EE É

(1) Recueil de la Société de Médecine , tom. vu, pag. 116,

motif de plus pour préférer cette méthode, puisque, plus tard, ils pourraient tomber dans la vessie , et nécessiter des opérations nouvelles: om devra donc choisir celle que l’on pourra renouveler avec moins de douleur et de danger.

Les calculs enchatonnés et adhérens ne peuvent être saisis par la pince, et ne peuvent en conséquence être attaqués par les instrumens comminuans, sans de grandes difficultés. Les calculs qui se sont arrêtés aux orifices des uretères dans la vessie sont dans le même cas. M. Magendie conseille pour ces derniers, de chercher à les faire tomber en introduisant une sonde métallique dans la vessie, et portant le doigt dans l’anus ; je crois même que ce moyen a été mis en usage avec succès par Desault : on pourrait donc le tenter également pour les calculs enchatonnés , et pour ceux qui sont contenus dans une hernie accidentelle de vessie.

Parmi les maladies de la vessie qui peuvent coïncider avec la pierre, et qui forment un obstacle à l'emploi des agens lithontripteurs, il en est qui sont aiguës et de courte durée, ou qui du moins ne se reproduisent que par accès passagers : tels sont le catarrhe aigu , le spasme de la vessie, la cystite. Ces affections reconnaissent à-peu-près les mêmes causes et cèdent aux mêmes moyens, les anti-phlogistiques , les dérivatifs, les applications locales émollientes ;

toutes trois peuvent être occasionées par la présence même d’une pierre dans la vessie , et dans ce-cas ce traitement n’est que palliatif. Lorsque les symptômes de la cystite et du catarrhe vésical auront disparu, on pourra tenter , mais avec prudence et ménagement, l'essai de la méthode lithontriptique que les circonstances feront paraître préférable. Le spasme , lorsqu'il est indépendant de l’inflammation de la vessie, peut bien céder à un traitement méthodique; mais le plus souvent la disposition, seulement assoupie, est réveillée par l'introduction des instrumens, rend impossible l’action desagens mécaniques, et apporte des difficultés plus grandes à l'emploi des dissolvans , dont les résultats dans les circonstances favorables ne sont déjà que trop peu certains.

Le catarrhe de la vessie , surtout lorsqu’il existe en même temps que la pierre , affecte ordinairement une marche chronique , et dure aussi long-temps que la cause qui l’entretient. Il'est important de connaître cette maladie parce que ses symptômes , lorsqu'elle est seule , pré- . Sentent avec ceux de la pierre une ressemblance qui pourrait en imposer ; et parce que, si elle est entretenue par le contact d’un calcul vésical, et que la vessie soit altérée, elle peut dé- . tourner le chirurgien de l'emploi des remèdes hthontripteurs. Il est, en effet, facile de conce-

voir que les injections dissolvantes long-temps

prolongées ne feraient qu'augmenter lirritatiow déjà existante , et que la sensibilité de la vessie ne pourrait supporter le jeu des agens mécaniques. Cependant M. J. Cloquet dit avoir guéri des catarrhes chroniques de vessie extrêmement intenses en établissant dans l'organe, au moyen d’une sonde double, un courant continuel d’eau distillée. Ce procédé pourrait donc être mis en usage lorsque le calcul existe avec un catarrhe vésical assez grave pour détourner de l’idée d'employer le lithoprione (l’obsérvation que j'ai rapportée page 96 en estla preuve): on combattrait de la sorte et la cause et l'effet. Le catarrhe vésical chronique est caractérisé, ainsi que la pierre, par une douleur obtuse dans la vessie, plus forte avant, pendant et après l’excrétion de l'urine ; par un besoin d’uriner qui se renouvelle à des intervalles fort courts : le cathétérisme est donc un moyen nécessaire d’investigation. Dans l’ulcération des reins, comme dans le catarrhe vésical, l’urine est trouble, épaisse et ammoniacale : cependant l'examen de ce liquide peut servir à disunguer l’une de l'autre ces maladies. Wintringham observe (1) « que le produit de la suppuration des reins est parfaitement semblable au véritable pus, tandis que

(1) De Morbis quibusdam Commentarit , 318. Lond. ,

la matière qui provient de la vessie est visqueuse et très-pesante. » Dans l’ulcération des reins, le dépôt sanieux ou purulent se mêle facilement avec l'urine et s’y dissout. Dans le catarrhe , le mucus se dépose lentement en flocons qui ne se dissolvent plus qu'avec la plus grande difhculté. La sonde introduite dans la vessie trouve la capacité de cet organe diminuée, sa membrane interne rugueuse , d’une sensibilité exirême , saignant facilement.

Les ulcérations vésicales présentent les mémes caractères que le catarrhe: seulement alors la consomption et le marasme affectent une marche plus rapide, qui doit engager à pratiquer promptement l'opération de la taille.

Les tumeurs fongueuses de la vessie ou l’ezgorgement variqueux des vaisseaux de cet organe peuvent exister en même temps que la pierre, et mettre obstacle à l'emploi des lithontripteurs, au moins des agens mécaniques.

