ANESTHÉSIE LOCALISÉE

En 1884, Karl Kœller déclare, au Congrès de Heidelberg, que les instillations de cocaïne sous la muqueuse oculaire analgésienl la cornée et la conjonctive, assez pour permettre d’y porter l’instrument tranchant sans provoquer de douleur; en France, Terrier répète cette expérience, et de ce jour germe partout l’idée d’obtenir le même résultat pour la peau et les tissus sous-jacents. Presque simultanément plusieurs chirurgiens injectent l’alcaloïde dans le tissu cellulaire et quelques-uns sont assez heureux pour pratiquer, sans éveiller de tiop grandes souffrances, quelques opérations de petite chirurgie. Mais on allait au hasard, et

de la cocaïne, dont chacun fixait, « au petit honheur», les doses et les solutions. 11 en résulta des désastres retentissants : plusieurs morts furent signalées en divers pays d’Europe et l’épouvante fut telle que l’alcaloïde parut .à jamais proscrit de la pratique chirurgicale, car, disait-on, ce poison, en réaction sur l’organisme humain, n’est soumis à aucune loi ; un arbitraire si décourageant préside à ses effets qu’un demi-centigramme peut amener les accidents les plus redoutables, tandis que des quantités

quatre cents fois plus considérables ont été tolérées sans inconvénient. Or, ajoutait-on, même avec ces doses massives, l’anesthésie reste problématique.

C’est à ce moment, vers la fin de 1886, que, dans le service de l’Hôtel- Dieu où je suppléais, comme agrégé, le professeur Richet, je commençai mes recherches et, sans m’émouvoir de catastrophes qu’expliquaient trop bien l’ignorance et la témérité, j’édifiais jour par jour, année par année, une méthode innocente et fidèle, avec cette même cocaïne que tous proclamaient inconstante et dangereuse. Voici les règles nécessaires et suffisantes qui nous ont permis d’obtenir, en même temps que la sécurité, la certitude d’une complète anesthésie.

Mais avant tout, il fallait prouver que, quelle que soit la susceptibilité du patient, il existe, pour la cocaïne, ce que je nommerai des doses maniables, celles qu’on ne dépassera pas sans s’exposer a un accident. En effet, la première question qui se pose, lorsqu’on examine la valeur d’un anesthésique, n’est-elle pas le danger qu’il fait courir? Et toute substance nouvelle qu’on veut substituer à une ancienne devra d’abord prouver qu’elle est moins meurtrière. Or, la réputation de la cocaïne était détestable et, parmi beaucoup d’autres, le professeur Germain Sée la proscrivait sans appel, en s’appuyant sur des statistiques vraiment désastreuses ; en 1889, un journal imprimait le chiffre effrayant de cent vingtsix décès et, en 1891, dans une discussion de la Société de Chirurgie, un orateur racontait que le même médecin légiste avait rédigé onze rap-

exagérations manifestes, mais il n’en restait pas moins vrai que Brouardel, commissaire médical du gouvernement au Sénat, accusait de trente cas de mort l'alcaloïde incriminé.

Brouardel voulut bien me confier ce dossier ; nous l’avons dépouillé avec nos élèves Delhosc et Auber; nous avons, avec eux, fouillé les annales de la médecine et, tout compte fait, nous arrivions à un total, non de trente, mais de dix-huit cas dont il restait è discuter la valeur. Nous le fîmes dans un mémoire que nous aimerions reproduire, pour montrer les incroyables méprises qui peuvent fausser une statistique. En définitive, ces dix-huit victimes se réduisaient à neuf, et encore une

titre de la solution. Actuellement, nous faisons même intervenir un autre facteur : nous avons prouvé, mon chef de clinique, M. Piquand, par ses expériences dans notre laboratoire de l’Hôtel-Dieu, et nous, par l’observation rigoureuse de nos opérés, que la lenteur des injections joue un rôle fort important : si on les espace et si ou pousse le piston avec moins de rapidité, on peut impunément faire pénétrer dans les tissus une quantité d’alcaloïde, qui, injectée d’un coup, serait gravement

Si nous avons tant insisté sur cette question de solution et de dose, c’est qu’elle est capitale et que nous devons à l’observation rigoureuse des règles que nous avons tracées, d’avoir pu, pendant les quinze premières années, manier une substance aussi dangereuse que la cocaïne et pratiquer plus de 7000 opérations sans observer, je ne dis pas un seul cas de mort, mais même un accident grave. J’ai ainsi sauvé l’anesthésie locale du naufrage et pu atteindre les temps propices où la chimie nous a fourni les nouvelles substances, aussi analgésiantes et moins dangereuses, qui font de notre méthode française, la méthode de choix, dans plus des deux tiers des opérations de notre chirurgie courante. Un jeune savant, M.E. Fourneau, ouvrit la voie en créant la stovaïne, produit synthétique admirable, car, avec une puissance insensibilisatrice égale à celle de la cocaïne, sa toxicité est au moins deux fois moindre. J’y ai eu recours bien longtemps et grâce â elle j’ai pu, avec mes élèves, mener à bien, dans mes services de J,aënnec, puis de la Charité, près de 5000 opérations, souvent plus importantes que celles osées jadis, toujours sans cas de mort bien entendu et même sans les menus incidents de pâleur de la face ou d’excitation cérébrale qui n’étaient pas exceptionnels avec la cocaïne.

