MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF

A. — LA PERLÈCHE

De la perlècho, du Streptococcus plicatilis. — Imprimerie Ducourlieux, novembre 1885.

De la perlèche, Journal do la Sociite médicak de la Haute- Vienne, 1886.

De la perlèche, XIIl' Congrès international de médecine, Paris 1900 (section des maladies de l'enlance, p. 533).

La perlèche n’avait jamais été décrite avant l’étude que j’en ai faite en 1885. Certes, elle existait dans presque tous les pays, comme l’ont démontré les nombreux travaux qui, depuis cette époque, ont paru sur cette question ; mais jamais aucun auteur n’en avait parlé. Cette aflection a actuellement conquis sa place dans nos traités de pathologie interne et de dermatologie.

Celte maladie est caractérisée par la présence d’aphtes aux commissures des lèvres. Les enfants n’éprouvent en général aucune douleur; seulement une sensation de gêne, de cuisson, qui les force à se pourlécher les lèvres à tout moment ; c’est de là, d’ailleurs, que vient le nom de cette maladie, qui porte dans le peuple le nom patois de perlèche. Comme les lèvres semblent bridées, on lui donne aussi le nom de bridou, de poissonnade, de niarde. Les deux commissures sont toujours malades. Les enfants y sont particulièrement sujets ; les adultes en sont aussi affectés, mais plus rarement.

Dans cette maladie, l’épithélium des commissures est blanchâtre, macéré, se détache facilement. Ces modifications de l’épiderme se produisent aussi sur la surface cutanée qui entoure les commissures, ce qui permet de reconnaître

facilement. le» enfants malades. En général, les couches superficielles de l’épithélium sont seules atteintes, et le derme n’est pas dénudé. Dans certains cas, on observe de petites plaies en forme de fentes, placées au niveau des plis des

commissures. Ces fentes, qui vont en rayonnant, atteignent le derme et provoquent de la douleur et de petites hémorragies lorsque l’énfant ouvre largement la bouche. Cette affection dure peu,' quinze jours à un mois. Cependant, certains petits malades la gardent presque toute l’année; mais il est probable que c’est par suite d’inoculations successives. On peut, d’ailleurs, en être atteint plusieurs fois.

Cette affection est particulièrement contagieuse et se développe après que les enfants ont bu dans des vases malpropres, ou difficiles à entretenir dans de bonnes conditions de propreté, c’est-à-dire dans des seaux de bois ou de zinc et des cruches de grès.

Le goulot de la cruche et le godet de bois, dont se servent nos paysans pour puiser l’eau du seau, m’ont paru être les principaux agents de la contamination. Les buveurs, en effet, embrassent tout legouiot delacruche avec leurs lèvres, ou les appliquent toujours sur la même partie de la circonférence du godet. Ces objets, n’étant jamais lavés, conservent toutes les impuretés des lèvres et les transmettent aux autres buveurs.

J’ai vu aussi dans une institution de petites filles une cruche de grès qui donnait la perlèche à tout le pensionnat.

Cette maladie ne peut guère être confondue qu’avec l’herpès lahialis et les plaques muqueuses. Mais l’herpès siège hahituellement sur le bord libre des lèvres et ses vésicules se montrent aussi bien sur la partie muqueuse que sur la partie cutanée de ce bord ; en outre, l’herpès est caractérisé par des vésicules qui n’existent jamais dans la perlèche, vésicules rarement placées aux commissures des lèvres. Les plaques muqueuses, dont l’ulcération est toujours précédée d’une papule grisâtre à contours nets, qui siège souvent aux commissures, pourraient causer des erreurs de diagnostic. Mais les plaques muqueuses s’ulcèrent facilement et occupent toujours en même temps d’autres parties de la cavité buccale.

Lorsque la perlèche va guérir, on voit la desquamation épithéliale diminuer peu à peu; mais pendant un temps assez long, quinze jours à vingt jours, la

muqueuse du coin des lèvres reste blanchâtre et ne recouvre que peu à peu sa couleur rosée. Dans cet état, on ne trouve pas de microeocd et on ne peut pas féconder les bouillons avec les débris de ces cellules.

La perlècheest parasitaire, contagieuseet épidémique; je crois l’avoir prouvé par des recherches bactériologiques que j’ai faites et qu’il serait trop long de rappeler ici.