La vessie qui contient une pierre peut être en même temps épaissie , endurcie et dans un état de racornissement. Lorsque l’épaississement de la vessie existé indépendant d’un engorgement de la prostate, la sonde parvient facilement jusqu’à la pierre , qu’elle heurte aussitôt qu'elle a franchi le col. Vainement on cherche à repousser le calcul, à le déplacer, ilse présente continuellement au bec de l'instrument. Lorsque l’on essaye

176 MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE de faire pénétrer une injection dans la vessie, le liquide est rejeté à l'instant même et à peine sil en demeure quelques gouttes; il existe en même temps une incontinence d'urine, toutes circonstances qui pourraient faire croire que la pierre a un volume énorme, bien que souvent elle soit petite. On conçoit que cet état de la vessie empêcherait les instrumens propres à briser la pierre de se déployer, et lobservation que j'ai rapportée page 158 en est un exemple : on devra donc renoncer à ce genre de traitement. Sœmmering conseille, pour guérir l’épaississement de la vessie, des boissons abondantes , des injections fréquentes!, et l'emploi du mercure, fondé sur des faits rapportés par Gilchrist (x), Lind et Franck. Le traitement par les injections et la double sonde serait surtout avantageux, car le courant du liquide, dont on pourrait par intervalle suspendre la sortie pour déterminer son accumulation dans la vessie , servirait tout à a fois à distendre cet organe, à combattre son épaississement , et à dissoudre le calcul.

D’autresmaladies qui n’ont pas leur siége dans la vessie peuvent apporter un obstacle à l’introduction des instrumens employés dans les diverses méthodes lithontriptiques, et nécessiter un traitement préalable : tels sont spécialement

(1) Essays and Observations, vol. m1, p. 472.

l’engorgement de la prostate, et les rétrécissemens du canal de l’urètre.

L’engorgement de la prostate ,fort bien décrit par Baillie (1) , détermine l’augmentation de volume de cette glande, qui peut acquérir la grosseur du poing (2); son extrémité postérieure fait saillie dans la vessie, et obstrue le passage de l'urine ; la portion du canal de l’urètre qui traverse la prostate est comprimée et tordue , et cette disposition apporte à l'introduction de la sonde un grand obstacle. L’engorgement de la prostate est rare dans la jeunesse, et assez commun dans la vieillesse. Des blennorrhagies virulentes successives, l'exercice habituel du cheval, les rétrécissemens de l’urètre, Les calculs développés dans la substance de la prostate, sont les causes les plus ordinaires de cette maladie, qui se manifeste par une difficulté toujours croissante d'uriner, devenant plus grande par les efforts que fait le malade pour vider sa vessie. On ne peut qu'avec la plus grande peine faire pénétrer les sondes, quelquefois même leur inwoduction est impossible. Lorsqu'on porte le doigt dans le rectum, on sent la prostate tuméfiée, et la tumeur n'éprouve aucun déplacement dans quelque position que l’on mette le Corps.

(1) Anat. paihol.., Chap. xvrr, sect. 3. (2) Morcaent, de Sed. et Caus. morb. , Cap XLE, 13,

Je placerai ici une remarque que j'ai omise en parlant du diagnostic: c'est qu’il est parfois difficile de distinguer un calcul prostatique qui se trouve à nu dans le canal, d'avec un calcul vésical, et l’erreur avec la sonde courbe est plus facile à commettre encore ; voici pourquoi : Le bec de la sonde courbe étant relevé et n’appuyant pas sur la paroi inférieure du canal, passe sur le calcul sans le toucher, ou s’il l’atteint ce n’est que légèrement, et l’opérateur croit avoir repoussé dans la vessie une pierre qui se trouvait au col de cet organe. Lorsqu’ensuite il vient à imprimer à la sonde un mouvement direct d'avant en arrière, la convexité de la courbure frappe sur le calcul , et procure une sensaüon tout-à-fait analogue à celle que produirait une pierre volumineuse placée sur le trigone vésical. Ne serait-il pas possible que des chirurgiens pratiquassent l'opération de la taille prenant le calcul de la prostate pour un calcul vésical, etque n'ayant rien trouvé dans la vessie, ils crussent avoir opéré un homme qui n'avait pas la pierre ? Une expérience faite sur le cadavre, dans laquelle un peut calcul placé dans l’épaisseur de la prostate présentait dans le canal une portion de sa surface, m'a confirmé dans cette opinion que l’observation sur le vivant m'avait fait concevoir.

Lorsque les calculs prostatiques, parles saillies

qu'ils font dans l’urètre, gênent l’écoulement de l'urine , on pourrait, comme les petites pierres enchâssées dans une des parois du canal , les attaquer au moyen de l’instrument représenté plu, fig. 16, qui se trouve décrit pag. 126. Il est facile de concevoir que dans ce cas il faudrait faire usage d’une canule courbe, présentant une ouverture sur sa convexité. R Lorsque l’engorgement de la prostate existe depuis très-long-temps, et que cette glande à acquis une dureté cartilagineuse, le traitement le mieux dirigé ne procure aucun succès. Cette maladie est toujours dangereuse chez les vieillards : cependant E. Home rapporte plusieurs exemples de guérison obtenue chez des individus de soixante à soixante-quatorze ans, par l'emploi bien dirigé des sondes et des bougies. On peut, en même temps que l’on cherche à rétablir le canal déformé, donner à l’intérieur quelque préparation d’iode, dont l’action sur les engorgemens glandulaires est bien constatée. La prostate engorgée et tuméfiée , formant un bourrelet au-devant du colde la vessie Augmente la courbure de l'urètre, et met un obstacle trèsgrand, quelquefois même insurmontable , à l’introduction de la sonde droite, qui, ainsi que je J'ai fait voir au chapitre premier, ne pénètre qu'en déprimant le col de Ja vessie pour effacer Ja courbure du canal. J'ai déjà rapporté page 7