liien que la stovaïne ne nous ait donné que des succès, bien que nous n’ayons jamais atteint, dans nos opérations, les limites des doses maniables, nous avons recoure maintenant à la novocaïne, uniquement parce que l’expérimentation chez les animaux semble prouver qu’elle est deux fois moins toxique que la stovaïne et quatre fois moins que la cocaïne. Unie â de faibles doses d’adrénaline, elle constitue un anesthésique vraiment de tout repos, et dont l’efficacité, môme au bout

de quatre ans de pratique, ne cesse de m’émerveiller encore. La formule en est des plus simples et mérite d’être retenue : notre solution contient, dans 100 grammes de sérum physiologique, 50 centigrammes de novocaïneet xxv gouttes d’adrénaline au millième. — Elle nous donne une telle sécurité que, grâce à elle, la question de dose ne se pose presque plus; nos opérations les plus usuelles, cure radicale de hernie, dilatation anale et extirpation des hémorro’ides, fissure à l’anus, hydrocèle et varicocèle, anus artificiel, varices, gastrostomie, amputation des doigts et des orteils, résection costale, panaris, phlegmon, tumeurs cutanées et sous-cutanées, nous les pratiquons sans compter jalousement, comme nous le faisions autrefois pour la cocaïne, car, 20, 25, 50 centigrammes de novocaïne suffisent â ces interventions et, nous et nos chefs de clinique, nous avons pu, dans des cas exceptionnels, dépasser 40 et 50 centigrammes sans observer le moindre trouble physiologique.

Aussi notre confiance est telle que nous ne nous bornons pas toujours aux seules opérations qui doivent être pratiquées sous le couvert de l’anesthésie locale, celles dont le champ est relativement restreint, ou dont les limites sont assez précises et les temps assez réglés pour ne pas exposer à des surprises désagréables. Nous recourons encore à elle lorsque le chloroforme est contre-indiqué : chez les cardiaques, chez les phtisiques, chez les dyscrasiques, chez les vieillards, et tout en déclarant que les affections abdominales ne sont pas, en général, de notre domaine, nous avons maintes fois enlevé des appendices, sectionné largement des parois abdominales, enlevé des kystes de l’ovaire, le plus souvent avec une facilité surprenante. Nous avons coupé quelques avantbras, quelques bras, une jambe, une cuisse, bien maigre je dois le dire, dans un cas de tumeur blanche du genou où nous avions tout lieu de redouter les terribles méfaits de l’anesthésie générale.

C’est même alors que l’anesthésie locale rend les services les plus éclatants, car. sans conteste, elle sauve la vie de malades que les anesthésiques par inhalation auraient tué. J’en ai publié des cas nombreux ; j’en ajoute un inédit. Notre ami, le professeur Bar, avait, il y a quelques semaines, dans son service de la Maternité, une femme rachitique, chez qui il avait pratiqué déjà une opération césarienne :

elle avait couru les plus graves dangers. La malheureuse redevint grosse, et comme les accidents cardio-pulmonaires étaient devenus plus menaçants encore, il me pria d’anesthésier la malade. Je le fis sans difficulté et notre collègue put, avec son habileté coutumière, « tirer » l’enfant, n’observant d’autre douleur chez l’opérée que celle due aux tractions sur l’utérus pour l’attirer au dehors et à la section de quelques adhérences péritonéales, reliquat de la première intervention; notre collègue constata même que, pour la première fois, l’incision de la paroi utérine put se faire sans les éclaboussements des hémorragies co"tumières. I/accouchée guérit et sans l’ombre d’une de ces complications cardiaques ou pulmonaires que le chloroforme aurait déclanchées. Depuis, notre collègue de la clinique Tarnier nous a appelé pour une nouvelle « césarienne » et le résultat fut encore excellent.

On peut se demander comment une telle méthode, à la fois efficace et sans danger, n’a pas été adoptée d’enthousiasme par un plus grand nombre d’opérateurs. Autrefois, du temps de la cocaïne où, pour les interventions importantes, il fallait atteindre les dernières limites des doses maniables, les hésitations étaient d’autant plus compréhensibles que des pâleurs de la face n’étaient pas exceptionnelles qui évoquaient chez les néophytes l’image des cas malheureux essuyés par de téméraires expérimentateurs. Mais, la défiance a persisté plus tard, lorsque la méthode fut solidement assise; lorsque, après avoir fixé les doses et le titre des solutions, nous avions déjà montré combien était infidèle l’injection dans le tissu cellulaire et la nécessité d’analgésier, couche par couche, les tissus que traversera l’instrument tranchant, peau, aponévrose, muscle et périoste; déjà nous avions prouvé qu’à cette condition seule, l’insensibilité est parfaite; encore faut-il que l’injection soit continue, « traçante », selon l’expression de Dastre, ce qui a le double avantage d’ofi'rirau bistouri une bande indolore ininterrompue et de s’opposer à la pénétration dans un vaisseau d’une quantité notable d’alcaloïde; nous exigions que l’opéré soit couché pendant l’intervention et ne se relève qu’après avoir mangé ou bu ; notre interne en pharmacie d’alors, le D' Herissey avait signalé que la stérilisation de nos solutions par l’autoclave pouvait s’obtenir sans altérer l’anesthésique

Or, en même temps que l’anesthésie par inhalation apparaît de plus en plus comme une entreprise sérieuse, l’anesthésie localisée, dotée par la chimie de substances quatre fois moins toxiques, devient d’un emploi puissant et innocent. Aussi des adeptes se sont formés; nous avons depuis trois ans inauguré, à la clinique de l’Hôtel-Dieu, les leçons du lundi oit l’on répète, sous les yeux des élèves, les opérations qui doivent être pratiquées par notre méthode, et cet enseignement, auquel viennent puiser de nombreux collègues français et étrangers, n’est pas stérile, puisque nombre de nos auditeurs qui, par crainte du chloroforme, n’avaient pu se résoudre à des opérations nécessaires, viennent maintenant la réclamer sous le couvert de l’anesthésie localisée : ils deviennent des partisans résolus et leur apostolat n’est plus sans écho.