MÉDECINE OPÉRATOIRE

Je ferai connaître, dans ce chapitre, les divers procédés opératoires que j’ai imaginés, les modifications et les perfectionnements que j’ai accomplis dans la pratique de certaines opérations ainsi que les instruments qui ont été construits ou modifiés sur mes indications. Dans cet exposé, je rappellerai, chemin faisant, mes diverses pnblications relatives à la médecine opératoire.

Ovariotomie.

Le 25 juillet 1865, je présentai à l’Académie de médecine une première malade à laquelle j’avais pratiqué rovariotomie (voy. Bulletins de lAcadémie, 1865). Dix-huit mois après, le 7 janvier 1867, je communiquai à l’Académie des sciences, en même temps que celle-ci, trois nouvelles observations d’ovariotomie. (Vovariotomie •peut-elle être faite â Paris avec des chances favorables de succès ? Observation pour servir d la solution de cette question.) ln-8“, 1867.

-A cette époque (1867) où rovariotomie, au dire de la plupart des chirurgiens, ne devait pas être tentée à Paris, sur quatre malades opérées, dans cette ville, j’avais obtenu trois succès. Ce sont ces quatre observations, prises avec les plus grands détails, accompagnées de quelques considérations générales, qui font l’objet de ce travail. Ces succès étaient d’autant plus dignes d’intérêt que les malades avaient été opérées à Paris chez elles dans des conditions hygiéniques défavorables et qu’il s’agissait de kystes très volumineux, très adhérents, compliqués d’accidents inflammatoires graves allant, dans l’un des

riolomie et SpUmtomie, Paris, 1869). De nouveaux faits rapprochés des premiers me semblaient suffisants pour démontrer d’une façon définitive que, même dans les cas les plus graves, l’ovariotomie pouvait donner à Paris une proportion de succès au moins aussi grande que dans tout autre pays et que la guérison, qui dans les cas extrêmes est toujours difficile à obtenir, y serait la règle si l’opération était faite de bonne heure, avant que des complications de toutes sortes fussent venues susciter les plus grandes difficultés.

Ce second travail, qui comprend onze observations d’ovariotomie, dont sept nouvelles ajoutées aux quatre observations de lapremière brochure, est divisé en deux parties : la première contient des considérations sur le diagnostic des kystes de l’ovaire ; la seconde est consacrée à l’étude du traitement chirurgical de ces kystes. J’y passe successivement en revue : 1“ pour les kystes uniloculaires, la ponction seule, suffisante parfois pour amener la guérison des kysles à contenu liquide, peu coloré, non visqueux; la ponction suivie de l’injection iodée, méthode dangereuse, alors complètement abandonnée, la ponction à l’aide du trocart dont la canule est laissée à demeure pour assurer aux liquides un libre écoulement, l’ouverture de la paroi abdominale et de la paroi kystique au moyen de caustiques; l’incision plus ou moins large des cavités abdominale et kystique, avec ou sans suture de ces deux parois entre elles, suivant qu’elles adhèrent ou non l’une à l’autre, enfin l’ovariotomie proprement dite ou 1 extraction de la tumeur, seule ressource pour les kystes multiloculaires aréolaires.

J’étudie ensuite, au point de vue de l’opération, des adhérences, le mode d'implantation, à propos duquel je décris la ligature du pédicule, son excision, sa fixation à l’aide d’un clamp vers l’angle inférieur de la plaie et le morcellement, accompagné ou non de cautérisations successives, jusqu’à ce que le pédicule, complètement détaché du kyste, pût être abandonné dans la cavité abdominale, suivant un procédé que j’ai le premier vulgarisé en France; je passe aussi en revue l’hémorrhagie, dont j’ai toujours pu me rendre maître.

dès cette époque, par les ligatures métalliques perdues et le piucement (voy. Hémostasie) ; l’occlusion de la plaie, que j’ai toujours faite aussi complète que possible, dans le but d’empêcher toute communication entre l’extérieur et les cavités péritonéales, méthode bien préférable à celle qui consiste à placer à l’angle inférieur de la plaie un long tube de verre, pénétrant jusqu’au fond du bassin ; ce corps étranger pouvant donner lieu à une péritonite pelvienne. Lorsqu’il est indiqué d’évacuer des liquides qui, consécutivement à l’opération, sont versés dans le péritoine, je préfère de beaucoup à ce tube de verre le soudage temporaire à l’aide d’une sonde élastique ou bien les ponctions répétées à l’aide de petits trocarts, ou bien encore l’établissement dans le bas-fond du bassin d’nne anse de tube élastique et fenêtré, dont les extrémités conduisent au dehors les liquides collectionnés, soit eu traversant le fond du vagin, soit en le ramenant à l’angle de la plaie abdominale, et en les mettant en communication avec un appareil aspirateur.

J’ai fait construire par M. Mathieu, pour le passage de cette anse à travers le fond du vagin, un trocart spécial à courbure appropriée à la forme de la région.

Viennent ensuite les observations avec la description et le dessin des instruments que j’ai imaginés ou modifiés et qui ont été construits par MM. Mathieu et Guéride.

Ces iustruments, dont je me contenterai d’énumérer les plus importants, sont : quelques modèles de flacons pour administrer le chloroforme, un trocart aspirateur, dont l’un à extrémité taillée en bec de plume, des pinces à griffes et à mors cintré destinées à fixer les parois du kyste, un autre trocart aspirateur lisse qui ne laisse tomber aucune goutte de liquide autour de lui dans la cavité péritonéale, quelle que soit la minceur et la mollesse des parois du kyste, des aiguilles destiuées à maintenir le pédicule, des chevilles à suture, une canule à poinçon mobile, des serres-fortes et des pinces hémostatiques de modèles très variés, une aiguille à vis et une aiguille à manche; plusieurs modèles de clamps à

corde métallique, plusieurs modèles de pinces pour tirer sur les cordes métalliques elles couper au besoin, divers clamps à chaîne et d’autres à cautérisation, la pince et le ligateur automatique construit sur mes indications par le D' Cintrât, les longues épingles pour la suture superficielle, un injecteur à courant continu, un appareil à injection à courant continu, plusieurs clamps à étau ou à visj applicables au morcellement des tumeurs fibreuses, trop volumineuses pour être extraites par une incision remontant du pubis au milieu de l’intervalle qui sépare l’ombilic de l’épigastre.

Je me contenterai de donner ici le simple exposé des titres des sept nouvelles observations que renferme la seconde édition de mon travail sur l’ovariotomie publiée en 1869.

abUUon par le morcellement suivi de la cautérisation, guérison. (Voir plus loin.)

Oes, "VI. —Kyste uniloculaire de l'ovaire droit, gastrotomie; incision du kyste, adhérences très épaisses et presque générales; guérison par la canule à demeure. ’

pédicule très court et très large détaché par le morcellement suivi de la cautérisation ;

Obs. XI. - Kyste multiloculaire de l’ovaire gauche; malade très aüaiblie ; volume excessif de la tumeur ; prolapsus utérin; guérison très rapide.

En résumé, huit guérisons sur onze opérations, à une époque où les résultats obtenus à l’étranger étaient loin d'être aussi satisfaisants.

Dans le même ouvrage, se trouve la première observation de splénotomie sur laquelle nous reviendrons ultérieurement. Telles sont les premières observations d’ovariotomie que j’ai pratiquées : elles ont servi sui^

tout à démontrer que rovariotomie pouvait être faite à Paris avec des chances de succès aussi favorables que dans les autres pays. Les nombreuses opérations que j’ai pratiquées depuis cette époque et qui sont publiées dans des chapitres spéciaux à la fin de mes deux premiers volumes de clinique chirurgicale de l’hôpital Saint-Louis, de même que celles qui ont été faites avec succès à Paris par plusieurs collègues distingués, ont justifié mes prévisions.

En terminant, je dirai en peu de mots le procédé opératoire auquel je donne aujourd’hui la préférence.

On a soin de faire préparer à l’avance une chambre chauffée bien aérée, dont les murs ont été lavés avec l’eau phéniquée, des serviettes et des éponges chaudes, des instruments bien nettoyés, lavés à l’alcool phéniqué ou passés au feu, un lit spécial disposé de façon que la malade puisse être couchée sur le dos, les aides placés sur les côtés, l’opérateur entre les jambes de la malade. Un aide procède à l’anesthésie avec le chloroforme, le bichlorure de méthylène, le protoxyde .d’azote et l’éther ou le protoxyde d'azote mélangé d’oxygène sous pression.

