INTRODUCTION

Le grand nombre de travaux consacrés par nous aux afleclious du tube digestif et particulièrement à celles du foie et des voies biliaires juslitie l’importance que nous leur donnons dans cet exposé. Nous avons eu en effet la bonne fortune de pouvoir en poursuivre l’étude auprès de notre maître le professeur Gilbert depuis plus de dix ans. Les recherches méthodiques que nous avons ainsi faites nous ont permis d’isoler parmi les affections du foie et des voies biliaires plusieurs types morbides nouveaux. Parmi eux le plus fréquent et le plus important est la cholémie simple familiale, dont nous avons, avec M. Gilbert, pu fixer les nombieux caractères cliniques: a cote d’elle nous avons étudié les ictères chroniques simples (superposables à certains des ictères hémolytiques récemment décrits), les splénomégalies méta-iclériqnes, etc. Nous avons pu établir les parentés étiologiques entre les diverses maladies biliaires qui forment une famille naturelle, la famille biliaire, et prouver la réalité d’un terrain biliaire lavurisaut le développement de certaines afleclions comme les cirrhoses biliaires. Nous avons ainsi éclairé l’étiologie de ces cirrhoses dont nous avons fixé avec détails les caractères cliniques cl anatomiques; en môme temps la pathologie comparée et l’expérimentation nous aidaient i\ en préciser la palhogénie.

En étudiant ces diverses maladies cl surtout la cholémie simple familiale, nous avons pu analyser les symptômes et le mode de production de bien des affections localisées à d’autres organes (estomac, rems, rate, plèvre, etc.,) qui en réalité peuvent être regardées comme

même Tamille, cliez lesquels leur envahissement se fait avec la plus grande facilité, en dehors de tout état morbide apparent, et qui, peu après leur naissance, ou plus lard, présentent les signes d'une affection biliaire plus

donné de îeur vie une maladie biliaire passagère (ictère catarrhal, ictère

elle est avant tout caractérisée par la présence d’une cholémie variable, mais modérée s’accompagnant communément d’une teinte bilieuse pins ou moins accusée des téguments, mais n’entraînant pas ordinairement le passage des pigments biliaires vrais dans l’urine ; elle se manifeste en outre par de multiples symptômes dus non à la cholémie seule, mais fi d’autres causes associées.

Étiologie. — D’une extrême fréquence, la cholémie familiale est plus commune dans la clientèle urbaine qu’à l’iiôpital, et c’est là surtout qu’il nous a été donné de l’étudier. Elle nous a paru plus répandue dans certaines races et notamment chez les Israélites. C’est une maladie familiale, héréditaire, et l’interrogatoire en révèle facilement les divers signes soit chez les ascendants, soit chez les collatéraux, soit chez les descendants. Elle remonte on général à la naissance ou tout au moins à de longues années en arrière, ayant tantôt débuté sans cause occasionnelle nette, tantôt et plus rarement à la suite d’une maladie intercurrente. Enfin l’enquête étiologique montre ses connexions étroites avec les autres affections de la famille biliaire.

Symptomatologie. — Compatible souvent avec un état de santé apparente, la cholémie familiale constitue alors plus un tempérament qu’une maladie. D’autres fois elle entraîne une série de symptômes secondaim importants qui dominent le tableau clinique et sont à tort regardés comme primitifs (troubles dyspeptiques, neurasthéniques, hémorragies, elc.) ; ils constituent autant de signes révélateurs de la cholémie familiale. A côté d’eux nous avons décrit des symptômes fondamentaux, plus directement sous la dépendance de l'affection, qui permettent d’affirmer le diagnostic; enfin fréquemment la recherche des antécédents familiaux peut aider à reconnaître l’affection.

Pour se familiariser avec l’étude de la cholémie familiale, il suffit d’interroger les sujets atteints de dyspepsie hyperpeptique, d’enlérilc membraneuse, de neurasthénie et surtout ceux atteints de lithiase biliaire et on retrouve facilement chez eux les symptômes dont la réunion donne à la

I. — Symptômes fondamentaux. — Us sont fournis par l’état de la

État de la peau. — Quatre ordres de modifications du côté de la peau peuvent traduire l’existence de la cholémie, les xanthodermies, les mélanodermies, le xanlhelasma, les nævi artériels et capillaires.