un exemple de cette difhculté ; j'en citerai un second plus remarquable encore. Le portier d’une maison rue Saint-Lazarre, homme de cinquantesix ans, replet, d’une forte constitution, avait éprouvé depuis douze ans des douleurs dans la ‘région de la vessie, et pendant ce laps de temps il avait plusieurs fois rendu des graviers. Depuis un an il avait été pris d’une rétention d'urine, et il portait habituellement des sondes qui pénétraient avec facilité. Le docteur Pasquier fils ayant été consulté, rencontra dans la vessie une pierre qui lui parut petite, et de nature a être brisée par le lithoprione. Nous visitämes en conséquence le malade conjointement avec MM. Navière et Boulu, au commencement du mois de juin dernier. La sonde courbe ayant pénétré avec une grande facilité, nous reconnümes la présence d’un calcul peu volumineux ; mais lorsque je voulus introduire la sonde droite pour apprécier son volume avec plus d’exactitude ,il me fut impossible d'y parvenir, et M. Pasquier, bien qu'il ait unegrande habitude du cathétérisme, ne fut pas plus heureux que moi. Nous attribuâmes cette difficulté à l’état de spasme du canal ; des bains furent prescrits, et nous arrêtàmes une nouvelle réunion pour le lendemain.

Pensant néanmoins que le spasme de l’urètre ne s’opposait pas seul à l'introduction de la sonde droite, et que la courbure un peu trop pronon-

cée de ce canal pouvait encore y contribuer, J'esperai la rendre plus facile au moyen d’un conducteur. Pour cela je me procurai une grosse canule de gomme élastique, dans laquelle la sonde droite passait avec aisance ; je fis faire un mandrin courbe en fer qui remplissait la canule, et dont l’extrémité arrondie formaitun bouton à son extrémité, dont je fis disparaître entièrement les inégalités avec un peu de cire à mouler. Je me proposais d'introduire la grosse canule courbe, de retirer son mandrin, et de glisser la sonde droite à sa place. Pour avoir la À facilité d'extraire ensuite la canule de gomme élastique, j'avais fait disposer la sonde de telle manière qu’il n’y eût point d’annéaux, et que son pavillon ne formât point l’entonnoir. Vissant à son extrémité une tige de fer longue de deux pieds, destinée à la maintenir et à l'empêcher de‘s’enfoncer dans le canal ou d’en sortir, il m'était facile de retirer la canule sans craindre de déranger la sonde. Ayant éprouvé autant d'obstacles que la veille pour l’introduction de la sonde droite , je voulus faire usage de mon conducteur: la grosse canule et son mandrin courbe pénétrèrent dans la vessie avec facilite ; mais lorsqu'après avoir retiré le mandrin, je tenta de faire glisser à sa place la sonde droite,

j éprouvai une résistance invincible. J’ Be ie fi le doigt dans l'anus , et je reconnus l’exis.

tence d'un engorgement considérable de la prostate, auquel était dû la rétention d'urine; car l'effort que j'avais exercé ayant déprimé cette glande, le malade urina sans sonde un moment après , ce qu'il n’avait pu faire depuis un an. Je proposai de laisser tous les jours , pendant un certain temps, une sonde avec son mandrin dans le canal, et de diminuer chaque jour sa courbure, afin de creuser une sorte de gouttière dans la prostate qui püt laisser arriver les instrumens droits. Cette tentative fut commencée dès le lendemain; mais le malade, pendant deux heures que la sonde garnie de son mandrin resta dans le canal, éprouva des douleurs telles, que l’on fut obligé de la retirer. Dès-lors les urines reprirent leur cours habituel ; elles cessèrent d'entraîner, comme auparavant , des mucosités épaisses ; les douleurs disparurent presque complètement , et depuis cette époque, cet homme se trouve tellement satisfait de l’état de sa santé, qu'il éloigne toute idée d’opération. Bien que le conducteur dont j'ai fait usage dans cette circonstance pour favoriser l’entrée de la sonde droite n'ait pas rempli le but que j'en attendais, je pense qu'il peut se présenter des occasions dans lesquelles il serait utile.

Lorsque lengorgement de la prostate ainsi que la prolongauon de la symphyse des pubis, dont j'ai parlé au chapitre premier , s’opposent

Dur > La CS J ms:

à l'introduction des instrumens droits, on peut tenter l’emploi de l'instrument courbe de M. Eldgerton ou de celui de M. Weisse, malgré les difficultés qu’ils présentent, ou mieux avoir recours à la sonde à double courant.

Les rétrécissemens du canal de l’urètre sont de toutes les maladies de l’appareil urinaire qui existent en même temps que le calcul, celle qu'il estle plus essentiel de connaitre, à cause de leur fréquence, de l’incommodité, du danger même qui les accompagnent, et de la possibilité de les guérir par un traitement bien dirigé.

On a établi un grand nombre de distinctions entre les divers rétrécissemens du canal de l’urètre : la division la plus simple, proposée par M. Lisfranc, estla suivante : Rétrécissemens dépendans,

1°. D'une cause située hors de l’urètre ;

2°. D'une cause située dans l’épaisseur de ses parois ; | |

3°. D'une cause située à la surface interne de ce canal.

