IV. — OBSERVATIONS SUR L’EMBARRAS GASTRIQUE FÉBRILE

Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de taris, 1886.

Cette communication a pour objet de démontrer l’identité de nature des deux pyrexies de nos climats, la dothiénentérie et la fièvre rémittente gastrique ou l’embarras gastrique fébrile.

Considérée isolément dans ses manifestations sporadiques, la fièvre rémittente gastrique s’impose, au premier^bord, comme une entité morbide dis-

tincte ; mais envisagée dans le milieu épidémique qui lui est particuliérement propre, elle perd son individualité apparente pour se confondre dans la fièvre typhoïde.

Par de nombreuses observations recueillies à Paris, en Algérie et en Tunisie, nous démontrons que la rémittente simple et la dothiénentérie sont unies par d’incontestables traits cliniques, mais surtout par la similitude de leurs conditions étiologiques. Cette similitude se traduit par la coïncidence de leur règne, par le parallélisme de leur marche à travers les mois et les années et par l’identité des conditions de réceptivité individuelle. Pas plus dans ses cas sporadiques que dans ses manifestations épidémiques, la fièvre gastrique n’a d’évolution propre, indépendante ; elle est le pôle satellite de la fièvre typhoïde, qu’elle suit dans ses rémissions et ses recrudescences saisonnières et annuelles. Elle nous apparaît, en un mot, non comme une entité distincte, mais comme l’expression atténuée de la grande pyrexie de nos climats. Cette conclusion se fonde sur des notions qui, dans la pathologie ordinaire, sont noyées au milieu de la diversité infinie des conditions de l’observation médicale, mais qui s’imposent à l’attention dans l’armée, ce milieu uniforme et homogène si éminemment propre aux recherches étiologiques.

V. — RECHERCHES SDR LES LÉSIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES ET LA NATURE DE LA PLEURÉSIE

Nous nous sommes proposé de démontrer dans ce travail qu’il n’y a point de pleurésie banale. Toute pleurésie qui n’est ni septique ni rhumatismale ni méta-pneumonique, qui ne relève pas d’une dyscrasie des humeurs ou d’une dégénérescence cancéreuse de la plèvre, est dans l’immense majorité des cas tuberculeuse. La localisation de l'affection à la plèvre, la bénignité de ses allures, la rapidité de la guérison, quels que soient les moyens curatifs employés, ne sont pas des témoignages contraires à l’idée de la spécificité de sa nature. Cela ressort de nos autopsies de pleurésies guéries ou en

voie de guérison, dans lesquelles le microscopique a révélé, au milieu de néomembranes tapissant ou remplissant la cavité pleurale, des nodules tuberculeux dégénérés et en voie de résorption. Si la mort n’était survenue, déterminée dans l’espèce par la syncope ou une maladie intercurrente, l’affection eût été ténue pour simple, d’autant plus qu’il s’agissait de sujets chez lesquels la vigueur de la constitution et la santé florissante antérieure éloignaient tout soupçon de tuberculose.

L’opinion que nous avons cherché à faire prévaloir est fondée sur des preuves cliniques, étiologiques et anatomo-pathologiques.

I. Preuves cliniques. — L’histoire clinique de la pleurésie a été trop bien faite pour que nous ayons songé à y apporter quelque contribution nouvelle. Nous nous sommes bornés à y relever les traits qui sont de nature à appuyer notre thèse.

Ces témoignages cliniques sont empruntés non seulement à nos observations personnelles, mais à la plupart de celles qui ont été rapportées dans les thèses ou les publications périodiques, depuis une cinquantaine d’années, soit plus de 300 faits dus aux médecins les plus autorisés de notre époque, et qui ont été soumis à une analyse minutieuse.

De cette enquête, il résulte que la pleurésie ne saurait être considérée comme une phlegmasie simple de la plèvre. Les traits qui justifient cette conclusion se résument dans son début souvent insidieux, dans sa marche si irrégulière, dans sa durée presque toujours longue, dans sa tendance à la chronicité, aux récidives, aux complications tuberculeuses dans d’autres organes, dans l’atteinte profonde qu’elle porte à l’état général, même lorsqu’elle est réduite à son expression la plus simple, enfin dans l’insuccès si fréquent des traitements médicaux et chirurgicaux employés. De pareils caractères ne se comprennent guère sans la notion d’une cause spécifique.

