MÉDECINE OPÉRATOIRE

Je ferai connaître, dans ce chapitre, les divers procédés opératoires que j’ai imaginés, les modifications et les perfectionnements que j’ai accomplis dans la pratique de certaines opérations ainsi que les instruments qui ont été construits ou modifiés sur mes indications. Dans cet exposé, je rappellerai,, chemin faisant, mes diverses publications relatives à la médecine opératoire.

Ovariotomie.

En 1864, je pratiquai pour la première fois à Paris une ovariotomie chez une malade que je présentai à l’Académie de médecine l’année suivante (voy. Bulletins de l’Académie , 1865). Dix-huit mois après, le 7 janvier 1867, je communiquai à l’Académie des sciences, enmême temps que celle-ci trois nouvellesobservationsd’ovariotomie.(i’OMr*otomie peut-elle être faite à Paris avec des chances favorables de succès? Observation pour servir à la solution de cette question. In-8", 1867.)

A cette époque (1867) où l’ovariotomie, au dire de la plupart des chirurgiens, ne devait pas être tentée à Paris, sur quatre malades opérées dans cette ville, j’avais obtenu trois succès. Ce sont ces quatre observations, prises avec les plus grands détails, accompagnées de quelques considérations générales, qui font l’objet de ce travail. Ces succès étaient d’autant plus dignes d’intérêt que les malades, avaient été opérées à Paris chez elles dans des conditions hygiéniques défavorables, et qu’il s’agissait de kystes très volumineux, très adhérents, compliqués d’accidents inflammatoires graves

ue : 1" pour les kystes uniloculaires, la poncparfois pour amener la guérison des kystes à coloré, non visqueux ; la ponction suivie de hode dangereuse, alors complètement aban-

ment dite ou l’extraction de la tumeur, seule ressource pour les kystes multiloculaires aréolaires.

2° J’étudie ensuite, au point de vue de l’opération, lés adhérences, le mode d’implantation, à propos duquel je décris la ligature du pédicule, son excision, sa fixation à l’aide d’un clamp vers l’angle inférieur de -la plaie et le morcellement, accompagné ou non de cautérisations successives, jusqu’il ce que le pédicule, complètement détache du kyste, pût être abandonné dans la cavité abdominale, suivant un procédé que j’ai lé premier vulgarisé en France ; je passe aussi en revue l’hémorrhagie, dont j’ai toujours pU me rendre maître, dès;cette époque, par les ligatures métalliques perdues et le pincement (voy. Hémostasie ); l’occlusion de la plaie, que j’ai toujours faite aussi complète que possible; dans le but d’empêcher toute communication entre l’extérieur et les cavités péritonéales, méthode bien préférable à celle, qui consiste à placer à. l’angle inférieur de la plaie un long tube de verre, pénétrant jusqu’au fond du bassin, ce corps étranger pouvant donner lieu à une péritonite pelvienne. Lorsqu’il est indiqué d’évacuer des liquides qui, consécutivement à.l’opération, sont versés; dans le péritoine, je préfère de beaucoup à ce tube de verre le sondage temporaire à l’aide d’üne sonde élastique ou bien les ponctions répétées à l’aide de petits trocarts, ou bien encore l’établissement dans le bas-fond du bassin d’une anse de tube élastique et fenêtré, dont les extrémités conduisent au dehors les liquides collectionnés, soit en traversant le fond du vagin, soit en le ramenant à llanglè de la plaie abdominale, et en les mettant en communication avec un appareil aspirateur. .

J’ai fait construire par Mathieu, pour le passage de cette anse à travers le fond du vagin, un trocart spécial dont la courburê est appropriée à la région.

Viennent ensuite les observations avec la descri ption et le dessin des instruments que j’ai imaginés ou modifiés et qui ont 'été construits par Mathieu et Guéride.

ms sur onze opérations, à : une époque où les résultats obtenus à l’étranger étaient loin d’étre aussi satisfaisants.

