètre , et au chapitre neuvième , a l'article Engorgement de la prostate.

Enfin, les quatre dernières opérations pratiquées par M. Civiale n'ont pas produit la guérison des malades. Le premier fut pris , au milieu des tentatives , d'une gastrite aiguë à laquelle il succomba. Deux autres, après plusieurs essais, infructueux, subirent la cystotomie : l'un guérit , l'autre mourut trois jours après l'opération.

Si j'en crois ce que l'on rapporte , il eût été facile à M. Civiale d'augmenter de quelques faits cette troisième série ; il aurait pu citer , par exemple , le maire d'un des arrondissemens de Paris , qui , après huit mois de tentatives infructueuses , subit l'opération de la taille ; un malade, rue Basse-Saint-Denis, opéré par M, Souberbielle ; un troisième , au chantier Lemoine , et quelques autres encore sur lesquels, à la vérité , les détails sont trop peu précis pour que l'on puisse y croire. On l'a dit cent fois avec raison , les non-réussites sont tout aussi utiles à l'art de guérir que les exemples de succès. De plus , M. Civiale avait ici un motif personnel pour ne rien taire ; il devait penser que tous les

yeux sont ouverts sur la méthode nouvelle , et que si l'on apprenait que dans un Mémoire où l'on relate soigneusement les succès , un seul fait défavorable a été omis, on supposerait qu'il y en a un plus grand nombre, et que bientôt on l'affirmerait. Ces paroles ne sauraient être suspectes dans ma bouche; revendiquant une grande part dans le nouveau procédé, il serait par trop absurde de m' accuser de chercher a le déprécier.

Il est vrai que les difficultés de l'opération ou son manque de succès ont pu dépendre dans quelques circonstances de la disposition vicieuse du perforateur de M. Civiale , qui le force à des recherches multipliées et fatigantes. S'il eût fait usage de mes perforateurs, il aurait pu porter ensuite jusqu'au centre du calcul les fraises doubles et simples , les limes doubles et simples , que j'ai décrites page i^3 , au moyen desquelles il aurait pu le broyer rapidement du centre à la circonférence , sans le lâcher, ainsi qu'il est obligé de faire après chaque perforation.

J'ai quelque raison de supposer que , s'il eût agi ainsi , il n'eût pas employé a la comminution d'un calcul vingt-huit séances , dont une grande partie a dû être perdue en recherches pour saisir la pierre; recherches qui forment, je le répète , la partie de l'opération la plus difficile pour le chirurgien , et la plus douloureuse pour le patient.

Ce défaut est donc particulier a l'instrument

BRISEMENT DELA PIERRE DANS LA VESSIE. l63

de M. Civiale ; mais il en est d'autres qui dépendent de la pince lithoprione elle-même , et que je vais m'attacher a faire ressortir. Si le calcul est petit , il sera solidement arrêté par les mors dentés et légèrement recourbés; mais pour peu qu'il soit volumineux > il ne pourra être embrassé en totalité par la pince, ainsi qu'on peut le voir pi. rv, fig. 14» Le quart, le tiers, la moitié, suivant le volume , dépassent l'extrémité des branches, et cette portion ne peut être atteinte par les perforateurs. Il en résulte encore que le calcul ne saurait être solidement maintenu, et que l'action des scies et des fraises ne tarde pas à le chasser d'entre les branches , avec d'autant plus de facilité que son volume sera plus considérable. Enfin les tentatives que lvon fait pour saisir la pierre exposent à pincer douloureusement la vessie. Il est encore une autre objection dirigée contre l'emploi de la pince lithoprione, que l'on a un peu exagérée , mais qui n'est pas non plus toutk-fait dénuée de fondement: je veux parler du danger de laisser dans la vessie des fragmens qui pourraient devenir les noyaux d'autant de pierres nouvelles. Il n'est pas impossible , ainsi qu'on l'a prétendu, d'extraire tous les fragmens du calcul ou de déterminer leur issue ; plusieurs des opérations de M. Civiale le prouvent d'une manière certaine ; mais , d'un autre côté , il n^st pas toujours certain que l'on y puisse parvenir-

l64 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

Ces fragmens se dérobent parfois a toutes les recherches que l'on fait avec la pince a extraction , et les injections ou le flot de l'urine ne suffis sent pas pour les entraîner : autrement les graviers descendus des reins devraient toujours s'échapper a travers l'urètre, et il ne se formerait jamais de pierre dans la vessie.

