IV. — tEDOMEN

paiement. Société de médecine de Nancy, !

ieale de l’Est, 1901, Ib août, p. 629.

A l'autopsie, péritonite généralisée ; à l’estomac, ulcère situé sur la face antérieure, dans l’antre pré pylorique, à 2 centimètres du pylore ; les sutures qui fermaient la perforation étaient étanches.

A l’examen bactériologigue du pus contenu dans le péritoine, M. Thiry avait constaté : un diploeoque encapsulé, du groupe « Streptococcus enteritis d’Escherich » ; un haeüle analogue au « Bacille oolytique » de A. Coyon, qui vit dans l'estomac ; un hlasumyeite, trouvé fréquemment dans l’estomac. Le contenu bactériologique du pus était donc en rapport avec une lésion de l’estomac.

U. — Ulcère perforé de l’estomac. Laparotomie. Guérison. Société de médecine, 22 juillet 1903 ; Revue médicale de l'Iist, 1903,

!“■ novembre, p. 659.

J’eus occasion d’intervenir, dans le courant de la même année, pour un deuxième cas de perforation de l’estomac par ulcère, avec

11 s’agit d’un cultivateur, âgé de 47 ans, qui soutirait de l’estomac depuis deux ans environ. Malgré cela, il n’a jamais suivi de régime ni de traitement. Antécédents alcooliques.

Depuis quelques mois l’appétit avait beaucoup diminué; de temps eu temps, douleurs épigastriques violentes, irradiations dans le dos. Dans les dernières semaines, les douleurs ont été plus fortes et plus fréquentes, ce qui engagea le malade à venir consul-

11 quitta son village le 22 mai dernier, à 3 heures du matin, soulïrant un peu plus que d’habitude. Avant de se mettre en route, il boit un bul de café au lait et un grand verre d’eau-de-vie. A.8 heures du matin, dans le train qui l’amenait, il fut pris brusquement d’une douleur extrêmement vive dans l’épigastre, avec irradiation vers le rachis, 11 arrive à l’hôpital à 10 heures du

Les symptômes notés sont : état général grave, fades grippé, nez effilé et froid, yeux excavés, lèvres sèches, langue sale ; extrémités froides ; pouls petit, filiforme, à 130 environ.

A l’examen local, on constate que le ventre est rétracté, tendu, dur comme une planche, rendant toute exploration impossible.

Anesthésie au chloroforme. Incision médiane sus-ombilicale. Dès que le ventre est ouvert, il s’en échappe des gaz en abondance et il s’écoule un liquide sale, ayant une forte odeur d’eau-de-vie. Les flancs, l'hypogastre, le cul-de-sac de Douglas, sont remplis de ce liquide. Je découvre l’estomac et dans la région du pylore, je reconnais aussitôt une perforation des dimensions d’une pièce de 20 centimes, siégeant à la face antérieure de l’estomac, sur l’entonnoir prépylorique. La perforation est entourée d’un tissu dur, blanchâtre, d’aspect cicatriciel ; j’oblitère la perforation par deux plans de points de suture à la soie fine. Toilette minutieuse. La cavité péritonéale, qui contient encore une grande quantité de liquide louche sentant fortement l’alcool, est asséchée

12. — Perloration de l'estomac par ulcère. Rem de Chirurgie, 1904, n» 2 février ; n« 3 mars ; n" 4 avril (à suivre). (Eu collaborati.ou avec M. le professeur Gross.)

.Les deux observations précédentes ont été le point de départ du mémoire actuellement en cours de publication dans la Revue de Chirurgie. Ecrit en collaboration avec M. le professeur GrosSj ce mémoire constitue rhistoiro de la perforaliou de l'estomac par ulcère. 11 est basé sur 409 observations indiquées à la fin du travail (1). I. Fréquence de l'ulcère gastrique et de sa perforation. — L’ulcère rond paraît surtout fréquent en Allemagne, en Angleterre et en Amérique. D’après la statistique de Lebert, reproduite par les classiques, il s’observerait en France un peu plus d’une fois sur 200 malades.