1» Xanthodermies. — Le subictère est exceptionnel et il est inversement des cas où les téguments conservent une teinte normale (cholémies anictériques). Très fréquemment existe une xanthodermie spéciale, ictère particulier, léger et fruste, sans coloration des conjonctives; le teint est jaunet, jaunâtre, verdâtre, olivâtre, ou simplement mat; les malades ne sont pas considérés comme iclériques j mais on dit d’eux qu'ils ont le teint bilieux, on les prend aisément pour des créoles ondes orientaux i tantôt la xanthodermie est généralisée, tout en prédominant à la face, tantôt elle reste partielle et se

Choîémie. — L’examen du sérum, sans être nécessaire pour affirmer le diagnostic, permet de constater sa richesse plus ou moins grande en pigments biliaires ; la cholémimétrie nous a montré que le taux de la bilirubine contenue dam le sérum varie le plus souvent entre 1/10 000 é/ 1/25 000, étant égal en moyenne à 1/17 000. Exceptionnellement, il peut être plus fort, atteignant 1/9000 dans les cas servant de transition entre la cholémie faini- Haies et les ictères chroniques simples; exceptionnellement aussi il est plus faible, s’abaissant à 1/50 000 et 1/36000, restant toutefois au-dessus de la moyenne physiologique (1/36500). Ces derniers chitfres s'expliquent, dans certains cas, par l’action du traitement, dans d’autres porYintermittence de la cholémie, dans d’autres encore par Vinsuffisance hépatique; celle-ci existait nettement dans plusieurs de nos cas et Vacholie pigmentaire consécutive expliquait peut-être la faible proportion de bilirubine constatée.

II. Symptômes secondaires. — Ces symptômes dominent souvent le tableau clinique et nous ont permis de décrire des formes prurigineuse,

Parmi les symptômes cutanés, l'un des plus communs est la chair de poule, due à une sensibilité particulière de la peau au froid; le prurit et surtout Vurticaire ne sont pas rares ; les malades présentent une tendance particulière aux troubles cutanés (érythèpie polymorphe, érythème noueux, etc.).; enfin la cholémie simple familiale prédispose aux melanodermies provoquées de divers ordres.

Dans certains cas les troubles dyspeptiques dominent la scène et la dyspepsie hyperpeptique est très fréquente chez les malades, qu'on en observe les signes au complet, qu’on note seulement une exagération de 1 appétit pouvant aller jusqu’à la voracité. On peut voir aussi survenir parfois des hématéméses abondantes de sang veineux (pseudo-ulcère stomacal d'origine h'ûmrc), des flux bilieux accompagnes ou non de crises hepalalgiques ou splénalgiques.

Les troubles intestinaux sont fréquents; c’est ainsi que l'entérite mucchmembraneuse est souvent observée, que la constipation existe dans la grande majorité des cas, qu’inversement il peut y avoir des anses diarrhéiques répétées, qu’enfin les hémorroïdes ne sont pas rares.

nous discutons en un autre chapitre de cet exposé les rapports de la cholémie familiale et de l’appendicite.

Les troubles nerveux sont de divers'ordres : simple modificatiort do l’état mental avec activité cérébrale souvent exagérée et avec tendance simultanée aux idées noires ou à l'hypocondrie, neurasthénie avérée, mélancolie intermittente ou continue ; ces troubles du fonctionnement cérébral doivent éti'e rapprochés des modifications de rexcitabiiilé neuro-musculaire, fréquentes dans la cholémie familiale, et que nous étudions ailleurs. On peut on outre noter de l'impuissance génitale, des somnolences tenaces, surtout digestives, des migraines, avec ou sans flux bilieux.

