TOME CINQUIÈME

Dans le tome V, je me suis contenté de décrire avec soin tout ce qui a trait aux affections chirurgicales de la poitrine.

Tumeur des lombes.

Tumeur des lombes, opération pratiquée avec succès pour l’extraction d’une énorme tumeur fibro-graisseuse de la région lombaire ’à forme éléphantiasique. Observation suivie de considérations pathologiques, chirurgicales et physiologiques et d? un historique des tumeurs

de la région des lombes qui ont paru présenter avec elle quelque analogie. — Tel est le titre d’une brochure que je publiai en 1868, à l’occasion

forcée; à là rotation en dehors, la rotation en dedans, etc. En d’autres termes, c’est la reproduction accidentelle des mouvements nécessaires pour réduire'la luxation en avant, avec cette différence que ces mouvements sont appliqués sans mesure sur une 'articulation saine.

Les manœuvres indispensables pour la réduction sont faciles à

Il faut, pour rentrer dans la cavité glénoïde, que la tête humérale parcoure de nouveau le chemin qu’elle a suivi pour en sortir ,

Pour obtenir ce résultat, l’opérateur, doit imprimer à. la.tête le mouvement inverse de celui qui a produit le déplacement. C’est-àdire, pour la luxation en avant, qu’il faut exercer sur l'humérus la rotation en dedans, l’adduction et la propulsion de dedans en dehors. .,

La réduction des luxations en arriéré se fait, comme npus le disions tout à l’heure,-absolument d’après le même principe.

Nous avons réduit un grand nombre de luxations de l’épaule en avant ou en arrière, remontant à des époques variables., de six semaines à dix-huit mois.-Pour peu qu'elles n’eussent point dépassé cette limite, nous avons toujours réussi.

Dans les luxations anciennes, la capsule est enflammée, quelquefois remplie d’épanchement : des brides cicatricielles se sont formées dans les points où s’étaient faites les ruptures, de sorte que la réduction avec le secours d’aides ordinaires devient, sinon impossible, tout au moins extrêmement laborieuse. 11 est également impossible de connaître exactement la force déployée par les aides. Elle est inconstante et varie d’un instant à l’autre; tantôt elle est suffisante pour déchirer les parties molles; d’autres fois, au .contraire, elle tombe au-dessous du minimum nécessaire pour la réduction et ne dépasse pas 60 à 80 kilogrammes.

Aussi, pour les luxations anciennes, j’ai recours à l’appareil

I :i! x j les attend à courte échéance? N'est-il pas du devoir du chirurgien de tenter la seule. chance de salut qui lui reste? Après avoir discuté les diverses méthodes de traitement qui ont été proposées, je conclus en disant que si l’ablation simple ne suffit pas, il ne faut pas reculer devant l'amputation de la cuisse au tiers supérieur ou même devant la désarticulation, et que ces traumatismes exposeront moins h l’infection putride et à la récidive qu’une dissection longue et laborieuse.

13° Quelques tumeurs solides de la paume de la main. — A l’occasion de deux malades opérés, à peu de temps de distance, de lipomes de la main, j’ai fait une leçon sur les tumeurs solides de

tout, dans cette leçon, à bien distinguer les polypes vrais (polypes fibreux, polypes muqueux) des polypes faux (granulations à forme

poussées inflammatoires de voisinage que chez la femme ; que les abcès froids idiopathiques sont extrêmement rares, tandis que les abcès froids ostéopalhiques sont au contraire très fréquents.

Je distingue, les hypertrophies suivant qu’elles occupent le tissu cellulo-adipeux des deux seins (gynécomastie) ou qu’elles n’occupent qu’un seul sein. Je m’applique à démontrer que l’hypertrophie bilatérale des seins se fait aux dépens du tissu cellulo-adi-

lè moindre doute sur la nature maligne dé la tumeur, il né faut pas hésiter à l'enlever largement, 1’ablatiôn du sein, surtout chezl’hOmme, étant une opération très simple et presque toujours inoffensive.

