Pratique journalière de la chirurgie

(1 volume, 1868.)

Depuis huit années je travaille à ce livre dont le contenu est loin de représenter les matériaux que j’ai accumulés pour lui.

Je n’ai rien à dire de l’objet et de la forme de ce livre, qui sont, je crois, absolument nouveaux, rien du plan général ni de ses divisions; mais il rentre dans l’esprit de cet exposé d’y signaler quelques points de science ou de pratique qu’on ne rencontre pas autre part.

Plaies. — La doctrine des plaies et abcès se résume par les propositions suivantes : Les plaies et abcès mettent à découvert le travail régulier de la nutrition qui nous est d’habitude caché ; on saisit ainsi sur le fait la poussée perpétuelle de la liqueur du sang à travers les vaisseaux et la perpétuelle rénovation des organismes au sein de cet exsudât liquide, on prononce alors les mots de lymphe coagulable, de force réparatrice : un pareil coup de baguette ne saurait se* comprendre. Il n y a rien de changé, rien de nouveau par le fait d’une solution de continuité.

Le pus et le plasma sont identiques. — Les globules purulents

existent dans une foule de liquides qui ne sont pas du pus. Ils ne changent rien au fond du liquide dans lequel, en petite ou grande quantité, ils sont comme un accident.

Le pus est avant tout un liquide réparateur, et presque toute la chirurgie repose sur l’agglutination des bords de plaies qui suppurent (réunion immédiate secondaire). — Mais le pus est le support ordinaire dans les premiers jours de nombreuses substances, poison organique des plaies récentes, virus, etc., et l’on confond les accidents du pus avec ceux de ces poisons.

Le travail de l’abycès aigu est identique avec celui de la plaie suppurante. — L’existence du pus décèle toujours un corps étranger qui doit être expulsé, la plupart du temps une eschare : le corps étranger est souvent liquide ou au moins porté par un liquide. Vous ne pouvez le voir, et son existence n’en est pas moins évidente. — C’est ainsi que les vaisseaux et les ganglions lymphatiques ne se prennent jamais de suppuration qu’après avoir transporté un liquide toxique pompé sur un point contaminé du réseau superficiel du derme. Dans le phlegmon diffus, le travail de la suppuration n’est que la conséquence de la gangrène du tissu cellulaire, et à suivre la propagation de cette gangrène qui irradie d’un foyer, nul doute qu’elle n’accompagne la migration d un liquide toxique : ce liquide, vous ne le voyez pas, vous le suivez au contraire dans l’infiltration d’urine, dont la marche est celle du phlegmon diffus. Donc, il suffit que le sphacèle soit en puissance. Chassez le corps étranger visible ou invisible par les grandes incisions du phlegmon diffus et de l’infdtration d’urine, et vous suspendez alors le sphacèle et la suppuration.

Le pus peut s accumuler partout. Faire du tissu cellulaire le siège des abcès n’a pas de sens, et justice est faite du phlegmon, simple création de l’esprit.

Nos soins les plus constants près des malades consistent, — c’est le plus grand progrès de la chirurgie contemporaine, — à combattre, à neutraliser le poison des plaies, à tuer ou à prévenir dans leur éclosion les germes vivants qui sont ce poison lui-même. Mais la sécurité que nous y trouvons n’est que relative ; elle est à la merci d’une exécution incomplète, impossible ou mal habile. Un seul moyen existe, c’est de supprimer dans une plaie cette période d’expulsion, de putridité. Ce moyen, c’est la cautérisation. Comparez un sein enlevé par le bistouri à un autre détaché par le caustique. Vous êtes au troisième jour de l’opération : dans le premier cas, quelle que soit la perfection du pansement, vous avez une vaste surface de laquelle se détachent à chaque instant des particules sphacélées et putrides au contact d’une absorption exagérée. Cette lutte, dont les péripéties sont parfois si redoutables, change à chaque heure l’état de la plaie. Au contraire, tout est calme, silencieux dans le travail qui a séparé la mamelle isolée de toutes parts par des lamelles caustiques : la séparation, au lieu de se faire par des efforts successifs, est consommée d’emblée et d’autorité ; du même coup, la réparation commence ; tout le travail est utile ; nulle putridité, nulîè odeur.