J’ai découvert entre les cellules épithéliales et à leur intérieur une variété de

eptoooque, que j'ai nommé le streptococem plicaiilis, que j’ai cultivé et que je jsidère comme l’organisme pathogène de la perlèche. J’ai isolé ce microbe as tous les cas de perlèche, sauf chez un enfant presque complètement guéri.

J’aurais pu arrêter ici mes recherches histologiques; mais j’étais persuadé le c’est par l’intermédiaire des seaux et des vases malpropres que la perlèche communique et j’ai voulu m’en assurer. Grâce à une série de nouvelles recherles, je l’ai trouvé dans les ustensiles de ménage (seaux, cruches, godets) des aisons habitées par des enfants contaminés et jusque dans les fontaines et lits des régions où sévit la perlèche.

■Voici, en somme, comment, d’après les expériences faites, les choses doivent passer. On va voir qu’on tourne dans un cercle vicieux dont il est très difflcile I rompre la circonférence.

Dans les eaux stagnantes, dans les fontaines et dans les puits infestés, vivent s organismes sous la forme de miorococd. Puisés dans les seaux, dans les croies; portés dans l’atmosphère plus chaude des cuisines, ils se développent et ■ennent la forme de chaînettes. Ils sont là dans les meilleures conditions de

développement, car jamais oes vases, surtout les seaux, ne sont lavés soigneusement. On se contente de les vider; mais les rainures du ioiid, les anfractuosités des parois ne sont jamais complètement privées d’eau et se transforment en véritables milieux de culture où se développent à loisir les infiniment petits. Quant au godet en bois, toujours humide, presque toujours ébréché, jamais lavé, où viennent se désaltérer toutes les personnes de la famille et aussi les étrangers, il sert à porter le microbe aux lèvres de l'enfant, ou à ensemencer le seau si le buveur a la perlèche, et plus tard la fontaine où le seau infesté ira puiser l'eau.

Mais pourquoi cet organisme choisit-il de préférence les commissures des lèvres ? C'est qu’il est anaérobie et qu’il ne peut se développer qu’à l’abri de l’air. Il ne peut se greffer sur les lèvres toujours séchées par la respiration et soumises à de nombreux frottements. Dans la bouche, la salive alcaline nuit à son développement. Les commissures des lèvres, qui sont toujours humides, presque toujours privées d’air puisque les lèvres y sont, à de rares moments près, toujours accolées, lui offrent un terrain où il peut se fixer. Il trouve là des cellules épithéliales auxquelles il emprunte les matières azotées dont il a besoin pour vivre ét aussi des débris alimentaires qui, surtout chez les enfants mal soignés, s’y accumulent facilement.

Comme, malgré tout, ce microbe trouve là de mauvaises conditions d’existence, il se multiplie mal, ne pousse qu’exceptionnellement de longs filaments à chaînettes et se contente de fournir des sphéro-bactéries et qùelques diplococci. C’est aussi à cela que nous devons de voir cette affectation disparaître facilement et n’avoir ordinairement qu’une durée de quelques semaines.

Cinq mille cinq cents enfants environ fréquentent les 32 établissements d’instruction primaire de notre ville : 312 sont atteints; la moyenne est donc de 1 enfant contaminé pour 17. Tous les établissements ne sont pas frappés dans les mêmes proportions, quelques-uns n’en présentent aucun cas, d'autres en ont un grand nombre. Ces derniers sont ceux qui, d’après leur situation, doivent recevoir les élèves des faubourgs éloignés où l’eau de la ville n’est pas distribuée, et dont les parents sont obligés d’user d’eau de puits, de pompes, de fontaines. Quoique les chiffres que je viens d’indiquer soient élevés, je suis persuadé qu’ils ne représentent qu’un minimum et qu’au printemps et aux époques chaudes de l’année la perlèche doit prendre une extension plus considérable. .

Quels moyens employer pour mettre les enfants à l’abri de cette

ailection ?

Il est facile de détruire la jie r lé c lie en touchant les commissures des lèvres avec du sulfate de cuivre, de l’alun.

L’acide borique que certains malades emploient contre la perlèche ne doit être d’aucune efilcacité. En eflet, le streptococcus plicalilis se développe avec une grande facilité dans les bouillons additionnés d’acide borique.

