CHIRURGIE CONSERVATRICE

Nous avouerons sans fausse honte qu’elle n’est plus guère en honneur et que l’émulation a été médiocre pour en relever le drapeau lorsque mourut notre maître Verneuil. Depuis 1 ere antiseptique, le « trou à la peau, porte ouverte à tous les maux » est devenu infiniment moins redoutable, le chirurgien guérit à peu près régulièrement les plaies qu’il crée lui-même et si le succès thérapeutique peut laisser quelquefois à désirer, du moins le succès opératoire est le plus souvent parfait. Cette sécurité si appréciable n’a malheureusement pas que des avantages ; on oublie un peu ce que disaient nos prédécesseurs, qu’ « il est plus glorieux de sauver difficilement un membre que de l’amputer brillamment » et on ne pense plus que « la prise du bistouri est trop souvent un aveu d’impuissance ». Nous professons, pour notre pari, qu’il y a abus flagrant des interventions sanglantes : en modérer l’emploi a été un des efforts de notre activité professionnelle.

Ün connu.t g.u.es écm^emeids de membres que provoquent les grands traumatismes, tamponnement de wagons, chule d’un tonneau sur les bras ou les jambes, broiement dans les engrenages, éboulement dans les carrières? Faut-il amputer immédiatement ainsi que le pratiquaient

naguère tous les chirurgiens et que beaucoup trop le pratiquent encore?... Depuis près de vingt ans je réponds hardiment non ! et « proposition révolutionnaire è force d’être conservataire » je préconise l’abstention systématique.

Nous n’ignorons pas tes raisons invoquées par les interventionnistes ; l’organe broyé, disent-ils, n’est plus qu’une bouillie sanglante ; la charpente osseuse est menuisée en un nombre considérable d’esquilles ; les muscles sont aussi diffluents que la pulpe de la rate, et leur masse lie de vin est striée par des bouts de tendons effilochés, les nerfs rompus, les vaisseaux déchirés; quelques artères donnent encore, tandis que d’autres, oblitérées par le rebroussement de la tunique moyenne et l’étirement de la tunique externe, saillent à chaque systole cardiaque; de la peau il ne reste que des lambeaux meurtris violacés et froids. Tous ces tissus ne sont-ils pas d’autant plus voués à la mort qu’ils son t souillés par les germes les plus pathogènes : staphylocoques, streptocoques, bacilles du tétanos ? la gangrené et les septicémies sont imminentes qui vont non seulement détruire ce qui pourrait rester du membre, mais mettre en péril l’organisme entier. On ne perd donc rien à l’intervention et l’on y gagne d’écarter les infections en substituant une plaie opératoire aseptique au foyer traumatique déjà virulent.

Je m’inscris en faux contre ces assertions d’apparence si logique. Je réclame l’abstention, l’abstention systématique parce que ces « fracassés » sont en état de choc, pâles, couverts de sueur froide, plongés dans une sorte de stupeur dont on ne les relire qu’avec peine et où ils retombent aussitôt; le pouls est petit et lent, la température basse, la respiration anxieuse, et rien n’est plus redoutable qu’une intervention chirurgicale sur un pareil organisme. Or, à ce choc, vous allez en ajouter de nouveaux : un choc chloroformique dont les dangers ordinaires sont alors plus que décuplés, un choc opératoire, terrible dans l’espèce puisqu’il ne s’agit de rien moins que d’une amputation ou d’une désarticulation de Tavantbras, du bras, de l’épaule, de la jambe, de la cuisse ou même de la hanche ; vous coupez de gros nerfs, vous ouvrez de nombreux vaisseaux, une hémorragie est à craindre, et votre blessé, déjà transi, est à la merci de la moindre perte de sang. Ce n’est point là une vue de l’esprit ; un

tableau dressé par Oberst dans le service de Volkmann accuse, en pleine période antiseptique, cinq morts sur quinze amputations traumatiques : tandis qu’on n’en trouve que le même nombre, cinq, sur soixante-dix-huit pour causes ressortissant il la pathologie.

