TOME DEUXIÈME

Dans le second volume de nos Cliniques, nous avons suivi le même plan que pour le premier : une partie du volume est consacrée à l’exposition didactique de nos idées sur un certain nombre de questions à l’ordre du jour; une autre comprend les observations prises dans notre service pendant la période indiquée; nous rappelons au commencement de celle-ci l’ordre que nous avons suivi, le même que dans le précédent volume ; le dernier chapitre est consacré spécialement à l’anatomie pathologique des tumeurs. C’est qu’aujourd'hui on n’en est plus à mettre en doute la nécessité d’adjoindreles recherches microscopiques aux observations cliniques; bannir l’histologie de la pathologie chirurgicale, ce serait se priver volontairement d’un moyen d’exploration utile; ce serait se condamner à ne jamais avoir sur la genèse et l’évolution des néoformations morbides au milieu des tissus normaux que des données hypothétiques et sans valeur.

Commel’année précédente, nous avons ajouté un appendice contenant le résumé des opérations de gastrotomie faites depuis la dernière statistique. Le volume se termine par le premier catalogue de notre collection particulière des pièces anatomo-pathologiques à l’hôpital Saint-Louis.

Les leçons cliniques comprises dans ce second volume sont au nombre de seize; les quatre premières sont consacrées à l’exposé de la méthode du pincement des vaisseaux comme moyen d’hémostase. Ces leçons avaient été publiées antérieurement dans une monographie dont nous rendons compte plus loin.

Nous ferons connaître en peu de mots l’objet de chacune des autres leçons :

Polypes naso-pharyngiens. — Cette étude comprend deux leçons : dans la première j’étudie avec le plus grand soin les caractères anatomiques, l’étiologie, les symptômes, le diagnostic et le pronostic des polypes naso-pharyngiens. Dans la seconde j’étudie les opérations que réclament ces polypes, je passe successivement en revue les méthodes maxillaire, nasale, palatine et j’établis, en terminant, un parallèle entre les diverses opérations préliminaires. Le procédé auquel je donne la préférence sera décrit plus loin {Voy, Médecine opératoire).

Des inflammations et des hypertrophies de la mamelle et de la RÉGION MAMMAIRE CHEZ l’homme. — Si la pathologie du sein chez la femme a toujours intéressé à un haut degré les chirurgiens et les ana tomopathologistes, en revanche on s’est peu préoccupé des affections que présente ta mamelle rudimentaire de l’homme. Ayant eu l’occasion, pour ma part, d’en obtenir un assez grand nombre, j’ai fait sur ce projet deux leçons cliniques, l’une consacrée aux inflammations et aux hypertrophies mammaires, ou périmammaires, l’autre aux tumeurs proprement dites. Après un mot sur les furoncles, j’étudie succinctement la mammite des nouveau-nés, celle de l’adolescence ou de l’flge adulte, les abcès chauds et les abcès froids; je démontre, en m’appuyant sur des faits, que les mammites se développent chez l’homme à toutes les époques de la vie; que la puberté peut être comptée tout au plus parmi les causes prédisposantes tandis que le traumatisme en est la cause déterminante ordinaire, que les abcès chauds siègent soit en avant de la glande, soit dans son épaisseur, soit en dessous, qu’ils ne présentent jamais chez l’homme la même tendance aux poussées inflammatoires de voisinage que chez la femme ; que les abcès froids, idiopathiques, sont extrêmement rares, tandis que les abcès froids ostéopathiques sont au contraire très fréquents.

Je distingue les hypertrophies suivant qu’elles occupent le tissu cellulo-adipeux des deux seins (gynécomastie) ou qu’elles n’occupent qu'un seul sein. Je m’applique à démontrer que l’hypertrophie bila-

férale des seias se fait aux dépens du tissu cellulo-adipeux, qu’elle est rarement congénitale et se présente chez les individus affaiblis; qu’enfin il est impossible dans l’état actuel de la science d’établir une relation incontestable entre elle et les organes génitaux. Dans l’hypertrophie unilatérale, le cercle est souvent local, c’est une inflammation chronique d’emblée à tendance formative, se développant de préférence vers la puberté et portant au même degré sur les éléments sécréteurs et le stroma.