Tumeurs ganglionnaires dü cou. — J’ai consacré trois leçons à l’étude de cette importante question de pathologie chirurgicale ; je me suis appliqué, en prenant exclusivement la clinique pour guide, il mettre de Tordre dans l’histoire jusqu’ici un peu obscure dé cès tumeurs : dans les premières leçons, après quelques considérations générales sur l’importance èt la fréquence des tumeurs ganglionnaires de la région cervicale, je donne une description aussi exacte que possible de la structure des ganglions lymphatiques et de leur sièjje au cou. L’anatomie pathologique fait à elle seule l’objet de la seconde leçon; j’y étudie successivement, à ce point de vue,.les variétés d’adénites, lès hypertrophies, les tumeurs malignes (sarcomes, épithéliomes, carcinomes), et les diverses dégénérescences des ganglions. Un tableau synoptique, a la fin de cétte leçon, en résume les principaux points. Enfin la troisième leçon est consacrée à l'étude des symptômes, du diagnostic, dü pronostic, et du traitement. J’insiste d’une façon toute particulière sur le diagnostic différentiel : un grand nombre de figures accompagnent cette description". En parlant du traitement, je fais ressortir l’importance qu’il y a à tenir compte de l’état général et de la cause au point de vue des indications; je passe en revue les traitements médicaux proposés contre l’adénite. Lorsque l’affection ganglionnaire résiste et se termine par suppuration, alors même que l’adénite est de cause générale, je me prononce hardiment pour l’intervention chirurgicale et, toutes les fois qu’elle est applicable, pour l’ablation, comme- étant le seul moyen de faire disparaître une cause débilitante sérieuse, la suppuration prolongée. A plus forte raison doit-on extraire le plus vite et le plus largement possible, suivant nous, les tumeurs malignes.

hernies, — Cëtte leçon, faite dans un but essentiellement pratique, comprend l’élude : 1" des moyens propres à obtenir la réduction d’une hernie étranglée sans le- secours de l’instrument tranchant; 2° de la kélotomie. Dans là première partie sont étudiées avec soin les indications et les contre-indications du taxis. Si l’on échoue avec les procédés ordinaires, je recommande d’une façon toute spéciale le procédé suivant qui nous a permis, dans Un très grand nombre de cas oh l’opération semblait indiquée, d’obtenir la réduction. Ce procédé consiste à placer la malade hors du lit, la tête complètement en bas, les jambes, fortement élevées par un aide ét é pratiquer le taxis dans ces conditions. Plusieurs exemples tirés de notre pratique hospitalière montrent la valeur de ce procédé. Nous insistons sur les avantages de la compression méthodique prolongée. Lorsque le taxis échoue en raison de la présence d’un liquide épanché autour des viscères herniés, nous démontrons encore les avantages que donne la ponction et la nécessité d’y recourir avant de pratiquer la kélotomie.

Quant à cette dernière opération, nous y reviendrons dans le chapitre consacré plus loin à la médecine opératoire.

Périnéorrhaphie. Il en sera de même de la perinêorrhaphie qm fait l'bbjétde la troisième leçon.

du mal •perforant plantaire, affection commune dan? les services de chirurgie et qui reconnaît de nombreuses,causés, Nous avons eu Soin d’en décrire toutes les variétés, en insistant sur la variété vasculaire-, que nous avons étudiée le premier, fl y a un grand nombre d’années. Nous avons multiplié les figures de façon à mieux faire comprendre ce que celte affection présente d'intéressant.

Affections des gaines tendineuses. Les quatre leçons suivantes ont trait aux affections des synoviales tendineuses. Nous nous sommes attaché à. montrer les différences que présentent entre elles ces affections, selon qu’elles sont de cause locale ou générale, et à décrire celles de ces tumeurs qui, dans certaines régions, comme au poignet, par exemple, n’avaient pas encore été mentionnées. Nous avons intercalé beaucoup de figures pour donner à la séméiologie et au traitement plus de précision.