Une seconde raison, non moins puissante, se tire de la constitution même du foyer traumatique : les ruptures musculaires et tendineuses, les éclats osseux, les déchirures des veines ou des artères, les meurtrissures de la peau rayonnent souvent è de grandes distances, et, dans le premier moment de stupeur locale et générale, il est impossible de déterminer, parmi ces tissus contus, ceux qui vivent et ceux qui vont mourir. Or, l’intervention n’est bonne, que si l’on peut créer un moignon utile, solide, indolore et, pour en trouver l’étoffe, il faudra remonter très haut, plus haut que le sphacèle probable : comme l’opération a surtout pour but de détruire les foyers inoculés, on doit donc les enlever tous et porter le bistouri en organe sain. De là ces sacrifices énormes, ces amputations de bras et de cuisses pour des traumatismes de l’avantbras et de la jambe, ces désarticulations de l’cpaule et de la hanche pour des écrasements du bras et de la cuisse. Tandis que — et ceci est un point capital — la nature est plus avare que nous : elle sait conserver des tissus que le couteau devra sacrifier et. grâce à l’abstention systématique, nous sauvons des membres que les chirurgiens considéraient comme déjà perdus sans retour.

Les bénéfices de l’abstention systématique sont donc indiscutables. Mais peut-on l’adopter sans péril et avons-nous un moyen de conjurer les infections? Oui, disions-nous déjà, il y a 15 ans, grâce aux armes qu’à cette époque, l’antisepsie avait déjà mise dans nos mains et voici la pratique, bien simplifiée actuellement, que nous proposions alors ; le blessé, en état de choc, est couché sur le lit d’opération, entouré d’alèzes chaudes ; si la perte de sang a été appréciable, on injecte, sous la peau, quelques centigrammes de caféine, d’éther, ou d’huile camphrée; le foyer traumatique est seul h découvert, sous nos yeux, entouré de toiles imperméables. Nous commençons nos lavages avec un injecteur ou un siphon rempli d’eau à la Icmpératurc de 55 à 60 degrés et soumise à une pression assez énergique pour fouiller les moindres

le fer dans les chairs vives « de peur de causer une défaillance mortelle ». A peine, au niveau d'une jointure, retranchait-on le membre sphacélé, mort par conséquent et dont les vaisseaux ne contenaient plus de sang. « On l’enveloppait alors des mêmes substances qui servaient à l’embaumement des corps et on en abandonnait l’ablation au seul procédé de la nature. » 11 fallut la découverte d’Ambroise Paré, qui étreignait d’un fil les artères coupées dans une amputation, pour que l’intervention en tissu sain pttt se vulgariser. Mais, en même temps que l’exérèse des membres s’affirmait possible, l’infection purulente devenait le fléau qui s’opposera bientôt à toute chirurgie active. Aussi Bilguer, en 1761, effrayé de la mortalité qui sévissait sur les opérés, conseilla-t-il de s’abstenir de toute intervention : il se contentait de panser la plaie avec de la charpie imbibée d’essence de myrrhe ou d’alcool. Mais il n’eut guère d’imitateurs, pas plus que Léveillé, Alquier de Montpellier, et le chirurgien belge Seutin.... Et voilà comment nous avons dû, en 1893, prêcher à nouveau l’abstention systématique dans les graves écrasements des membres.

Ce n’est pas au centaure Chiron qu’il nous faudrait remonter pour le premier emploi de Veau chaude comme moyen thérapeutique mais sans doute à l’inventeur du feu lui-même : de tout temps elle a joué un grand rôle dans la chirurgie familiale et les compresses humides à des températures plus ou moins élevées sont d’usage courant dans tous les milieux sociaux. Cependant nous sommes peut-être le premier qui en ayons systématisé l’usage. Depuis 1880, nous en vantons les rares mérites et nous n’énumérerons pas ici les services qu’elle nous rend dans nombre d’affections traumatiques, inflammatoires ou ulcéreuses. Mais nous ne saurions passer sous silence notre traitement des congestions et des inflammations du petit bassin, de toutes les variétés de péri-métrosalpingite.