P. LuiiEBOeLUI. 2

avons autopsiés et certains symptômes observés, tels que la fièvre, la facilité avec laquelle apparaissent des manifestations dues nettement à l’infection biliaire (flux bilieux avec fièvre et hépatalgie, ictère catarrhal intercurrent, lithiase hilaire, etc.) semblent prouver que l’infection des voies biliaires profondes existe dans la cholémie simple familiale non seulement comme complication, mais comme cause de l’affection. A l’origine de cette infection biliaire chronique légère, nous avons montré le rôle de la diathèse d’auto-

Pour expliquer les multiples accidents que nous avons énumérés, nous avons invoqué le rôle : 1® de la toxi-infechon causale, 2® de la cholémie,

constate alors la présence d’une urobilinune notable, qui, substituée à la cholurie, est, comme elle, révélatrice de la cholémie. Les urines sontordi-

Leur examen révèle, en outre, soit un état fonctionnel du foie normal, peut-

feste qui peut s’accompagner de diabète. Cet examen peut encore, par la constatation de Vopiiurie, mettre en lumière un syndrome léger d'hypertension portale complété souvent par la splénomégalie, par les hémorragies gastro-intestinales, par les hémorroïdes. Vexamen rfuseVwîn permet toujours de constater une cholémie marquée; le taux de la bilirubine répandue dans le sérum variant, d’après une statistique que nous avons récemment publiée, de 1/9200 à 1/5650 est égal en moyenne à 1/6700; souvent il est hors de proportion avec l'état de la peau et des urines.

l'exploration du foie et de la rate donne des résultats variables. Tantôt

hypertiîophiée (/orme splénomégalique), tantôt inversement le foie seul est hypertrophié (forme hépatomégalique), tantôt enfin les deux organes sont simultanément augmentés de volume {forme hépato-splénomégqlique). La consistance du foie reste habituellement normale, et son hypertrophie n'entraîne que peu ou pas de déformation de l’abdomen. La rate au contraire est de consistance plus ferme et il en résulte pàrfois une légère deformation de la région splénique.

A ces symptômes s’en surajoutent d’autres portant sur les divers organes et superposables à ceux,que qous ayons décrits, dans la cholémie familiale ou quemous.déci-irons à propos, des.cirrhos.es biliaires {dyspepsie hyj)erjKiUique; flux bilieux, ti-publes \ neurasthénique.^, hémorragies, rftwma- /îsme, -etc;).; II. peut y avoir, des modifications .de la température (/orme fébrile); on note quelquefois des troubles du développement du sujet ,(in/’a«tilisme ou gigantisme biliaire). ¥a\ dehors de la cholémie, l’état du sang n’est pas très modifié; le nombre des globules rouges est le plus souvent normal

Une place à part doit être faite aux cas d’ictère chronique avec goutte; nous en avons observé deux exemples typiques ; joints aux faits anciens de Murchison, à celui récemment publié par Lortat-Jacob et Sabaréanu, ils montrent le rôle possible des altérations hépatiques dans le développement de la goutte.

Diverses complications dues à l’infection biliaire, notamment la pleurésie, peuvent survenir.

l'évolution de ces ictères chroniques simples paraît indéfinie ; on peut toutefois les améliorer considérablement par un traitement approprié; mversement, ils sont susceptibles de s’aggraver et d’évoluer vers la cirrhose biliaire.

le paludisme, que l'origine biliaire d'une pleuréeie intercurrente peut être méconnue. Les lésions sont vraisemblablement les mêmes que dans les ictères chroniques simples ; toutefois l'angiochoUte paraît ici moins complètement oblitérante, et la perméabilité -conservée des voies biliaires explique en partie l’absence d’ictère. La patkogénie de ces angiocholites chroniques anictériques est, sauf sur ce point, la môme que celle des ictères chroniques simples.

