PLAIES

péritonale de la vessie, au cours d’une intervention sanglante, sont :

1° La présence d’une masse graisseuse de caractères variables, située è la face interne du sac et recouvrant la vessie. (C’est un signe de présomption, mais qui d’ailleurs

graisse sous-péritonéale) jusqu’au péritoine q par sa face externe, avec une pince à forcipre

puis, l’examen du sac herniaire atteint de péritonite, j quelques jours après, m’a montré qu’il ne s’agissait

Les uns ont fait, pour amener une oblitération rapide du trajet, de la compression avec un bandage herniaire (Berger), des cautérisations répétées au nitrate d’argent

Ce qu’il faut avant tout, c’est être propre, afin d’empêcher l’irritation des parties molles souillées par l’urine, et surtout, savoir attendre la guérison spontanée de la fistule qui est, la règle.

Dans ce travail, je n’ai parlé que des blessures opératoires des cystocèles extra-sacculaires, parce qu’elles sont de beaucoup les plus fréquentes,

Sans doute, on trouve dans la littérature médicale quelques cas bien observés de hernie vésicale intra-sacculaire ; je citerai en particulier les faits de Leroux 2 , de Krœnlein 3 , de Walther 1 , de Berger 5 . Il y en a d’autres encore, mais leur clarté m’a paru laisser à désirer.

de l’intestin (et quand il y en a, après avoir reconnu le canal intestinal), on rencontre un organe ayant un revêtement séreux, sur lequel il est difficile de mettre un nom. Si l’on songe à la vessie, on la reconnaît (Krœnlein, Walther), si-

constatant qu on a affaire à un organe creux, on le suture, pensant à l’intestin (Berger); la fistule urinaire vient plus tard révéler l’erreur.

D’ailleurs, les conditions de réussite de la suture vésicale, faite pour la hernie intra-sacculaire, paraissent meilleures que pour les plaies extra-péritonéales, car l’adossement des bords de la séreuse est un élément è considérer.

Les règles à suivre, en présence de la blessure d’une cystocèle intra-sacculaire, me paraissent être les mêmes que pour la hernie vésicale sans sac. Si, pendant le cours d’une intervention, on constatait, après l’ouverture d’une cystocèle intra-sacculaire, l’amincissement de ses parois, on les réséquerait pour faire une suture en bon tissu.

Si, après l’opération terminée, on observait chez le patient des envies d’uriner, que l’examen des parties montrât qu’il s’agit d’une portion intra-péritonéale de la vessie, si on avait bien lié le pédicule du pseudo-sac, on devrait, nous semblet-il, après avoir drainé, c'est l’essentiel, de la vessie è la peau, mettre une sonde à demeure ou pratiquer fréquemment le catéthérisme, mais ne pas s’exposer à faire courir à son malade les dangers d’une laparotomie, h moins que quelque temps après l’opération, des accidents bien nets de péritonite généralisée (et nous n’en connaissons pas d’exemple) ne forcent à faire cette intervention qui serait alors pleinement justifiée.

N. B. — U s’est écoulé quelque temps' entre la publication de ce travail, dans l'Union médicale, et l’impression du tirage à part. Je m’en félicite. Voici pourquoi :

J’ai eu, le 2i septembre, une conversation avec mon ami M, Sébileau, agrégé à la Faculté, au sujet de ce que j’avais écrit sur la conduite à tenir dans les lésions de la vessie au cours de la cure radicale des hernies. Deux fois, dans une longue série d’interventions, mon ancien collègue à Clamart s'est trouvé en présence d’une cÿstocèle extra-sacculaire ; la vessie a été blessée, et comme la suture était difficile à placer, l’opérateur a délibérément attaché les bords de la plaie vésicale aux lèvres de la partie interne de la plaie inguinale,-faite pour aller à la découverte de la hernie ; puis, il a placé une sonde à demeure dans la vessie. Les malades ont parfaitement guéri. La fistule urinaire, créée intentionnellement, avait disparu au bout de quinze jours.

Ces faits viennent confirmer les conclusions de mon tra-

APPENDICE ILÉO-CÆCAL

Le 9 décembre 1896, la Société de chirurgie s’occupait de la pathogénie de l’appendicite et M. Quénu disait : « Il me parait nécessaire, si l’on veut apporter un peu de clarté dans cette discussion, de séparer la pathogénie de la première attaque d'appendicite de la pathogénie des attaques qui suivent... Ce que, cliniquement, nous appelons rechute ou poussée d’appendicite, correspond

appendicite récidivante, un syndrome occasionné par de simples brides épiploïques, une adénite péri-cæcale, un foyer en communication avec le cæcum, l’appendice étant è. demi, aux trois quarts ou

recherches les plus minutieuses, faites au milieu de nombreuses adhérences péri-cæcales, l’appendice ne put être retrouvé; il n'y avait point de moignon appendiculaire en communication avec le cæcum ; la libération des adhérences amena la guérison.

Je me suis trouvé, en présence d’un fait analogue, que je rappellerai succinctement tout a 1’heurè ; ici encore, la libération des adhérences a amené la guérison complète du malade ; elle dure depuis 18 mois.

C’est le rôle de ces adhérences, dam les crises dites d’appendicite à répétition, que je veux faire ressortir.

Or, il est bien évident que dans les cas où l’opération montre que l’appendice a complètement disparu, il ne saurait être là cause des accidents, d’où le terme de pseudo-crises d’appendicite i répétition, dont je me sers.