Un fait intéressant qui ressort des statistiques, est la fréquence plus grande de l’ulcère rond chez la femme que chez l’homme, 11 est rare dans l’enfance ; on l’observe chez les jeunes filles chlorotiques vers la vingtième année ; chez l’homme entre 30 et 4o ans ; on l’a noté chez le vieillard.

Quant à la perforation de l’ulcère, elle varie dans les statistiques entre l et2D p. 100, D’après Michaux elle se produirait, à Paris, environ dans 3 à ii p. 100 des cas.

Johston observa une perforation d’ulcère gastrique chez une fillette de 9 ans ; Kœrte en nota une chez une femme de 71 ans, et Myles une chez un vieillard de 72 ans.

IL Historique et statistique des interventions opératoires pour perforation d'ulcère gastrique. — Le premier cas de suture d’un ulcère gastrique perforé est dû à Mikulicz et date du 7 novembre 1880 ; l’opéré succomba.

Les premiers succès appartiennent : en Aliemagne, ù Heussner ; en Angleterre, à Gilford ; en Amérique, ù Atherton.

En France, c’est à Michaux que revient l’honneur d’avoir enregistré le premier succès.

Les interventions se sont multipliées à partir de 1892, principa-

No(re statistique générale porte sur 409 observations, 217 de ces observations sont déjà mentionnées dans le mémoire de F. Brunner ; nous y avons ajouté 192 observations nouvelles.

III. Anatomie pathologique. — Notre but n’a pas été de décrire l’anàtomie pathologique de l’ulcère gastrique et le mécanisme de sa perforation, nous nous sommes contentés de rappeler les particularités qui intéressent plus spécialement le chirurgien, tels le süge et les caraetères de la perforation, ses conséquences.

Lesiépede là perforation a une grande importance. Les accidents diffèrent selon que la perloFation se produit à la paroi antérieure ou à la paroi postérieure de l’estomac. Sur la paroi antérieure, la perforation détermine l’irruption directe du contenu gastrique dans la grande cavité péritonéale.

Toutes les statistiques que nous avons pu consulter indiquent une proportion beaucoup plus considérable de perforations de la paroi antérieure. Les causes doivent en être recherchées dans la plus grande mobilité de la paroi antérieure, son peu de tendance à

minale, le tout aboutira à la formation d’un abcès périgaslrique.

Lorsque répanchement est abondant, il ne diffuse pas au hasard, les deux facteurs qui interviennent dans son extension progressive sont la déclioité et les dispositions anatomiques.

Gerulanos, ffildebrandt, M, le professeur Jaboulayont fait ressortir le rôle de la déclivité. Les points déclives de l'abdomen sont les espaces sous-diaphragmatiques, les régions lombaires, les fosses

péritonéale. L’extension vers la concavité du diaphragme serait favorisée aussi par une véritable aspiration qui se produirait à chaque mouvement d’ascension du diaphragme pendant l’expira-

Les abcès sous diaphragmatiques exposent à des complications pleurales de voisinage. Les perforations du diaphragme dont M. Monod a décrit un exemple paraissent rares.

Les comptes rendus des observations mentionnent encore des coUeclions intrajiéiitoniales enkystées diverses, à apparition en général tardkos. Elles siègent habituellement dans les parties déclives, peuvent s’accroître, se propager, s’ouvrir dans un organe voisin ou la cavité péritonéale.

Dans le long chapitre des conséquences de la perforation, nous mentionnons enfin la jiérlgaslnle adhésine, qui peut résulter d’une perforation de petite dimension, avec épanchement minime, mais accompagne de préférence les ulcères chroniques, calleux et peut simuler alors un véritable néoplasme. Lorsque la périgastrlte est

peuvent se,former dans les cas où des adhérences anciennes retiennent 1 epanchement gastrique et empêchent sa diltusion. On les rencontre encore dans les cas de perforation lente où les adhérences se produisent au fur et à mesure de l’épanchement et réus-

Lorsque le chirurgien incise de ces abcès, ou que ceux-ci s’ouvrent en dehors, il en résulte une fisude gastrique.