L’absence d’ictère peut d’ailleurs s’observer non seulement dans les angiocholites chroniques, mais aussi dans les angiocholites aiguës et subaiguës comme nous en avons, en 1900, rapporté des exemples.

tégumeiits(te!n(c/iofemiV/iie) avec ou sans pigmeutalionssurajoutées.desKi-mcs légèrement uroHlinigiies, un sérum nettement cholémitiue (du moins dans la majorité des cas-; toutefois il n’y a quelquefois pas de cholémie pathologique, au moins momentanément ; dans un cas où, par deux fois, fut notée, il y a quatre ans, l’existence d’une cholémie assez accusée, deux dosages faits deux ans plus tard, il quelques jours d’intervalle, ont donné seulement les chiffres, de 1/36000 eH/32000. D’autres symptômes peuvent se rencontrer, superposables à ceux que l’on note dans la cholémie familiale et dans les diverses alfections qui composent la famille hUmre {dyspepsie, rhumatisme, albuminurie, neurasthénie, etc.) Parmi eux, les hémorragies gastrointestinales sont particulièrement importantes à signaler; elles donnent lieu à la symptomatologie du pseudo-ulcère stomacal et peuvent parfois être mortelles. Comme les hémorroïdes, auxquelles elles sont parfois associées, elles témoignent de l’existence de l’hypertension portalc.

Cet ensemble de symptômes permet le diagnostic avec les autres splénomégalies et notamment l’anémie splénique et la maladie de Banti, d’ail-

semble des constatations cliniques, anatomiques et expérimentales que nous avons pu faire sous la direction de notre maître; à trente observations per^ sonnelles ou inédites, dont neuf avec examen anatomique, nous en avons joint plus de cinquante autres choisies dans la littérature médicale parmi le« plus démonstratives ; cet ensemble de documents nous a permis de défendre une conception des cirrhoses biliaires plus nette et plus précise que celle qui se dégageait des travaux parus Jusqu’à ces dernières années j nous avons pu entrevoir leurs causes, comprendre le mode de production de leurs lésions et de leurs symptômes, saisir les raisons do leur évolution. Depuis noire thèse nous avons poursuivi l’étude de ces cirrhoses et précisé, avec M. Gilbert, quelques nouveaux points de leur histoire.

Étiologie. — Comme la cholémie familiale et les ictères chroniques simples, les cirrhoses biliaires se développent chez des sujets héréditairement prédisposés, et une enquête minutieuse permet presque toujours de retrouver chez leurs parents ou collatéraux des signes d’affections des voies biliaires diverses (cholémie familiale, lithiase biliaire, cirrhose biliaire, etc.). Chez les malades eux-mêmes, on retrouve l’existence d’antécédents personnels biliaires (ictère passager antérieur, cholémie familiale, etc.). Ces antécédents biliaires héréditaires ou personnels montrent bien le rôle du terrain. Mais il faut aussi invoquer, soit comme cause adjuvante favorisant l’infection biliaire ascendante, soit comme cause directe, le rôle de certaines maladies infectieuses.

Si le paludisme, la syphilis, la tuberculose ne se retrouvent qu'exceplionnellement dans les antécédents des sujets, la fièvre typhoïde est plus fréquente, et nous avons dans quelques cas pu mettre en relief son rôle étiologique; on peut, à propos de ces faits,se demander si V hétéro-infection nécessite les mêmes conditions de terrain que Vauto-infection, cause habituelle des cirrhoses biliaires; dans deux cas en effet, où la fièvre typhoïde semblait en cause, les antécédents biliaires familiaux ou personnels faisaient défaut.

Symptomatologie. — Après avoir analysé les modes de début des cirrhoses biliaires (par l’ictère, par les troubles gastro-intestinaux, par le gonflement du ventre, par la fièvre, etc.), en discutant surtout le début splénique appa-

de la période d'état des cirrhoses biliaires qui, à l’intensité près, se superposent à ceux que nous venons de décrire dans la cholémie familiale et les ictères chroniques simples. La cholémie y est toutefois beaucoup plusmarquée; la teneur en bilirubine du sérum varie de 1/1240 à 1/8000: d’après onze faits récents où la cholémie fut dosée, le chiffre moyen de la bilirubine dans le sérum est de 1/5000 ; à celte cholémie intense correspond un ictère plus marque, accompagné le plus souvent de cholurie, avec ou sans urobilinurie.-