II. Preuves étiologiques. — Si l’origine a frigore peut être invoquée pour une pleurésie de première invasion qui surprend un individu au milieu de ses occupations, il serait téméraire d’assigner une pareille cause à celles qui surviennent pendant le traitement ou durant la convalescence d’une première atteinte, alors que le malade est soustrait à l’action des météores et entouré de tous les soins qu’exige son état. Ces récidives ne sont pourtant rien moins

qui atteint souvent son maximum pendant les mois les plus chauds, et qui, par l’irrégularité de son évolution saisonnière, témoigne d’une très grande indépendance vis-à-vis des influences météoriques ?

Plus instructifs sont ses rapports avec quelques autres processus, auxquels il nous a paru intéressant de les comparer. Sa fréquence plus grande pendant le 2 e tnmestre rappelle la prédominance durant cette même période de l’adé-

consignés

Non moins étroites sont ses affinités avec la phtisif is relevé le nombre des phtisiques et pleurétiques ad: lant les années 1881-1885 et représenté graphique leux affections. Les deux tracés sont à peu de chos< s, ce parallélisme s’affirme d’autre part dans la répa deux affections : le 19 8 corps d’armée (Algérie), qui siques, est aussi le moins éprouvé par la pleurésie, i imum de fréquence dans le gouvernement de Paris pavent le plus large tribut à la tuberculose pulmona

L’étiologie dépose donc dans le môme sens que la clinique. Si les caractères symptomatiques et la marche de la maladie ne s’accordent pas avec la notion d’une phlegmasie banale, les causes météoriques sont de leur côté insuffisantes à expliquer les conditions de production de la pleurésie chez l’individu et dans les différentes saisons.

III. Preuves anatomo-pathologiques. — Seize autopsies ont été pratiquées, et seize fois l’examen macroscopique, complété par l’étude histologique, a révélé la nature tuberculeuse de l’affection pleurale.

Il importe de mentionner ici qu’il s’agissait de pleurésies vulgaires, séreuses ou purulentes, observées chez des sujets sains, vigoureux pour la plupart, et dont les poumons paraissaient cliniquement indemnes. Dans quelques-unes des pleurésies suppurées, la nature tuberculeuse pouvait être soupçonnée en raison de la longue durée du mal et du déclin progressif des forces. Mais pour ce qui concerne les autres, notamment les pleurésies séreuses survenues chez des hommes robustes, il eût été téméraire, sans les constatations anatomiques, de les imputer à la tuberculose. Les cas de pleurésie guérie, oh la mort a eu lieu par maladie intercurrente et oh l’analyse histologique de la plèvre cicatrisée a ré vélé des granulations miliaires dans les néomembranes, ne démontrent-ils pas d’ailleurs que la simplicité d’évolution, la bénignité des symptômes, la courte durée et finalement la guérison ne sont pas des arguments à faire valoir contre la spécificité de la pleurésie ?

Ainsi se trouve complétée la série des preuves cliniques, étiologiques et anatomiques que nous avions à fournir à l’appui de notre thèse ; les dernières surtout ont une valeur décisive. Après avoir démontré l’existence du tubercule dans toutes les formes de la pleurésie, depuis les plus simples jusqu’aux plus graves, depuis les séreuses et les hémorragiques jusqu’aux purulentes-, nous nous croyons autorisé à conclure de cette enquête que la pleurésie vulgaire, à part les réserves que nous avons formulées, n’est en réalité qU’une manifestation de la tuberculose'locale de la plèvre.

A la suite de ces considérations, nous donnons une étude histologique détaillée des lésions de la plèvre dans les différentes formes de pleurésie : séreuse, hémorragique et purulente.

Nous terminons par un chapitre de physiologie pathologique. C’est la tâche

i parenchyme pulmonaire ; d autres fois, plus ti arquée par la ténacité de la fièvre, l’abondance

:es deux variétés de phtisie pulmonaire.

Dans la première, nous avons constamment noté la tendance it du tissu nouvellement formé à l’organisation fibreuse ; de là, ruence physiologique, l’exsudation de la partie séreuse seulen

tendent vers l’évolution fibreuse.