Les abcès périgastriques peuvent enfin se rompre. Les interventions pratiquées pour péritonite par perforation d’ulcère gastrique ont plusieurs fois montré la perforation stomacale en communication avec un abcès périgastrique circonscrit par des adhérences, qui a fait ultérieurement irruption dans la,cavité péritonéale.

Propriétés chimiques et bactériologiques des produits épanchés. Un

foration gastrique est sans contredit le degré de nirulcnce des produits épanchés. La perforation se produit dans des conditions fort différentes, et la qualité de l’agent infectieux doit varier.

Dans un travail récent, complétant ses travaux antérieurs, Conrad Brunner vient d’étudier les éléments du problème. L’auteur a recherché expérimentalement les effets du produit gastrique sur

phragrae, d'où la respiration thoracique notée dans nombre d’observations. La contracture de la paroi est aussi un phénomène réflexe, un état de défense de la région atteinte. D’après M. Roux, elle serait particulièrement prononcée,.lorsqu’il s’agit d’une lésion de l’estomac. Elle peut présenter des variantes.

La tension musculaire peut coïncider avec un certain degré de ballonnement. Lorsque celui-ci apparaît de bonne heure, il est dù à la pneumatose péritonéale. L’épanchement d’une certaine quantité de gaz dans la cavité péritonéale peut déterminer la disparition de la matité, hépatique et l’apparition d’une smorité pré-hépatique. Le signe n’est pas constant ; il peut avoir d’autres causes.

Lorsque la quantité de liquide gastrique épanché est abondante, on peut constater une matité anormale dans les parties déclives de

F. Brunner énumère une série de

phénomènes acousliques.qo

erreur; c’est \a disparition du choc initial. L’atténuation des premiers symptômes quelques heures après leur éclosion peut faire douter de la perloralion. Nous avons trouvé signalés à ce propos les inconvénients que présentent les injections de morphine. En atténuant la douleur initiale souvent bien localisée, la morphine privera le chirurgien d’une indication précieuse pour le diagnostic de la perforation et de son siège.

3. Diagnostic étiologique. — On peut hésiter parfois quant à la nature de la lésion et penser à la perforation d’un cancer. Des corps étrangers introduits accidentellement dans l’estomac peuvent être cause de perforation.

4. Diagnostic différentiel. — De grandes difficultés peuvent se présenter au point de vue du diagnostic différentiel ; en tout premier, avec la perforation d’un ulcère du duodénum. Mesnard et Feroualle ont publié une observation où on a cru à une perforation d’ulcère gastrique et où il s’agissait d’une perforation d’un ulcère de

Les perforations de la vésicule biliaire, de l’intestin, tout particulièrement de Yappendice iléo-cœcal, peuvent être confondus avec la perforation gastrique. Nous nous sommes longuement étendus sur les signes qui peuvent nous aider à différencier ces affections. Des abcès du foie, de la rate, en se rompant dans le péritoine, peuvent déterminer l’aspect clinique de la perforation de l’ulcère gastrique. Il est des cas où le diagnostic différentiel sera à taire avec la rup

La perforation gastrique peut être prise pour une oktruelion intestinale. L’ingestion de certaines substances toxiques peut in-

Il est une série d’observations oit, malgré toute l’attention portée au diagnostic, des chirurgiens ont cru à la perforation d’un ulcère gastrique et où la laparotomie pratiquée dans le but d’y remédier n’a pas montré de perforation.

5. Diagnostic de la péritonite généralisée consécutive. — A mesure que l’on s’éloigne du moment de la perforation, le diagnostic devient plus difficile. Lorsqueîjla péritonite se propage'et sé généralise, les symptômes propres a la perforation s’estompent, s’effacent devant ceux de rinflammation de la séreuse. Souvent on est forcé de se contenter du diagnostic de péritonite par perforation et même de péritonite généralisée sans pouvoir préciser la cause.