Dans le même ouvrage, se trouve la première observation de splénotomie sur laquelle nous reviendrons ultérieurement.

Telles sont les premières observations de gastrotomie que j’ai pratiquées : Elles ont servi surtout à démontrer que l’ovariotomie pouvait être faite à Paris aussi bien que dans les autres pays. Les nombreuses opérations que j’ai pratiquées depuis cette époque et qui sont publiées dans des chapitres spéciaux à la fin de mes deux premiers volumes de clinique chirurgicale de l’hôpital Saint-Louis, de même que celles qui ont été faites avec Succès à Paris par plusieurs collègues distingués, ont justifié mes pré-

En terminant! je dirai en peu de mots le procédé opératoire auquel je'donne aujourd’hui la préférence.

On a soin de faire préparer à l'avance une chambre chauffée, bien aérée, dont les murs ont été lavés avec l’eau phéniquée, des serviettes et des éponges chaudes, des instruments bien nettoyés, lavés à l’alcool phéniqué ou passés au feu, un lit spécial disposé de façon que la malade puisse être couchée sur le dos, les aides placés sur les côtés, l’opérateur entre les jambes de la malade. Un aide procède à l’anesthésie avec le chloroforme, le bichlorure de méthy-

lène, le protoxyde d’azote et l’éther ou le protoxyde d’azote mélangé d’oxygène sous pression. ' ' " :

Lavage alcoolisé ou phéniqiié de la peau de l'abdomen que l’on protège ensuite avec une feuille dé caoutchouc vulcanisé qui laisse seulement à découvert le champ de l’opération. “

L’opération en elle-même comprend cinq temps :

1" temps. — Incision médiane, aussi petite que possible, remontant, si cela est nécessaire, à gauche et' au-dessus dé l’ombilic, intéressant toute l’épaisseur des parois abdominales sur la ligne médiane; pincement des vaisseaux divisés; ouverture du péritoine sur la sonde cannelée;, décollement des adhérences de la face antérieure de la tumeur, s’il en existe.

2 ° temps. — Ponction des premières loges qui se présentent avec notre trocart et notre pompe aspirateur ; incision et déchirure de dedans en dehors de celles qui se présentent ensuite ; attraction avec nos pinces des parois du kyste aussitôt que l’évacuation des loges le permet.

, 3° temps. — Décollement des adhérences avec le doigt ou la spa¬

tule; arrachement par pression méthodique; pincement temporaire des vaisseaux saignants de petit calibre, ligatures perdues sur les vaisseaux, ou les adhérences de plus gros calibre qu’il faut réséquer ; ligature séparée des gros vaisseaux qui pénètrent à la surface du kyste par les adhérences ou par le pédicule avec des fils de soie ou de catgut perdus,

4“ temps ..— Ligature de ces adhérences ou du pédicule, en un ou plusieurs.faisceaux suivant le volume; excision après ou sans morcellement du kyste au-dessus des liens appliqués sur le pédicule qui est ensuite reporté dans la cavité abdominale s’il est long et mince, et qui est au contraire fixé à l’angle inférieur de la plaie à l’aide d’épingles qui le traversent en croix s’il est large, court et compliqué de décollements péritonéaux trop étendus.

Pendant tout-ce temps, l’opérateur et les aides tiennent leurs

J’eus l’occasion, en 1866, d’opérer avec succès une portait une tumeur fibro-cystique très volumineuse de 1’

la suite, comme on le verra par l'analyse des travaux ultérieurs.

Indépendamment de la relation de ces observations personnelles, nous avons dans ce travail rapporté tous les faits connus jusqu’alors, comparé entre elles les statistiques des divers auteurs, discuté les raisons qui nous faisaient penser que l’hystérotomie devait être définitivement classée parmi les grandes opérations chirurgicales et décrit aussi complètement que possible le manuel opératoire qui nous avait permis d’obtenir ces succès.