J'ai donc cherché les moyens d'obvier à ces inconvéniens divers , et pour y parvenir, j'ai fait exécuter lesinstrumens représentés planche v, que je nomme liihopriones à filet. La lig. i re montre l'instrument fermé , tel qu'il doit être pour pénétrer dans la vessie ; la fîg. 2 le présente ouvert et permet d'en observer la structure. Il se compose d'une canule extérieure e , d'une canule intérieure yyj qui porte cinq branches, dont trois, faisant corps avec elle, vont se réunir sur le bouton g ; deux autres branches articulées en a bb c s'écartent l'une de l'autre lorsque l'on pousse la tige d , se rapprochent lorsqu'on la tire. Un filet de soie ou de fil métallique a mailles serrées s'étend d'une branche a l'autre , et remplit l'intervalle qui les sépare , en sorte que quand les deux branches mobiles sont rapprochées le calcul est complètement enveloppé, ainsi qu'on le voit fîg. 3 , et la poussière seule peut s'échapper de cette bourse. La fig. 4 montre l'instrument sans le filet ; on aperçoit sur la face interne de chaque branche une crête percée de

BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE. l65

trous , sur laquelle les mailles sont arrêtées. Un autre lithoprione a filet , retracé fig. 5 et 6 , ressemble au premier par le mécanisme de son jeu, mais non par sa structure ; car, au lieu d'être formé de branches élastiques en acier, il se compose d'un grand nombre de morceaux d'argent ou de platine qui sont articulés les uns avec les autres , et forment ainsi cinq branches dont l'écartement est déterminé par des ressorts placés à leur face interne. La figure 5 montre cet instrument ouvert comme pour recevoir le calcul, et sans filet. La figure 6 le présente fermé sur le calcul , et garni de la bourse qui se monte comme sur le précédent (i).

Les moyens de briser la pierre sont les mêmes que pour la pince lithoprione , c'est- a- dire un perforateur que l'on met en mouvement avec un archet ou une manivelle , des fraises et des limes pour terminer l'opération. Si la pierre est de grosseur médiocre , elle pourra être brisée sans sortir du filet ? et ses fragmens pulvérisés jusqu'au dernier» Si son volume ne permet pas de la détruire d'une seule fois , on sera obligé de la lâcher en ouvrant et tournant en bas les deux branches mobiles. Si elle éprouvait quelque

(i) Ces deux lithopriones et celui que je vais décrire, ont été exécutés par M. Montmirel , fabricant d'instru* mens dé chirurgie , rue Serpente , n° 1 2 -,

l66 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

difficulté pour sortir du réseau qui la tient embrassée , on porterait jusqu'à elle le crochet pi. ii , fïg. 17, avec lequel on ne tarderait pas à la chasser. Lorsque le calcul se sera brisé, il faudra tâcher d'achever l'opération sans désemparer , et retenir les fragmens jusqu'à ce qu'ils soient tout-a-fait pulvérisés. Si par la suite on parvenait a faire un tissu d'amiante , de toile de platine , ou de toute autre substance capable de préserver la vessie de l'action des réactifs , ces instrumens permettraient d'envelopper la pierre d'une manière sûre et facile ; dans ce cas on se servirait de celui que l'on voit représenté fig. 6 , et l'on emploierait du platine pour sa fabrication. Lithoprione modifié. J'ai depuis peu de temps donné a l'instrument destiné a saisir la pierre une disposition nouvelle , et cette modification le rend a mes yeux supérieur à tous ceux que j'ai décrits jusqu'ici. Il se compose d'une canule extérieure en argent a , pi. v , fig. 7 ; d'une seconde canule en acier B , reçue dans la cavité de la première , qui se termine par deux branches en acier c, c, et d'une troisième canule également en acier , qui supporte une seule branche d. Ces canules doivent être disposées de manière a pouvoir tourner Tune dans l'autre : les trois branches doivent, par leur propre élasticité , s'écarter comme celles du lilhoprione à filet ; mais elles sont brisées dans leur milieu ,