Cette maladie a d’ailleurs une tendance naturelle à guérir et les soins de propreté seuls suffisent dans la majorité des cas à la faire disparaître. Mais le mal revient parce que la cause d’infection persiste; parce que le seau, le grand coupable, est toujours ensemencé. C’est donc à lui qu’il faut s’adresser. Le meilleur moyen de le débarrasser des germes malfaisants est de le flamber avec quelques copeaux de bois. L’eau bouillante suffit, d’ailleurs, à détruire ces microcoques. Ces moyens, à la portée de tous, devront être employés dès qu’un cas de perlèche se déclarera dans une maison. Ils empêcheront certainement la contagion et arrêteront la propagation de cette maladie. Mais si les puits, les fontaines sont contaminés, on verra bientôt l’affection se reproduire. li sera alors nécessaire de les nettoyer et même de les abandonner pendant quelques mois.

Nous faisons, dans ce travail, jouer un rôle important aux fontaines; mais il faut se rappeler que nous avons trouvé le streptococcus plicatxlw dans l’eau de celles que nous avons examinées et, d’autre part, qu’un grand nombre des enfants interrogés ne boivent habituellement que de l’eau de fontaine.

Depuis ce travail, la perlèche a été retrouvée et étudiée, on peut dire, dans presque tous les pays du monde.

Rien n’a été changé à la description clinique que j’en ai faite; mais la bactériologie de cette afïection a été l’objet de nombreuses discussions et la spécificité du streptococcus plicatüis dont j’avais fait l’agent unique de la perlèche n’a pas été acceptée par tous les auteurs.

Le D'Paul Raymond a trouvé toujours, dans les examens histologiques qu’il fit, du staphylococcus cereus albus associé au staphylocoque doré.

MM. les D" Malherbe et Guibert n’ont trouvé dans leurs préparations que du staphylocoque blanc.

René Planche a trouvé les staphylocoques dorés et il conclut que l’afiection peut être produite par tous les microbes contenus dans la bouche.

Au XIIP Congrès international de médecine à Paris, 1900, M. le D' Eymeri fit une communication sur la perlèche; il avait étudié au point de vue bactériologique 50 cas de perlèche : di.x-huit fois, il trouva le staphylococcus aureus,

trente fois Valbm. Deux fois, les cultures montrèrent un bacille court, mobile, se décolorant par le Gram; une fois, le leptotrix buccalü. De ces expériences il conclut que le staphylocoque albus est le microbe de la perlèche, mais qu’il est doué d’une virulence spéciale, supérieure à celle du même micro-organisme récolté par exemple sous les croûtelles de l’eczéma concomitant, évoluant chez le même sujet. Les conditions d’exaltation de cette virulence lui paraissent résider dans le siège même de la lésion : cutanéo-muqueuse dans un cas, exclusivement cutanée dans l’autre.

C’est alors que, me basant sur de nouvelles observations cliniques (Congrès de médecine international 1900, section de médecine infantile), je niai toutes ces analogies et afTirmai à nouveau la spécificité de la perlèche et du slreptococcus plicalilis isolé par moi.

En 1901, MM. Bureau et Fortineau {Gazette hebdomadaire médicale et chirurgicale, octobre 1901, « Recherches bactériologiques sur la perlèche »), ayant eu l’occasion d’pbserver une épidémie de perlèche, ont, dans tous les cas examinés, pu deceler et isoler le streptocoque. Sur les 38 examens qu’ils ont pratiqués, ils ont trouvé constamment ce micro-organisme, sauf dans un tube de gélose profonde, et huit fois il a fourni des cultures pures. Associés il ce streptocoque, ils ont trouvé dix-neuf fois le staphylocoque doré, trois fois le staphylocoque blanc, trois fois une sarcine. Ils ont retrouvé ce staphylocoque dans le gobelet d’un enfant. Aussi ils concluent que la perlèche est bien d’origine streptococoique; il est vrai qu’ils se sont toujours servi, comme moi, des cultures en bouillon et se sont mis dans les mêmes conditions d’expérience.

B. - PHLEGMON PÉRI-AMYGDALIBN

(Association française pour l’axancement des sciences, 1893.)

La loge amygdalienne peut être considérée comme une excavation fermée remplie, outre la glande, de tissu cellulaire. Le phlegmon se forme dans ce tissu. Le pus se collectionne à la partie supérieure de l’excavation et refoule en bas et en dedans l’amygdale qui paraît énorme.