Parmi les maladies des organes qui avoisinent l’urètre , il en est un grand nombre qui, par la pression long-temps prolongée qu’elles déter- minent sur ce canal, peuvent devenir causes de rétrécissemens : tels sont la dégénérescence squirrheuse du rectum, des fongus, des calculs stercoraux , des tumeurs hémorrhoïdales développées dans cetorgane; telles sontles tumeurs de di-

verse nature situées au périnée , le long du pénis ; tel est surtout l’engorgement de la prostate dont je viens de parler tout-à-l’heure. :

La seconde classe comprend le rétrécissement spâäsmodique dont J. J. Rousseau a offert un exemple remarquable. Le rétrécissement inflammatoire, aigu ou chronique , qui dépend de l’épaississement , de l’induration des parois du canal par une forte inflammation. Le rétrécissement variqueux dans lequel le développement des veines n’est, d’après Desault, Hunter et Chopart, que l'effet et non la eause du rétrécissement. Enfin tes cicatrices qui résultent d’une blessure de l’urètre.

Dans la troisième elasse se trouvent les brides . qui, d’après MM. Laennec et Ducamp, sont formées par une exsudation plastique, une espèce de fausse membrane qui se développe sur la mu- queuse épaissie à la suite d'inflammations répe- | tées: beaucoup d’auteurs les ont regardées comme des cicatrices ; mais on révoque en doute aujourd’hui l’existence des ulcérations auxquelles ces cicatrices succéderaient. Avant Brunner et Mery on croyait généralement que les rétrécissemens du canal de l’urètre étaient constamment dus à des végétations charnues qu’on appelait carnosités. Plus tard, un certain nombre d’auteurs très-recommandables nièrent tout-à-fait l’existence de ces carnosités, qui paraissent pourtant avoir été rencontrées un petit nombre de fois.

Il est probable, en effet, que de petites végétauons polypeuses peuvent se développer sur la membrane de l’urètre comme sur la plupart des autres muqueuses ; que des fongus , des espèces de choufleurs syphilitiques peuvent exister dans ce canal, de même que sur le gland et le prépuce.

Les rétrécissemens produits par l’épaississement et l’induration de la membrane muqueuse de l’urètre , et ceux qui sont dus à la formation de brides dans ce canal, sont les plus fréquens de tous ; c’est à ces deux espèces que se rapportent la plupart des descriptions qu’on a données, c’est contre elles que les traitemens divers ont été dirigés spécialement.

Les rétrécissemens peuvent exister dans divers points du canal ; le plus souvent il n’y en a qu’un ou deux; parfois on en rencontre un plus grand nombre ; Hunter dit en avoir vu jusqu’à six. Tantôt le diamètre de l’urètre n’est que très-peu diminué ; tantôt, au contraire, ce canal est oblitéré presque complètement , et l’urine ne peut s'échapper que par un mince filet; quelquefois enfin l'écoulement de ce liquide est tout-àfait supprimé.

La situation des rétrécissemens est très-variable ; mais le plus souvent, d’après les observaons de Ducamp, ils se trouvent à une distance de cinq pouces de l’orifice de l’urètre.

La longueur des rétrécissemens est le plus or-

dinairement d’une ou deux lignes ; quelquefois ils ont une étendue plus considérable : on trouve dans Chopart, Hunter et Bell des exemples de rétrécissemens de un, deux et trois pouces.

… Les rétrécissemens du canal de l’urètre donnent lieu fort souvent à des fistules urinaires ; l'obstacle ne permettant qu’un écoulement trèslent de l'urine , ce liquide. s’accumule derrière le point rétréci, distend cette portion de l’urèêtre, en détermine la rupture :et va se faire jour plus ou moins loin au dehors, ordinairement vers le périnée. Une partie de l’urine et quelquefois la totalité s'écoule par ce nouveau passage , des callosités se forment à son pourtour, une membrane semblable aux muqueuses se développe dans son intérieur , et la nature adopte tout-à-fait cette voie insolite. Cependant l'urine ne parcourt point librement ces canaux fistuleux , et l’obstacle qu’elle éprouve occasione parfois la formation de calculs très-volumineux( 1). Le malade affecté d’un rétrécissement considérable éprouve fréquemment le besoin d’uriner; mais, ainsi que l’a fort bien expliqué Ducamp , la vessie ne se débarrasse dans chaque excrétion que. de l'excès de liquide qui la distend. Les contractions ne peuvent être permanentes , elles ne durent que pendant un temps trop court

(1) CHOPART, tOM,. 11, pag. 334.

pour que lurine, qui ne franchit l'obstacle que goutte à goutte, puisse s’écouler. Cette stagnation détermine la distension de la vessie , son inflammaton catarrhale et la formation de graviers.

Un certain nombre de symptômes généraux accompagnent les rétrécissemens du canal de l’urètre ; mais il n’entre point dans mon plan de tracer l’histoire complète de cette maladie : je me contenterai de jeter un coup-d’œil sur les méthodes de traitement employées pour la combattre , la dilatation et la cautérisation.

La dilatation de la portion rétrécie du canal s'opère au moyen des bougies et des sondes.

Les bougies dont se servent aujourd'hui les chirurgiens ne sont plus, comme autrefois, imprégnées ou formées de substances médicamenteuses. Les idées erronées sur lesquelles était fondé l’usage de ces substances ont disparu.