Tumeurs ano-coccygiennes. — Là septième et la huitième leçon sont consacrées aux tumeurs ano-coccygiennes. Ayant eu assez souvent l’occasion d’observer les fumeurs de ce genre, bien qu’elles soient rares, nous avons été à même d’en bien décrire l’anatomie pathologique, les symptômes et le traitement. Nous avons insisté sur celles de ces tumeurs qui sont fœtales et congénitales et qui constituent une sorte de monstruosité par inclusion, quelle que soit, leur importance, depuis les plus petites dans lesquelles on trouve à peine quelques cavités fibro-cystiques jusqu’aux plus grandes, dans lesquelles une portion considérable de fœtus incluse, y compris parfois lé bassin, les organes génitaux, les membres inférieurs, reconnaissables au toucher et à la vue, continuent à se développer.

A propos du traitement, nous avons montré les cas dans lesquels le chirurgien doit s abstenir de toute intervention, ceux dans lesquels il doit agir, et les précautions qu’il doit prendre pour combattre les complications, pour enlever les tumeurs en totalité, et pour empêcher la récidive qui ne manquerait pas d’avoir lieu dans

lèS tissus morbides qui seraient laissés, car, bien que n’étant pas dé nature maligne, ces tissus seraient le point de départ d’une récidive. Dé nombreuses figures, prises d’après nature ou d’après les photographies et les moules que nous avons entre les mains, servent à Mieux faire comprendre les particularités auxquelles nous avons fftit allusion.

Accidents psychiques d’origine traumatique. — La neuvième leçon est consacrée à la description dès accidents psychiques d’origine traumatique. Les faits de ce genre intéressent autant lé médecin que le chirurgien. Nous avons pensé qu’il importait de les décrire âvec soin pour montrer en quoi ils diffèrent selon les causes prédisposantes ou occasionnelles qui les produisent. 11 ne faut pas Confondre, en effet, les accidents purement alcooliques aVec ceux qui, bien qu’ayant en apparence quelque analogie, se déclarent à l’occasion d’un traumatisme plus ou moins important, chez des malades qui y sont spécialement prédisposés par leur constitution et qui méritent véritablement le nom de cérébraux. Nous nous sommes shrtout occupé d’appeler l’attention des médecins spéciaux sur ces accidents qui nous ont paru avoir une certaine grâvité.

Hématomes de la cloison nasale. — La dixième leçon traite des hématômes de la cloison nasale. Nous avons étudié avec soin le Mode de production de ces tumeurs, leurs symptômes, leur diagnostic, et cherché à les bien distinguer des polypes et autres tumeurs avec lesquelles elles sont très souvent confondues.

Tumeurs mélaniques de la conjonctive. — La onzième leçon a été faite sur les tumeurs mélaniques de la conjonctive. Après avoir rapproché des quelques faits connus l’observation d’une malade que nous avons opérée deux fois, nous avons montré que si le diagnostic était généralement facile, il en était tout autrement pour.le pronostic qui, dans les faits relatifs à la conjonctive, semble faire exception

partie du catalogue des pièces de notre musée particulier de l’hôpital Saint-Louis.

Le quatrième volume, sous presse, est presque entièrement terminé. Outre une série de leçons cliniques qui composent la première partie, il comprend dans la deuxième toutes les observations de mon service chirurgical à l’hôpital Saint-Louis depuis le 1" janvier 1879 jusqu’au 1"' janvier 1881. Dans la troisième partie sont publiées èn détail toutes les opérations de gastrotomie pratiquées en villedu 1" juillet 1881 jusqu’à ce jour et les considérations générales qui en découlent. Enfin, la quatrième partie comprend l'énumération de toutes les pièces de mon'musée particulier de l’hôpital Saint- Louis. Le chiffre s’élève aujourd’hui à près de 800 pièces.