Comme nous l’avons fait pour l’ovariotomie, nous résumerons en peu de mots l’une des premières observations et le manuel opératoire auquel nous donnons la. préférence.

ble, Les épingles furent enlevées le quatrième et , par première intention. Le pédicule tomba le c agt-sixièmè et partit complètement guérie six sen

ie de'quatreautres ayant trait, également

qu’être dangereux.

4° Lorsque le col lui-même est le point de départ du néoplasme-, l’utérus doit être enlevé en totalité par la voie hypogastrique seule ou aidée de la voie vaginale. En pareil cas, l’opérateur devra s’inspirerdes circonstances et agir en conséquence.

Le 5" temps consiste dans la toilette du péritoine et la suture de la plaie : il est le même que dans l'ovariotomie,

Hystérotomie vaginale.

Pendant les années 188i etl882, nous avons eu trois fois l’occasion d’enlever par la voie vaginale l’utérus qui était le siège de tumeurs

En décembre 1874, je fis l’ablation du corps de l'utérus pour une femme enceinte de 7 mois qui était mourante par suite de la préseiice d’une énorme tumeur fibro-cystiqüe développée dans cet organe. Grâce au morcellement et au pincement des vaisseaux, l’opération réussit, et la malade retournait en Belgique le vingtième

Splénotomie ou Splénectomie.

Appliquée au traitement des hernies traumatiques, la splénotomie donne des résultats favorables ; il est préférable de réséquer la rate et de la réduire si le chirurgien est appelé au moment où l’accident vient d’avoir lieu ; mais il vaut mieux la laisser se sphacéler spontanément lorsqu’il est appelé tardivement, ainsi que nous l’avons prouvé par de nombreuses statistiques (Paris, 1867).'

A la même époque nous avons démontré le premier que l’ablation de la rate pouvait être appliquée à la cure des grandes tumeurs

pour ne pas avoir d’hémorrhagie ou pour pratiquer le' morcellement'.

Le troisième temps a consisté dans la ligature du hile et l’ablation de la tumeur : il a exigé lès plus grands soins, soit pour faire rentrer la surface d’implantation après l’avoir cautérisée au fer rouge ! et liée avec plusieurs anses séparées, faites avec le fil métallique (ï" cas), soit pour attirer le moignon d’implantation au milieu de la plaie abdominale et le lier avec des épingles croix (2° cas). , ,, i.

Dans le quatrième'temps, la toilette du péritoine, la fermeture du,ventre et les pansements ont été faits avec le plus grand soin.

. .Grâce,à ces précautions, nos deux opérées ont giléri. Nous, avons eu la, satisfaction de voir à l’étranger d’autres opérateurs suivre également avec bonheur notre exemple. Aujourd’hui que la scienqe compte 5 guérisons sur 24 ablations totales de la rate faites par divers chirurgiens dans des cas désespérés, il y à lieu de supposer que, comme pour l’ovariotomie' et l’hystérotomie, le. nombre des succès augmentera à mesure; que „le manuel opératoire se ; perfectionnera. (Voy. l’article Blum, (lans fes Archives de mai au commencement de juin, pour le chiffre des ; cas nouveaux.)

(Voy. Splénotomie, observation d’ablation complète de la rate pratiquée'; avec . succèst considérations pathologiques, chirurgicales ,et physiologiques , suivies de t historique de la splénotomie, parMagdelain. In-8, Paris, 1869, et De la Splénotomie chez l’homme,' thèse de Barrault, 1876.