On emploie quelquefois des bougies de corde à boyau : leurs inconvéniens ayant paru plus grands que leurs avantages , elles avaient été abandonnées : cependant l'éloge qu’en à fait M: Lallemant, dans son ouvrage sur les rétrécissemens, les a remises depuis peu en faveur. La ténuité, la faculté de se dilater par l’humidité , tels sont les avantages des bougies de corde à boyau ; mais ces avantages mêmes donnent lieu aux inconvéniens qu'on leur reproche. Si l’on éprouve de la difficulté pour faire

188 MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE pénétrer la bougie et que l’on tâtonne , elle se ramollitet ne présente plus assez de résistance. Si, dans l'instant où elle a toute sa roideur, on veut surmonter un obstacle ; on s'expose à perforer le canal et à pratiquer une fausse route. Les bougies métalliques sont depuis longtemps totalement abandonnées en France : cependant en Angleterre elles ne sont point tombées dans une défaveur aussi complète. Au commencement de ce siècle M. Smith a fait, au moyen d'une composition métallique particulière , ayant le même aspect que l'argent, susceptible d’un très-beau poli, des bougies flexibles et présentant cependant assez de solidité pour surmonter la plupart des obstacles ; elles sont pleines ou creuses , et peuvent ainsi remplir les fonctions d’une sonde (1). Quelques chirurgiens anglais ont fait un grand éloge des bougies étalée s ; mais elles paraissent susceptibles de se rompre, et l'on en trouve Îa preuve dans le Journal Zondon medical repository , Vol. 1x, n°. 51. Elles sont en outre dépourvues d’élasticité : cependant , comme en France elles sont encore tout-à-fait inconnues, nous ne pouvons en parler que par analogie.

On fait encore des bougies avec des bande-

(2) Mas Brief Essay on the Advantage abs metallic bougies, in-8°. Lond. , 1804...

lettes de linge roulées avec som, et revèêtues d’un mélange de diachylon, de cire et d’huile ; mais elles n’ont point assez de souplesse; et de plus, par un séjour prolongé dans le canal, elles sont susceptibles de s’altérer et de se rompre.

Les bougies en baleine ont été abandonnées à cause de leur dureté. Celles que l’on faisait autrefois avec du linge enduit de cire ont occasioné des accidens graves , parce qu'une portion de la cire venant à se séparer , tombait dans la vessie et devenait le noyau d’un calcul. Depuis la publication de l'ouvrage de Ducamp, on a fait en France un grand usage de ces bougies en cire; mais pour obvier à leurs inconvéniens, au lieu de linge on met à leur centre une tige de cuivre ou de fil de laiton très-fine et très-flexible, qui donne à la cire plus de consistance et l’empêche de se briser. Ducamp a donné en outre à ces bougies une forme particulière. Dans un point donné qui doit correspondre au rétrécissement, il formait un renflement d'une grosseur et d’une étendue proportionnées à la largeur et à l’étendue de ce même rétrécissement, et par là il évitait de distendre inutilement le reste du canal de l’urètre , et principalement le méat urinaire, sur lequel les bougies coniques portent leur action. Mais ces bougies à ventre ne peuvent guère être muses en usage que quand le rétrécissement n'est pas très-considérable , ou pour compléter

190 MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE la dilatation déja commencée par des bougies d’une autre forme ou par la cautérisation.

Les meilleures bougies et les plus généralement employées aujourd’huisont celles de gomme élastique. Elles ont une forme cylindrique ou conique ,-elles sont pleines ou creuses. Les premières sont formées d’un cordonnet de soie enduit de plusieurs couches de caoutchouc séchées successivement. Les bougies creuses sont, comme les sondes, faites d’un tissu de soie revêtu également de gomme élastique, et parfois d'huile de lin. Elles ne diffèrent des sondes que par le manque d'yeux à leur extrémité. On fabrique aujourd’hui , d’après les observations de Ducamp, des bougies et des sondes à ventre en gomme élastique, qui s’emploient dans les mêmes circonstances que les bougies à ventre en cire, et sont préférables.

Lorsque l’on veut traiter par la dilatation un rétrécissement du canal de l’urètre que l’on juge très-considérable, on choisit une bougie d’un peut calibre, et le malade étant couché ou debout, on l’introduit d’après les règles tracées dans la Chirurgie de M. le professeur Boyer. Si la bousie franchit Île rétrécissement ,, si sa présence n’incommode pas trop le malade, on la laisse dans le canal jusqu’à ce que le besoin d’uriner force de la reurer pour la replacer ensuite ; si même le malade peut uriner sans de top grands

QUI MODIFIENT LE TRAITEMENT. 191 efforts avec la bougie, on la fixe à demeure pour vingt-quatre heures. Si la sensibilité de l’urètre est très-vive, on ne laissera la bougie que pendant une heure , une demi-heure, dix minutes même les premiers jours, et peu à peu ôn aécoutumera le canal à sa présence. Si de prime-abord on ne peut franchir le rétrécissement, on retire la bougie et l’on cherche de nouveau , mais sans effort, à la faire avancer. Si ces tâtonnemens sont infructueux, on laisse labougie en contact avecle point rétréci pendant un instant ; le spasme qu'avait d'abord produit sa présence disparaît et son introduction devient possible. Enfin si toute tentative est inutile , il faut appuyer l’extrémité de la bougie sur le point rétréci , et la fixer sur la verge dans cette situation. Au bout d’un certain temps ou le lendemain, elle pénétrera plus ayant ou même parviendra dans la vessie. Cette méthode : conseillée par Desault et Chopart, je l’ai vue employer par M. Dubois avec le plus grand succès lorsque j'étais élève à la Maison royale de Santé. Dans ce cas, la bougie , disent les auteurs, n’agit pas seulément en dilatant les parties à la mamère dun coin; mais, par l’excitation qu’elle détermine, elle augmente l’absorpüon intersticielle, et produit une exsudation puriforme qui dégage lestissus. Sæmmeringet Trye, les premiers, ont employé, pour frayer une route à la bougie ,

