DE L’ŒSOPHAGOTOMIE EXTERNE CHEZ LES ENFANTS A LA MAMELLE

(Journal de Clinique et de Thérapeutique infantiles, n»’ 23 et 24 — 1897.)

Après avoir fait l’opération de l’œsophagotomie externe sur un enfant de six mois et demi qui avait avalé une broche de O^.OS de long sur C'i.Ol de large, observation que j’ai communiquée à la Société de Chirurgie et qui fut l’objet d’un rapport fait par M. le D' Broca, j’ai publié un travail aussi complet que possible sur cette opération de l’œsophagotomie externe pratiquée sur les enfants à la mamelle.

A en juger par le petit nombre d’obserVations que j’ai pu trouver, il est tout à fait exceptionnel de voir des corps étrangers s’arrêter dans l’œsophage des petits enfants et nécessiter l’opération de l’œsophagotomie pour en faire l’extrac-

II s’agissait d’un enfant de six mois (né le 17 mai 1893), qui me fut conduit le 18 novembre de la même année. Il avait avalé une petite broche en plomb avec laquelle il jouait. Cette broche représentait une double marguerite et avait 3 centimètres (exactement 32 millimètres) de long sur 1 centimètre 1/2 de large et un contour très irrégulier (voir figure 5). L’enfant fut pris aussitôt d’étouffements, d’envies de vomir et devint violacé comme s’il allait asphyxier. Puis les accidents formidables du début s’étant calmés, un docteur passa une sonde dans l’arrièregorge sans y trouver rien d’anormal. Il crut alors que la broche avait été rejetée; mais on ne put la trouver nulle part.

Les jours suivants l’enfant devint soulireteux, tétait mal, avalait difflcilement, dépérissait ; mais on espérait toujours que le corps étranger avait été rejeté parce que rien ne signalait sa présence du côté de l’œsophage. Enfin, au douzième jour, l'état de l’enfant devenant précaire, on me le conduisit.

En examinant l’enfant, fort pour son âge, il me fut impossible de sentir le corps étranger par la palpation du cou qui était court et gros. (La radioscopie n’était pas encore connue.)

En introduisant le doigt par la bouche dans le pharynx, je sentis tout au bout, plus loin que le cartilage cricoïde, quelques aspérités dures que je rapportai à la présence du corps étranger. J’essayai alors de le saisir avec une pince, mais inutilement. Je jugeai dangereux de renouveler mes tentatives : étant données les aspérités de la broche et la durée relativement longue de son séjour, je craignais qu’elles n’eussent pénétré dans l’œsophage et de déchirer celles-ci en tirant sur le corps étranger. Je résolus donc d’extraire celui-ci en pratiquant l’œsophagotomie externe.

Ce n’est que le 2 décembre que je pus faire l’opération.

L’enfant étant chloroformé et les incisions nécessaires faites au-dessous du cartilage cricoïde, je sentis avec le doigt le corps étranger. Je mis à nu l’œsophage dans l'étendue de ce corps, qui me servit de conducteur. L’œsophage, que je trouvai à environ quatre centimètres de profondeur, était aminci, distendu par la broche; mais en aucun point je ne trouvai ni ulcération, ni inflammation de voisinage. Je l’incisai dans l’étendue de deux centimètres environ au niveau de

l'extrémité supérieure du corps étranger, que je saisis avec une pince et que je fis sortir facilement du conduit alimentaire. La broche se présentait par sa tranche, la face antérieure tournée en avant, élargissant considérablement l’œsophage qui n’a à cet ége que sept millimètres de largeur, tandis que la broche avait un centimètre et demi de large.

L’œsophage revenu sur lui-même avait l'aspect d’un gros ver de terre aplati ; je fis deux points de suture au catgut, comprenant toute l’épaisseur de la paroi de l’œsophage. Hémostase facile, n’ayant ouvert en route qu’une artériole, que je pinçai et liai ensuite.

Drainage avec une bande de gaze iodoformée que j’amenai dans l’angle inférieur de la plaie. Deux points de suture d’argent à la partie supérieure. Pansement légèrement compressif avec la gaze iodoformée et l’ouate hydrophile.

Aussitôt après l'opération, qui avait duré une vingtaine de minutes, l’enfant se réveilla, mais ne commença à téter que le soir. Malgré mes instances et un froid très vil, la mère retourna le jour même avec l'enfant dans son pays.