Lavage alcoolisé ou phéniqué de la peau de l’abdomen que l’on protège ensuite avec une feuille de caoutchouc vulcanisé qui laisse seulement à découvert le champ de l’opération.

L’opération en elle-même comprend cinq temps :

1“ temps. — Incision médiane, aussi petite que possible, remontant au besoin, si cela est nécessaire, à gauche et au-dessus de l’ombilic, intéressant toute l’épaisseur des parois abdominales sur la ligne médiane; pincement des vaisseaux divisés; ouverture du péritoine sur la sonde cannelée; décollement des adhérences delà face antérieure de la tumeur, s’il en existe.

2° temp. — Ponction des premières loges qui se présentent avec notre trocart et notre pompe aspirateur, incision et déchirure de dedans en dehors de celles qui se présentent ensuite, attraction avec nos pinces des parois du kyste aussitôt que l’évacuation des loges le permet.

3' temps. — Décollement des adhérences avec le doigt ou la spatule.

arrachement par pression méthodique, pincement temporaire des vaisseaux saignants de petit calibre, ligatures perdues sur les vaisseaux ou les adhérences de plus gros calibre qu’il faut réséquer, ligature séparée des gros vaisseaux qui pénètrent à la surface du kyste par les adhérences ou par le pédicule avec des fils de soie ou de catgut perdus.

4" temps. — Ligature de ces adhérences ou du pédicule, en un ou plusieurs faisceaux suivant le volume, excisions après ou sans morcellement du kyste au-dessus des liens appliqués sur le pédicule qui est ensuite attiré et fixé à l’angle inférieur de la plaie à l’aide d’épingles qui le traversent en croix s’il est long, qui est reporté et laissé à demeure dans l’abdomen s’il est large et court.

Pendant tout ce temps, l’opérateur et les aides tiennent leurs ipains propres à l’aide de lavages, ainsi que les instruments, aussi souvent que cela est nécessaire, et empêchent avec des serviettes chaudes et des éponges lavées dans l’eau phéniquée et bien exprimées les viscères de sortir et l’air extérieur de pénétrer inutilement dans la cavité abdo-

S" temps. — L’opérateur procède avec soin 4 la toilette du péritoine et ferme la plaie pariétale de l’abdomen au moyen de sutures à anses profondes, séparées, faites avec des fils de soie, qui comprennent les lèvres du feuillet péritonéal. Au besoin il fait quelques points de suture superficielle au moyen d’épingles de grosseur et de longueur différentes.

La plaie est ensuite couverte de taffetas et de compresses imbibées avec l’alcool phéniqué, et un bandage ouaté compressif est placé à demeure pendant plusieurs jours. Une compression forte et régulière peut être également exet cée à la surface de l’abdomen avec des bandes de diachylon, ou le collodion élastique et une ceinture de flanelle.

Grossesse extra-utérine.

J’eus l’occasion, en 1866, d’opérer avec succès une femme qui perlait une tumeur fibro-cystique très volumineuse de l’ovaire gauche, compliquée d’une double grossesse extra-utérine, d’ascite et d'exomphale. C'était une femme de 46 ans qui, six années auparavant, avait eu tous les symptômes d’une grossesse commençante et avait été prise en même temps de douleurs dans les deux côtés de l’hypochondre. Après l’incision des parties molles, qui donna issue à dix litres environ de liquide ascitique, apparut une masse jaunâtre, bosselée, que je fixai à l'aide de pinces spéciales, et que j’incisai largement, ce qui me permit d’attirer au dehors les débris d’un fœtus extrêmement altéré. Après avoir agrandi l'incision jusque sur les téguments qui recouvraient la hernie, je parvins après bien des difficultés, à amener au niveau de la plaie une série de loges que j’excisai, dans lesquelles, j’introduisis la main et dont je rompis ainsi les cloisons intérieures. Ceci fait, je pus alors faire sortir toute la tumeur par l’incision.

Nous nous aperçûmes de l’existence d’une seconde tumeur du volume d’une tête d’adulte et coiffée sur toute l’étendue de sa surface libre par l’épiploon hypertrophié et adhérent et absolument dépourvue de mobilité. Je divisai la masse épiploïque après l’avoir comprise par portions dans plusieurs ligatures. Après bien des difficultés, je me décidai à inciser largement cette tumeur, ce qui me permit de constater qu’elle était remplie d’un liquide purulent mélangé de graisse au milieu duquel étaient plongés les débris d’un fœtus du même âge que le premier. Tous ces débris furent extraits avec le plus grand soin, puis j’enlevai par le morcellement toute la paroi du kyste â l’aide d’instruments spéciaux. Ce morcellement ne demanda pas moins d’une heure et demie. La plaie se reunit par première intention et la malade put se lever le douzième jour, sans avoir présenté le moindre accident.

délabrements en attirant an besoin au dehors, pour les détruire par suppuration ou par élimination spontanée, des portions de tumeurs tellement adhérentes aux anses intestinales que leur détachement ne pourrait avoir lieu sans compromettre l’existence. (Thèse de ürdy, Paris, 1874, et Tumeurs de tabdomen, tome I, Paris, 1880.)

Hystérotomie.

Sous ce titre : De l’ablation partielle ou totale de l’ütérds par la

GASTROTOMIE. ÉTUDE SUR LES TDMEURSQUI PEUVENT NÉCESSITER CETTE OPÉ¬ RATION, je publiai, en 1873, en collaboration avec l’un de mes élèves, M. Urdj, un travail ayant pour but de démontrer que l’hystérotomie devait être, dès cette époque, définitivement classée parmi les grandes

opérations chirurgicales.«Aujourd’hui encore, disions-nous, après

avoir rappelé les travaux de Burham, Storer, Spencer Wells, Kœberlé, il se trouve des chirurgiens du plus grand mérite qui refusent à l’hystérotomie une place parmi les grands traumatismes chirurgicaux et qui la condamnent comme une opération hasardeuse et prématurée. Dès lors

il nous sera permis de croire que nous auronsété de quelque utilité à la science en faisant connaître les résultats encourageants auxquels nous sommes parvenus dans notre pratique et en décrivant la méthode opératoire qui nous a conduit au succès. Loin de nous, ajoutions-nous, la prétention d’avoir résolu définitivement la question de l’ablation de l’utérus par la gastrotomie. Si les faits ne sont pas assez nombreux pour asseoir un jugement définitif sur la valeur de cette opération nouvelle, ils le sont assez néanmoins pour prévoir, sans être taxé d’exagération, l’avenir brillant qui lui est réservé. »

Les résultats que nous avions obtenus de septembre 1869 à février 1872 (7 guérisons sur 9 opérées), soit 78 p. 100, nous autorisaient à parler ainsi. Ces résultats n’ont fait que se confirmer dans la suite, comme on le verra par l’analyse des travaux ultérieurs.

Indépendamment delà relation de ces observations personnelles, nous avons dans ce travail rapporté tous les faits connus jusqu’alors, comparé entre elles les statistiques des divers auteurs, discuté les raisons qui nous faisaient penser que J’iiystérotomie devait être définitivement classée parmi les grandes opérations chirurgicales et décrit aussi complètement que possible le manuel opératoire qui nous avait permis d’obtenir ces succès.

Comme nous l’avons fait pour l’ovariotomie, nous résumerons en peu de mots l’une des premières observations elle manuel opératoire auquel nous donnons la préférence.

obtenu qu’au bout d’un certain temps, après lequel la séreuse fut ouverte sur la sonde cannelée dans toute l’étendue de l’incision primitive.

Cela fait, je me trouvai en présence d’une tumeur ovoïde, remplissant la totalité du petit bassin et remontant, dans la cavité abdominale, à une hauteur voisine de l'ombilic. Bon aspect était rosé, sa surface lisse et sillonnée en tous sens par des vaisseaux d’un moyen calibre. Évidemment, cette tumeur était l’utéras Ini-mëme, et mon diagnostic était exact. Dans le but de m’assurer si elle n’avait pas contracté d'adhérences avec les organesvoisins,je portai rapidement la main jusque dans la cavité pelvienne, cherchant de cette manière à en circonscrire la base. Celle-ci était libre ; et, rassuré dès lors au sujet de celte complication, je pus continuer l’opération.

supérieure, tâchait de s’opposer à la sortie des intestins, je saisis la tumeur entre les griffes d’une forte pince; puis, usant de toute ma force, je réussis à l’attirer au dehors en

vomissements, le paquet intestinal tout entier fut projeté hors de la cavité abdominale au milieu du sang et de la sérosité qui s’échappaient de la cavité péritonéale.