où elles présentent des articulations e , e, e; deux d'entre elles vont se fixer par des charnières trèsfortes sur le bouton y. La troisième est arrêtée d'une manière différente : elle se termine par un anneau qui embrasse la petite tige métallique g, laquelle fait saillie au centre du bouton, et forme un axe autour duquel tourne cette branche lorsque l'on imprime un mouvement de rotation à la troisième canule.

Pour saisir la pierre avec cet instrument , on l'introduit fermé dans la vessie ; on le déploie lorsqu'il y est parvenu , et l'on rapproche la branche mobile des deux autres , en sorte que toutes trois forment une cuiller dont on place la concavité sur le calcul situé ordinairement au bas-fond de la vessie. Faisant alors tourner la troisième canule , la branche mobile qui se continue avec elle décrit un quart de cercle , et la pierre se trouve prise avec la plus grande facilité. Un coulant h h, placé sur chaque canule, comme pour la pince lithoprione , sert à les fixer. Le brisement s'opère ainsi que je l'ai dit en décrivant ce dernier instrument. Le lithoprione, ainsi modifié , me paraît exempt des inconvéniens et des dangers que présente la pince a trois branches (i).

(1) Les trois canules diminuent un peu l'espace destiné à faire pénétrer les instrumens propres à briser la pierre ;

l68 BRISEMENT DE LA PIERRE DANS LA VESSIE.

On peut adapter à cet instrument un filet comme au précédent , pour retenir les fragmens ; mais alors il y aurait une ouverture oblongue que l'on aurait soin de maintenir dirigée en haut. Si cette poche était destinée a recevoir des injections dissolvantes, il faudrait placer deux branches sur la troisième canule , ce qui ferait quatre branches au lieu de trois , et le calcul serait alors exactement enveloppé (i).

Quoique tous les instrumens propres à saisir la pierre que j'ai décrits puissent trouver leur

pn pourrait corriger ce défaut en retranchant la troisième canule et partageant la seconde en deux longitudinalement ; on ferait supporter par Tune des moitiés les deux branches fixes ; et la branche tournante par l'autre moitié. Cette disposition , il est vrai , compliquerait un peu le mécanisme.

(i) M. Derongé, médecin à Termonde, avait, il y a quelques années , remis à M. le docteur Marc le modèle d'un instrument qu'il proposait pour extraire la pierre de la vessie après l'opération de la taille. M. Breschet, entre les mains duquel ce modèle brisé était resté , a eu la bonté de me le confier, et je dois à la vérité de dire qu'il m'a fourni quelques idées pour l'invention du lithoprione modifié. Bien que l'instrument de M. Derongé, qui n'a pas été publié , diffère du lithoprione et par son but et par son mécanisme ; bien que ce médecin n'eût peut-être pas songé à faire ressortir la ressemblance éloignée qui existe entre eux , cependant je fais pour lui ce que j'ai fait pour Ducamp , ce que j'eusse fait pour M. Civialc si je lui eusse emprunté quelque chose.

DISPOSITIONS INDIVIDUELLES, etc. 169

application dans quelques circonstances, cependant il n'est pas nécessaire de les avoir tous pour l'usage habituel. Deux pinces lithopriones , l'une de deux lignes et demie , l'autre de trois lignes et demie a quatre lignes de diamètre ; une troisième pince destinée a extraire les fragmens décrite page i53, le chevalet, un certain nombre de perforateurs, de fraises et de limes , le lithoprione modifié que je viens de décrire , et une seringue à hydrocèle , voilà tout ce qu'il est nécessaire de se procurer pour opérer le brisement des pierres ; on ne ferait exécuter les autres appareils qu'autant que les circonstances les rendraient utiles ou nécessaires.