6. Diagnostic des accidents de péritonite localisée, des abcès consécutifs, des abcès sons-diaphragmatiques. — Dans les cas de péritonite localisée et d’abcès consécutifs parfois plus ou moins insidieux et tardifs, le diagnostic est délicat. Une collection formée dans la région pré-stomacale, dans la région inférieure de l’abdomen, les lianes, les fosses iliaques. Ile bassin,'est relativement accessible à

est alors de suivre le conseil de M. le professeur Le Dentu, de faire le tamjionnmmt au voisinage de la perforation et de drainer largement. Nous repoussons avec M. Le Dentu le drainage de la perforation comme aussi la fixation de la zone perforée de l'estomac à la paroi abdominale. Ces moyens ne sauraient être employés qu’à titre exceptionnel.

Des indications spéciales peuvent se présenter. M. le professeur Terrier trouvant des adhérences étendues, fit la gastro-entérostomie

S. loilette du péritoine. — Faire la toilette la plus minutieuse du péritoine est indispensable. L’attention ne doit pas uniquement

duits épanchés, mais 3*11681 sur les régions éloignées que l’on peut se croire autorisés à considérer de prime abord comme intactes, "‘tamment les espaces sous-diaphragmatiques.

Faut-il s’en tenir au nettoyage à sec avec des compresses et des

breuses sont les opérations avec drainage, et même drainage multiple.

7. Traitement consécutif. — Le traitement consécutif est celui de toute laparotomie après infection du péritoine et péritonite septique. A quelques rares exceptions près, l’alimentation au début a été e.xclusivement rectate. Gilford a attiré l’attention sur la position à donner à l’opéré, que commanderait le siège de la perfora-

est que le pronostic opératoire dépend essentieil.ement.de la rapidité et de la précocité de rinlervéntion, '

% Causes di lamri'. —.Les causés principales de là . mort deç opérés sont la septicémiié péritonéalé et la péritonite généralisée'. Les deux tiers des opérés succombent ù ces complications, le pluj souvent dans les 24 ou 48 heures. . , ^

' Viennent én'sù'ité les' accidents' péritonéaux localisés,, au voi$i|nage de l’estomac, dans les espacés soiis-diaphragniàtiqucs," en divers points delà cavité péritonéale, parfois en plusieurs endroits à la fois. Les abcès sous diaphragmatiq'ues peuvent être cause par eux-mèmes, de complications graves et mortelles.

Après les complications dues à la perforation, il en .est qui proviennent delà maladie première. Nous avons colligé des observations dans'lesquelles se trouvent indiquées comme cause'de' la mort, des hémorrhagies gastriques, la perforation d’un deuxième

Xlf. Suites opé-atolres. Accidents consicutifs. Résultats définitifs. — Les suites opératoires peuvent être simples et bénignes ; elles lé sont particulièrement après les interventions précoces. La guérison peut être retardée par des accidents eonséeutifs divers.

Une complication importante est l’apparition secondaire d’uû abeh péritonéal enkysté, le plus fréquemment il s’agit d’un ahcis sous-diaphragmaligue. Il peut se faire ultérieurement une fistule gaslrigue. Les accidents pleuro-pulmonaires sont fréquents. On â observé des étranglements post-opératoires. Bowlby et Steedmann, Jowers, durentfaireune deuxième laparotomie chezdeleursopérés. Roux, Capanin, Fumer pratiquèrent ultérieurement la gastroentérostomie pour remédier à des accidents gastriques.

Les résultats définitifs sont peu connus. On comprend que l’opération, tout en remédiant avec succès à la perforation de l’esto- I mac, ne saurait guérir la nialadie première, l’ulcère, et lors même que l’excision eût été faite, les modifications stomacales primitives qui ont présidé il la lésion ou les altérations produites secondairement dans l’estomac peuvent persister. Néanmoins nous avons ■trouvé mentionné des observations de Hartmann, Villard, Heaton, Kiefer, dans lesquelles la guérison complète a pu être vérifiée au bout de plusieurs mois, et même de plusieurs années. Par contre, il est des observations de C. Brunner, Lennander, Atherson, Roux, OÙ dçs occidpnfs (ardi/s sont signalés,

ujours possibles et si le; irurgicale après la perfo

ducUbilité sont des itidicatims spéciales pour I toire. Les contre-indications ne relèvent en so général ou de conditions exceptionnelles.