IV. — La crise hémoclasique dans la maladie de Raynaud

(En collaboration avec M. Souques.) Bull. Ac. Méd.,

20 juillet 1920.

V. — Le choc au froid dans les ictères hémolytiques. Obs. II in Thèse Gayla, Paris, 1927.

Tj’éosinophilie dans les diathèses et les états anaphylactiques. (En collaboration avec M. F. Bezançon.) Annales de Médecine, t. II, n“ 1, juillet 1914.

L’éosinophilie sanguine et les éosinophilies locales sont fréquemment constalées; les états au cours desquels on les rencontre sont bien connus, mais la pathogénie de ces éosinophilies est mal élucidée, et leur signification reste souvent d’interprélation difficile.

Nous avons essayé, dans cette revue critique, de classer les faits, étudiant tour à tour l’éosinophilie des maladies infectieuses, des maladies parasitaires, de l’asthme, des affections cutanées, et enfin l’éosinophilie des étals diathésiques, de l’anaphylaxie. Réservant un chapitre important à l’éosinophilie expérimeulale nous terminons en discutant les rapports qui existent entre l’éo.sinophilie et l’immunité d’une part, et l’anaphylaxie d’autre part.

L’éosinophilie dans les maladies infectieuses. — Elle disparaît plus ou moins complètement pendant la période aiguë fébrile pour reparaître au moment de la défervescence ou au cours de la convalescence. Tandis que dans les maladies à défervescence brusque, comme la pneumonie, l'éosinophilie reparaît brusquement, et sans dépasser le chiffre de 2 à 3 p. 100 éosinophiles, dans les affections à défervescence lente, comme la fièvre typhoïde, elle reparaît progressivement et peut s’élever à 4 ou 5 p. 100. Parfois même, après le rhumatisme, la diphtérie, l’érysipèle, des hyperéosinophilit s plus importantes, jusqu’à 13 p. 100, peuvent s’observer, mais de façon peu durable. Au cours des fièvres éruptives une hyperéosinophilie passagère peut de même se voir.

Au cours de la tuberculose pulmonaire, l’éosinophilie disparaît lors des poussées aiguës, et reparaît lorsque la poussée touche à sa fin.

L’éosinophilie sanguine dans les maladies parasitaires. — Elle est à peu près constante et constitue un symptôme fondamental de ces maladies, qu’il s’agisse de parasites élevés en organisation {tænia, cestodes, ascaris) ou de parasites rudimentaires comme les amibes. Ici Téosinophilie n’est pas seulement sanguine, elle est aussi locale et autour des kystes hydatiques il n’est pas raie de voir une véritable gangue d’éosinophiles. Mais ces éosinophiles sont, comme l’ont montré Dévé, Chauffard et Boidin, différents des éosinophiles du sang : il existe non seulement alors des polynucléaires éosinophiles, mais des mononucléaires éosinophiles et même des cellules fusiformes qui semblent chargées de granulations éosinophiles.

L’éosinophilie sangci.ne dans l’asthme. — Déjà Ehrlich en avait signalé l’impoitance, et depuis toutes les observations sont venues corroborer cette constatation. L’éosinophilie atteint, au cours des crises paroxystiques, 8 et tO p. 100 et parfois 22 et 53 p. 100. Fait capital, entre les crises paroxystiques l’hyperéosinophilie ne disparaît pas complètement. L’importance de l’éosinophilie sanguine dans l’asthme est telle qu’elle constitue un véritable signe de la maladie et quelle peut même permettre de différencier l'asthme essentiel de certaines dyspnées asthmatiformes. Des observations récentes de Bezançon et Bernard, de Pasteur Vallery-Radot sont venues appuyer cette conception.

Dans l’asthme, l’éosinophilie sanguine est, comme dans les maladies parasitaires, doublée d’éosinophilie locale. Dans une observation exceptionnelle de Lemierre et Kindberg on a pu voir des bronchioles obstruées par des masses de cellules éosinophiles. Mais surtout le meilleur témoin de •cette éosinophilie locale est la présence, dans les crachats des asthmatiques, de cellules éosinophiles.

Le crachat de l’asthmatique, comme l’ont montré Bezançon et de long, est riche en polynneléaires éosinophiles identiques à ceux du sang, mais surtout en mononucléaires éosinophiles et en cellules à type conjonctif, analogues à celles qui entourent la membrane hydatique.

L’éosinophilie sanguine des affections cutanées. — S’observe surtout dans les dermatoses bulleuses, dans la maladie de Duhring en particulier. Là encore coexistent éosinophilie sanguine et éosinophilie locale.