Que faire en présence de cette complication inattendue? La réduire immédiatement était impossible; car la tumeur bouchant presque complètement l'ouverture, il eût fallu,

préférai entourer les anses intestinales d’une serviette chauifée à la température du corps

Tout est préparé comme pour Tovariotomie, l’opérateur et ses aides sontplacésde la même façon; Topératiou comprend plusieurs temps. Le premier temps, qui consiste à sectionner la paroi abdominale, est le même que pour Tovariotomie. La tumeur une fois mise à découvert, l’opérateur juge si les lèvres de l’incision pourront lui livrer passage, auquel cas il s’agit d’une énucléation simple. Si, après quelques tentatives d’extraction, il lui est bien démontré que la tumeur ne puisse être ainsi enlevée, il faut alors recourir à la méthode que j’ai décrite sous le nom de morcellement et qui constitue le second temps de l’opération. Voici en quoi elle consiste :

On commence par traverser la partie moyenne de la tumeur, au besoin même la partie la plus accessible, par plusieurs anses de fils métalliques (deux ou trois suffisent généralement). Les fils sont ensuite serrés à l’aide de serre-nœuds ordinaires de façon à interrompre la circulation dans toute la partie qui se trouve située au-dessus des ligatures. Onpeut alors exciser cette partie en toute sécurité et diminuer d’autant le volume de la masse morbide. Si, malgré cela, celle-ci restait encore trop volumineuse, ou recommencerait un peu plus bas el ainsi de suite jusqu’à ce qu'enfin la réduction fût jugée suffisante.

Pendant tout le temps que le chirurgien procède a ce morcellemeni de la tumeur, tout autour d’elle sont placées des éponges et des serviettes en quantité suffisante pour éviter l’introduction du liquide dans

elles sont généralement plus vasculaires dans les tumeurs solides et exigent par conséquent de la part du chirurgien d'autant plus de soins et de précautions; on devra lier ou pincer toutes les artérioles qu’il sera possible d’atteindre avec un fit de soie très fin. Si le vaisseau est un peu volumineux et si sa position au fond d’une cavité en rend la ligature ou le pincement difficile, on se servira avec avantage de la pince-ligateur que nous avons fait construire à cet effet par Cintrât (voir figure 13 de notre travail).

Pour isoler des tissus environnants les parties que nous voulons cautériser, nous nous servons du clamp de Baker Brown modifié par nous ou de l’un de nos clamps en pince (fig. 14 et 15 de notre travail), ou de l’un de nos serre-nœuds à fil métallique. L’extraction de la tumeur se fait à l’aide de grosses pinces à arrêts et à pointes, ou de gros fils de fer passés au travers de la tumeur. Les manœuvres pour cette extraction doivent être faites avec beaucoup de ménagement et de délicatesse; un aide exercé doit s’occuper exclusivement d’empêcher la hernie des intestins.

Le quatrième temps consiste dans la fixation, la ligature du pédicule et l’excision de la tumeur. La conduite à tenir relativement à la fixation et à la ligature du pédicule varie suivant les cas :

r Lorsque la tumeur est adhérente à l’utérus par un mince pédicule, il faut se comporter comme pour les kystes de l’ovaire.

2" Lorsque le pédicule est volumineux et largement implanté sur l’utérus, il paraît rationnel, au premier abord, de passer deux aiguilles sur les limites du mal et de lier au-dessous en respectant toute la partie de l’utérus qui ne présente aucune connexion avec la lumeuf ; l’expérience nous a appris que telle n’est pas la conduite la plus sage et que, si l’opérateur rencontre une tumeur fibreuse ou fibro-cjstique dont l’extraction doive entraîner la perte d’une portion notable du corps de l’utérus, il doit, sans hésiter, recourir à l’amputation susvaginale.

3“ Dans certains cas, les rapports du néoplasme et de l’organe sont

— Ho¬

tels que l'amputation sus-vaginale est seule possible, ce sont ceux où il s’agit d’une tumeur intra-utérine ou interstitielle. Pendant qu’un aide maintient l’utérus et la tumeur dans une direction perpendiculaire à l’abdomen, l’opérateur introduit une sonde dans la vessie pour bien s’assurer des rapports de celle-ci avec le col. Une fois certain de ne pas perforer la vessie, il traverse le col de l’utérus au moyen de deux tiges droites, rigides dans deux directions réciproquenient perpendiculaires; ces tiges servent à fixer le pédicule, c’est-à-dire le col lui-même et à diriger l’aiguille au moyen de laquelle on passe les fils pour la ligature. Depuis longtemps nous employons, pour faire ces ligatures, un des serre-nœuds qui nous ont rendu de si grands services pour l’ablation de toutes les tumeurs abdominales.

L’amputation sus-vaginale du corps de l’utérus entraîne habituellement l’ablation des ovaires et des trompes ; mais, alors même que ceuxci pourraient être conservés, .nous sommes absolument partisans de ne pas le faire, ces organes n’étant plus utiles et ne pouvant qu’être dangereux.

4° Lorsque le col lui-même est le point de départ du néoplasme, l’utérus doit être enlevé en totalité. En pareil cas, l’opérateur devra s’inspirer des circonstances et agir en conséquence.

Le 5* temps consiste dans la toilette du péritoine et la suture de ’ la plaie : il est le même que dans l’ovariotomie.

Hystérotomie pendant la grossesse.

En décembre 1874, je fis l'ablation du corps de l’utérus pour unefemme enceinte de 5 mois qui était mourante par suite de la présence d’une énorme tumeur fibro'-cystique développée dans cet organe. Grâce au morcellement et au pincement des vaisseaux, l’opération réussit et la malade retournait en Belgique le vingtième jour.

Splénotomie ou Splénectomie.

Appliquée au traitemeut des hernies traumatiques, la splénotomie donne des résultats favorables; il est préférable de réséquer la rate et de la réduire si le chirurgien est appelé au moment où l’accident vient d’avoir lieu; mais il vaut mieux la laisser se sphaceler spontanément lorsqu’il est appelé tardivement, ainsi que nous l’avons prouvé par de nombreuses statistiques (Paris, 1867).

A la même époque nous avons démontré le premier que l’ablation de la rate pouvait être appliquée à la cure des grandes tumeurs qui ne seraient pas curables par les moyens médicaux. Depuis lors, nous avons obtenu un second succès dans une opération de même ordre que nous avons entreprise.

Le manuel opératoire que j’ai imaginé pour ces sortes d’opérations est basé sur des principes analogues à celui que j’avais antérieurement appliqué à l’ablation des grandes tumeurs de l’ovaire.

Dans le premier teùips, l’incision abdominale partant du pubis a dû remonter au-dessus de l’ombilic ;

Dans le deuxième temps, le détachement des adhérences et l’attraction de la tumeur a nécessité les plus grandes précautions pour ne pas avoir d’hémorrhagie ou pour pratiquer le morcellement.

Le troisième temps a consisté dans la ligature du hile et l’ablation de la tumeur : il a exigé les plus grands soins pour faire rentrer la surface d’implantation après l’avoir cautérisée au fer rouge et liée avec plusieurs anses séparées, faites-avec le fil métallique (t" cas), soit pour attirer le moignon d’implantation au milieu de la plaie abdominale et le lier avec des épingles croix (2' cas).

Dans le quatrième temps, la toilette du péritoine, la fermeture du ventre et les pansements ont été faits avec le plus grand soin.

Grâce à ces précautions, nos deux opérées ont guéri. Nous avons eu la satisfaction de voir à l’étranger d’autres opérateurs suivre

également avec bonheur notre exemple. Aujourd’hui que la science compte 5 guérisons sur 24 ablations totales de la rate faites par divers chirurgiens dans des cas désespérés, il y a lieu de supposer que, comme pour rovariolomie et l'hystérotomie, le nombre des succès augmentera à mesure que le manuel opératoire se perfection-

(Voy. Splénotomie, observation d’ablation complète de la ra(e pratiquée avec succès, considérations pathologiques; chirurgicales et physiologiques, suivies de thislorique de la splénotomie, par Magdelain. ln-8, Paris, 1869, et De la Splénotomie chez l’homme, thèse de Barrault,

Je résumerai en peu de mots la première de ces observations ;

n s’agit d'une jeune fille de 20 ans, qui m’avait été adressée pour une tumeur mullilooulaire de l’ovaire et chez laquelle, au cours de l’opération, nous reconnûmes qu’it s’agissait d’un énorme kyste de la rate.