Résumant en quelques mots notre pensée sur la physiologie pathologique des lésions décrites dans ce mémoire, nous disons que l’évolution fibreuse de la tuberculose pleurale caractérise la forme simple, séreuse de cette affect tion, que la nécrose au contraire des productions spécifiques détermine les formes suppurées ou hémorrhagiques, suivant qu’elle est diffuse ou limitée aux vaisseaux, et qu’enfin ces différentes altérations, se succédant dans le cas particulier, donnent lieu à des modifications corrélatives dans la nature du liquide épanché. Quant aux circonstances qui président à l’un ou à l’autre de ces deux modes fondamentaux d’évolution, nous ne les connaissons pas mieux que celles qui déterminent les formes fibreuses ou caséeuses de la phtisie pulmonaire.

Les différentes particularités cliniques et étiologiques de la pleurésie, mises en relief au début de ce travail, s’accordent très bien avec la nature tuberculeuse de cette affection. En se plaçant à ce point de vue, l’on n’éprouve plus d’embarras à comprendre ses allures si souvent insidieuses, sa marche irrégulière, sa tendance aux récidives ou à la chronicité, l’influence qu’elle exerce sur l’état général, le danger qu’elle comporte pour l’avenir,

modifier l’application

ou en éclairer le résultat.

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Nous définissons tout d’abord le rôle du médecin militaire. Comme tout médecin responsable de la santé d’une collectivité humaine, le médecin d’armée se préoccupe avant tout .de l ’étiologie des maladies, et à ce titre il est incessamment aux prises pvee les problèmes les plus élevés de la nosographie. Les contributions apportées par les médecins â’armée à l’étiologie de la fièvre typhoïde, de la fièvre palustre, de la tuberculose, de la dysenterie portent témoignage de leur participation active et féconde au mouvement qui porte depuis vingt ans la médecine vers la recherche des causes des .maladies populaires.

Un autre objectif des médecins d’armée est la géographie médicale si utile pour parfaire l’étiologie des maladies et si importante pour le médecin voyageur. Notre recueil de mémoires et nos archives contiennent d’innombrables études de topographie médicale sur la France., l'Algérie et tant de régions lointaines qui ont été l’objet des expéditions militaires depuis près d’un siècle.

Nous exposons ensuite comment nos prédécesseurs ont .compris l’origine des maladies et sur quelles bases ils ont successivement fondé la Nosographie étiologique.

Théorie ancienne. .Origine météorique des maladies.

Doctrine de Broussais. Causes banales.

Doctrine des causes multiples.

Doctrine de la spécificité morbide. Trousseau.

Doctrine du parasitisme. Pasteur.

Cherchant à rattacher le passé au présent, nous montrons les causes morbigènes comme des agents actifs, qui végètent silencieusement autour de nous, ou au sein même de notre organisme, jusqu’à ce que des circonstances favorables les réveillent de leur torpeur et les rendent envahissants. Ces circonstances sont relatives d’une part au milieu extérieur, aux perturbations des météores, aux défectuosités du sol, aux influences cosmiques en un mot ; les autres se rapportent à tout ce qui modifie le milieu intérieur de l’homme, tels que les vices de l’alimentation et de l’habitation, les maladies antérieures, la constitution, l’âge, en un mot tout ce qui est du ressort de l’hygiène individuelle. Appliquant aux grands actes de la nature le langage et les notions du laboratoire, nous faisons valoir que ces influences cosmiques et hygiéniques, par leur perturbation éventuelle réalisent des milieux de culture extra et intra organiques, adéquats à l’évolution des germes.

A ce titre, le médecin qui étudie une maladie régnante dans ses rapports avec le climat, le sol, l’état des individus, poursuit le même problème, au cadre près, que le bactériologiste qui cherche dans son laboratoire la température et la composition Chimique qu’il convient de donner au bouillon pour obtenir la culture d’un germe.

Les études bactériologiques, loin de faire table rase de l’étiologie traditionnelle, sont appelées à la préciser, à lui apporter des lumières nouvelles ; elles en sont en quelque sorte le développement logique comme l’histologie à été. celui de l’anatomie générale. Il n’y a aucune opposition entre le passé et le présent, l’un s’enchaîne étroitement à l’autre.

Mais quels que puissent être dans l’avenir les progrès de la bactériologie, jamais elle ne pourra se substituer à l’observation des conditions pathogéniques des maladies populaires, à la recherche des causes secondes, c’est-à-dire à l’étude des milieux de culture dans ce grand laboratoire de la nature dont les secrets ne tiendront probablement jamais tous dans nos appareils.