Jè résumerai en peu de mots la première de ces observations :

introduire la main dans la cavité;périton6ale, je détachai les adhérences de l’épiploon avec le bassin et la tumeur. Je ne retrouvai pas de pédicule et vis que la tumeur était complètement indépendante, dans la partie inférieure, des organes contenus dans la cavité pelvienne. Ayant prolongé, l’incision jusqu’à, quatre travers de doigt amdessous de ronibiliç, je pus amener la portion du kyste constituant la poche évacuée par la

ponction à l'angle-supérieur de la plaie, le vider complètement et l’exciser; Je pUsÿlSre

■ muqueuse

par là dégénérescence einbryoplastique de la'

'{succès); ! "'

Les 40 opérations pratiquées pour des fibromes ont donné 25 succès et 15 insuccès;

Les 4 sarcomes ont donné 1 succès et 3 insuccès ;

1 pour hypertrophie compliquée de kyste pelvien (guérison) ;

Enfin nous avons fait une incision exploratrice pour une grossesse extra-utérine compliquée de grossesse normale (succès); une pour entéro-péritonite adhésive qui avait agglutiné ensemble toute la masse des intestins, des épiploons et du mésentère, une autre pour une dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques, et trois pour des tumeurs cancéreuses du bassin.

Dans les nombreuses cliniques que nous avons faites et publiées à ce sujet, nous avons montré que l’élongation, la section et l’excision donnent des résultats moins durables que l’arracbement et la cautérisation et j'ai décrit le manuel opératoire qu’il faut préférer suivant labranche nerveuse affectée (Gazette des hôpitaux , 1883).

Staphylorrhaphie.

On sait que l’une des plus, grandes difficultés de cette opération est le passage des fils destinés h la suture. En 1866, pendant que je remplaçais Denonvilliers à la Charité, j’employai pour la première fois un instrument destiné à parer à cette difficulté et dont l’usage s’est étendu depuis à d’autres opérations, telles que la fistule vésicovaginale, lq périnéorrhaphie, etc... Je veux parler du chasse-fil construit sur mes indications.par Mathieu père.

Cet instrument est aujourd’hui trop connu pour que j’en donne

bas que la première; enfin, une troisième incision transversale passant un peu au-dessus du mamelon vint réunir les extrémités des deux incisions verticales. Ce lambeau, qui avait 12 cenmètres de hauteur et 10 de largeur, fut disséqué de bas en haut du mamelon vers la clavicule, et put venir s’appliquer sur la large plaie cervicale et être suturé par douze fils d’argent. Enfin, je me servis du lambeau cicatriciel attiré en bas pour combler une grande partie de la solution de continuité produite sur la paroi thoracique ; les deux lambeaux autoplastiques se croisaient donc en sens inverse. Grâce à ce procédé eti'à l’application d’un appareil spécial en cuir, ■lés choses marchèrent à souhait, et le malade bénéficia singuliè-

d’implantation, non seulement par un étranglement encore par de véritables traits de scie. Or on sait

moyens sont très efficaces.pour favoriser l’hémostasie pendantifét après l’opération. L’emploi de cet instrument m’a toujours donné les meilleurs résultats,, non seulement pour l’ablation de polypes naso-pharyngiéns, mais aussi pour celle des; tumeurs fibreuses de l’utérus, du rectum ou du vagin. Il s’agit seulement ici des polypes accessibles et assez limités pour pourvoir être enlevés par les voies naturelles. Mais lorsque le polype a acquis un certain développement, il faut > recourir à une méthode composée, et pratiquer par unè opération préliminaire une voie assez large pour agir directement sur les tumeurs. Les polypes naso-pharyngiens qui n’ont que des prolongements gutturaux peuvent être facilement enlevés par la voie palatine, mais pour ceux à prolongements multiples du côté de la joue et .des tempes, je donne la préférence à la résection parpartielle,du maxillaire par le procédé suivant.

Résection partielle du maxillaire supérieur.