une manœuvre que l’on pourrait répéter avecsuccès. Ils injectaient une certaine quantité d'huile , et pressant sur le canal, ils forçaient ce liquide àtraverser le rétrécissement; ils cherchaient ensuite à faire pénétrer la bougie. J’ai tenté dernièrement ce moyen sur le commis d’un agent de change. Je parvenais bien à faire passer un peu d'huile que j'injectais au travers du rétrécissement ; mais l’introduction de la bougie n’en était pas après pour cela plus facile : cependant il y avait, par suite d'excès vénériens commis la veille , impossibilité d’uriner depuis plusieurs heures. Je mis le malade au bain , et je renouvelai mes tentatives, qui furent encore inutiles. L'idée me vint alors de modifier le procédé de Trye : je fis dans le canal une injection d’huile, je portai une bougie fine jusqu’au rétrécissement, pressant légèrement sur l’urètre ; je déterminai , au moyen du liquide , la distension de la partie de ce canal située au-devant de la coarctation , et je cherchai en même temps à pénétrer au-delà de l’obstacle ; par là j’effaçai probablement les sinuosités du rétrécissement , ou je déplaçai la bride qui obstruait le passage, car la bougie fut à l’instant introduite avec une facilité dont je fus étonné. J’ai continué de traiter ce malade par les sondes, et il guérit au bout de six semaines.

Lorsqu'on est parvenu à laisser pendant vingtquatre heures des bougies fines dans le canal,

SEC RE à

ne, > QUI MODIFIENT LE TRAITEMENT. 193 se

on augmente progressivement leur volume , et aussitôt qu’on le peut on leur substitue des son-

des , ne passant à un calibre supérieur qu’après que l’on aura employé pendant quelques jours la sonde du numéro inférieur, et lorsqu'elle est devenue mobile dans le canal. On continue de la sorte jusqu’à ce que le point rétréci ait acquis le même diamètre que le reste du canal, suspendant le traitement lorsque la présence de la sonde détermine de la douleur et de la fièvre, pour le reprendre lorsque les anti-phlogistiques et le repos auront calmé les accidens.

Je pense qu’aussitôt que l’introduction d’une sonde à ventre sera possible , il faudra y avoir recours. Je ne reviendrai pas sur les motifs de cette préférence.

La seconde méthode de traitement des rétrécissemens du canal de l’urètre est la cautérisation. Ceite cautérisation se faisait, au r 7° siècle, avec des substances cathérétiques que l’on portait sur le point rétréci. Plus tard, on employa la pierre infernale. François Romalli, et un demi-siècle plus tard, J. Hunter, firent usage d’une canule dans laquelle glissait une tige terminée par une espèce de porte-Crayon, qui servait à porter le caustique sur lerétrécissement. Cetinstrument fut ensuite abandonné pour la bougie armée du même J. Hunter : bien plus défectueuse, puisqu'elle expose à Cauté-

. riser le canal danstoute son étendue. Nous savons

ce quenous devons penser des éloges donnés par les chirurgiens anglais à cette méthode.

Un jeune médecin français, auquel tous les écrivains, même en Combattant ses idées, se sont empressés de payer un juste tribut d’éloges, Ducamp, a imaginé, pour cautériser les rétrécissemens de l’urètre, un procédé bien plus ingénieux et bien préférable. Une sonde appelée exploratrice , terminée par un pinceau en soie chargé de cire à mouler, est portée jusque sur le rétrécissemeñt:on la laisse un instant dans le éanal, puis on tend la verge sur la sonde , pressant la cire ramollie contre le rétrécissement; on note sur l’échelle graduée tracée sur cette dernière Île point qui répond au méat urinaire , et l’on retire la sonde: la cire rapporte une empreinte qui indique la forme de la coarctation. Mais il ne suffit pas de connaître la disposition de l’ouverture de ce rétrécissement, il est encore utile de savoir quelle est l'étendue qu'il occupe : pour acquérir cette connaissance, Ducamp a proposé une sonde d’un petit calibre, qu’il appelle porte-bougie, dans la cavité de laquelle une bougie fine chargée de cire à mouler est glissée jusqu’au point rétréci. Lorsque la première sonde exploratrice afait voir que l’ouverture du rétrécissement est située au centre du canal, le porte-bougie est percé à son centre. Si l'ouverture de la coarctation est sur la partie la-

QUI MODIFIENT LE TRAITEMENT. F9 térale, on emploie un porte-bougie dont l’ouverture, placée un peu de côté, dirige la bougie dans le rétrécissement même: les empreintes qu'elle rapporte indiquent la longueur du rétrécissement, mais, il faut l'avouer, d’une manière très-inexacte. Ducamp se servait encore » Pour mesurer la longueur de la Coarctation, d’une sonde terminée par une espèce de petit compas, et trèsremarquable par l'invention et l’exécution , dont on trouve la description dans le Traité des réten. tions d'urine, mais qui ne peut servir que dans les coarctations peu considérables.