L’éosinophilie sanguine des états diathésiques. — Devant la constance et l’importance de l’éosinophilie dans certains états pathologiques comme l’asthme et les dermatoses, certains auteurs ont tenté de grouper ces faits disparates et, les reliant par l’éosinophilie, d’en faire des manifestations différentes d’une même diathèse. C’est ainsi que Czerny a essayé d’individualiser la diathèse exsudative, Hiss la diathèse éosinophilique qu’il range à côté de l’arthritisme, de la spasmophilie, du rachitisme et dont les principales manifestations sont pour lui l’asthme, l’entérocolite muco-membraneuse. Pour Eppinger et Hess, l’intervention de l’antagonisme du vague et du sympathique jouerait un rôle primordial; les sujets vagotoniques, sensibles à la pilocarpine, facilement atteints d’asthme, d'urticaire, de dyshydrose, etc., présenteraient en outre fréquemment de l’hyperéosinophilie. Ces groupements morbides nous paraissaient bien artificiels, et si l’éosinophilie nous semble constante dans l’asthme il s’en faut qu’on la rencontre avec la même fréquence dans rurticâire : elle y paraît exceptionnelle et ce serait plutôt une lymphocytose sanguine qu’on trouverait en pareil cas (27 p. 100 chez un sujet).

Éosinophilie et anaphylaxie. — La découverte de l’anaphylaxie a permis d’expliquer certains cas d’asthme, d’urticairé, de coryza spasmodique, d’œdème de Quincke. L’existence d’éosinophilie dans l’asthme bronchique, d’éosinophilie à la suite d’injection de sérum antidiphtérique (Schlecht) devait conduire à rechercher si cette éosinophilie n’était pas la signature d’un état anaphylactique. Pareille éosinophilie peut s’observer dans la résorption d’épanchements hémorragiques, séro-fibrineux. Ces faits permettent de penser qu’il s’agit là de manifestations toxiques dues à la résorption d’albumines hétérogènes ou pathologiques,

mais non pas sons la dépendance d’un choc ou d’un état anaphylactique.

Éosinophilie expérimentale. — A la suite d’injection d’extraits parasitaires, Melnikoff, Weinberg, Léger ont observé l’hyperéosinophilie et celle-ci est plus accenluée quand on procède par injections répétées que par dose m8ssi^e. Weinberg et Seguin établissent que ces injections déterminent toujours une éosinophilie locale précédée d’une éosinophilie sanguine constante, mais parfois très brève. Enfin, ayant parfois noté, à la suite d’injection sous-cutanée de liquide hydatique, une baisse rapide de l’éosinophilie sanguine, ils pensent que cette baisse est due à la diapédèse des éosinophiles qui quittent les vaisseaux pour aller constituer, au point d’injection, un foyer d’éosinophilie locale.

La notion de diathèse exsudative, de vagotonie et de sympathicotonie devait conduire à rechercher si les injectiofis d’adrénaline, de pilocarpine faisaient apparaître l’éosinophilie. Les résultats obtenus par Schlecht et Schwenker, par Schweeger, von Neusser, sont contradictoires et on ne peut en tirer aucune déduction solide.

Les injections intratrachéales d’extrait éthéré de bacille diphtérique ont permis à Ménard de réaliser chez le cobaye une éosinophilie locale d’apparition très rapide.

L es injections sous-cutanées de substances albuminoïdes ont, d’après Schlecht et Schwenker, déterminé de l’éosinophilie sanguine. Par la suite, produisant chez les animaux en expérience un choc anaphylactique, ils ont vu apparaître une éosinophilie sanguine et une éosinophilie locale assez considérables, et cette dernière prédominait au niveau des bronches et des bronchioles; elle était avant tout constituée de polynucléaires éosinophiles.

Mais déjà à lui seul le séium antidiphtérique peut produire l’éosinophilie — à eux seuls lès extraits bactériens peuvent la provoquer — et nous étions amenés à en conclure qu’en dehors de toute anaphylaxie les injections de sérum et plus généralement les injections de protéines sulfisent à déclencher de l’hyperéosinophilie. Les expériences de Wein-

berg et Séguin corroborent cette donnée : ils ont constaté que la crise anaphylactique, quelle que soit son intensité, n’est pas suivie d’une hausse de l’éosinophilie sanguine. L’expérimentation que nous avons poursuivie de notre côté ne nous a pas permis de saisir un rapport de causalité entre l’éosinophilie sanguine et l’état anaphylactique chez le cobaye. Même, à la suite d’injections de sérum humain, soit frais, soit inactivé, nous n’avons pas noté de hausse de l’éosinophilie sanguine. Sur 18 cobayes mis en expérience, nous n’avons noté que 2 fois une éosinophilie à 7 et 9 p. 100. Dans les 16 autres cas l’éosinophilie ne variait pas et restait au chiffre initial entre 0,5 et 3 p. 100. Chez 4 de cescobayes le phénomène d’Arthus a été réalisé sans production d’éosinophilie.