La leçon suivante comprend une étude aussi complète que possible des tumeurs néoplasiques du sein chez l’homme. Celte description est accompagnée d’un grand nombre de figures tirées des dessins de ma collection ou des moules déposés dans mon musée. J’étudie successivement : 1" les tumeurs de la peau (kystes sébacés, tumeurs cornées, fibromes, cancroïdes et cancers) ; 2“ celles du tissu cellulaire sous-cutané (kystes sébacés, lipomes et sarcomes) ; 3“ celles de la glande (kyste séreux, galactocèles, gommes, fibromes, lipomes, sarcomes, cancers) ; je cherche ensuite à établir aussi nettement que possible le diagnostic de ces diverses tumeurs; enfin je fais remarquer, à l’occasion du traitement, que s’il existe le moindre doute sur la nature maligne de la tumeur, il ne faut pas hésiter à l’enlever largement, l’ablation du sein, surtout chez l’homme, étant une opération très simple et presque toujours inoffensive.

Tumeurs 6anguonnaires du cou. — J’ai consacré trois leçons à l’étude de cette importante question de pathologie chirurgicale; je me suis appliqué, en prenant exclusivement la clinique pour guide, k mettre de l’ordre dans l’histoire jusqu’ici un peu obscure de ces tumeurs : dans les premières leçons, après quelques considérations générales sur l’importance et la fréquence des tumeurs ganglionnaires de la région cervicale, je donne une description aussi exacte que possible de la structure des ganglions lymphatiques et de leur siège au cou. L’anatomie pathologique fait à elle seule l’objet de la seconde leçon; j’y étudie

successivement, à ce point de vue, les variétés d’adénites, les hypertrophies, les tumeurs malignes (sarcomes, épithéliome, carcinomes), et les diverses dégénérescences des ganglions. Un tableau synoptique, à la fin de cette leçon, en résume les principaux points. Enfin la troisième leçon est consacrée à l’étude des symptômes, du diagnostic, du pronostic, et du traitement. J’insiste d’une façon tpute particulière sur le diagnostic différentiel : un grand nombre de figures accompagnent cette description. En parlant du traitement, je fais ressortir l’importance qu’il y a à tenir compte de l’état général et de la cause au point de vue des indications ; je passe en revue les traitements médicaux proposés contre l’adénite. Lorsque l’affection ganglionnaire résiste et se termine par suppuration, alors même que l’adénite est de cause générale, je me prononce hardiment pour l’intervention chirurgicale et, toutes les fois qu’elle est applicable, pour l’ablation, comme étant le seul moyen de faire disparaître une cause débilitante sérieuse, la suppuration prolongée. A plus forte raison doit-on extraire le plus vite et le plus largement possible, suivant nous, les tumeurs malignes.

CoNSIDÉRATioNS PRATIODES SUR LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES HER¬ NIES. —Cette leçon faite dans un but essentiellement pratique comprend l’étude : 1” des moyens propres à obtenir la réduction d’une hernie étranglée sans le secours de l'instrument tranchant; 2” de la kélotomie. Dans la première partie sont étudiées avec soin les indications et les contre-indications du taxis. Si l’on échoue avec les procédés ordinaires, je recommande d’une façon toute spéciale le procédé suivant qui nous a permis dans un très grand nombre de cas, où l’opération semblait indiquée, d’obtenir la réduction. Ce procédé consiste à placer la malade hors du lit, la tête complètement en bas, les jambes fortement élevées par un aide et à pratiquer le taxis dans' ces conditions. Plusieurs exemples tirés de notre pratique hospitalière montrent la valeur de ce procédé. Nous insistons sur les avantages de la compression méthodique prolongée. Lorsque le taxis échoue en raison de la

présence d’un liquide épanché autonr des -viscères herniés, nous démontrons encore les avantages que donne la ponction et la nécessité d’y recourir avant de pratiquer la kélotomie.