Les troubles objectifs du foie et de la rate, plus accusés que dans les autres affections biliaires, ont été précisés par nous. Nous avons surtout insisté sur Yétat du chimisme hépatique et discuté à cet égard les résultats de la recherche de la glycosurie expérimentale, de Tazolurie, de la toxicité urinaire; le fonctionnement du foie est, d'après nos constatations, tantôt normal, tantôt insuffisant, tantôt exagéré, et nous avons pu donner des exemples démonstratifs d'hyperfonctionnement hépatique au cours des cirrhoses biliaires ; après avoir signalé les variations quotidiennes, souvent très marquées, de la quantité d’urines émises, nous avons analysé les variations horaires de l’élimination urinaire au point de vue de sa quantité,

de sa richesse en pigments biliaires et en urée, et nous avons décrit deux

urines; grâce à l’opsiurie, nous avons pu mettre en lumière l'existence d'un syndrome d hypertension portale légère dans les cirrhoses biliaires, syndrome prouvé par l'existence simultanée de la splénomégalie, des hémorroïdes, des hémorragies gastro-intestinales. Nous avons, dans de nombreux cas, étudié les caractères des variations leucocytaires^ consistant le plus souvent en une leucocylose avec polynucléose, exceptionnellement en une leucopénie avec prédominance des mononucléaires. Nous avons analysé les divers symptômes viscéraux que l’on peut observer (troubles digestifs, cardiovasculaires, nerveux, rénaux, etc.), et décrit spécialement les déformations hippocratiques des doigts dans les cirrhoses biliaires (voir plus loin); enfin nous avons montré, par quelques exemples frappants, l’influence des cirrhoses biliaires sur le développement, et Vinfantilisme qui en résulte souvent. C’est ainsi qu’un de nos malades, âgé de seize ans, avait la taille et le poids de son frère âgé de onze ans et demi, et que ses parents affirmaient très nettement que l’enfant, ayant grandi normalement jusqu’au moment du début de l’affection hépatique, avait de ce jour cessé de pousser.

toutes les cirrhoses biliaires ; mais, suivant la prédominance des symptômes, suivant les caractères objectifs du foie et de la »ate, suivant l’évolution, l’aspect clinique change suffisamment pour permettre d’isoler diverses formes de cirrhose biliaire. Nous avons été ainsi amené à décrire des types anatomo-cliniques de cirriiose biliaire et une série de modalités cliniques.

!•— Types anatomo-cliniques. —1° Cirrhose hypertrophique biliaire commmie. Maladie de HanoL Cirrhose biliaire hépato-splénomégaliquc. Cette forme, qui est celle visée par Hanot dans ses descriptions, est caractérisée anatomiquement par une augmentation considérable du volume du foie (2200 à 4000 grammes), et une augmentatjon marquée quoique beaucoup moindre de la raté (qui atteint et dépasse rarement 1000 grammes). Bien qu’en réalité l’hypertrophie splénique soit proportionnellement supérieure à celle du foie, c’est l'hépatomégalie qui constitue le caractère clinique dominant, et donne à ce type son autonomie; la splénomégalie, signe

la raie, mais souvent aussi hypertrophie de la plupart des organes (pan-

basés pour discuter l'action liypertrophiante de la cholémie; nous avons également mis en relief la fréquence et l'importance de Vadenomégalie. Puis nous avons fait une longue étude microscopique des

téres histologiques de ces cirrhoses biliaires, en insistant d’une part sur les altérations prédominantes des voies biliaires intra-hépatiques (angiocholite canalicnlaire, souvent oblitérante, avec néo-canalicules particulièrement abondants), d'autre part sur l'intégrité de la cellule hépa-

prédominance des altéralions congestives), les ganglions, le pancréas (parfois atteint de cirrhose pancréatique), les reins ordinairement sains.

Pathocénie. — I. Physiologie pathologique. — L’ensemble des

de donner une explication satisfaisante de la plupart des symptômes des

Après avoir montré le rôle à ce point de vue de l’état physique du foie, de la géné*dè la circulation biliaire, de la gène de la circulation porlale, créant un' syndrome ébauché de l’hypertension portale, de la gène de la circulation de la veine cave inférieure, de la cholémie et de la toxi-infection, nous avons insisté sur l’état fonctionnel du foie : à l’hypertrophie et à l’hyperplasie cellulaires constatées anatomiquement (fig. 12) correspond un fonctionnement normal et même souvent exagéré de la cellule hépatique; Vhyperhépatie explique la production d’un certain nombre des symptômes des cirrhoses biliaires et leur longue évolution; il ne faut pas toutefois généraliser, car il est des faits de cirrhose biliaire avec insuffisance hépatique chronique.