L’enfant eut un peu de fièvre te premier et le deuxième jour. Le lendemain, le lait s’écoulait par la plaie en assez grande quantité ; mais dès le troisième et le quatrième jour l’écoulement diminuait et, le 8 décembre, il s'en écoulait h peine par la plaie du cou. Le 13, l’écoulement du lait avait cessé; la réunion profonde s’était opérée.

A partir de ce moment, deux ou trois jours suffirent pour que la cicatrisation fût complète.

J’ai revu l’opéré le 15 août 1896; il avait 3 ans et 4 mois; c’était un enfant vigoureux, mangeant de tout sans aucune gène.

On voyait au cou une cicatrice linéaire un peu large, blanche, d’environ 7 centimètres de long. Elle s’était allongée avec le cou. La peau n’était pas adhérente aux couches sous-jacentes et l’on n’y sentait aucune induration.

En repassant les particularités intéressantes de ce fait, nous voyons d’abord un jeune enfant de six mois avaler une broche de 3 centimètres de long et de 1 centimètre 1/2 de large dans des circonstances telles qu’on a pu rester douze jours à croire qu’il n’y avait aucun corps étranger dans l’œsophage. Cette incertitude s’explique si on se rappelle les accidents formidables du début et le calme presque complet qui est survenu au bout de quelques minutes : ceci dû d’abord a la présence du corps étranger dans le pharynx qu’il irritait et du larynx qu’il comprimait, et qui tous deux protestaient à leur façon

contre son intrusion, jusqu’au moment où ii fut logé dans l'œsophage, beaucoup plus tolérant pour les corps étrangers.

La tolérance de l’œsophage pour les corps étrangers est assurément considérable, si nous tenons compte du long séjour de la broche chez notre petit malade sans qu’elle ait amené aucun accident. Dans les cas signalés chez les enfants et traités par l’œsophagotomie qui ont été recueillis par Schramm, de Lemberg, aucun corps n’était aussi volumineux et aucun enfant aussi jeune. Le plus jeune après le nôtre était précisément celui opéré par Schramm, âgé d’un an, et le corps étranger qu’il avait avalé était un bouton en porcelaine rond, de 2 centimètres de diamètre et i/2 centimètre d’épaisseur; il était, du reste, lisse et parait avoir été assez bien toléré par l’œsophage.

En voyant la petitesse de l’œsophage après l’opération, j’ai été très étonné qu’il eût pu se dilater assez pour contenir la broche que j’avais sous les yeux ; or, le bouton de Schramm est encore plus large. Pour me rendre compte de cette extensibilité, j’ai fait quelques recherches sur des cadavres d’enfants de six mois.

La largeur moyenne de l’œsophage au-dessous du cartilage thyroïde est de 7 millimètres, un peu plus large au-dessous. Sa couleur est rose pâle; il est aplati, forme un ruban allongé, mobile latéralement. Ayant essayé de faire passer la broche dans l’œsophage, je lus obligé de la pousser très fortement pour lui taire franchir l’extrémité supérieure; puis elle passa assez bien; mais je m’aperçus que les fibres circulaires de l’œsophage avaient cédé sous ma pression, tandis que la muqueuse et les fibres longitudinales avaient résisté.

Il y a donc là un fait important à noter. C’est l’excessive dilatabilité de l’œsophage sur le vivant.

Bien que les auteurs recommandent de suturer séparément la muqueuse et les autres tuniques, j’ai cru pouvoir m’en dispenser chez mon malade parce que cette pratique m’a paru très difficile à exécuter sur un œsophage aussi petit et que j’avais hâte de terminer l’opération. Je pris donc dans la suture toutes les tuniques de l’œsophage. Schramm fit autrement, car il ne comprit pas dans la suture la muqueuse œsophagienne, et en cela il fit bien, puisqu’il obtint une réunion immédiate.

L’observation de notre confrère de Lemberg, dont j’ai publié la traduction, est en quelque sorte identique à la nôtre, sauf qu’il s’agissait d’un enfant plus

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âgé, un an, et que le corps avalé était un bouton d’uniforme en porcelaine, sans aspérités; il mesurait 2 centimètres de diamètre et avait t/2 centimètre d’épaisseur. L’opération fut pratiquée le 3 novembre 1893, trois jours seulement après que le bouton eut été avalé. Schramm sutura l’œsophage avec une suture de Karschuer à la soie fine; mais ne comprit pas la muqueuse dans la suture.

Le 14 novembre, la plaie était tout à fait guérie et jamais une goutte de lait n’était sortie par la plaie du cou.