Le malade étant dans, le décubitus dorsal, la tête et les épaules sont élevées ; : la bouche est maintenue ouverte par un écarteur de Luër ou de Guéride ; une éponge fixée sur une longue pince à arrêt et panneaux,.est placée b l’extrémité du vestibule, dans le sillon glosso-épiglottique, pour .absorber les liquides qui tendraient à gagner par là le larynx; une autre, tenue par un aide sur la lèvre supérieure, remplit le même rôle par rapport au sang qui s’écoule des narines; la langue est tirée au dehors; enfin,, dans tout le.cours de l’opération, des aides nettoient soigneusement la plaie avec de fines éponges montées sur de longues pinces.

Si un vaisseau un peu volumineux est ouvert pendant l'opération,.une pince est aussitôt appliquée spr lui et laissée en place.

Nous faisons ensuite une seule incision préliminaire ; elle est médiane, verticale, part de la racine, du nez et aboutit au bord libre de là lèvre ,; puis nous disséquons l’aile du nez, la joue et .le

tubérosité et de l'extraire complètement. Le polype est ainsi mis h nu ; son pédicule est Coupé avec la scie-pince, et ses prolongements sont arrachés avec les doigts. V

Ainsi : incision médiane et unique des parties inolleS dé la joue, incision en V ! sur la Voûte palatine, résection et enlèvement des deux tiers externes et postérieurs du maxillaire supérieur et du palatin, conservation du plancher de l’orbite, des vaisseaux et nerfs soüs-orbitàires, section avec la scie-pince ; tel est en résumé notre procédé.

Dilatation des rétrécissements œsophagiens.

Eh 1861, j’ai fait construire par Mathieu père uné pinCe dilatatrice pour les rétrécissements spasmodiques et fibreux supérieur de l’œsophage, et j’ai obtenu avec Chéron et Fauvel, plusieurs succès importants, dans des cas où les autres moyens avaient échoué. Broca a fait Construire depuis cette époque un divulseiir analogue au mien. (Éléments de-pathologie, de Nélaton, 2‘, éd.)

lu/.là! Rendre impossible l'issue de l’humeur aqueuse pendant la ponction et la contre-ponction ;

3° Supprimer le mouvement de scie loul en permettant de tailler un petit lambeau.

Pour répondre à ces indications, bous avons fait construire une aiguille, spéciale destinée à faire la ponction et la contre-ponction et un couteau de mêmes dimensionsquecelui dont deGraefe se sert pour conducteur, mais taillé en biseau et courbe sur le plat. Il est

de bons résultats, vu leur peu de mordant et leur facile encrassement, nous avons été obligé d’en faire construire de formes toutes spé-

L’arbre des scies circulaires porte une poulie folle, ou un manche destiné à recevoir le doigt ou la main conductrice de la scie.

Sur le porte-fraise-scie on peut également monter des couronnes de trépan pour la saignée des os et pour toutes les trépanations en général; des forets pointus ou plats, des mèches dites américaines, des gouges tranchantes, etc.; etc.’, pour la perforation et la suture des os; des scies circulaires simples ou accouplées pour la section des parties osseuses et la division des tissus, des scies petitesétroites,

grand nombre de’ibis sans difficulté, en fixant les points de repère et me servant d’instruments appropriés; elle m’a toujours rendu les plus grands services’, principalement dans des cas d’otite moyenne suppurée. Voici comment je pratique cette opération :

Dès 1860, dans une leçon à l’amphithéâtre des hôpitaux, j’avais préconisé un procédé particulier pour la résection de presque toutes les grandes articulations, en faisant ressortir les avantages offerts par les lambeaux convexes , pour la section des parties molles superficielles et pour la dissection des parties dures et profondes. Ces procédés d’ailleurs ont été appliqués un grand nombre de fois par des chirurgiens expérimentés qui n’ont eu qu’à s’en féliciter.

Pour ne parler que de la résection du coude, voici le procédé auquel j’ai recours : il consiste à faire sur la face postérieure de la région

étant la source habituelle des accidents qui compliquent dès lès premiers jours la plupart de ces opérations., (G'àzette des hôpitaux, •1882, p. 780.)

Perinéorrhaphie.