II. Origine infectieuse des cirrhoses biliaires. Bactériologie. — Après avoir rappela les arguments cliniques et anatomiques <pii militent en fav^r de l’origine infectieuse des cirrhoses biliaires, nous avons groupé dix observations dans lesquelles les résultats de l’examen bactériologique furent positifs, dont quatre cas personnels; de ces dix résultats positifs, il résulte que l’on a trouvé divers microbes dont les deux principaux sont le colibacille d’une part, de l’autre un diplostreptocoque analogue ou identique‘à l’entérocoque' de Thiercelin; il s'agit donc essentielletrient de germesd’çrigine intestinale, et agentshabituelsd’aulo-infeclion. Ces résultats sont toutefois insuffisants pour permettre une conclusion trop ahirmative et il convient actuellement, dans des cas analogues, de chercher, à côté des microbes aérobies, les microbes anaérobies dont les travaux de MM. Gilbert etLippmann ont montré toute l'importance en pathologie biliaire.

III. Voies d'apport de l’infection. — Après avoir discuté et rejeté l'hypolhèse d'une infection générale à prédominance hépato-splénique, et

nous sommes efforcé de défendre l’opinion émise par MM. Gilbert et Surmont

trophique.

il (l'origine biliaire, ou simiior sloniacal ou intestinal. La splénomégalie s’y leiicontre fivquemment, soit temporaire au cours d’une crise de colique hépatique (et alors souvent accompagnée de splénalgie), soit permanente, et pouvant alors diminuer ou augmenter suivant qu existent ou non des hémorragies gastriques ou hémorroïdaires.

Nous avons egalement pu vérifier l’exislence de symptémos traduisant l’atteinte du fonctionnement hépatique, et notamment la fréquence du diabète par anhépatie. ,

Toutes ces constatations permettent donc de conclure que, dans la lithiase biliaire, tout ne se borne pas la lésion vésiculaire: il v a simultanément une angiocholite intra-hépatique qui. anterieure aux premiers accidents

Angiocholitc et cholécystite lithogéne sont la conséquence d'une même

disposition. Cette infection par les germes autochtones des voies biliaires, colibacille ou microbes anaérobies, a souvent ete exaltec, quelques années avant les premieis accidents lithiasiques, du fait d’un ictère catarrhal, dont nous avons noté l'existence fréquente dans les antécédents des lithiasiques, et c’est de celui-ci que date vraisemblablement la formation des calculs. Dans d’autres cas, c’est la fièvre typhoïde antérieure qui, soit par le bacille d’Ébertli, soit par les germes autochtones rendus plus virulents, doit être mise en cause. De toute façon, le rôle de l'infection sur un terrain prédisposé paraît bien net, et elle seule rend compte des multiples conséquences anatomiques et cliniques de la lithiase biliaire.

Nous avons relaté avec M. Zuberune observation de cholécystite calculeuso, chez une malade atteinte de lithiase biliaire (avec fièvre typhoïde ancienne) ; celte cholécystite fut suivie, du fait de la perforation de la vésicule, d'une péritonite localisée à pus fétide qui entraîna rapidement la mort. En dehors de divers points cliniques et anatomiques qui nous ont pei-mis de rapprocher cette cholécystite perfoi-ante de certaines appendicites perforantes, l’intérêt de celte observation réside dans Texamen bactériologique du pus qui établit la prédominance des jnicrobes anaérobies ; cet examen se superposait donc à celui de nombreux pus d’appendicites, montrant ici comme là l’importance des microbes anaérobies, dont le rôle dans le microbisme

MM. Gilbert et Lippmann.