On se rappelle l’épidémie d’opérations qui sévissait, il y a quinze ans; dans tout groupe de jeunes femmes, une ou plusieurs avaient été privées de leurs trompes et de leurs ovaires, à ce point que le roman contemporain put exploiter ce péril social. Actuellement, les interven-

lions sont beaucoup moins nombreuses el ne dépassent pas, croyonsnous, les nécessités d’un traitement légitime. Mais nous fûmes de la petite phalange des premiers protestataires, non seulement parce que l’opération offrait et offre encore une mortalité certaine, non seulement parce qu’elle enlevait toute espérance de maternité, non seulement parce que les organes génitaux sont des organes pondérateurs, souvent indispensables à l’équilibre mental, mais aussi parce que, avecunpeu de patience, une thérapeutique appropriée peut faire disparaître le mal, sans recourir à de redoutables mutilations. Or, l’eau chaude est, avec le repos au lit, le facteur lè plus important de la guérison.

Au début nous prescrivions les injections vaginales d’eau à 50, 55 degrés ; c’est très chaud, mais très supportable avec de la bonne volonté et surtout lorsqu’on prend certaines précautions pour protéger la vulve et le périnée dont les muqueuses souffrent seules de ces hautes températures, les muqueuses du vagin et du col de l’utérus les tolérant très bien. Nous avions même imaginé un appareil simple pour les irrigations prolongées ; un opercule en caoutchouc, mauvais conduteur de la chaleur, était fabriqué, de forme et de dimension nécessaires pour oblitérer la vulve; il était traversé par deux tubulures; l’une communiquait avec un récipient supérieur, maintenu au-dessus du lit où reposait la malade et dont le liquide, à la température voulue, pénétrait dans le vagin et s’écoutait par la seconde tubulure munie elle-même d’un tuyau qui recevait l’eau de décharge. En renouvelant la provision du récipient supérieur, l’irrigation pouvait se continuer des heures sans fatiguer la patiente lisant, reposant ou dormant dans son lit.

Depuis, cet appareil un peu rustique a été heureusement modifié et l’on a même imaginé un récipient supérieur où l’eau conserve la température initiale, sans se refroidir. Mais, tout en proclamani leur ingéniosité, nous n’y avons pas recours, car dépuis de nombreuses années, nous avons substitué les lavements aux irrigations vaginales, celles-ci nous paraissant « une erreur anatomique » : de l’appareil génital interne, l’eau chaude n’atteint, par celte voie,' que le col de l’utérus, qu’il ne faut certes pas négliger, mais qui a infiniment moins d’importance que la matrice et surtout que ses annexes; ovaires, trompes, cordons vas-

eulo-nerveus. Pour influencer ceux-ci, l’eau chaude doit aborder le petit ■bassin par l'anus; elle distend l’ampoule rectale, elle s’y accumule et se trouve en rapports étroits avec le foyer de la péri-métro-salpingite dont ou poursuit la résolution. Bien entendu, les injections vaginales ne seront pas supprimées, mais elles passeront au second rang, et tandis qu’on répétera les lavements deux fois, quelquefois trois fois par jour, une seule injection vaginale suffira. Un sac de caoutchouc rempli d eau chaude sur le ventre, quelque purgatif léger tous les quatre ou cinq jours, et surtout le repos, le repos au lit, compléteront le traitement.