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duire la main dans la cavité péritonéale, je détachai tas adhérences de l’épiploon avec le bassin et la tumeur. Je ne retrouvai pas de pédicule et vis que la tumeur était complè-

Oonsidérant la disposition du système artériel de la rate, qui la divise en départe-

branohes de l’artère splénique, de manière à circonscrire et à isoler la portion de la rate qui portait ta kyste. La veine volumineuse, étendue sur la face postérieure du kyste, ayant été préalablement liée ta plus près possible de son embranchement dans la veine

C’est à la discussion de ces trois points qu’est consacrée toute la seconde partie du travail : elle est suivie d’un historique complet de la question.

En terminant ce qui a trait aux gastrotomies pour l’ablation des tumeurs abdominales, je donnerai ici non pas seulement, comme l’ont fait quelques chirurgiens, la statistique de quelques séries heureuses, mais bien celle de toutes les opérations de ce genre que j’ai pratiquées depuis 1864.

Statistiques.

Depuis l’année 1864 jusqu’au T'janvier 1880j’ai pratiqué364 gastrotomies qui se répartissent ainsi :

232 ovariotomies simples ayant donné 193 succès et 39 insuccès; 4 doubles ayant fourni 2 succès et 2 insuccès;

7 ablations de kystes dermoïdes de la région ovarienne (6 snccès et 1 insuccès);

37 kystes du ligament large (20succès, 17 insuccès);

1 sarcôme du ligament large (insuccès);

1 kyste hydatique pelvien (succès) ;

Une masse fibro-cystiqüe fœtale du fond du bassin (succès) ;

19 ablations de tumeurs pelviennes de forme kystique, mais de nature cancéreuse, ont donné des résultats peu satisfaisants soit que les malades aient succombé aux suites de l’opération, soit qu’elles aient succombé un peu plus tard à la récidive ;

10 tumeurs du mésentère, parmi lesquelles 5 kystiques uni ou multiloculaires (1 succès, 4 insuccès), et 5 solides, lipomateuses, encéphaloïdes ou simplement fibreuses (1 succès, 4 insuccès) ;

2 splénotomies, l’une pour un énorme kyste séreux, l'autre pour une hypertrophie simple de la rate (2 succès);

Depuis 1869 nous avons pratiqué, en outre, 46 hystérotomies pour l’ablation de grandes tumeurs utérines dont 13 étaient kystiques.

Staphylorrhaphie.

On sait que l’une des plus grandes difficultés de cette opération est le passage des fils destinés à la suture. En 1866, pendant que je remplaçais Denonvilliers à la Charité, j'employai pour la première fois un instrument destiné à parer à cette difficulté et dont l’usage s’est étendu depuis à d’autres opérations, telles que la fistule vésico-vaginale, lapérinéorrhaphie, etc... Je \eux parler du chasse-fil construit sur mes indications par Mathieu père.

Cet instrument est aujourd’hui trop connu pour que j’en donne ici la description. Il se trouve actuellement entre les mains de tous les chirurgiens.

Je fis, en même temps, construire par M. Guéride des aigpilles destinées à rendre le passage des fils également facile; ces aiguilles portent à leur talon un chas tabulé et conique dans lequel passe un fil métallique. Lorsqu’il est engagé dans !e chas, ce fil est recourbé sur lui-même par l’opérateur qui le tire ensuite à lui, comme pour le dégager. Il se trouve ainsi passé en double et suffisamment fixé pour qu'on n’ait pas à craindre qu’il s’échappe.

Avant l’emploi du fil métallique, nous faisions nsage pour le passage du fil ciré d’un double bouton de plomb et d’aiguilles ordinaires h très forte courbure. Les fils se passaient comme toujonrs parle chas. Nous avions même fait construire des aiguilles montées sur manches et dont le chas, rendu mobile, pouvait être détaché isolément du manche. A cette époque, nous avions trouvé de véritables avantages à ces aiguilles et nous ne les avons abandonnées que pour nous servir de la suture métallique.

Grâce au chasse-fil, nous n’avons plus à compter aujourd’hui avec les difficultés qu’offrait auparavant le placement des fils. Mais ce n’était pas là la seule dificulté qu’on eût à surmonter autrefois ; la mobilité duvoiledu palais, l’hémorrhagie, la difficulté de maintenir les mâchoires

suffisamment écartées, les mouvements des malades peu dociles étaient encore autant d’obstacles pour l’opérateur. Contre la mobilité extrême du voile, nous avons la pince fixatrice qui le saisit en arrière et prévient tout mouvement. Par l’usage des pinces hémostatiques, nous nous mettons facilement en garde contre le passage du sang dans les voies aériennes ; elles nous rendent ici un grand service comme dans toutes les opérations de la cavité buccale. Pour maintenir les mâchoires écartées, nous nous serions de l’écarteur de Luër. Un abaisse-langue à manche coudé vient eompléter la liste des instruments nécessaires. Ces deux derniers peuvent être avantageusement remplacés par un écarteur, qui- porte lui-même un abaisse- langue, imaginé par M. Mathieu. Enfin, pour éviter les mouvements du malade et obtenir une immobilité complète, nous avons toujours recours à l’emploi du chloroforme et nous n’avons trouvé jusqu’à présent que des avantages dans cette manière d’agir. (Voyez le 1" volume des Clinigues, p. 33, etNélaton, 2' éd., t. IV.)

Autoplastie du cou.

Lorsqu’une vaste perte de substance existe aux téguments du cou et fait adhérer le menton au sternum, les chirurgiens étaient d’avis de prendre à la face ou au cou des lambeaux qui ne suffisaient qu’à effacer les petites pertes de substance. J’ai démontré que les vastes lambeaux pris sur la paroi thoracique, pourvu que leur base soit large et bien nourrie, seraient excellents pour restaurer toute l’étendue des faces antéro-latérales de la région du cou, et j’ai fait suivre l’exposé du manuel opératoire de considérations physiologiques, pathologiques et chirurgicales (Paris, 1868). Voici le résumé de l’observation qui a fait l’objet de ce travail ; Un enfant de 12 ans avait-eu un érysipèle de la face à forme gangréneuse qui s’était propagé au cou, à la poitrine et qui, après l’élimination des eschares, avait laissé une plaie large, irrégulière, ayant entraîné après sa cicatrisation des désordres

fort graves. La têle était penchée en avant et à droite et camms enfoncée entre les deux épaules relevées ; le menton était attiré en bas, et maintenu immobile prés de la face antérieure du sternum par des cicatrices courtes, épaisses, irrégulières, de date assez récente (bride médiane, deux brides latérales). Par leur extrémité inférieure, les deux brides latérales se confondaient, au niveau de la fourchette sternale, avec la bride médiane; en haut les trois brides, saillantes et exubérantes, offraient l’aspect de digitations, dont les extrémités libres se perdaient vers les parties supérieures et latérales du cou, au milieu de téguments restés sains. La tête de ce malade, ainsi fixée, avait l’immobilité de celle d’une statue ; les mouvements de flexion et d’extension étaient perdus et ceux de latéralité extrêmement limités. De plus, des troubles fonctionnels considérables s’étaient produits (grande difficulté de la déglutition, de la respiration, de la phonation, etc.). Voici l’opération telle que je la pratiquai : je circonscrivis les trois brides, par trois incisions en forme de V renversé, pnis je disséquai chacune de ces brides en commençant par la partie supérieure. J’arrivai ainsi progressivement jusqu’à la base commune que je laissai adhérente au sternum; par ce moyen, j'obtins un lambeau flottant dont la base très large contenait de nombreux vaisseaux; on put alors renverser la tête du malade en arrière, et rendre au cou sa forme normale ; mais il restait une plaie très étendue au niveau de la région antérieure et latérale droite du cou, à la place qu’occupaient naguère les brides cicatricielles ; c’est cette vaste solution de continuité que je comblai, en empruntant un lambeau thoracique. Une première incision verticale suivit le bord droit du sternum, deseendant d’up point correspondant à l’articulation sterno-claviculaire jusqu’au tiers de la hauteur du sternum. Une seconde incision, verticale aussi, suivit parallèlement à la première les limites externes de la région thoracique antérieure, et partit d’un point correspondant à la saillie coracoïdienne pour descendre aussi bas que la première; enfin, une troisième incision transversale passant un peu au-dessus du mamelon

vint réunir les extrémités des deux incisions verticales. Ce lambeau, qui avait 12 centimètres de hauteur et 10 de largeur, fut disséqué de bas en haut du mamelon Vers la clavicule, et put venir s’appliquer sur la large plaie cervicale et être suturé par douze fils d’argent. Enfin, je me servis du lambeau cicatriciel attiré en bas pour combler une grande partie de la solution de continuité produite sur la paroi thoracique ; les deux lambeaux autoplastiques se croisaient donc en sens inverse. Grâce à ce procédé et à l’application d’un appareil spécial •en cuir, les choses marchèrent à souhait, et le malade bénéficia singulièrement de cette longue et laborieuse autoplastie qui ne fut pas suivie de sphacële des lambeaux.