Parmi les symplômt's qui peuvent révéler la cholémie familiale. 1 un des plus significatifs est l'exislence de flux bilieux. Ces flux bilieux peuvent survenir ü l’état isolé, sans autres symptômes concomitants. 11 s’agit ordinairement de vomissements bilieux, parfois aussi de flux bilieux intestinaux. Ils apparaissent ù dates irrégulières, ou d’autres fois sont périodiques. Lorsqu'il s’agit de vomissements bilieux, on noteparfois la décoloration temporaire dos matières fécales.

A côté des flux bilieux simples, on peut en observer qui s’accompagnent de phénomènes précurseurs dont le plus important est la migraine {migrâmes avec flux bilieux); un autre type clinique est caractérisé par la cocxislence des flux bilieux avec des douleurs abdominales plus ou moins violentes, hépatalgigues ou splénalgigucs, et avec des phénomènes généraux fébriles qui peuvent être fort intenses. Ainsi constitués, les fluxbilieux forment un véritable

ïine hépalique. Notre opinion a d'aill iscussion à la Société de Pédiatrie ivement fréquente avec l appondic

mie familiale.

Le rôle du foie dans leur production

appendiculaires et des autres auto-infections digestives; M. Caslaigne a récemment d'ailleurs développé à nouveau ce rôle capital des auto-infections dans l’étiologie des néphrites.

Les néphrites avec albuminurie ne sont pas les seules conséquences do l’infection biliaire du côté du rein, et à plusieurs reprises nous avons constaté l’apparition de crises à'kémoglobiniirie paroxystiqueç\\ez des cholé-

crise de colique néphrétique.

Les pleurésies biliaires.

(N"’ 42, 55 et Thèse de CAt.LF.Tn)

Parmi les complications à distance que peuvent eniratner Ks infections biliaires aiguës ou chroniques, la pleurésie doit occuper une place importante, et nous en avons rapporté, M. Gilbert et moi, quelques observations

L’origine biliaire de la mélancolie.

La nature de la mélancolie reste encore obscure, malgré les ti'ès nombreux travaux qui lui ont été consacrés. Séparée de la neurasthénie et des états mélancoliques secondaires, elle est en général considérée comme une maladie autonome, mais d’origine lé plus souvent indéterminée. Or, les recherches que nous avons poursuivies avec MM. Gilbert etCololian sur plus de cinquante cas de mélancolie, tant en ville qu a l’hôpital, ont établi que celle-ci est bien souvent liée à une affection des voies biliaires entraînant la cholémie.

L'enquête étiologique, lorsqu’elle est possible, peut révéler, tant chez le malade que chez ses ascendants, l’existence d'antécédents biliaires.

L examen clinique montre, en même temps que les symptômes de la mélancolie {mélancolie hyjwcandnaque, mélancolie anxieuse, mélancolie stupide, mélancolie intermittente, etc.), des symptômes nombreux dus à la cholémie familiale et dont quelques-uns avaient déjà frappé les observateurs. Le faciès est souvent pâle, mat ou jaune, les pigmentations sont fréquentes, les phénomènes dyspeptiques et la constipation sont habituels; la bradycardie n’est pas rare, les urines sont fréquemmeni urobilinuriques et quelquefois eboluriques ; si l’on recherche l'état du sérum, il est ordinairement assez riche en pigments biliaires. Dans un cas de mélancolie anxieuse observé par nous, la malade, dont la cholémie était évidente (la proportion de bilirubine contenue dans le sérum était égale à 1/15000), mourut en hépatique, dans le coma hypothermique, et l’examen hislologique du foie montra des lésions très prononcées des voies biliaires et du parenchyme hépatique (angiocholite chronique avec espace portite et stéatose pei-iportale accusée).