Les belles études qui se font en ce moment même sur les inoculations du charbon, du farcin, et démontrent l’origine vivante de ces contagions, s’appliqueront bientôt, il faut l’espérer, aux poisons des plaies. Leur essence nous échappe encore ; mais nous les suivons, nous les voyons migrer. Chaque voie différente de leur migration est pour nous une maladie distincte. L’érysipèle, c est la propagation du poison des plaies dans le réseau lymphatique superficiel du derme; on le suit là, comme une lente traînée de poudre, avec son retentissement forcé du début dans les ganglions lymphatiques. L’angioleucite est toujours un cheminement richard. 5

matériel du liquide empoisonné dans les troncs lymphatiques : les sanglions reçoivent par ces canaux une plus grande quantité du poison, et s’en déchargent fréquemment par la suppuration. Le phlegmon diffus a ouvert à l’ennemi une voie plus large : celui-ci fuse en nappe dans le tissu cellulaire sous-cutané ; il gangrène et tue tout ce qu’il touche, pour peu que le contact se prolonge. Enfin dans l’infection purulente, toutes les digues sont rompues, et l’irruption du poison se fait par la circulation elle-meme : le liquide infectieux court avec le sang.

Fractures et luxations. — La distinction des luxations de l’épaule en avant, qui arrête à chaque instant les praticiens, forme un chapitre entièrement nouveau. Il s’agit de séparer à première vue la luxation sous-coracoïdienne dé l’intra-coracoïdienne. La première est très-bien nommée, car rien ne la fixe que son aecrochement au bec coracoïdien; elle se produit toujours par levier à la suite d’une chute sur la main ou le coude. Elle ne s’accompagne d’aucune autre lésion que de l’ouverture de la capsule. L’intra-coracoïdienne est le résultat d’un coup, d’une chute sur la racine du membre. Elle s’accompagne fatalement d’un arrachement du trochiter ou de la rupture des muscles qui s’attachent à cette tubérosité. C’est là ce qui permet à la tête humérale, libre de ses liens postérieurs, de franchir le bec coracoïdien et de s installer profondément en dedans de l’apophyse coracoïde. Au contraire, la sous-coracoïdienne, qu’aucune rupture tendineuse ou osseuse ne complique, ne saurait dépasser le plan du bec coracoïdien. Mais la conséquence de ce contraste est que 1 humérus, dans la luxation intra-coracoïdienne, est toujours en rotation interne, car, le sous-épineux détaché de la tête, rien ne peut empêcher l’humérus de rouler en dedans, sens dans

lequel le sollicitent tous ses muscles. — La luxation sous-coracoïdienne est au contraire forcément en rotation externe : car la tête est éloignée des muscles épineux qui sont intacts et tiraillés. Si l’attitude laissait le moindre doute, dans la sous-coracoïdienne, on ne peut rouler l’humérus en dedans; dans l’intrà, cette rotation est facile. Voilà donc un moyen d’une rigueur absolue mis dans la main du praticien pour reconnaître dé suite l’espèce de luxation. Or pour le traitement, l’utilité en est grande : la première est facile à réduire, la deuxième infiniment moins. Pour la première, les torsions et les actions par levier, comme aussi la pression directe sont indiquées; pour l’intra-coracoïdienne, au contraire, le premier temps obligé des manœuvres, c’est une traction, c’est un étirement.

Hernies. — 11 n’y a vraiment que deux stades dans la hernie inguinale, et la limite entre ces deux stades, c’est l’anneau inguinal externe. Cet obstacle est si réel, que la hernie non sortie de la paroi du ventre peut prendre un très-grand développement dans le canal inguinal : on la nomme alors intra-inguinal ou interstitielle. C’est à tort que Malgaigne a tracé quatre phases dans l’évolution de la hernie inguinale, dont l’interstitielle serait la seconde. La pointe de la hernie est interstitielle et soulève tout le trajet inguinal. — La marche de la hernie crurale est comparable à celle de la hernie inguinale. La pointe de hernie est 1 engagement du sac dans le canal crural; elle passe d’habitude inaperçue pour le malade, le chirurgien la reconnaît en appliquant le doigt sur le canal crural et faisant faire un effort. La véritable hernie ne paraît qu’au moment où le fascia cribriforme est franchi. Ce trou du fascia cribriforme était ce qu était tout à 1 heure l’anneau inguinal externe. — La règle est que, pour les

deux hernies, la pointe précède toujours l'issue réelle de l'intestin. (Étude sur la marche des deux hernies de l aine.)