Quant à cette dernière opération, nous y reviendrons dans le chapitre consacré plus loin à la médecine opératoire.

Périnéorehaphie. 11 en sera de même de la périnéorrhaphk qui fait l’ohjet de la troisième leçon.

Comme le premier volume, celui-ci contient 310 observations recueillies dans mon service, de 1875 à 1877, et accompagnées de considérations cliniques.

Diagnostic et traitement des tumeurs de l’abdomen

J’ai fait de cette importante question de clinique chirurgicale l’objet d’un ouvrage dont je viens de présenter le premier volume à l’Académie. Ayant eu l’occasion, depuis une vingtaine d’années, d’observer et de traiter un très grand nombre de malades atteintes de tumeurs abdominales, j’ai pensé que je rendrais service à la science en abordant l’étude si difficile, si peu faite encore et pourtant si pratique, de ces redoutables affections. Bien que le diagnostic et le traitement de ces maladies aient été surtout la base et le but de ce travail, nous n’avons' jamais négligé, pour cela, de recourir ti l’historique de la question, toutes les fois qu’il nous semblait pouvoir jeter sur elle quelque lumière. Comme pour mes autres travaux, j’ai fait faire un grand nombre de dessins et de moules qui sont figurés dans ce volume.

Les tumeurs des parois y sont traitées, pour la première fois, dans leur ensemble et aussi complètement que possible.

L’étude des tumeurs des viscères comprend également plusieurs chapitres entièrement nouveaux, tels ceux qui sont consacrés aux maladies chirurgicales du péritoine (péritonites enkystée, hémorrhagique, suppurée, traumatique, péritonite spontanée, péritonite partielle accompagnant

— sa¬

les tumeurs du ventre, maladie gélatineuse, tumeurs de l’épiploon) ; aux maladies de Vintestin (hernies iliaques, vulvaires) et aux tumeurs du mésentère (lipomes, fibromes, kystes, sarcomes et cancers).

Bien que les tumeurs du rein, de l’estomac, du foie, de la rate, de l’intestin, soient habituellement considérées comme étant plus spécialement d’ordre médical, il y en a pourtant un certain nombre qui, par elles-mêmes ou par les complications auxquelles elles donnent lieu, rentrent dans le domaine de la pathologie chirurgicale : à ce titre il nous a paru indispensable d’étudier avec soin les unes au point de vue du diagnostic, les autres, telles que les kystes, mieux connues des chirurgiens, au point de vue du traitement. Pour ces dernières, nous nous sommes surtout attaché à montrer les perfectionnements que nous avons cherché à apporter aux méthodes opératoires anciennes de façon à les rendre aussi inoffensives que possible. D’autres opérations, telles que l’ablation partielle ou totale d’un organe, bien que plus périlleuses, constituent cependant encore une ressource importante et que, comme tant d’autres, nous n’avons pas cru devoir négliger de parti pris. Aussi nous sommes-nous attaché à montrer avec détail le parti que l’on pourrait tirer de la néphrotomie, de la gastrotomie, de la splénectomie, de l’entérotomie, nous réservant, dans le second volume, qui est actuellement sous presse, de montrer que les ressources chirurgicales sont bien autrement précieuses en ce qui concerne l’ablation des tumeurs développées aux dépens des viscères pelviens.

La plupart des matières qui sont étudiées dans ce travail n’ont pas été traitées jusqu’ici daus les ouvrages classiques qui s’occupent de chirurgie; aussi nous a-t-il fallu beaucoup d’efforts pour mettre de l’ordre et de la netteté dans leur exposé. Envisagées sous ce nouveau jour, nous croyons que les tumeurs de l’abdomen et du bassin entreront plus facilement dans le domaine de la pathologie chirurgicale.