Ablation partielle ou totale de la langue.

L’application de nos pinces hémostatiques dans l’amputation partielle ou totale de la langue (voyez le Pincement des vaisseaux) nous parait constituer une méthode nouvelle d’amputation de cet organe qui mérite de fixer l’attention.

S’agit-il d’une amputation partielle de la langue? Deux éponges montées sur deux pinces à arrêt sont préalablement placées entre les joues et l’arcade dentaire, comme je le fais toujours daus toute opération pratiquée dans la cavité buccale, afin d’empêcher le sang de pénétrer dans le larynx. Je place ensuite transversalement une longue pince hémostatique qui saisit la langue près du bord postérieur de la tumeur; une seconde pince est placée longitudinalement sur la partie médiane de l’organe ; enfin une troisième est appliquée sur le plancher buccal (voy. de la Forcipressure, p. 30, fig. 7 et du Pincement des vaisseaux, p. 42). Ces pinces ainsi disposées permettent d’exciser facilement la tumeur avec des ciseaux ou le bistouri ; j’enlève ensuite successivement ces trois pinces et j’en place de petites sur les différentes branches artérielles qui donnent du sang ; ces petites pinces sont laissées vingt-quatre heures en place.

S’agit-il d’enlever les deux tiers ou la totalité de l’organe? Je prends des pinces munies de griffes et beaucoup plus fortes pour faire l’hémostasie préventive, et à mesure que j’excise, si quelque vaisseau saigne, je le saisis immédiatement avec de petites pinces. J’ai pratiqué ainsi un grand nombre de fois l’amputation de la langue et je n’ai jamais eu d’hémorrhagies mortelles ; dans quelques cas, lorsque je m’étais servi du thermo-cautère il y eut quelques hémorrhagies secondaires qui furent toujours facilement arrêtées par le pincement. Aucune autre méthode ne nous a jamais donné une semblable sécurité.

J’ajouterai que, dans certains cas d’ablation presque totale de l’organe, j’ai fait la ligature préalable de l’une ou des deux linguales. (Voy. Nélaton, tom. IV, p. 707.)

Ablation des polypes naso-pharyrngiens.

Parmi les nombreuses méthodes qui ont été proposées pour l’ablation de ces polypes il en est une, l’écrasement, qui présente de sérieux avantages, et à laquelle j’ai souvent eu recours avec succès, gréce à un instrument spécial qui est figuré à la page 756 du tome III de l’ouvrage de Nélaton.

J’ai imaginé cet instrument, auquel j’ai donné le nom de polÿpotribe, dans le but de faire la section extemporanée de tumeurs placées au fond de canaux tels que le pharynx, le vagin, le rectum. Cet instrument présente à peu près la forme d’un céphalotribe ; il se compose de deux branches que l’on peut introduire séparément de façon à bien saisir la base de la tumeur et qui sont ensuite articulées et rendues solidaires à l’aide d’un écrou. Ceci fait, on comprime fortement la base de la tumeur à l’aide d’une vis située au voisinage de la poignée de l’instrumçnt. En même temps qu’est exercée cette puissante constriction, la lame d’une soie cachée dans l’une des branches de l’instrument est mue à l’aide d’un mécanisme spécial de façon à sectionner par un mouvement de va-et-vient la base de la tumeur à mesure que celle-ci

est de plus en plus comprimée. La tumeur se trouve ainsi détachée au niveau de son point d'implantation, non seulement par un étranglement linéaire, mais encore par de véritables traits de scie. Or on sait que ces deux moyens sont très efficaces pour favoriser l’hémostasie pendant et après l’opération. L’emploi de cet instrument m’a toujours donné les meilleurs résultats, non seulement pour l'ablation de polypes naso-pharyngiens, mais aussi pour celle des tumeurs fibreuses de l’utérus, du rectum ou du vagin. Il s’agit seulement ici des polypes accessibles et assez limités pour pouvoir être enlevés par les voies naturelles. Mais lorsque le polype a acquis un certain développement, il faut recourir à une méthode composée et pratiquer par une opération préliminaire une voie assez large pour agir directement sur les tumeurs. Les polypes naso-pharyngiens qui n’bnt que des prolongements gutturaux peuvent être facilement enlevés par la voie palatine, mais pour ceux à prolongements multiples du côté de la joue et des tempes, je donne la préférence à la résection partielle du maxillaire par le procédé suivant.

Résection partielle du maxillaire supérieur.

Le malade étant dans le décubitus dorsal, la tête et les épaules sont élevées ; la bouche est maintenue ouverte par un écarteur de Luër ou de Guéride ; une éponge fixée sur une longue pince à arrêt et à anneaux est placée à l’extrémité du vestibule, dans le sillon glosso-épiglottique, pour absorber les liquides qui tendraient à gagner par là le larynx ; une autre, tenue par un aide sur la lèvre supérieure, remplit le même rôle par rapport au sang qui s’écoule des narines ; la langue est tirée au dehors ; enfin, dans tout le cours de l’opération, des aides nettoient soigneusement là plaie avec de fines éponges montées sur de longues pinces.

Si un vaisseau un peu volumineux est ouvert pendant l’opération, une pince estaussitôtapphquée sur lui et laissée en place.

Nous faisons ensuite une seule incision préliminaire ; elle est médiane, verticale, part de la racine du nez et aboutit au bord libre de la lèvre ; puis nous disséquons l’aile du nez, la joue et la fibro-muqueuse palatine correspondant à la portion osseuse de la voûte que nous voulons enlever. Le périoste est à son tour détaché soigneusement avec la rugine..

Nous enlevons une des molaires, et nous pratiquons ensuite sur l’os, avec une longue pince coupante que nous avons fait construire dans ce but, une incision verticale, oblique de dehors en dedans et d’avant en arrière, passant au niveau de la molaire extraite, et nous coupons du même coup l’arcade dentaire et la voûte osseuse du palais.

La seconde incision passant à 1 millimètre environ au-dessus du trou sous-orbitaire est horizontalè et perpendiculaire à la première.

Il suffit alors de saisir avec un fort davier la portion du maxillaire circonscrite par ces deux incisions, de la faire basculer sur la tubérosité et de l'extraire complètement. Le polype est ainsi mis à nu ; son pédicule est coupé avec la scie-pince, et ses prolongements sont arrachés avec les doigts.

Ainsi : incision médiane et unique des parties molles de la joue, incision en V sur la voûte palatine, résection et enlèvement des deux tiers externes et postérieurs du maxillaire supérieur et du palatin, conservation du plancher de l’orbite, des vaisseaux et nerfs sous-orbitaires, section avec la scie-pince; tel est en résumé notre procédé.

Trachéotomie.

Voici comment je pratique la trachéotomie chez l’adulte ;

Le malade est couché sur un lit un peu dur et mis en pleine lumière ; je m’asseois à sa droite. Plaçant ensuite sous le cou un traversin très dur, je tends la région autant que possible. La tête est maiutenue solidement par un aide ; d’autres sont armés de rétracteurs et d’éponges destinées à étancher le sang.

— es¬

par une exploration attentive, je détermine la situation du bord inférieur du cartilage cricoïde que je marque it l’aide d’un trait de plume ; cela fait, je trace une antre ligne perpendiculaire à la première, exactement sur le milieu du cou, au niveau de l’interstice musculaire.

Bien que ces précautions ne soient pas indispensables, je pense qu’il ne faut jamais les négliger, car la peau de la région est excessivement mobile et, après avoir fait une incision sans ligne conductrice, on s’exposerait à la faire oblique, ce qui gênerait beaucoup pour les autres temps de l’opération.

C’est alors que je coupe la peau ; cette incision doit porter sur toute son épaisseur, descendre suffisamment bas et remonter assez haut pour n’avoir pas à l’agrandir.' C’est le seul temps douloureux de l’opération. Après avoir placé des pinces hémostatiques sur les différents vaisseaux, j’incise sur une sonde cannelée l’aponévrose qui se présente, et je cherche l’interstice musculaire en écartant les lèvres de la plaie à l’aide de mes pinces qui servent d’écarteurs, puis en disséquant avec la sonde cannelée et le bistouri et réfoulant les gros vaisseaux qui se présentent sous la forme de lacis plus ou moins épais.