Le rôle des affections des voies biliaires dans la production des troubles mentaux de la mélancolie nous semble donc fort important, et de nature à guider le traitement, visant à la fois la maladie biliaiie causale, et l’état

2“ Des symptômes de cirrhose. Le foie est gros, mesurant 20 centimètres et plus sur la ligne médiane; il est dur, à bord plus ou moins épaissi. La rate, parfois normale, est plus souvent hypertrophiée. l;a circulation collatérale existe en général, plus ou moins marquée, mais peut faire défaut. L’ascite manque ou est A peine apparente. La face est jaunâtre, terreuse, avec quelques varicosités des pommettes. Souvent nous avons noté l’existence d’hémorragies diverses {épistaxis, gingivorragies) ;

50 Des signes de diabète. Parfois la glycosurie est considérable; un de nos malades en a eu Jusqu’à 200 grammes par vingt-quatre heures. L’azoturie peut être alors très marquée (60 grammes chez ce malade). Dans d’autres cas la glycosurie est peu intense, mais évolue parallèlement a 1 affection hépatique, disparaît sous l’influence du repos et du régime, revient dès les abus. La polydipsie, la polyurie existent en général. La polyphagie elle-même s’observe dans certains cas. Nous avons pu noter enfin l’existence de divers autres signes de diabète (gingivite cxpulsivc).

L’évolution de la cirrhose diabétigène est variable. Dans certains cas le diabète reste au second plan ; dans d’autres il passe au premier avec tout son cortège symptomatique, si bien que le diagnostic communément porté est celui de diabète avec lésions du foie d’origine diabétique. Le diabète cepen-

Les faits que nous avons observés ne sont d’ailleurs pas Isolés. Murcbison avait noté que le cancer du foie survenait chez des bilieux, et Hanot et Gilbert avaient signalé que, de toutes les manifestations diaihésiques signalées à l’origine du cancer primitif du foie, la lithiase biliaire est celte qu’on retrouve le plus fréquemment.

Ici, comme lors de cirrhose alcoolique, l’unité embryogénique des cellules biliaires et des cellules hépatiques permet d’admettre qu’une même cause héréditaire puisse troubler leur fonclioiineinenl normal. L affection biliaire réalisée du fait de celte prédisposition (cholémie familiale, lithiase biliaire, etc.) intervient d’ailleurs par elle-même. Elle entraîne un trouble de la cellule hépatique, qui souvent hyperfonclionne, et celui-ci peut favoriser dans certaines conditions l'apparition du cancer.

Cancer du foie secondaire à un cancer de l'œsophage.

Nous avons publie cette observation, recueillie dans le service de M. Brissaud, en raison surtout des transformations histologiques qu’avaient subi répilhélioma pavimenteux lobule primitif. Elles étaient telles que ni les coupes du foie, ni les coupes de l’œsophage ne pouvaient faire affirmer le diagnostic d’épithélioma-; elle donnaient beaucoup plus l’idée d’un sarcome globo-cellulaire ù petites cellules ; seul, l’examen de quelques coupes de ganglions péripancréatiques fil constater des travées épithéliales paviraenteusfis avec, par places, globes épithéliaux nets, et admettre, par suite, l’existence d’un épithôlioma pavimenteux lobulé d’origine œsophagienne; cet épithélloma, à marche rapidement envahissante, n’avait sans doute pas acquis sa complète organisation dans les points du foie et de l’œsophage que nous avons examinés, d’où l’aspect constaté, si dilfcrent de celui de l’épithélioma pavimenteux lobule ordinaire, et d’où les difficultés du diagnostic hisfûlogi([iio.

Kystes hydatiques du foie et cholémie familiale.

{N" 83 et Thèse de M”' Rimick'.)

La notion de l’étiologie parasitaire des kystes hydatiques du foie ne suffit pas à elle seule à expliquer pourquoi, malgré la fréquence relative des causes de contamination, celte affection est dans nos pays relativement rare, et elle permet de poser la question d’un terrain spécial facilitant l’arrêt et

doit d’ailleurs pas surprendre, si surtout on la rapproche de ce que l’on sait actuellement des conditions étiologiques de la tuberculose. Celle-ci ne se développe, le plus souvent, qu’à la faveur d’un terrain prédisposé, réserve

après centrifugation un dépôt très riche en éléments cellulaires et surtout en éosinophiles, qui purent être évalués au moins à 50 pour 100 du nombre des leucocytes. L’éosinophilie péritonéale était, pour ainsi dire, la signature de l’origine hydatique de l’épanchement ascitique, d’autant plus intéressante