L’efficacité do ce traitement est telle que, depuis plusieurs années, nous n’avons pas eu a conseiller une seule fois l’intervention sanglante chez les malades, qui ont voulu se plier à ces exigences et nous affirmons que toujours, si ce mot peut être prononcé en clinique, les inflammations annexielles, qu’elles soient d’origine puerpérale ou gonococcique, guérissent, pourvu qu’elles soient prises à temps. Nous avons réussi souvent, lorsque quelques-uns de nos collègues, les plus compétents et les plusconsciencieux,réclamaientla castration ; il serait plus sage, disaientils, d’enlever au plus vite le foyer enflammé. Mais nous résistions, grâce h la complicité des patientes qu’effrayait une opération ou chez qui était vif le désir d’avoir , des enfants. Elles ont guéri et quelquesunes d’entre elles ont pu mener à bien la grossesse convoitée. 1,’eau chaude, en pareil cas, fut donc doublement conservatrice.

La teinture d’iode mérite une place d’honneur dans les fastes de la chirurgie conservatrice. Nous n’ignorons pas que son emploi chirurgical date au moins de 1834, qu’en 1855, Boinet publiait son Traité d'Iodothérapie où les propriétés antiseptiques de la substance étaient largement vantées, que vers 1875, Davaine la déclarait soixante-quinze fois plus active que l’acide phénique pour combattre les infections charbonneuses. Mais, malgré ces hauts patronages, elle était loin d’occuper la place qu’elle mérite, lorsqu’en 1908 Grossich, de Fiume, démontra que, pour obtenir la désinfection du champ opératoire, un badigeonnage de teinture d’iode l’emporte sur toutes les autres méthodes. L’année suivante, Walther nous signalait cette conquête et l’appuyait d’expériences où il prouvait

la rapidité avec laquellé la peau est stérilisée de son épiderme jusque dans ses couches les plus profondes. C’est donc â ce collègue que nous devons notre initiation et si nous réclamions une part dans le triomphe de cet antiseptique, ce ne pourrait être que pour l’arfeur de nos convictions et la ferveur de notre apostolat.

Cependant, peut-être avons-nous été le premier à réclamer, jjouf la teinture d’iode, te rôle d’antiseptique de choix. Dans nos leçons à l’Hôtel- Dieu, nos conférences, nos communications à l’Académie et nos articles de journaux, nous avons immédiatement étendu son domaine; nous l’avons d’abord proclamée, avec la plupart de nos collègues, le purificateur unique du champ opératoire : puis, aussitôt, nous avons montré, par de nombreuses observations, ses merveilleuses propriétés dans le traitement de toutes les plaies, mais surtout de celles, si Iréqueiites, qui atteignent les mains des travailleurs souillées de terre et couvertes d’épaisses couches épidermiques où végètent d’innombrables germes pathogènes. Un simple hodigoonnage à la teinture d’iode — sans lavage préalable, et souvent meme lorsque l’infection a déjà commencé son œuvre — amène la guérison dans des conditions que nous ne connaissions pas encore; au heu de ces ankylosés ai-ticiilaires, de ces raideurs tendineuses, de ces atrophies des muscles, de ces mains « en battoir », épaisses et gourdes, les doigts restent souples et leurs fonctions sont intactes ; on ne parle plus de semaines ou de mois de chômage, et dès les premiers jours de la cicatrisation, l’ouvrier peut regagner l’atelier.

Résultats peut-être meilleurs encore dans le traitement des phlegmons dillus. On disait cette redoutable affection disparue depuis l’antisepsie. Oui, à l’hôpital, lorsqu’il s’agit de plaies opératoires; mais trop souvent, au dehors, les plaies mal soignées, les piqûres, les coupures, s’infectent, et en moins de trois mois, nous avons observé à l’Hôtel-Dieu, onze phlegmons diffus venus de l’extérieur. Le traitement que nous avons institué ; ponctions au thermocaulère dans tout le segment phlegmasié, teinture d’iode dans chacun des points ainsi creusés par le platine rougi, amène, dès le lendemain, un arrêt du mal : la température, à trente-neuf ou quarante, redevient normale, l’œdème tombe, et, vers le quairieme ou

le ciriquicme jour, la suppuration commence à se tarir; en trois ou quatre semaines, des inflammations à multiples fusées, sont cicatrisées; même le membre, eomme dans les cas de plaies dé la main cités plus haut, a repris sa force et sa souplesse.