Au moment oü il a publié cette observation, Schramm pensait que son malade était le plus jeune des opérés pour corps étrangers du pharynx. Après lui viennent l’enfant de seize mois opéré par Mac Lean et une fillette de deux ans opérée par Gerster.

Aujourd’hui (que l’on me passe cette expression), je crois que le record du plus bas âge en cas d’œsophagotomie externe m’appartient sans conteste.

Dans les deux cas, nous voyons un corps étranger de l’œsophage ne pouvoir être retiré par les voies naturelles. Les essais infructueux d’extraction sont suivis d’œsophagotomie externe ad troisième jour dans un cas, au quatorzième dans l’autre, et l’opération est relativement facile dans les deux cas. On constate chez l’un des enfants, celui où toutes les tuniques œsophagiennes ont été comprises dans la suture, l’échec de la réunion par première intention et le passage des aliments par la plaie. Néanmoins la guérison s’eflectue rapidement par bourgeonnements. Chez l’autre, où la muqueuse n’a pas été suturée, il n’y a aucune issue d’aliments et la plaie de l’œsophage se réunit directement.

La cicatrisation rapide de l’œsophage et des tissus voisins sans persistance de fistule n’est pas la moins intéressante des particularités de ces deux faits.

F. — PSEÜDO-TÜMEURS GAZEUSES OU TUMEURS FANTOMES DU TUBE DIGESTIF CHEZ LES ENFANTS

(Congrès de Neurologie, 1901.)

Dans ce travail sur les tumeurs fantômes du tube digestif, je n’ai voulu m occuper que de celles qui se sont développées au niveau ou au détriment de l’estomac, tumeurs rares, il est vrai, mais dont j’ai pu réunir six cas, et comme trois d’entre eux ont trait ii des entants, ce sont surtout ces trois cas que j’ai voulu étudier.

Ces tumeurs fantômes sont des tumeurs gazeuses, développées dans un segment du tube digestif (estomac dans ces six observations), tumeurs donnant l'apparence d’une grosseur limitée, à parois bien déterminées et pouvant être confondues avec une tumeur solide ou liquide.

La première observation, très détaillée, est celle d’une jeune fille de treize ans qui fut fortement serrée au niveau du creux épigastrique entre un timon de charrue et un arbre. Trois mois plus tard, elle constata la présence d’une tumeur dans la région du creux épigastrique. Après avoir revi/ l’enfant à diverses reprises pendant six mois et avoir toujours constaté l’existence de cette tumeur voiumineuse, qui était mate en haut et sonore en bas, j’ai diagnostiqué.un kysto hydatique du foie recouvert en bas par ie côion transverse.

L’opération décidée lut pratiquée au mois d'octobre 1896, dix mois après l’accident du début. Sous le chloroforme, la tumeur disparut; mais je crus devoir continuer l’opération et j’arrivai sur te lobe gauche du foie étalé et repoussé en avant et sur l’estomac flasque, ridé comme une poche dont on aurait vidé brusquement le contenu. Cette tumeur fantôme était donc due à une pneumatoso stomacale. Les suites de l’opération lurent très heureuses et la tumeur n’a jamais plus reparu. L’enfant a été revue cinq ans après l’opération et continue à se bien

La deuxième observation est celle que le D'Moizart a publiée en avril 1894 dans le journal de Lucas-Championnière; il s’agit aussi d une fillette: elle est âgée de onze ans et, présente au niveau de la région épigastrique une tumeur volumineuse occupant tout l’épigastre et envahissant les deux régions hypocon- driaques. On l’avait prise pour un kyste hydatique du foie. Lorsqu’on chloroformait la fillette, la tumeur disparaissait, mais pour se reproduire aussitôt

La troisième observation s’occupe d’un petit garçon de six, ans, très nettement atteint de nervosisme, qui, depuis dix-huit mois, est pris subitement de douleurs de l’abdomen accompagnées de la formation d’une tumeur très étendue, rénitente, sonore, siégeant au creux de l’estomac. Ces accidents disparaissent cinq à quinze minutes après leur apparition et se reproduisent fréquemment, tous les trois ou quatre jours. L’enfant souffre et se plaint beaucoup.