Lorsque je rencontre en travers un vaisseau volumineux, que je ne puis faire autrement que d’inciser, je place deux pinces hémostatiques sur lui et je le coupe entre elles. J’arrive ainsi lentement, mais sûrement, sur la trachée que je mets complètement à nu, prenant soin de temps à autre de laisser le malade se relever pour faire quelques efforts d’inspiration.

Ce n’est qu’après m’être assuré qu’il n’y a pas d’écoulement sanguin que je me décide à ponctionner avec un bistouri ordinaire dont je ne laisse passer qu’une petite partie entre mes doigts.

L’index nu de la main gauche sert de conducteur et immobilise en même temps la trachée. Avant de faire l’ouverture, j’ai prévenu mes aides et l’un d’eux me présente immédiatement la canule armée de mon mandrin conducteur canahculé.

Frappé de la difficulté que l’on éprouve souvent à introduire la ca-

nule aTOC les différents écarteurs, pinces, etc., j’en ai fait construire un par M. Mathieu. Les dimensions du manche permettent à l’opérateur de tenir l’instrument et de développer une force suffisante; de plus, dès que l’extrémité est engagée dans la plaie trachéale, le malade peut respirer par les deux conduits latéraux dont elle est creusée dans sa longueur.

Extraction de la cataracte.

l’ai imaginé un procédé d'extraction de la cataracte, que j'appelle •procédé curviligne et qui a pour but de remplir trois conditions :

l'Mettre la face antérieure de l’iris à l’abri du tranchant du couteau;

2" Rendre impossible l’issue de l’humeur aqueuse pendant la ponction et la contre-ponction ;

3° Supprimer le mouvement de scie tout en permettant de tailler un petit lambean.

Pour répondre à ces indications, nous avons fait construire une aiguille spéciale destinée à faire la ponction et la contre-ponction et un couteau de mêmes dimensions que celui dont de Graefe se sert pour conducteur, mais taillé en biseau et courbe sur le plat.

Opérations pratiquées sur les os et les articulations.

Parmi ces opérations, il en est plusieurs pour lesquelles j’ai imaginé des procédés ou des instruments nouveaux que je ferai connaître en peu de mots.

Résections osseuses, évidement, perforation, trépanation. — Pour faciliter ces opératious, quelle que soit la région où ou les pratique, j’ai fait construire par M. Mathieu un instrument particulier auquel j’ai donné le nom ia polythriteur.

Il se compose : d’un étau dit sergent servant à le fixer soit sur une chaise, soit sur le bord d’un lit, ou tout autre endroit jugé couve-

sottement des grosses fraises, des !

les formes connues n’ayant pas 1 de mordant et leur facile encr faire construire de formes toutes res porte une poulie folle, ou u u la main conductrice de la scie.

1 peut également mouler des coi i et pour toutes les trépanations « , des mèches dites américaines, •la perforation et la suture des os plées pour la section des parties os

il permet d agir aussi is profondément placé

Par ce moyen on peut sans difficulté évider, sectionner et extraire de longs séquestres qui occupent par exemple la longueur du fémur ou de l’humérus, et cela sans produire de délabrements comme avec la gouge, le burin et le maillet dont l’ébranlement et les échappées sont toujours il redouter.

En ce qui concerne les parties molles, tumeurs épithéliales ou autres, il réunit les avantages de la section et de l’écrasement ; il agit eu broyant, lors même qu’il coupe, ce qui est essentiellement favorable au point de vue de l’hémostase.

Un des avantages importants de l’instrument est la rapidité avec laquelle on monte ou on change les pièces nécessaires à la forme de la cavité ou à la profondeur de la région dans laquelle on veut opérer.

Je me suis servi de cet instrument dans un grand nombre d’opérations pratiquées à l’hôpital Saint-Louis et en ville.

Pour la section de parties osseuses extrêmement dures, comme les branches des maxillaires par exemple, je me sers d’une forte pince, à bras deleviertrèslong, que j’ai fait autrefois construire par M. Mathieu, comme rachitome, pour les résections de la colonne vertébrale. Cette pince est figurée dans l’ouvrage de Nélaton. (2‘ édit.).

Trépanation de l’apophyse mastoïde.

Cette opération, vantée autrefois, semblait être tombée dans l’oubli, à cause des dangers qu’on lui attribuait; je l’ai pratiquée un grand nombre de fois sans difficulté, en fixant les points de repère et me servant d’instruments appropriés; elle m’a toujours rendu les plus grands services, principalement dans des cas d’otite moyenne suppurée. Voici comment je pratique cette opération ;

Le malade étant couché, la tête inclinée du côté opposé à celui sur lequel on opère etfortement maintenue par un aide, je pratique, au niveau même de l’apophyse, une incision cruciale comprenant non

ir:

seulemeut les parties molles, mais aussi le périoste. Si la peau qui recouvre la région est très tuméfiée, l’incision sera faite au niveau (le l’entrecroisement de deux lignes droites dont l’une serait tirée verticalement à un centimètre et demi en arrière du point d’attache du 1 avillon, et la seconde horizontalement en longeant le bord supérieur du conduit auditif. Le doigt rencontre en ce poiut sur l’os une petite fossette qui correspond à la grande cellule mastoïdienne. Cette incision faite, le chirurgien s’assure de l’état de l’os et se contente, s’il existe déjà une ouverture fistuleuse, de l’agrandir soit avec une spatule, soit à l’aide d’un élévatoire ou d’un couteau lenticulaire. Si l’incision seule des parties molles suffit pour donner issue au pus s’échappant par une ouverture préexistante, l’opération est très simplifiée. Dans le cas contraire, le chirurgien choisit alors pour pratiquer la perforation artificielle, à peu près le point que nous avons indiqué sur l’apophyse, en se rapprochant un peu du bord antérieur. Le trépan doit être dirigé en avant, parallèlement au conduit externe osseux et un peu en bas, afin d’éviter de pénétrer soit dans le sinus transverse, soit dans le crâne.

Les instruments dont je me sers sont le pelit trépan do Désarènes ou celui que j’ai fait adapter à mon polytriteur.

Ce trépan étant appliqué, comme nous venons de l’indiquer, au niveau même de la cavité de la grande cellule, la perforation est pratiquée un peu obliquement en avant et en bas, afin que si, par suite d’une altération quelconque, l’os était atrophié ou ramolli, l’instrument ne pénètre pas dans la cavité crânienne.

Le chirurgien devra s’arrêter aussitôt qu’un défaut de résistance l’avertira que l’instrument a pénétré dans la grande cellule. Celui-ci peut d’ailleurs être muni d’un curseur destiné à limiter la profondeur à laquelle il doit pénétrer.

La trépanation ainsi pratiquée, on pousse aussitôt une injection d’eau tiède par l’ouverture qui vient d’être faite, afin de chasser non seulement le pus qui séjourne dans les cellules et dans l’oreille moyenne, mais aussi de s'assurer si la communication existe entre les

cellules et la caisse du tympan, ce qu’indique le reflux du liquide par l’oreille, par la bouche ou par le nez.

Dans le but de maintenir l’ouverture béante, je place à demeure une canule légèrement courbe, que j’introduis obliquement d’arrière en avant. C’est là une sorte de drainage qui non seulement favorise la sortie du pus, mais encore facilite l’introduction dans la caisse des liquides injectés ; en effet, si l’on ne prend pas cette précaution, ces liquides viennent frapper la table interne de l’os et retombent au dehors, par l’ouverture artificielle.

L’opération ainsi pratiquée ne présente aucun danger, ses suites sont généralement des plus simples; et, dans un certain nombre de cas, elle permet de sauver la vie des malades.

Résection des grandes articulations.

Dès 1860, dans une leçon à l’amphithéâtre des hôpitaux, j’avais préconisé un procédé particulier pour la ^ résection de presque toutes les grandes articulations, en faisant ressortir les avantages offerts par les lambeaux convexes, pour la section des parties molles superficielles et pour la dissection des parties dures et profondes. Ces procédés d’ailleurs ont été appliqués un grand nombre de fois par des chirurgiens expérimentés qui n’ont eu qu’à s’en féliciter.

Pour ne parler que de la résection du coude, voici le procédé auquel j’ai recours : il consiste à faire sur la face postérieure de la région maintenue dans la demi-flexion une incision curviligne, à convexité inférieure, dont les deux extrémités aboutissent aux extrémités épicondyliennes et épitrochléennes de l’humérus, tandis que le milieu arrive au-dessous de l’oiécrâne, au niveau des points sur lesquels on se propose de pratiquer la résection. Cette première incision ne doit intéresser que la peau et les parties molles superficielles. Celles-ci sont alors détachées des parties profondes à la manière d’un lambeau jusqu’à la

hauteur à laquelle on se propose de réséquer l’humérus. Il est ensuite facile de voir ou de toucher les extrémités osseuses et d’examiner leurs rapports. Pour faciliter cette recherche, on sépare le triceps de son insertion olécrânienne, en conservant ou non une petite portion de l’os et du périoste avec lequel elle se continue. Puis on détache avec soin les muscles et le périoste qui recouvrent l’olécrâne et l’extrémité supérieure du radius; on résèque ensuite ces dernières en prenant les mêmes précautions. Ceci fait, l’extrémité inférieure de l’humérus se présente à l’orifice de la plaie et on l’excise de même (voy. Nélaton, tom. II, p. 879).