Voici plus dé vingt ans que nous nous élevons contre \'extraction des balles de revolver perdues en plein os ou en pleine chair. .Vvant l’antisepsie, non-intervention ou intervention était tout simplement une question de vie ou de mort, car on ne eomptait pas les phlegmons diffus, lès érysipèles et les infections purulentes qui éclataient à la suite des sondages pour déceler le projectile et des incisions pour l’extirper. Nous avions pu même, à l’époque, dresser une statistique pour démontrer « qu’une plaie par balle de revolver était d’autant plus grave qu’elle l’était moins ». Cette formule sybillinc signifiait que, lorsque les projectiles avaient pénétré dans le crâne, dons le thorax, dans le ventre, les chirurgiens s’abstenaient de folle tentative; ils n’osaient pas fouiller, de leurs instruments agressifs, les tissus délicats du cerveau, du poumon et du cœur, des intestins et du foie et le blessé pouvait survivre ; n’avons-nous pas connu Rochard, et le professeur Gubler parmi ceux-li? Tandis que lorsque la blessure n’avait atteint que les membres, on la poursuivait, irritant .les nerfs, ouvrant les vaisseaux, déchirant les muscles, inoculant les tissus jusqu’à ce que mort s’en suive; Ne se rappelle-t-on pas ce président d’une République d’outre-océan qui fut frappé d’une balle de revolver? 11 résista à cinq tentatives d’extraction, mais, au bout de'plusieurs mois, il succomba à la sixième.

Un instant nous avons pu croire que 1 antisepsie et les rayons X ôteraient beaucoup d’intérêt à ce problème : oui, mais moins que nous ne le pensions, et l’expérience nous a maintes fois prouvé que, pour les projectiles de petit calibré en particulier, pour les éclats métalliques, pour les aiguilles, les recherches sont souvent infiniment longues et délicates, malgré les radiographies de face et de profil, dont nous devons le plus souvent nous contenter : on incise, on incise encore, et sans'rien trouver, du sang coule qui voile le champ opératoire, l’opérateur s'énerve, il commet des fautes d’asepsie et des phlegmons éclatent, qui

ont pour cause cos reclierches infructueuses. Nous savons aussi qu’il est des opérations menées sous le contrôle incessant de la radioscopie et oii les séances trop prolongées ont eu pour conséquences des gangrènes étendues.

Aussi, tout en reconnaissant que ces explorations et que ces opérations sont moins graves et difficiles qu’autrefois, conseillons-nous encore l’abstention lorsque le corps étranger, et c’est le cas le plus fréquent, ne gêne pas par sa présence; quand il a pénétré dans le tissu cellulaire, les muscles, les os et qu’il s’y enkyste. S’il y a lieu, le chirurgien devra réparer les désordres provoqués par le passage du projectile, section d’un tendon, ouverture d’un gros vaisseau, rupture d’un nerf, mais ne point rechercher le morceau de métal s’il échappe à sa vue, et s’il n’est pas sous la prise directe de ses instruments. Que penserait-on de celui qui, ouvrant un ventre pour suturer un intestin troué par un projectile, prolongerait et compliquerait cette redoutable intervention pour extraire le corps étranger perdu, on no sait où? h’asepsie et Rœntgen n’ont donc pas modifié notre pratique, malgré les supplications des blessés et des familles qui croient la vie menacée « tant que la balle n’est pas extraite ».