Par contre, nous avons noté que dans 15 cas sur 18 le nombre des mastzellen augmentait, atteignant les chiffres relativement élevés de 5 à 6 p. 100 et même 12 p. 100 dans 1 cas.

Enfin, à la suite d’injection déchaînante de sérum, nous n’avons pas noté davantage d’éosinophilie.

Ainsi tout nous ramène à voir seulement dans l’éosinophilie une réaction particulière à certaines intoxications et surtout à des intoxications par des substances albumineuses. Si certaines d’entre elles ont une analogie avec les états anaphylactiques, il ne s’ensuit pas pour cela qu’on puisse aller plus loin et surtout considérer Téosinophilie comme un témoin d’état anaphylactique.

Néanmoins, l’éosinophilie sanguine et locale des asthmatiques demeure un des critères les meilleurs de cette affection.

La forme anémique de la granulie. (En collaboration avec M. Fiessinger.) Soc. Méd. des Hôp., 8 novembre 1912.

L’infection tuberculeuse chronique ou subaiguë s’accompagne souvent d’un syndrome anémique, qui peut parfois réaliser un type d’anémie pernicieuse. Mais au cours de la granulie on observe plus souvent la cyanose que l’anémie.

Il existe c'pendant des cas de .granulie qui déclanchent un état anémique tel que celui-ci passe au premier plan, que la granulie est méconnue et peut constituer une découverte d’autopsie.

Chez la malade que nous avons observée, un état anémique s’installa progressivement, accompagné de courbature, d’asthénie, d’œdème malléolaire avec vertiges, palpitations et dyspnée d’effort qui au bout de trois mois d’évolution amenèrent la malade à l’hôpital. Anémiée, fébricitante, atteinte de troubles gastro-intestinaux cette femme amaigrie et œdémateuse présente une hépatomégalie accentuée, une splénomégalie modérée, quelques signes de congestion des deux bases, une légère exsudation pleurale et péritonéale. L’examen du sang montre une anémie à 2 millions, une formule blanche normale, pas d’éléments anormaux autres que 2 p. tOO d'hématies granuleuses. Rapidement l’état . général s’aggrave : température à 39, pouls à 120, polypnée à 40, abattement profond, entrecoupé de délire onirique et la malade finit par succomber. L’autopsie montre une granulie généralisée pleuro-pulmonaire, péritonéale, hépatique et rénale, associée à des foyers de tuberculose ulcérocaséeuse du poumon et du foie.

Dans ce cas il s’agissait bien d’une anémie pernicieuse aplastique, sans aucun signe sanguin de régénération, alors qu’à l’autopsie l’état de la moelle osseuse indiquait une pleine activité réparatrice. 11 existait là une discordance entre l’état sanguin et l’état médullaire analogue aux faits qu’ont signalés MM. Marcel Labbé, Lortat-Jacob et Salomon et MM. Widal, Abrami et Brnlé.

L’anémie pernicieuse, au cours de la tuberculose, est bien connue mais, le plus souvent, c’est une anémie plastique. Dans notre cas l’anémie pernicieuse aplastique était évidente, alors que par contre la tuberculose causale était latente et que rien ne pouvait faire suspecter l’existence d’une granulie.. Chez cette malade les signes plastiques de la granulie ont fait défaut. Us étaient réduits à un peu de toux, de dyspnée, à un état fébrile continu; non seulement il n’y avaitpas de cyanose mais une pâleur extrême et rien à l’examen de la

malade oe pouvait faire soupçonner une généralisation tuberculeuse aussi étendue et aussi intense.

La granulie, en présence d’anémies pernicieuses cryptogénétiques, doit donc toujours être recherchée, l’infection tuberculeuse brutale pouvant, comme dans le cas que nous avons étudié, déclancher l’anémié et paralyser l’efPort réparateur de lu moelle osseuse.

Accidents rhumatoïdes au cours d'une résorption d’œdèmes. (Ed collaboration avec M. Gouget.) Soc. Méd. des Bôp., 11 octobre 1912.