Le cinquième volume, dont la publication est également avancée, contient également des leçons cliniques, toutes les observations chirurgicales recueillies dans mon service depuis le 1" janvier 1881

jusqu’au 1" janvier 1883, ainsi que les opérations de gastrotomie et le catalogue des pièces de mon musée jusqu’à l’époque de l’impression complète de cet ouvrage.

Diagnostic et traitement des tumeurs de l’abdomen.

J’ai fait de cette importante question de clinique chirurgicale l’objet d’un oüvrage dont j’ai présenté, en 1880, le premier volume à l’Académie. Ayant eu occasion, depuis une vingtaine d’années, d’observer et de traiter un très grand nombre de malades atteintes de tumeurs abdominales, j’ai pensé que je rendrais service à la science en abordant l’étude si difficile, si peu faite encore et pourtant si pratique, de ces redoutables affections. Bien que le diagnostic et le traitement de ces maladies aient été surtout la base et le but de ce travail, nous n’avons jamais négligé, pour cela,“de recourir à l'historique de la question, toutes les fois qu’il nous semblait pouvoir jeter sur elle quelque lumière. Comme pour mes autres travaux, j’ai fait faire un grand nombre de dessins et de moules qui sont figurés dans ce volume.

Les tumeurs des parois de l’abdomen y sont traitées, pour la première fois, dans leur ensemble et aussi complètement que possible.

L’étude des tumeurs des viscères de l’abdomen comprend également plusieurs chapitres entièrement nouveaux, tels ceux qui sont consacrés aux maladies chirurgicales du péritoine (péritonites enkystée, hémorrhagique, suppurée, traumatique, péritonite spontanée, péritonite partielle accompagnant les tumeurs du ventre, maladie gélatineuse, tumeurs de l’épiploon); aux maladies de l’intestin (hernies iliaques, vulvaires) et aux tumeurs du mésentère (lipomes, fibromes, kystes, sarcomes et cancers).

Bien que les tumeurs du rein, de l’estomac, du foie, de la rate, de l’intestin, soient habituellement considérées comme étant plus spécialement d’ordre médical, il y en a pourtant un certain nombre qui, par elles-mêmes ou par les complications auxquelles elles donnent lieu, rentrent dans le domaine de la pathologie chirurgicale : à ce titre il nous a paru indispensable d’étudier avec soin les unes au point de vue du diagnostic, les autres, telles que les kystes, mieux connues des chirurgiens, au point de vue du traitement. Pour ces dernières, nous nous sommes surtout attaché à montrer les perfectionnements que nous avons cherché à apporter aux méthodes opératoires anciennes de façon à les rendre aussi inoffensives que possible. D’autres opérations, telles que l’ablation partielle ou totale d’un organe, bien que plus périlleuses, constituent cependant encore une ressource importante et que, comme tant d’autres, nous n’avons pas cru devoir négliger de parti pris. Aussi nous sommes-nous attaché à montrer avec détail le parti que l’on pourrait tirer de la néphrotomie, de la gastrotomie, de la splénectomie, de l’entérotomie, nous réservant, dans le second volume, qui est actuellement sous presse, de montrer que les ressources chirurgicales sont bien autrement précieuses en ce qui concerne l’ablation des tumeurs développées aux dépens des viscères pelviens.

La plupart des matières qui sont étudiées dans ce travail n’ont pas été traitées jusqu’ici dans les ouvrages classiques qui s’occupent de chirurgie ; aussi nous a-t-il fallu beaucoup d’efforts pour mettre de l’ordre et de la netteté dans leur exposé. Envisagées sous ce nouveau jour, nous croyons que les tumeurs de l’abdomen et du bassin entreront plus facilement dans le domaine de la pathologie chirur-

Dans le t. II, qui paraîtra prochainement, je passe en revue toutes