Dans ces trois observations, il s’agit d’enfants; mais j’ai cité encore trois observations de tumeurs limitées dans la région épigastrique et qui appartiennent à des adultes ;

<t) Celle que Potain a publiée {Semaine médicale, 27 mai 1896) et qui fut ponctionnée une fois par Désormeau et deux fois par lui-même ;

b) Une observation de Da Costa (de Philadelphie), 1876, où une jeune tille hystérique présentait une tumeur de l’épigastre, tumeur dont le diagnostic paraissait à ce point certain qu’un chirurgien en voulut pratiquer i’ahlation. Or, en cherchant la tumeur, le chirurgien pénétra dans la cavité gastrique ;

c) EnfinLeube en cite une troisième, plus petite, très bien limitée, qui ne fut pas opérée parce qu’au moment de l’opération elle disparut sous l’influence du chloroforme.

Pour expliquer ces tumeurs je n’ai fait jouer aucun rôle à la contracture des muscles des parois de l’ahdomen, contractures qui ne sont que secondaires à la formation de ces tumeurs; ces muscles se mettent simplement en état de défense.

Pour moi, le rôle prédominant dans la formation des tumeurs fantômes du tube intestinal doit être attribué aux fibres lisses de ses parois. On sait quelle est l’importance des contractures et des paralysies de ces muscles lisses dans l’entéro-côlite muco-membraneuse; aussi, je pense que ces tumeurs limitées de l’intestin doivent être expliquées par l’entrée en action des fibres lisses d'un segment du tube intestinal. Les fibres circulaires se contractureraient aux deux bouts du segment en emprisonnant entre elles soit des gaz de l'intestin, soit des gaz provenant d’une pneumatose limitée. Enfin, si les muscles des parois abdominales entrent eux aussi en état de contracture, ils ajoutent encore à la tension, à la dureté de cette tumeur.

Pour expliquer les tumeurs fautômes de la région épigastrique qui, pour, moi, sont formées par l’estomac, et sont cependant compatibles avec les digestions, je fais jouer le mêmerôleaux muscles lisses de l’estomac; mais là les fibres obliques de la tunique musculaire stomacale entrent en action. Les fibres les plus élevées de cette couche profonde forment un ruban qui se proionge en avant et en arrière, parallèlement à la petite courbure ; en se contractant elles donnent naissance à un canal qui longe la petite courbure et à travers lequel les liquides ingérés peuvent se rendre directement de l’œsophage dans le vestibule pyldrique.

J'ai cru pouvoir admettre que sous une influence quelconque, hystérique ou traumatique, une contracture pathologique de ces fibres peut se produire, contracture de longue durée, comme cela a lieu pour les muscles lisses, et que cette contracture peut diviser l’estomac en deux parties ;

а) Le canal qui laisse le passage aux liquides et aux aliments plus ou moins solides ;

б) La grande cavité qui, fortement tendue, constituerait une tumeur gazeuse.

Volqj les conclusions de ce travail :

1» On rencontre dans l’abdomen, et même au niveau de l’estomac, des pseudo-tumeurs gazeuses bien limitées ;

2“ Ces pseudo-tumeurs existent aussi chez les enfants ;

3” filles sont dues à des contractures des fibres lisses d’un segment de l’intestin, probablement accompagnées d'une pneumatose limitée à ce même segment ;

4» Elles peuvent s’accompagner de contractures des muscles striés des parois de l’abdomen ;

3“ Ces contractures de la tunique musculaire de l’intestin sont sous la dépendance du système nerveux abdominal dont le fonctionnement est modifié par un état neurasthénique ou hystérique antérieur, ou peut-être par un traumatisme ou une lésion de la muqueuse.

a. - DEUX CAS DE CONTUSION DE L’ABDOMEN

{limousin me'dical, janvier 1905.)

Un ouvrier se frappa la région épigastrique avec f extrémité d’un brancard de brouette. Aucun symptôme pendant les premiers jours. Le i", les accidents graves apparurent brusquement et se développèrent rapidement. Le malade succomba. A l’autopsie, je trouvai une escharre et une perforation intestinale, suivie d’inondation du péritoine.

Un enfant ayant reçu un coup de pied d’âne dans l’abdomen, les symptômes ne se montrèrent encore que le 4' jour (douleur, faciès péritonéal, vomissement). Laparotomie. Le péritoine contenait un liquide louche. Les anses intestinales étaient agglutinées et elles étaient si distendues par les gaz que je considérai ce météorisme comme une contre-indication à une intervention prolongée. Je me bornai à taire la toilette du péritoine et à établir un drainage soigné. Dès le soir, l’enfant allait mieux et il guérit.