Il s’agit d’accidents diveis, à prédominance articulaire, survenus au cours de la résorption rapide d’œdèmes considérables chez un cardio-rénal, accidents dont la discussion pathogénique soulève des problèmes intéressants.

Le malade, âgé de quarante-quatre ans, présente depuis six mois des signes d’insuffisance cardiaque associée à une lésion rénale : dyspnée, vertiges, oligurie et surtout œdèmes volumineux, blancs et mous, remontant jusqu’à la base du thorax; les urines sont albumineuses (1 gramme), la tension artérielle est à 20. La défaillance cardiaque est attestée par un bruit de galop, par une hépatomégalie avec subictère, par une congestion des bases pulmonaires.

Sousrinfluencedurepos,durégime,delathéobromine, une

diurèse abondante s’ébauche le 18 avril, puis subit un temps d’arrêt, pour reprendre plus abondante le 2S avril (8 litres en vingt-quatre he^ures, 7 grammes d’albumine par litre). A ce moment apparaît un malaise général avec céphalée, courbature, anorexie, vomissements bilieux. Le 27 avril apparaissent des douleurs articulaires très vives, généralisées, avec

impotence fonctionnelle, sans gonflement ni rougeur, mais avec une légère élévation thermique à 38«, douleurs qui persistèrent jusqu’au 1'='' mai. A cette date, les œdèmes étaient complètement résorbés. Dès lors l’amélioration s’accentua, tant au point de vue cardiaque qu’au point de vue rénal, malgré une recrudescence du subictère et de l’hépatomégalie.

L’apparition d’accidents alarmants au cours de k résorption de certains œdèmes est de nolion déjà ancienne. La faiblesse générale, la céphalée, les douleurs musculaires de notre malade rappellent les pelits Iroubles nerveux signalés par Kostkewitch en pareil cas. De môme l'œdème pulmonaire ■aigu, les manifestations digestives ont été signalés. Mais les manifestations arthralgiques qui constituent la particularité intéressante de notre observation n’ont jamais été signalées au cours de la résorption d’œdèmes, et il importe d’en discuter la nature et la pathogénie.

L'absence de tuméfaction et de rougeur locales, la discrétion de l’élévation thermique, l'absence de sueurs, la polyurie concomitante nous pei mettent d’éliminer 1 hypothèse d’une crise de rhumatisme articulaire aigu.

Ces accidents articulaires ne doivent donc pas être séparés des autres Iroubles présentés par le malade au cours de la résorption de ses œdèmes.

Il est impossible de ne pas noter l'analogie de pareilles manifestations avec la maladie du sérum; nous retrouvons même ici la période d'incubation habituelle de dix jours, depuis le début de la résorption des œdèmes jusqu’au début des manifestations articulaires. ISeule la nature du sérum, cause des accidents, diffère nettement de la maladie sérique habituelle : il s’agit ici du propre sérum du malade, et non d’un sérum étranger.

Notre observation s’apparente sur ce point à celle de Bezançon ou de Jong où l’intoxication par un liquide d’épanchement pleural donna lieu à une véritable maladie sérique, et à celle de Tixier et Troisier dans laquelle des arthropathies auto-toxiques survinrent au cours d’une crise d’hémoglobinurie paroxystique.

11 semble donc qu’il existe, à côté des artliropathies hétérotoxiques, un groupe d’arthropathies auto-toxiques dans lequel rentrerait peut-être la forme articulaire de 1 urémie.

Nous signalons enfin que les diverses formes cliniques de l’urémie peuvent être reproduites par les accidents de résorption : la forme nerveuse avec la céphalée, le délire, les convulsions; la forme respiratoire avec l’œdème aigu du

poumon; la l’orme digeslive avec les troubles gaslro-intestinaux, avaient déjà été signalées. Notre observation montre que la forme articulaire de Jaccoud peut, elle aussi, figurer au nombre des accidents de résorption des œdèmes. Quelle que soit leur pathogénie sans doute complexe, la similitude de ces accidents avec ceux de l’urémie est frappante et méritait d’être signalée.

La crise hémoclasique dans la maladie de Raynaud. (En collaboration avec M. Sooodes.) Académie de Médt-cine 20 juillet 1920.

L’existence dans la maladie de Raynaud d’accès d’asphyxie symétrique des extrémités déterminés, comme ceux de l’hémoglobinurie paroxystique, par le froid nous a conduits à rechercher dans cette affection la crise hémoclasique.