La méthode à laquelle je donne la préférence ne comprend que deux temps, comme celle de Dieffenbaeh ; elle, ne comporte ni la formation d’un lambeau, ni le dédoublement d’une cloison, ni la nécessité d’une suture indépendante de celle des deux surfaces cruentées.

1° Avivement. — La malade, dont on a eu soin de vider préa¬

lablement la vessie et le rectum, est endormie par le chloroforme,

avec une petite pince que l’on enlèverait au moment de passer les fils; il n’est pas nécessaire pour cela de suspendre l’opération, comme le veut Hildebrandt. L’avivement terminé, vous avez deux surfaces cruentées qui se rencontrent au niveau de la cloison vaginale; il ne s’agit plus que de les rapprocher et de les maintenir étroitement appliquées, autrement dit de passer les fils.

2° Suture. — Nous faisons la suture à points séparés'avec les fils d’argent. Tous sont passés par le périnée au moyen d’aiguilles courbes que nous avons fait construire dans ce bat par Guéride. Le chàsse-fil, excellent lorsque l’on opère dans ces cavités étroites et profondes, comme la bouche ou le Vagin;‘ne présente ici guère d’avantages. Son emploi ralentit l’opération et on passe les fils avec autant de précision au moyen de mon aiguille courbe montée sur un manche approprié; les fils profonds, au nombre de cinq ou six, sont placés les premiers, puis on passe les superficiels ; tous sont fixés par torsion. Avant de lès arrêter définitivement, il est bon de leur imprimer un léger mouvement de latéralité afin de s’assurer que l’extrémité d’un fil n’est point .entortillée avec celle du voisin, ce qui Ôterait à la suture toute espèce de solidité; enfin les fils superficiels sont fixés eux-mêmes, et la malade est replacée dans son lit, les jambes rapprochées, la tête un peu élevée de manière qu’elle puisse conserver cette position pendant vingt-quatre heures ou même davantage.

3° Soins consécutifs. — Les indications sont parfaitement nettes :

Le contact de l’urine et des liquides utéro-vaginaux peut exercer, surtout dans le second cas, une influence funeste, Aussi nous n’hésitons point à placer, comme l’ont fait Sims, Baker-Brown et Simpson, une sonde à demeure jusqu’au moment de l’enlèvement des fils. J’applique l’appareil que j’emploie à la sùité'de toutes les opérations pratiquées sur les organes génito- urinaires de la femme ; il se compose d’une mince rondelle de liège au milieu de laquelle passe la sonde, qui est fixée latéralement par deux tubes de caoutchouc jouant le rôle de sous-cuisses. Je nettoie soigneusement au moins deux fois le jour, pendant les quatre premiers jours, la cavité vaginale à l’aidè : d’injéctions d’eau tiède alcoolisée faites au moyen d’une sonde introduite dans le vagin.

Comment éviter les mouvements involontaires, ceux qui accompagnent la défécation par exemple? Les avis sont partagés : les uns veulent avec Dieffenbach que l’on rende les selles aussi faciles que possible ; et, pour cela, ils donnent des purgatifs pendant toute la durée de la consolidation; les autres,.h l’avis desquels je me range, retardent au contraire la défécation aussi longtemps qu’ils le, .peuvent, et pour cela ils prescrivent, indépendamment du traitement général, un r'égirne analeptique. Par malheur, il n’est pas toujours possible de,-suivre cette méthode; chez les malades impression, nables, sujettes à la diarrhée, aux coliques, on ne réussira pas à supprimer momentanément les selles,, quel que soit le régime employé. Dans.ce cas, il est rationnel de les faciliter-par des laxatifs; mais si l’on réfléchit que chez les femmes la constipation est beaucoup plus fréquente que la diarrhée; que le quinquina, le fer, l’alcool que je prescris en général à mes opérées jouissent à -un haut degré de propriétés astingentes, on sera disposé à s’en tenir le plus souvent h la première méthode.