Après avoir acquis ces connaissances ; Ducamp procédait à la cautérisation. Son porte-caustique se compose d’une canule de gomme élastique flexible ,terminée par une douille de platine arrondie et percée au centre, ou présentant une éminence etune ouverture latérale, suivant que leporte-empreinie a fait voir que le rétrécissement est situé au centre du canal ou de côté , ainsi que nous l'avons vu pour le porte-bougie. I] faut que l’orifice de la douille se trouve précisément au-devant de l’ouverture du rétrécissement , et conduise le caustique dans cette ouverture. La pierre infernale est contenue dans une rainure pratiquée sur un petit Cylindre de platine, supporté par une bougie de gomme élastique , qui lui sert de manche. Lorsque le porte-Caustique eStarrivésurla coarctation , et que l'ouverture de

celui-ci se trouve vis-à-vis l’orifice de la douille, onfait saillir au dehors, en poussant la bougie, le petit cylindre qui porte la pierre : il s’introduit dans le rétrécissement même, et l’on cautérise à volonté, ou toute la circonférence , ou seulement un côté; suivant que cette coarctation est située au centre du canal ou latéralement. La cautérisation dure une minute, et après quelques jours on la renouvelle jusqu’à ce que l’obstacle soit détruit. Alors on emploie, pour obtenir une large cicatrice, ou un dilatateur fait avec l’appendice cœcale du mouton, dans lequel on pousse, au moyen d’une seringue, de l’air et de l’eau (1), ou mieux des bougies et des sondes à

(1) Il'est très-difficile de maintenir ce dilatateur dans un état de distension, ainsi que Ducamp lui-même l’avait observé. D’ailleurs, on peut, contre ce moyen, diriger un reproche semblable à celui que ce médecin faisait aux sondes et aux bougies cylindriques; même ce reproche serait plus grave; car, si les bougies et les sondes cylindriques distendent non- seulement le rétrécissement , mais encore la partie saine du canal, le dilatateur distend plus encore cette portion saine que la coarctation elle-même. Voulant , au mois de septembre dernier, me servir du dilatateur pour un rétrécissement situé à deux pouces et demi, jene pouvais parvenir à maintenir le boyau de chat dans un état de dilatation, bien que j'y eusse poussé de l'air, puis de l’eau, ainsi que le conseille Ducamp. Je n’avisai d’un moyen qui me réussit dans cette circonstance et dans une autre

ventre, dont j'ai parlé, et on augmente le volume du renflement jusqu’à ce que le point rétréci ait acquis un diamètre de quatre lignes, que Ducamp suppose être le diamètre naturel de l’urètre. Les hommes qui ne se laisseront point aveugler par l’envié ne pourront, sans éprouver une surprise mêlée de plaisir, lire dans l'ouvrage de Ducamp ces pages si pleines de remarques fines et judicieuses et de procédés ingénieux. Un seul livre de médecine moderne offre sous ce

semblable , l’un et l’autre rétrécissement existant près de l'entrée du canal. Je pris un bout de sonde de femme en argent, long de trois pouces , qui se trouva sous ma main. Après avoir égalisé avec la lime et poli son extrémité fracturée , j'introduisis dans sa cavité le bout du boyau de chat que j'avais porté avec le stylet dans le point rétréci. Je fis une injection d’air, je nouai solidement l'ouverture du boyau; glissant alors sur lui la canule, je refoulai le fluide élastique et augmentai la distension , agissant sur cette poche comme le serrenœud de Desault sur le fil qui embrasse la base d’un polype, et graduant à volonté la distension du rétrécissement, de même qu'avec le serre-nœud on augmente la constriction du pédicule de latumeur. Cette modification , quoique très -peu importante, m'a paru avoir quelqu'avantage : elle simplifie l'appareil destiné à l'emploi du dilatateur; elle rend son action plus certaine , plus circonscrite, et, de plus , elle permet d'augmenter graduellement la dilatation avec la même quantité d'air

ou de liquide.

rapport une lecture plus attachante : c'est le traité de l’Auscultation médiate , qui semblerait être le fruit des observations de tout un siècle.

Mais quelqu’ingénieux qu’il soit, le procédé de Ducamp doit-il être préféré à la dilatation ? Suivant ce médecin , le traitement par les bougies est incertain , et assez souvent impraticable ; il est douloureux et très-long , il n’est jamais que palliatif.

Il est facile de voir qu'il y a de l’exagération dans cette assertion ; et si l’on examine les faits et les raisonnemens sur lesquels elle est basée, on connaîtra qu'ils sont loin de la justifier. Cette même exagération se retrouve dans le tableau que Ducamp trace de saméthode, et l’on ne peutexcuser que par une conviction profonde le ton d’assurance avec lequel il en parle. Enfin la plupart des médecins n’ont pu voir sans déplaisir traiter avec tant de légèreté, je dirai presque de dédain, ceux qui furent et sont encore leurs maîtres. Lorsque de tels hommes adoptent de préférence à toute autre méthode un procédé qui n’est pas sans danger, qui peut même compromettre les jours du malade, nous devons croire que leur choix est basé sur l'expérience et la conviction, et nous ne pouvons supposer qu'ils n’aient en vue que de faire briller leur hardiesse et leur dextérité. |