I/inteivention chirurgicale, disons-nous plus haut, est légitimée souvent, non pour extraire le projectile, mais pour réparer certaines lésions provoquées par son passage, déchirure d’un gros tronc nerveux, section d’un tendon, ouverture d’une artère — ou pour ohlitérer un réservoir naturel, une anse intestinale perforee. Un temps, nous avons poussé plus loin les limites do la conservation et prêché l’abstention à peu près systématique dans les plaies pénétrantes de l’abdomen avec perforations certaines ou probables des viscères. Nous prouvions, d’abord, qu’il est faux d’affirmer que « la mort est toujoum fatale » dans les perforations traumatiques de l’intestin. Les guérisons ne sont pas rares, même lorsqu’un signe non équivoque a permis d’établir le diagnostic de plaies viscérales ; nous en avions déjà relevé 27 dans les recueils scientifiques. Des expériences de notre élève Noguès et de celles d Estor. de Montpellier, il ressortait que sur

6 chiens blessés par une balle de revolver, 5 sm-vivent a l’ouverlure de l’intestin grêle et nous avions étudié le mécanisme de ces guérisons : la rétraction inégale des diverses tuniques de l’intestin détruit le parallélisme des lèvres de la plaie et oblitère l’orifice; ou bien la muqueuse s’exprime au travers des autres couebes et ferme la plaie en s’épanouissant sur la séreuse; ou l’épiploon entoure l’anse blessée et aveugle lé trou anormal ; ou une anse voisine, un repli du mésentère, le péritoine pariétal s’accole à la solution de continuité et ces adhérences assurent la guérison.

Avec notre collaborateur Noguès nous avions relevé 88 cas de plaies pénétrantes de l’abdomen traitées par l’abstention et qui nous donnait 66 guérisons pour 22 morts; la statistique de Stimson accusait des résultats qui, pour être très inférieurs aux nôtres, n’en était pas moins intéressants : 37 cas avec 20 morts et 17 guérisons, d’autant que les relevés de Norton, de Coley et de Noguès accusaient 60, 63 et 67 pour 100 de mortalité dans les cas traités par la laparotomie. Mais nous savions trop combien ces compilations do cas, puisés à toutes les sources, et dont l’authenticité est souvent douteuse, présentent de causes d’erreurs pour oser nous appuyer exclusivement sur elles. Aussi nous insistions sur ce fait que, à celle époque, l’antisepsie était loin d’assurer une securité suffisante pour permettre de pratiquer ces laparotomies si particulièrement délicates. Combien de salles d’opéiations possédionsnous alors, assez modernes pour manipuler, souvent pendant plus d’une heure, des anses intestinales éviscérées? En tout cas il ne fallait pas. songer ii de telles interventions hors des services de certains hôpitaux. La chirurgie rurale ne pourrait de longtemps les aborder et, l’on se demande si la chirurgie d’armée pourra jamais y recourir.

Aujourd’hui, le problème s’est modifié; les centres populeux oh les perforations intestinales par balles de revolver sont le plus fréquentes ont tous des salles aseptiques, des aides expérimentés, des opérateurs habiles rompus à toutes les délicatesses des sutures intestinales et nous accepterions volontiers que rinlervenlion, surtout hâtive, tue moins de blessés qne l’abstention systématique n’en laisserait mourir. Mais daus nos hameaux, à la guerre, nos vieilles conclusions d’antan ne sont pas

péi'imées ainsi que le démonli-ent les résultats de la guerre russo-japonaise : la laparotomie y fut si désastreuse que actuellement nos collègues de l’armée sont unanimes a proscrire l’intervention et à la suite deliVreden, de Manteuffel, de Sonnenblick, de Follenfant, de Ferraton, de Jean Doche, ils déclarent; avec Haga, le japonais, médecin en chef de l’armée de Mandchourie, « qu’il ne faut pas toucher au ventre et que le repos et l’opium assurent plus de guérisons que le couteau ». Eux aussi d’ailleurs auraient enregistré les succès que proclamaient nos anciennes statistiques ; l’abstention aurait donné à William Dick, 32 pour 100 de guérisons dans la guerre sud-africaine, à Trêves 40 et à Herz 60 à 80 pour 100. Certes nous sommes loin de garantir l’authenticité de ces derniers chiffres, mais ils sont faits ponr réconforter ceux que des circonstances de fait condamnent à l’inaction.