Les fils profonds sont enlevés du 6° au 10* jour; quant aux fils superficiels, on peut les laisser jusqu’au 15* jour. A partir de’ ce moment il suffit de proscrire les mouvements exagérés, la marche,

‘dans leurpratique. Après les : leçons que je viens derappeler, deux de mes internes, Deny et Éxchaquet, publièrent siir ce sujet', en 1874, une brochure dans laquelle ils décrivirent ma manière, de procéder-et rapportèrent quelques-uns des nombreux faits dont ils avaient été témoins dans mon service. Ce travail est-intitulé : De la forcipi-essure ou de l’application des pinces à rhémostasié chirurgicale. Le mot de forcipressure venait d’être proposé par Verneuil dans une communication qu’il fit à la Société de chirurgie sur le même sujet. Enfin, je fis moi-même, à Saint-Louis, plusieurs leçons, qui sont publiées dans le deuxième volume 1 de mes Cliniques, e t dans lesquelles je fis l’historique complet de la question et une description aussi' détaillée que possible dé la méthode, description appuyée d’un grand nombre d’observations. Je remplaçai alors; le mot de

ingt-qua

saute ligaturé e! én tüe mettent.aussi sûremanbqne,possibte'.à l^bri de.ïoüle hémorrhagie. , .. v. . ; . . ,

Dans les six leçons que j’ai consacrées à cette importante,ques r , tian de pratique chirurgicale, j’ai coihmêBCé par Une étude historique dans laquelle je donhe la description,.avec figures, de tous leu eémpresseurs,, pinces, tourniquets, serres-fortes, etc,, quj ; put été imaginés.depuis la pince de Duret jusqu’à la pince, à arrêt de Charrière ; puis j’ai étudié l’applicatipn du pincement aux opérations qui se'pratiquent sür.là tête, le tronc et les membres ; c’est ainsi quet j’ai passé successivement en.revue, au point de vue de l'hémoslasir à l’aidé du pincement, lés plaies de tête, la trépanation dés os.du crâne, ded’àpophyse mastoïde, les opérations qui se pratiquent,sur .léspur-i cil, .les paupières, le nez, les lèvres,. les joues, l’orbite, les;,régions parotidienne, massétérine, temporale.auriculaire ; la cayité buccale,', les tumeurs, de la langue, d’amputation de.' c'et organe, lé voile' dû palais, la luette, là voûte palatine, le.planc,her de, la, bouche; les opérations qui se pratiquent sur le, cou (plaies des vaisseaux,' ablation de tumeurs, œsophagotomies, trachéotomies) :. celles qui se pratiquent sur le thorax (tumeurs du sein, .etp.), sur l’abdo-, m'én el les organes génito-urinaires (gastrotomies, castration, amputation, de la vulv.e et de la verge, circoncision, taille,, périnéorrhaphie, fistules recto .ou Vésîco-vaginales, .tumeurs hémorrhoïdaires, ablations partielles on totales du rectum); enfin des opérations, qui sepratiquent sur les membres, l’épaule, la hanche, les régions axillaire', inguinale et poplitée (plaies des gros vaisseaux, amputations,., réseetionè,désarticulations, ablation de tumeur, etc;). ,Pétab)is ensuite un pàrùllèlè entre le pincement et les autres moyens d’hémostase,, tels que la torsion, l’acupressure, l’affrontement direct, la .ligature',, l’arrachement, l’écrasement linéaire. Je fais suivre ce parallèle de Vexposé dès avantages, autres qué.l’hémostasie, que.l’on peut retirer de ines pinces et je termine par les conclusions suivantes ; ; -,

1° Quoique d'origine ancienne, le pincement n’avait Jamais été employé d’une façon méthodique avant ces dix ■ dernières années ; ce n’était qu’un procédé fortuitement employé et, pour ainsi dire, de nécessité.