Sans doute le cathétérisme forcé expose à des

. cinq pouces environ du méat urinaire, Cest-

QUI MODIFIENT LE TRAITEMENT. 199 fausses routes, à deshémorrhagies; mais que prétendrait-on lui substituer ? Ducamp affirmait qu’il était toujours possible d'arriver dans la vessie avec une bougie : cela paraîtra vraisemblable si l'on admet qu’il existe encore au rétrécissement une ouverture même très-petite. Mais si l’occlusion du canal, si la rétention d'urine sont complètes , on n’a plus alors à choisir qu entre la sonde conique et la ponction de la vessie: or, j'admets pour un moment que les dangers que font courir les deux procédés opératoires sont égaux ; il me semble que lon devrait préférer celui qui procure une guérison immédiate et durable à celui qui ne serait que palliatif; car il se pourrait qu'après avoir pratiqué la ponction de la vessie, on fût obligé d’avoir recours au cathétérisme forcé ou à la bougie armée, pour rétablir le canal de l’urètre. La sonde conique est donc encore le meilleur moyen de débarrasser la vessie lorsqu'il existe une rétention complète d'urine ; mais at-on raison d'employer constamment une sonde conique courbe? Il est facile de concevoir que si le rétrécissement est situé dans la portion droite du canal , la sonde conique courbe expose à pratiquer une fausse route : dans ce cas on pourrait ouvrir le passage avec une sonde conique droite , et lui substituer une sonde ordinaire à l'instant même. Si le ‘rétrécissement commençait à

Rs

Pre RE

a-dire vers l’endroit où le canal commence à se courber , il serait plus prudent, ce me semble, de commencer l’opération avec une sonde droite ,et de la terminer avec la sonde courbe.

Le traitement par les bougies, dit Ducamp, est incertain et assez souvent impraticable, et cependant on lit dans le même ouvrage, quelques pages plus loin, que la bougie peut toujours pénétrer dans la vessie : il est vrai que le porte-bougie est pour cela d’un grand secours. Ce conducteur, la bougie et la sonde à ventre, sont des moyens dont la méthode par la dilatauon doit s’enrichir, et qui achèvent de lui assurer la supériorité.

Le traitement par les bougies n’est, dans un grand nombre-de cas, que palliatif. Si par là Ducamp a voulu dire que le malade, après sa guérison, est astreint à passer de temps en temps une sonde dans son canal, sous peine de le voir se rétrécir de nouveau, il a eu raison ; mais on peut en dire autant de la cautérisation. Un malade traité par lui m'en fournit actuellement la preuve.

Le traitement par les bougies est doulour eux: cela est vrai ; mais la cautérisation l’est-elle moins, et ne faut-il pas toujours en venir à dilaterle canal ?

Enfin, et ce reproche est le plus fondé, la

dilatation entraîne un temps fort long, tandis

que la cautérisation apporte à (co Létnent des urines un changement très - prompt. Le chirur-

gien introduit une minute le porte - caustique dans l’urètre d’un homme , qui pisse goutte à goutte , etil annonce que le surlendemain l'urine coulera librement. Effectivement l’eschare se détache, et le malade urine. Un changement aussi subit , et la précision pour ainsi dire mathématique que semble fournir la sonde exploratrice,

voilasurtout ce quia valu à cette méthode la préfé-

rence que les malades lui ont accordée. Examinons maintenant les défauts qu'on lui reproche. Je ne parlerai point de la cautérisation d’a-

vant en arrière, au moyen de la bougie armée,

telle qu’elle avait été exécutée jusqu'a Ducamp. La bougie armée de Hunter ne pourrait. même être proposée aujourd'hui pour rétablir le canal entièrement obituré; car alors la rétention d’urine étant complète, la bougie armée ne peut produire un écoulèment immédiat d'urine, comme la sonde conique, et elle expose tout autant que cet instrument aux fausses routes et aux hémorrhagies. D'une

autre part, si l’urine se fait jour encore par un filet très- mince, la bougie armée peut provx duire une rétention te d'urine, ou du t moins. ‘une suspension alarmante de l’écoule- “4 5 ment de ce liquide. On ne peut donc faire en- treren parallèle que la cautérisation du rétré-

cissement de dedans en dehors, c’est-à-dire , la méthode de Ducamp.

Les empreintes que fournit la sonde exploratrice , a-t-on dit , n'ont rien de certain ; elles peuvent être déformées : cela est vrai lorsque le rétrécissement est très-étroit et qu'il est situé dans la porüon courbe du canal ; la tige mince et courbe que rapporte la bougie se déforme en passant à travers la partie droite ; mais lorsque la tige de cire est assez épaisse et ne présente que peu de longueur , sa forme n’est point sensiblement altérée (x).

La cautérisation , objecte-t-on encore, ne peut être bornée au point malade qu’autant que le rétrécissement est situé au centre du canal; s’il n'occupe qu'une portion des parois , le caustique

portera presque constamment sur une portion ne

TA (1) On peut vérifier ce fait par une expérience sur le cadavre : pour cela on commence par introduire dans le canal un stylet; on fait une ligature autour de l’urètre avec un ruban, ce qui simule le rétrécissement ; on peut ssl en interposant un petit corps entre la ligature et l’urètre, rendre à volonté la coarctation latérale. On peut également donner à ce rétrécissement telle longueur que l’on veut, et simuler la courbure du canal, si l’on ne veut pas établir la ligature sur la partie courbe. Les choses étant ainsi disposées, on retre le stylet, on place la sonde exploratrice, on chauffe le point correspondant du canal , afin de ramollir la cire , soit en dirigeant de la vapeur d’eau chaude , soit en appliquant en cet endroit une plaque métallique que l’on chauffe avec une lampe : on retire l'empreinte et l’on compare.