Nous rangerons, un peu arbitrairement sans doute, dans nos contributions à la chirurgie conservatrice, la maladie kystique de la mamelle, désignée souvent dans les nosographies, sous le nom de maladie de Reclus, car, le premier, nous Tavons dégagée des autres affections de la glande mammaire. Elle était confondue avec les cancers et, c’est comme tumeur maligne qu’elle était extirpée. Après de longues hésitations, et malgré les avis formels des histologistes, nous avons pu, au nom de la clinique, la ranger parmi les formations bénignes et sauver ainsi un nombre considérable de poitrines qui jusque-lit étaient impitoyablement mutilées.

En 1878, mon maître, Paul Broca, enlève h une malade un cancer de la mamelle siégeant à la partie inférieure de la glande ; il l’extirpe, me confie la pièce et je trouve, au lieu d’un squirrhe, un kyste k contenu séreux, à membrane d enveloppe lisse, et, tout autour, une multitude de kystes secondaires, gros tout au plus pomme un grain de' chènevis; nulle part de tumeur au seus propre du mot. Cet exameu ébranla un peu chez Broca le diagnostic de tumeur maligne; mais, lorsque six mois plus tard, je lui signalais, dans le segment supérieur de la glande non amputée, l’apparition d’un nouveau noyau dur, il revint è son opinion primitive. Il amputa ce qui restait de la mamelle et

nous y constations un kyste volumineux semblable au précédent et comme lui entouré d’une foule de petits kystes qui auraient difficilement logé une tête d’épingle.

Deux ans plus tard, la glande du côté opposé se prend ; tumeur d’une dureté ligneuse, surface hérissée de petites nodosités, aspect identique à celui que nous avions observé sur la première mamelle. Broca était mort, je soumets la malade à Verneuil qui, sans hésitation, conclut è lin ranrer et conseille 1 extirpation. La pièce, comme la précédente, fut confiée à Brissaud et à Malassez qui, d’un commun accord, ' dénomment le néoplasme ; épithélioma kystique. En présence de ce verdict de la clinique et de l’histologie, nous ne pouvions courir le risque de laisser évoluer ces tumeurs si nettement qualifiées de malignes et, pendant plusieurs années, nous avons enlevé, comme le faisaient tous nos confrères, nos « maladies kystiques » caractérisées par d’innombrables cavités séreuses éparses non seulement dans une glande, mais dans les deux ; le plus souvent existe une collection prépondérante, aussi dure que le squirrhe le plus authentique; la ponction aspiralrice seule, peut déceler la présence du liquide. Aussi celte ponction est-elle indispensable pour établir le diagnostic.

Mais nos interventions s’accumulaient et chez aucune de nos opérées ne survenait de récidive ; de plus, Maunoury, de Chartres, m’envoyait une malade dont le vieux professeur Boux, de Paris, avait, trente ans auparavant, amputé une mamelle pour un cancer du sein, et la glande respectée était farcie de kystes certainement contemporain de la première exérèse. Or, à ce moment Pierre Delbet d’un côté, Quénu d’un autre, concluaient de leur examen histologique que les productions trouvées dans ces mamelles peuvent bien ôlre, non des tumeurs malignes, mais des productions inflammatoires chroniques ; il s’agirait non d’épithéliomas mais de mammites et la clinique et le microscope se mettraient ainsi d’accord pour faire, de notre maladie, une alfection bénigne qui ne nécessiterait plus une mutilation d'autant plus terrible que souvent les tumeurs apparaissent chez des femmes jeunes, au plein de la vie génitale. Toute hésitation fut désormais bannie et à partir de celte époque, j’ai proscrit l’amputation partielle

BIBLIOTHÈQUE du Professeur

Maarioe CHEVASSÏ

ou totale (le l’une, ou des deux mamelles atteintes de maladie kystique.