2° Le premier, J’en ai fait une véritable méthode, applicable à toutes les opérations sanglantes, destinée à remplacer avec avantage tous les procédés d’hémostase et permettant d’étendre le champ de la" médecine opératoire à des cas qui Jusque-là étaient restés en dehors des ressources de la chirurgie.

3° Cette méthode présente un caractère d’originalité bien tranché et ne Saurait être confondue avec aucune autre méthode d’hémostase.

4” Elle n’est devenue véritablement pratique et applicable à tous les cas*qü’à partir du jour où j’ai fait construire des pinces spéciales qui, dans tous les catalogues des fabricants d’instruments de Chirurgie, portent mon nom, auxquelles on donne communément aujourd’hui le nom de pinces hémostatiques, en raison de leurs usages; et, depuis cette époque, j’ai eu la satisfaction de les voir adopter par les chirurgiens notables de tous les pays. i 5“ Le pincement peut être préventif, temporaire ou définitif ’. Ces dénominations, que j’ai créées pour bien faire comprendre la méthode, doivent être conservées d’autant plus qu’elles ont été adoptées par les chirurgiens qui ont écrit depuis sur ce sujet. -

6° Mes pinces, en effet, permettent d’obtenir :

a. L’hémostasie préventive dans un grand nombre d’opérations, en particulier dans celles qui se font dans les régions faciles à saisir, comme lés paupières, le nez, les lèvres, les joues, les gencives, la langue, le palais, le pavillon de l’oreille, le scrotum, la vergé, le cordon, la vulve, l’urèthre, le vagin, le rectum, le périnée, l’anus et, d’une façon générale; pour toutes les tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser ;

b. L’hémostasie temporaire dans toutes les opérations sanglantes;

c. L’hémostasie définitive, chaque fois que l’hémostasie temporaire parailra insuffisante.

T Pour obtenir l’hémostasie définitive, il suffit, en général, de les laisser quelques heures ou même seulement quelques minutes, après l'opération ; mais il n’y aurait aucun inconvénient à les laisser plusieurs jours, comme cela est nécessaire dans certains cas, dans les anévrysmes, par exemple; elles n’offrent, en effet, aucun des dangers des corps, étrangers, abandonnés dans les plaies.

8° Il n’est pas nécessaire, pour les appliquer, de disséquer, au préalable, les. vaisseaux : il est même plus avantageux de Comprendre dans leurs mors une petite épaisseur des tissus voisins. La rapidité d’exécution qui ën résulte ne nuit en rien à la sûreté de l’hémostase, lors même qu’au lieu d’êtrë temporaire le pincement doit être définitif.

-. 9° Elles servent à fixer les éponges dans les cavités profondes telles que la bouche, le vagin; il est quelquefois nécessaire d’avoir des éponges qui se montent rapidement; les pinces longues, droites

excitations telles que le pincement, la flagellation et la respiration artificielle. Pour peu que le réveil se fasse attendre, nous plaçons le malade la tête en bas, nous attirons la langue au dehors avec une pince et nous avons soin d’éponger l’arrière-cavité du pharynx de façon à le débarrasser des mucosités qui peuvent l’obstruer. Pendant tout ce temps la respiration artificielle est continuée régulièrement.

ü Grâce â ces précautions, nous sommés toujours parvenus & ramènerai la vie les malades.menacés de suffocation.

i’ai,.à plusieurs reprises, essayé d’autres ageuts que le, chloroforme, tels que le hiehlorure de méthylène, le protoxyde d’azote suivi dé l’éther et enfin tout récemment un mélange de protoxyde d’azote ;et' d’oxygène sous pression; suivant l’ingénieuse méthode de Paul Bert, qui.m’a donné.des résultats vraiment merveilleux (voy . Comptes rendus de l’Institut, Gazette dès hôpitaux, 1879, fc III de mes leçons de clinique chirurgicale et thèse de Blanchard,(Paris, 1881).