Ces abcès peuvent s’ouvrir spontanément; mais comme ils sont très douloureux, il faut les ouvrir de bonne heure. J’ai remarqué que, dès que la collection purulente est formée, il se produit entre les fibres du pilier antérieur

(muscle glosso-slaphylin) un léger écartement que l’on peut sentir avec le doigt et qui siège sur la partie obiique de ce pilier, U environ un demi-centimètre de son bord interne. Cet écartement, que l’on ne voit pas, est facilement senti

avec la pulpe du doigt qui éprouve la sensation d’une boutonnière (signe de Justin Lemaistre).

La pression est d’ailleurs très douloureuse en ce point où l’on peut quelquefois sentir la fluctuation. On est toujours sûr de trouver le pus; mais il faut inciser profondément et ne pas se contenter d’une simple piqûre.

Dès que l'abcès est vidé, la plaie se cicatrise rapidement.

C. - DE L’ANGINE SUPERFICIELLE SCROFULEUSE CHRONIQUE (Thise de doctoral; Adrien Delahaye, éditeur.)

Lorsque j’ai publié ce travail, on s’était déjk beaucoup occupé des manifestations de la scrofule sur le pharynx; mais on n’avait guère étudié que les angines graves. Les manifestations bénignes avaient été presque totalement laissées de côté et les relations de ces angines avec les fosses nasales et l’appareil auditif étaient mal connues.

M’étant trouvé, en 1873 et 1874, à l’hôpital de la Pitié, chargé de diriger une consultation de maladies des oreilles, des fosses nasales et du pharynx, il me

fut permis d’observer un certain nombre de manifestations scrofuleuses de k gorge qui me semblèrent présenter un certain intérêt et dont je pus recueillir sept observations personnelles.

J’ai donné le nom d'angine superficielle scrofuleuse chronique à cette afiection qui est caractérisée par la présence de croûtes sèches, dures, minces, sur la paroi postérieure du pharynx; aù-dessous de ces croûtes, il n’y a pas d'ulcérations, mais simplement un gonflement de la muqueuse. Les symptômes fonctionnels manquent presque toujours. Il n’y a pas de phénomènes généraux.

Ce sont donc les signes locaux qui ont la plus grande importance. Lorsqu’on examine la gorge, on trouve la face inférieure du voile du palais, les amygdales et les piliers parfaitement sains; mais dès qu’on regarde la paroi postérieure du pharynx, on trouve des lésions très accentuées et diflérentes suivant qu'on l’examine dans la partie inférieure ou dans la partie supérienre.

La partie supérieure est recouverte de petites croûtes minces, sèches, brunes, recroquevillées sur leurs bords qui occupent toute la largeur de la face postérieure du pharynx. Ces croûtes s’arrêtent brusquement à l’endroit où le voile du palais vient s’appliquer dans les mouvements de déglutition, sur la paroi postérieure du pharynx. Elles forment à cet endroit une ligne nettement tracée. Audessous de cette ligne de démarcation, c’est-à-dire dans la partie inférieure du pharynx, on ne trouve plus de croûtes; mais la muqueuse pharyngée est rouge sombre, boursouflée et présente çà et là quelques rares granulations. Ces signes vont en diminuant à mesure qu’on approche des voies respiratoires inférieures.

On n’observe jamais de lésions laryngées : c’est la partie nasale du pharynx qui est le siège du mal. La partie postérieure du pharynx, la face supérieure du voile du palais, sont toujours et plus particulièrement atteintes; c’est là que l'inflammation se cantonne; c’est de là qu’elle s’irradie vers les fosses nasales ; c’est là où elle persiste le plus longtemps et où, après un traitement prolongé, lorsque les lésions des fosses nasales ont disparu, on la retrouve encore.

Je n’hésite pas à ranger cette maladie dans le cadre des affections scrofuleuses, parce qu’elie ne se présente que chez les scrofuleux et qu’elle a la marche et les caractères des allections strumeuses.

Le traitement de cette maladie est long ; il faut, en effet, par le traitement local (gargarismes, badigeonnages, insufflations, irrigations, douches,’ etc.), atteindre les parties malades et les’modifier; mais encore il faut rëfaire là constitution par un traitement général antiscrofuleux. '

Voici les conclusions que j’ai tirées de ce travail :

1» Il existe une angine superficielle scroiuleuse chronique ;

2» Cette afiection, rare il est vrai, ne s’observe que sur des scrofuleux ;

3» Elle présente des caractères assez marqués pour qu’on ne puisse la coniondre d’une part avec l’angine ulcereuse, d auire part avec les autres angines chroniques;

4° Ses complications ne se portent que du côté des fosses nasales et n’atteignent pas la trompe d'Eustache.