J’ai eu recours un grand nombre de fois à ce procédé, d’une exécution facile et prompte; il m’a toujours donné les meilleurs résultats.

Perinéorrhaphie.

La méthode à laquelle je donne la préférence ne comprend que deux temps, comme celle de Dieffenbach; elle ne comporte ni la formation d’un lambeau, ni le dédoublement d’une cloison, ni la nécessité d’une suture indépendante de celle des deux surfaces cruentées.

t" Avivement. — La malade, dont on a eu soin de vider préalablement la vessie et le rectum, est endormie par le chloroforme,'sur un lit à charnière analogue à celui que nous avons fait construire pour nos opérations de gastrotomie et dont nous avons transporté l’usage dans notre pratique nosocomiale.

Les cuisses sont fléchies sur le bassin et les jambes'sur) les cuisses ; elles sont maintenues dans cette position pendant tout le cours de l’opération. Hildebrandt conseille de confier ce soin à un garde-malade ou une autre personne étrangère à la chirurgie; à l’hôpital cette recommandation n’a pas sa raison d’être ; mais quand on opère en ville, souvent avec un seul aide exercé, ce serait une faute grave de se priver de son concours pendant toute l’opération ; un second

aide tend les téguments, puis enlève le sang avec de 'fines éponges.

Nous avivons au moyen du bistouri et de la pince à dissection sur deux surfaces parfaitement symétriques, limitéesen avant pardes courbes régulières à convexité antérieure partant de la base des grandes lèvres et se prolongeant jusqu’à l’ouverture anale; dans cette étendue nous enlevons jusqu’à une profondeur d’un demi-centimètre environ tout le tissu de cicatrice et même nous empiétons légèrement sur les téguments restés sains ; en arrière, l’avivement est continué sur la paroi vaginale et la cloison. 11 est nécessaire pendant tout ce temps d’enlever soigneusement les petits bourrelets de graisse qui pourraient faire hernie entre les lèvres de la plaie et s’opposer à la réunion.

Les hémorrhagies sont insignifiantes ; si cependant un vaisseau donnait une quantité de sang suffisante pour gêner, on le fermerait avec une petite pince que l’on enlèverait au moment de passer les fils; il n’est pas nécessaire pour cela de suspendre l'opération, comme le veut llildebrandt. L’avivement terminé, vous avez deux surfaces cruentées qui se rencontrent au niveau de la cloison vaginale, il ne s’agit plus que de les rapprocher et de les maintenir étroitement appliquées, autrement dit de passer les fils.

2* Suture. — Nous faisons la suture à points séparés avec les fils d’argent. Tous sont passés par le périnée au moyen d’aiguilles courbes que nous avons fait construire dans ce but par M. Guéride. Le chassefil, excellent lorsque l’on opère dans des cavités étroites et profondes, comme la bouche, ne présente ici guère d’avantages. Son emploi ralentit l’opération et on passe les fils avec autant de précision au moyen de mon aiguille courbe montée sur un manche approprié ; les fils profonds, au nombre de cinq ou six, sont placés les premiers, puis on passe les superficiels ; tous sont fixés par torsion. Avant de les arrêter définitivement, il est bon de leur imprimer un léger mouvement de latéralité afin de s’assurer que l’extrémité d’un fil n’est point entortillée avec celle du voisin, ce qui ôterait à la suture toute espèce de solidité ; enfin les fils superficiels sont fixés eux-mêmes et la malade est replacée dans

lit les jambes rapprochées, la tête un peu élevée c lie puisse conserver cette position pendant vingt-q

ire jusqu au momeut de 1 enlèvement des fils. J’applique l’a] j’emploie à la suite de toutes les opératious pratiqué* organes génito-urinaires de la femme; il se compose d’une delle de liège au milieu de laquelle passe la soude, qui es râlement par deux tubes de caoutchouc jouant, le rôle de îses. Je nettoie soigneusement au moins deux fois le jour, pi quatre premiers jours, la cavité vaginale à l’aide d’injections e alcoolisée faites au moyen d’une sonde introduite dans le tomment éviter les mouvements involontaires, ceux qui acc nt la défécation par exemple? Les avis sont partagés : les ui ; avec Dielfenbach que l’on rende les selles aussi faciles que pc pour cela, ils donnent des purgatifs pendant toute la duré solidation; les autres, à l’avis desquels je me range, retardi traire la défécation aussi longtemps qu’ils le peuvent, et pour scrivent, indépendammentdu traitement général, un régime i

jouissent à un haut degré de propriétés astringentes, on sera disposé à s’en tenir le plus souvent à la première méthode.

Les fils profonds sont enlevés du 6” au 10" jour; quant aux fils superficiels, on peut les laisser jusqu’au 15‘jour. A partir de ce moment il suffit de proscrire les mouvements exagérés, la marche, les exercices prolongés et le plus souvent la guérison est complète vers le vingtième jour.

En résumé ; avivement simple des parties déchirées, rapprochement au moyen de fils d’argent passés par le périnée, sonde à demeure et régime analeptique, voilà les points fondamentaux de cette méthode Sttmplastie par synthèse.

Hémostasie.

Depuis'une quinzaine d’années, je me sers des pinces dites hémostatiques pour arrêter ou mieux encore pour prévenir les hémorrhagies. Peu à peu j’ai érigé en méthode générale, applicable à toutes les opérations sanglantes, ce mode d’hémostasie. Après plusieurs années, pendant lesquelles j'ai cherché à démontrer, dans les leçons classiques que j’ai faites à Lourcine, à Saint-Antoine, de 1868 à 1872, les immenses services que me rendait journellement celte méthode, aussi simple dans son application que sûre dans ses résultats, je fus assez heureux pour voir enfin la plupart de mes collègues l'adopter dans leur pratique. Après les leçons que je viens de rappeler, deux de mes internes, MM. Denj et Exchaguet, publièrent, sur ce sujet, en 1874, une brochure dans laquelle ils décrivirent ma manière de procéder et rapportèrent quelques-uns des nombreux faits dont ils avaient été témoins dans mon service. Ce travail est intitulé : De la forcipressure ou de l’application des pinces à l'hémostasie chirurgicale. Le mot de forcipressure venait d’être proposéparM.Verneuil, dans une communication qu’il fit à la Société de chirurgie sur le même sujet. Enfin, je fis moi-même

à Saint-Louis plusieurs leçons, qui sont publiées dans le deuxième volume de mes Cliniques, et dans lesquelles je fis l’historique complet de la question et une description aussi détaillée que possible de la méthode, description appuyée d’un grand nombre d’observations. Je remplaçai alors le mot de forcipressure par celui de pincement qui me paraît exprimer plus exactement l’action des pinces appliquée à l’hémo-

Je me suis efforcé de démontrer, dans ces leçons dont j’ai fait faire un tirage à part (Du pincement des vaisseaux comme moyen d’hémostase, Paris, 1877), que l’application des pinces, telles que je les ai modifiées, pouvait avantageusement remplacer la ligature dans toutes les opérations sanglantes, et permettait d’obtenir, non seulement l’iiémostasie temporaire, c’est-à-dire l’arrêt de l’hémorrhagie dans le cours même d’une opération, mais aussi l'hémostasie préventive et l’hémostasie définitive. Ces trois modes d’hémostasie peuvent se trouver indiqués pour une même opération. S’agit-il, par exemple, d’une ablation partielle de la langue ? J’obtiens l’hémostasie préventive en plaçant transversalement sur le bout de la langue une première pince de notre grand modèle, puis verticalement sur la ligne médiane une seconde pince de même forme, de façon à circonscrire complètement la partie à enlever; l’hémostasie temporaire en pinçant les vaisseaux à mesure qu’ils sont ouverts, et l’hémostasie définitive en laissant ces pinces à demeure pendant dix, douze ou vingt-quatre heures, suivant les cas. Je puis ainsi faire l’ablation d’une partie plus ou moins considérable de la langue sans faire une seule ligature et en me mettant aussi s'ûrcment que possible à l’abri de toute hémorrhagie.