Tant qu’il reste quelque chose de l’appèndice, on ne peut pas dire qu’il s'agit de pseudo-crises; mais même dans ces cas, la libération des adhérences, sans que l’appendice ait pu être réséqué, a produit, dans l'état des malades, une amélioration considérable. Nous n’en voulons pour preuve que les faits de Quénu (Soc. chir., 6 décembre 1893), qui affirme que, quand on n’a pu découvrir l’appendice, en opérant à froid, on né doit pas s’acharner ï sa recherche, et qu’il faut se contenter de libérer le plus possible le cæcum; de Poncet (in Th. Challlol, Lyon, 1894), qui a vu également « la guérison succéder à une opération incomplète. 11 estime que lorsque l'appendice n’a pu être réséqué, la laparotomie iliaque, les manœuvres chirurgicales qui ont pour but là découverte et la libération de l'appendice, sont loin d’être inutiles ». ( Grandboulan, ch. Paris, 1896.) Mais, quand l’appendice persiste en totalité ou en partie, malgré la libération des adhé-

lons pour preuve que ce cas, cité par H. îalartton (Appendicite il périiijphlite, 1892) : « Chez un enfant de 14 ans, qui avait eu de nombreuses attaques dans le cours d’une année, une première opération montre une exsudation fibrineuse si dense autour du cæcum, que le chirurgien, un des plus compétents et des plus habiles de New-York, diagnostiqua un rétrécissement du cæcum

ascendant. La plaie se cicatrisa; mais lès attaques se reproduisent. Une deuxième opération, qui nécessita la plus grande pa-

tion péritonéale très intense et sans accidents apparents d’abcès. Malgré un traitement médical dés mieux conduits, rechute au printemps de 1894, puis troisième crise en octobre 1893, et enfin quatrième attaque le 21 avril 1896. D’abord traitement médical, puis opération le 1 mai. Après ouverture du péritoine, le chirurgien trouve tacilement le côlon ascendant et le cæcum. « La surface du cæcum et la terminaison de l'intestin grêle sont bridées

tin ; santé générale parfaite. La filiation des accidents est ici bien nette : appendicite à rechute, abcès ouvert dans le cæcum, avec élimination probable de l’appendice, brides cicatricielles ayant produit des accidents d'obstruction intestinale.

Je souligne ces mots à dessein; car M. Tuffier, en rapportant cette observation à la Société de chirurgie, a voulu appeler l’attention de ses collègues sur une complication de l’appendicite non encore étudiée : l'obstruction intestinale consécutive à cette

« Il faudra, dit M. Tuffier, qui rapporte un second fait, moins probant que le premier, car il y avait une petite cavité fongueuse aux lieu et place de l’appendice, il faudra, d’autres observations pour bien établir cette variété d’obstruction; elles permettent cependant de dire que certains accidents consécutifs à des appendicites anciennes sont dus à une obstruction cæcale. La forme du ventre indique bien le siège de l’obstacle. Ces phénomènes d’obstruction qui peuvent se produire simulent l’appendicite à rechute. Ils pourraient cependant s’en distinguer ^par les signes locaux : absence de douleur dans la fosse iliaque droite, pas d’empâtement dans

cite et qu’alors le chirurgien, à bon escient ou sans l’avoir prévu, intervient utilement par la seule destruction des adhérences. »

lithe). Péritonite aiguë généralisée. Laparotomie, résection de l'appendice. Guérison.

Revue clinique publiée dans les Archives générales de médecine (numéro de juin 1894); elle n’a d’autre prétention que de montrer l’heüreux résultat que peut donner l’opéra-

Reeherchant ce qu’ont donné les interventions dans des cas de péritonites généralisées, nous avons pu réunir diverses statistiques qui nous ont fourni les chiffres que voici : ,. ;

Au total. . . 89 cas, 29 guérisons, 60 morts.

SoU une proportion de 33 pour 100 de guérisons, de 66 pour 100 de

, Il y aurait donc un tiers de guérisons. Cette proportion est certainement trop élevée, car beaucoup de cas de mort, après l’intervention, ne sont pat publiés ; mais serait-elle moitié moindre, dix fois plus petite, l’opération n’auraitelle donné qu’un seul succès, que le devoir du chirurgien est

d’intervenir, puisque la mort est certaine si on abando malade à lui-même.

Il s’agit d’une femme de 65 à 70 ans, sujet de mon pavillon, à l’Amphithéâtre d’anatomie des hôpitaux.

Le corps étranger du péritoine , sur lequel je désire insister, occupait le cul-de-sac de Douglas, il avait le volume d’une grosse amande, était libre, lisse, blanc bleuâtre, de consistance un peu molle.

L’examen histologique montra qu’il était constitué par une enveloppe très mince formée de tissu conjonctif. Dans cette enveloppe on ne rencontrait que des matières grasses, avec des débris épithéliaux tellement altérés, qu’il était impossible

Le rétrécissement musculaire du gros intestin occupait la plus grande partie de l’S iliaque et la partie supérieure du rectum. Il existait, entre les fibres qui le composaient, des diverticules à parois très minces, faisant hernie à travers la tunique musculaire de l’intestin et formant de petites poches sur sa face externe. Je pensai que le corps étranger pouvait être probablement rattaché à l’un de ces diverticules, â l’une de ces petites poches ayant perdu ses connexions avec l’intestin.

J’ai, en 1884, présenté à la Société anatomique , un autre corps étranger du péritoine. Il avait aussi le volume d’une

gine était facile à saisir. Il s’agissait d’un appendice épiploïque devenu cartilagineux et fibreux, et tombé dans la cavité péritonéale, après rupture de son pédicule ; car, on