En France du moins, nos collègues les plus qualifiés ont accepté ces conclusions. Mais il est beaucoup de médecins « qui ne savent pas » et nous ne comptons plus les cas où nous avons sauvé de l’amputation un sein déjà condamné. En Amérique, aux États-Unis, où, cependant la chirurgie possède de grands maîtres, la maladie kystique est encore confondue, croyons-nous, avec les tumeurs malignes et nous nous expliquerions ainsi les statistiques trop belles qu ils publient : tandis que, chez nous, les relevés les plus heureux donnent un pourcentage de guérisons qui oscille entre 25 et 35 pour 100, en Amérique, on parle couramment de 50, 60 et même 70 pour 100. Mais il ressort d’une discussion récente d’une de leurs sociétés les plus savantes qu’on n’y connaît guère notre maladie ; la tumeur fut extirpée, nous dit-on, l’examen fut pratiqué et l’on trouva du tissu épithélial. Cela ne nous suffit pas car, sans parler de la mammite chronique, n’oublions pas que les kystes ovariens sont des épithéliomas kystiques et doivent être rangés cependant parmi les tumeurs bénignes.

lorsque la maladie kystique se présente avec tous ses caractères, la suriace grenue des deux mamelles, avec une ou plusieurs tumeurs du volume d’une noisette ou d’une noix, le diagnostic s’impose ; mais il est des cas, peut-être les plus fréquents, où le problème est plus délicat : le tissu glandulaire, doublé d’une couche adipeuse assez épaisse, ne montre plus ses irrégularités, on ne trouve qu’une tumeur unique, enchâssée dans la glande avec laquelle elle fait corps, et comme elle est souvent peu saillante, irrégulière et d’une dureté de pierre, on pense d’autant plus ù un cancer qu’il est fréquent de constater la présence de ganglions dans l’aisselle ; aussi, pour peu que le bout du sein soit mal formé, le diagnostic de tumeur maligne est affirmé carrément. Or, il s’agit souvent d’un kyste cliniquement unique, sur lequel j’appelle l’attention des cliniciens. Par une ponction aspiratrice pratiquée au plein de la tumeur, on retirera un liquide séreux grisâtre, citrin, verdâtre ou noirâtre, et si la nodosité s’elface et disparaît complètement, on doit être tranquille : il s’agit d’une maladie kystique fruste et son pronostic reste

bénin, tout comme celui de la maladie kystique aux caraclcres bien frappés.

Ici la résistance de quelques-uns de nos collègues subsiste encore ; j’en sais des meilleurs qui hésitent et se demandent si l’intervention n’est pas indiquée. Certes, nous ne saurions trop approuver les multiples investigations et les surveillances rigoureuses, car l’ablation rapide du cancer est la condition essentielle du succès thérapeutique ; mais vraiment la ponction aspiratrice donne toute certitude, pourvu toutefois que, après l’évacuation du liquide, il ne reste plus trace de la tumeur : si quelque contour induré persiste, on peut craindre l’existence de tissu néoplasique, et une incision, suffisante pour permettre une biopsie immédiate, devra être pratiquée. En tout cas, nous affirmons que depuis trente-quatre ans que nous étudions la maladie kystique et les kystes cliniquement uniques, nous ne connaissons qu’un seul cas où, après douze ans d’observation, nous avons assisté au développement d’un cancer. Si le paradoxe était autorisé en aussi grave matière, on pourrait hasarder que loin de prédisposer à l’apparition des tumeurs malignes, notre maladie en préserverait plutôt. — Mais un fait demeure, c’est qu’avoir dégagé cette affection du groupe des cancers, est d’un grand profit pour la chirurgie conservatrice.