Dans les six leçons que j’ai consacrées à cette importante question de pratique chirurgicale, j’ai commencé par une étude historique dans laquelle je donnela description, avec figures, de tous les compresseurs, pinces, tourniquets, serres-fortes, etc., qui ont été imaginés depuis la pince deDuret jusqu’à la pince àarrêt de Charrière; puis j’ai étudié l’application du pincement aux opérations qui se pratiquent sur la tête, le to

tronc et les membres : c'est ainsi que j’ai passé successivement en revue, au point de vue de l’iiémostasieàl’aidedu pincement, les plaies de tête, la trépanation des os du crâne, de l’apophyse mastoïde, les opérations qui se pratiquent sur le sourcil, les paupières, le nez, les lèvres, les joues, l’orbite, les autoplasties, les régions parotidienne, massétérine, temporale, auriculaire, la cavitébuccale,les tumeurs de la langue, l’amputation de cet organe, le voile du palais, la luette, la voûte palatine, le plancher de la bouche; les opérations qui se pratiquent sur le cou (plaies des vaisseaux, ablation de tumeurs, œsophagotomies, trachéotomies) ; celles qui se pratiquent sur le thorax (tumeurs du sein, etc.), sur l’abdomen et les organes génito-urinaires (gastrotomies, castration, amputation de la verge, circoncision, taille, périnéorrhaphie, fistules recto ou vésico-vaginales, tumeurs hémorrhoïdaires, ablations partielles ou totales du rectum) ; enfin les opérations qui se pratiquent sur les membres, l’épaule, la hanche, les régions axillaire, inguinale et poplitée (plaies des gros vaisseaux, amputations, résections, désarticulations, ablation de fumeur, etc.). J’établis ensuite un parallèle entre le pincement et les autres moyens d’hémostase, tels que la torsion, l’acupressure, l’affrontement direct, la ligature, l’arrachement, l’écrasement linéaire. Je fais suivre ce parallèle de l’exposé des avantages, autres que l’hémostasie, que l’on peut retirer de mes pinces et je termine parles conclusions suivantes :

1° Quoique d’origine ancienne, le pincement n’avait jamais été employé d’une façon méthodique avant ces dix dernières années; ce n’était qu’un procédé fortuitement employé et, pour ainsi dire, de nécessité.

. 2" Le premier, j’en ai fait une véritable méthode, applicable àtoutes les opérations sanglantes, destinée h remplacer avec avantage tous les procédés d’hémostase et permettant d’étendre le champ de la médecine opératoire a des cas qui jusque-là étaient restés en dehors des ressources de la chirurgie.

3" Cette méthode présente un caractère d’originalité bien tranché et ne saurait être confondue avec une autre méthode d’hémostase.

4* Elle n’est devenue véritablement pratique et applicable à tous les cas qu’à partir du jour où j’ai fait construire des pinces spéciales qui, dans tous les catalogues des fabricants d’instruments de chirurgie, portent mon nom, auxquelles on donne communément aujourd’hui le nom de pinces hémostatiqms, en raison de leurs usages et, depuis cette époque, j’ai eu la satisfaction de les voir adopter par les chirurgiens notables de tous les pays.

5" Le pincement peut être préventif, temporaire ou définitif. Ces dénominations que j’ai créées, pour bien faire comprendre la méthode, doivent être conservées d’autant plus qu’elles ont été adoptées par les chirurgiens qui ont écrit depuis sur ce sujet.

6 Mes pinces, en effet, permettent d’obtenir :

a. L’hémostasie préventive dans un grand nombre d’opérations, en particulier dans celles qui se font dans les régions faciles à saisir, comme les paupières, le nez, les lèvres, les joues, les gencives, la langue, le palais, le pavillon de l’oreille, le scrotum, la verge, le cordon, la vulve, l’urèthre, le vagin, le rectum, le périnée, l’anus, et, d’une façon générale, pour toutes les tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser ;

b. L’hémostasie temporaire dans toutes les opérations sanglantes;

c. L’hémostasie définitive, chaque fois que l’hémostasie temporaire

paraîtra insuffisante.

7“ Pour obtenir l’hémostasie définitive, il suffit, en général, de les laisser quelques heures ou même seulement quelques minutes, après l’opération; mais il n’y aurait aucun inconvénient à les laisser plusieurs jours, comme cela est nécessaire dans certains cas, dans les anévrismes, par exemple ; elles n’offrent, en effet, aucun des dangers des corps étrangers abandonnés dans les plaies.

8" 11 n’est pas nécessaire, pour les appliquer, de disséquer, au préalable, les vaisseaux : il est même plus avantageux de comprendre dans leur mors une petite épaisseur des tissus voisins. La rapidité d’exécution qui en résujte ne nuit en rien à la sûreté de l’hémostase lors

même qu’au lieu d’être temporaire le piucement doit être définitif.

9* Elles servent à fixer les éponges dans les cavités profondes telles que la bouche, le vagin ; il est quelquefois nécessaire d’avoir des éponges qui se montent rapidement ; les pinces longues, droites ou courbes, de notre grand modèle sont excellentes pour remplir cet office.

10” Enfin nos pinces peuvent encore servir à divers autres usages; c’est ainsi qu’elles remplacent avantageusement le porte-mèche, quand il s’agit de saisir une mèche ou un tube par son extrémité supérieure ou par son milieu pour l’introduire dans le fond d’une plaie, dans un canal tel, par exemple, que le rectum, à la suite de l’opération de la fistule à l’anus. Elles servent aussi à fixer les lambeaux sans les écraser, lorsqu’on veut les attirer pour les suturer dans les anaplasties, etc.

Or, il n’est pas indifférent pour le chirurgien d’avoir entre les mains un instrument qui, à l’avantage d’être un bon moyen d’hémostase, joint celui de servir à une foule d’usages différents, comme nous venons de le montrer.

Dans le tirage à part que j’ai fait de ces leçons, je donne à l’appui le résumé de cent trente observations empruntées à ma pratique personnelle.

Anesthésie.

J’ai pour habitude d’endormir tous mes opérés, même ceux dont l’opération se pratique sur la face, ou dans la cavité buccale. Pour ces derniers, la sécurité que nous donne le pincement des vaisseaux et le soin que je prends de placer de chaque côté, dans le vestibule de la bouche, des éponges montées pour empêcher le sang de pénétrer dans le larynx, me mettent ii même de pouvoir les anesthésier sans danger.

Jusqu’ici nous avons donné la préférence au chloroforme que nous administrons à l’aide d’un simple mouchoir, ou d’un appareil se composant d’un flacon dont le bouchon livre passage à deux tubes, l’un en

comiuunication avec une poire insufflatrice, l’autre en communication avec un masque en caoutchouc durci que nous appliquons sur le nez et la bouche du malade.

Nous ne commençons généralement l’opération que lorsque l’anesthésie est complète, c’est-à-dire lorsque le malade est plongé dans la résolution et que la pupille est contractée. Cette manière de procéder est surtout nécessaire pour les opérations qui se pratiquent sur la f ace ou dans la bouche, puisqu’on est obligé, dans ce cas, de continuer l’administration de l’agent anesthésique en le faisant respirer sur une éponge, ce qui favorise singulièrement son évaporation. 11 est donc utile, dans ce cas, que le malade soit profondément endormi, afin qu’il conserve le plus longtemps possible le bénéfice de l’anesthésie complète.

Ce n’est pas sur le pouls, mais bien sur la respiration que nous portons toute notre attention pendant l’administration du chloroforme ; si la respiration s’arrête, nous cessons aussitôt de faire respirer du chloroforme et nous cherchons à réveiller la sensibilité par diverses excitations telles que le pincement, la flagellation et au besoin la respiration artificielle. Pour peu que le réveil se fasse attendre, nous plaçons le malade la tête en bas, nous attirons la langue au dehors avec une pince et nous avons soin d’éponger l’arrière-cavité du pharynx de façon à le débarrasser des mucosités qui peuvent l’obstruer. Pendant tout ce temps la respiration artificielle est continuée régulièrement.

Grâce à ces précautions, nous sommes toujours parvenus à ramenerà la vie les malades menacés de suffocation.

J’ai, à plusieurs reprises, essayé d’autres agents que le chloroforme, tels que le bichlorure de méthylène, le protoxyde d’azote suivi de l’éther et enfin tout récemment un mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène sous pression, suivant l’ingénieuse méthode de M. Paul Bert qui m’a donné des résultats vraiment merveilleux {voy. Comptes rendus de l’Institut, et Gazette des hôpitaux, 1879).