Doctrine de l’étranglement. — En disant aux chirurgiens : a Vous opérez trop légèrement tous les cas de hernies qui vous paraissent étranglées : examinez, interrogez : si la hernie est ancienne, il est probable que les accidents céderont d’euxmêmes; cela est probable encore si le malade a porté bandage ; cherchez à introduire votre doigt dans 1 anneau; s il pénètre dans l’abdomen, rassurez-vous encore;» en tenant, dis-je, ce langage aux chirurgiens et inculquant ces principes de pratique avec sa verve infatigable, Malgaigne a rendu un signalé service. Ce bienfait compense-t-il le mal produit depuis vingt ans par la théorie que lui, le vainqueur facile de l’engouement, y a substituée, la théorie de l’inflammation, le roman de la péritonite herniaire? En toute justice, il faut dire non. Les dangers d’une pareille erreur étaient peu de chose dans les mains de Malgaigne, parce qu’il se tenait presque écarté de la pratique ; mais que de déboires et de désastres lui ont dus les jeunes opérateurs, pour qui toute parole de Malgaigne était article de foi ! — Mais enfin, si l’engouement, si la péritonite herniaire ne sont pas la cause des accidents des grosses hernies, quelle en est la cause? Cette cause, c'est, dans tous les cas, Vétranglement . C’est l’étranglement qui foudroie en quelques heures cette vieille femme à la hernie crurale, ou cet adolescent chez lequel l’intestin se précipite dans la vaginale ; c’est encore lui qui tourmente le vieillard habitué à son énorme hernie scrotale. — On veut absolument le définir : définir quand même est la prétention et l’écueil de la pathologie; en histoire naturelle, dont la pathologie est une branche, on ne définit pas ce qui est spécial, on signale, on caractérise. Donc,

nous n’expliquons pas, nous constatons : l’impatience du tube intestinal pour toute striction est la cause de tous les accidents graves des hernies; et, comme il y a tous les degrés possibles de striction, il y a tous les degrés possibles d’étranglement. Les choses se présentent, il est vrai, d’habitude sous des types trèsaccusés. Nous avons l’étranglement comme foudroyant de la hernie crurale, pour laquelle il faut réduire au plus vite, et coûte que coûte, même au prix d’une opération sanglante. 11 y a l’étranglement lent des vieilles hernies volumineuses, dans lesquelles le repos, la position, le régime suffisent presque toujours. Et ces deux types existent ainsi, parce que ordinairement, ou l’orifice qui serre l’intestin est très-petit (hernie crurale), ou très-large (vieilles hernies inguinales). Mais cela n’empêche pas qu’il y a tous les intermédiaires possibles, et que des symptômes d’abord presque insignifiants peuvent assez rapidement s’aggraver et mener le malade aux dernières extrémités»

Chirurgie des voies urinaires. — La taille médiane, que je préconise, n’est pas la taille marienne, ni aucune de celles qui ont été décrites dans ces derniers temps. — Le débridement en arrière du col de la vessie sur la ligne médiane, à l’aide du lithotome ouvert de 3 centimètres, en est le trait dominant. La plaie périnéale intéresse le bord postérieur du bulbe, sans inconvénient. L’inappréciable avantage de cette taille, rigoureusement médiane, avantage propre à toutes les incisions qui intéressent la ligne médiane du corps, est de ne diviser que des vaisseaux insignifiants, de n’exposer ainsi ni à l’hémorrhagie, ni à l’infection purulente. — Comme largeur de voie ouverte, elle n est pas inférieure à la taille latéralisée ; la taille bilatérale ouvre plus largement ; mais quelle comparaison de l’incision médiane

avec cette large brèche qui coupe la prostate en travers au milieu de vaisseaux volumineux ! — L’affaire dominante de la taille, c’est l’innocuité de la plaie. Car il est bien certain qu’une pierre très-grosse ne peut sans danger être retirée par le périnée. L’essentiel est que le passage soit suffisant pour retirer les pierres moyennes ou appliquer facilement les excellentes tenettes à écrasement, dont la chirurgie s’est enrichie dans ces derniers temps.

Maladies des femmes, pages 357 et suivantes : Détails nouveaux sur l’application de l’éponge dilatatrice dans la cavité de l’utérus. — Pages 366 et suivantes : Plusieurs observations pour l’emploi de la dilatation artificielle du conduit utérin, lorsque des tumeurs fibreuses inattaquables provoquent des hémorrhagies menaçantes. Plusieurs malades, à la dernière période de l’épuisement hémorrhagique, ont trouvé leur salut dans cette méthode dont les dangers semblent nuis.