Nous avons, pour ce faire, provoqué chez trois sujets des accès d asphyxie locale en tous points analogues aux accès spontanés survenant chez eux pendant l’hiver, et nous avons noté les modifications de tension artérielle et de formule sanguine.

Chez noire première malade, alteinte de syndrome de Raynaud typique, les accès très fréquents, suivis à deux reprises de gangrène sous-unguéale, s’accompagnaient presque toujours de phénomènes généraux, tels que malaise, frissonnements, courbatures, pâleur de la face.

Nous avons provoqué chez elle, chaque semaine, pendant six semaines consécutives, des accès d’asphyxie symétrique en plongeant ses mains dans un hain d’eau glacée, obtenant ainsi des accès locaux et des phénomènes généraux identiques aux accès spontanés.

Nos prélèvements de sang furent faits au niveau du lobule de l’oreille pour éviter les causes d’erreur dues à la cyanose locale des extrémités.

Dans toutes les expériences les résultats furent concordanls, tant pour les modifications de pression artérielle que

pour les variations de la leucocytose ; la diminulion du nombre des leucocytes est le premier phénomène observé; puis se produit une cliule de la tension artérielle plus ou moins marquée, de 11-7 à 6-2, apparaissant à la fin de la réfrigération, et ne durant que dix à quinze minutes. Puisse produit un brusque relèvement de la tension et de la leucocylose, coïncidant avec la crise asphyxique locale.

Cliniquement, la leucopénie ne s’accompagne d’aucun trouble. Par contre, la chute de tension coïncide avec un. malaise général qui va s’accentuant (pâleur, frissonnements, céphalée, constriction thoracique) et persiste beaucoup plus longtemps que l’asphyxie locale. Ces phénomènes généraux, de môme que la chute tensionnelle, atteignirent leur maximum le jour où la température du laboratoire était le plus basse.

La succession de ces divers phénomènes s’est monlrée immuable lors de toutes les expériences successives:

Dans un premier temps survient la leucopénie passagère, variable dans son degré, et latente, révélée seulement par l'examen du sang;

Dans un deuxième temps apparaît la chute tensionnelle, fréquemment suivie d’un malaise général;

Enfin survient l’asphyxie locale nettement caractérisée par la cyanose et la paresthésie douloureuse.

De tels troubles ne s’observent pas chez les sujets nor-. maux soumis à la môme expérience.

Chez deux autres malades atteints de maladie de Raynaud . typique, sans accompagnement de phénomènes généraux, nous avons déterminé en quelques minutes, par l’immersion des mains dans l’eau glacée, de l’asphyxie locale et une élévation de la tension artérielle (13 à 18 dans un cas) mais sans leucopénie ni malaise général.

Il semble donc que, du point de vue humoral comme du point de vue clinique, il y ait au moins deux variétés de maladie de Raynaud : l’une caractérisée par des accès d’asphyxie et de gangrène symétrique purs et simples; l’autre, probablement plus rare, compliquée de phénomènes généraux. Dans celles-ci seulement se manifesterait la crise

h^moclasique à laquelle semblent. intimement liés les malaises généraux.

Le choc au froid dans les ictères hémolytiques. la Thèse Cayla, Paris, 1927.

Observation d’un sujet atteint de splénomégalie avec anémie et subictère et qui présentait des crises diarrhéiques douloureuses suivies d’urticaire. Ges crises semblaient correspondre à des poussées d’hémolyse splénique. Le malade avait une anémie à 2.600.000 avec anisocytose, poly-chromatophilie, hématies granuleuses 20 p. 100. Hématies nucléées 1 p. 100. Une diminution considérable de R. G. à 68. Pas d’Iiémolysine dans le plasma. Donath et Landsteiner négatif. Il s’agissait donc bien d’un ictère hémolytique ac (uis avec anémie importante et crises hémolytiques dans lesquelles l’urticaire surajouté faisait penser à un facteur hérnoclasique. Recherchant, chez lui l’existence d’un choc au froid par immersion des bras dans l’eau glacée, nous avons pu constater une chute légère de pression de 12 à 12 1/2, une leucopénie marquée de 8.300 à 2.500 et surtout l’apparition dans les urines d’une albuminurie passagère avec urobilinurie. Dans ce cas, le choc vasculo-sanguin était donc manifeste, la sensibilité au froid se traduisant par la leucopénie et l’urobilinurie, et enfin, l’existence d’une albuminurie transitoire apparen'ait ce cas aux formes frustes d’hémoglobinurie paroxystique