FIÈVRE TYPHOÏDE

161. — Contagion intrahospitalière de la fièvre typhoïde à l’hôpital Trousseau.

Société médicale des hôpitaux, i7 décembre 1897.

162. — La fièvre typhoïde à l’hôpital Trousseau pendant le premier semestre de 1899. Société médicale des hôpitaux, 21 juillet 1899.

163. — La fièvre typhoïde à l'hôpital Trousseau, de 1895 à 1899 et spécialement

extension considérable, arrivent rapidement à leur acmé et ne se prolongent généralement qu’un petit nombre de semaines.

Nous avons insisté sur d’autres circonstances où l’eau sert de véhicule âu contage pendant un temps infiniment plus long, cas dans lesquels il s’agit de l’eau d’un puits dont l’ingestion reste nocive à plusieurs années de distance! Des cas de ce genre ont été publiés de divers côtés et nous en avons persom nellcment observés. La bactériologie rend compte de leur existence. S’il n’a pas été donné de démontrer pendant plusieurs années la persistance de la vitalité du bacille typhique dans la terre suffisamment hùmide, des recherches très précisés dues à Grancher et Deschamps, Karlinsky, Sidney Martin et Fodor, ont permis de retrouver le bacille typhique encore après 500 jours, tandis que Frankland et Ward avaient fixé à 40 jours le terme le plus long do lâ persistance dans l’eau. Dans la vase de fond et le long des parois de certains puits, le bacille typhique trouve évidemment des conditions de vitalité semblables à celles des expériences de Fodor. Wernicke a montré du reste sa résistance prolongée dans la vase d’un aquarium.

La transmissibilité de la fièvre typhoïde par l’eau ne nous a pas fait méconnaître sa propagation possible par contagion. Nous avons toujours insisté sur l’importance de cette dernière, facilement méconnue dans les grandes villes, mais évidentes à la campagne. Leuret de Nancy, Gendron de Château du Loir, Piedvache de Dinan ont publié des exemples des plus démonstratifs, de même que Budd, en Angleterre, et Gietl, en Allemagne. Le contage présent dans les déjections peut être directement ou indirectement porté, au contact des muqueuses des sujets sains. Nous avons eu personnellement maintes occasions de constater ce mode de propagation, particulièrement en'Bretagne où nos confrères sont tous convaincus de son importance. Dans un voyage récent en Allemagne, ayant l’intention d’étudier les mesures prises dans le gouvernement de Trêves, afin de combattre les progrès de la fièvre typhoïde, les confrères Frosch, Drigalski, Conradi, chargés de la direction de ces mesures nous ont dit que ce mode de transmission «contact epidemie» intervenait, dans là grande majorité des cas observés par eux et que la prophylaxie devait surtout viser à en empêcher la production.

Placé depuis ,près, dç dix ans à la tête d’un service important d’un hôpital

d’enfants, nous avons cherché à utiliser nos documents personnels pour éclairer la question de la propagation de la fièvre typhoïde à Paris. Les enfants se prêtent évidemment plus particulièrement à ces recherches. Leur âge fait qu’ils n’ont pas encore acquis l'immunité que confère aux adultes, dans les grandes villes, l’existence de fièvres typhoïdes antérieures qui peuvent être méconnues, dissimulées sous le masque d’embarras gastriques, d indispositions passagères.

D’autre part, les enfants passent leurs journées dans le voisinage immédiat de leurs habitations, et on est bien plus en droit de considérer que la maladie a été contractée dans le quartier habité par eux, que par les adultes qui sont très souvent occupés toute là journée dans une partie très éloignée de la ville.

L’analyse de nos observations a montré le rôle , très important de la contagion, et notre élève, M. Hauser, y a insisté dans sa thèse inaugurale.

Nous avons personnellement insisté sur un cas particulier de cette contagion, celle qui se produit dans les salles mêmes d’hôpital, et cela, en dépit des précautions que nous recommandons. Cette contagion mlrahospilOlière a du reste été reconnue par beaucoup de médecins, et la société médicale des hôpitaux de Paris en a entendu signaler bien des exemples. En moins de dix mois, nous en avons observé einq exemples que nous avons fait connaître en 1897, à la Société des hôpitaux, et ce chiffre n’est pas le plus élevé, car, en 1899, nous en relevions 6. 11 s’agissait généralement d’enfants convalescents r[ui avaient aidé à soigner des typhiques. Dans d’autres cas, les enfants, gardan t le lit, avaient été contaminés par les infirmiers qui venaient de soigner des typhiques.

On ne saurait expliquer la fièvre typhoïde en pareil cas, autrement que par la contagion.

De 1892 à 1895, il y a eu dans tout l’hôpital 27 cas intérieurs chez les enfants hospitalisés; sur ces 27 cas, 24, soit les huit-neuvièmes, ont été relevés dans les salles réservées aux aigus et seules affectées aux typhiques. Cependant les salles d’aigus ne renferment que 162 lits sur les 619 de tout l’hôpital, de sorte qu’il y a eu en réalité 20 fois plus de fièvres typhoïdes contractées dans les services d’aigus que dans le reste de l’hôpital.

Dans les mêmes 4 années, il y a eu 12 cas de fièvre typhoïde parmi tes

infirmières. Aucun cas de fièvre typhoïde n’a été constaté parmi les infirmières des services de la chirurgie, de la diphtérie, de la scarlatine, des douteux, de la coqueluche. 10 infirmières étaient occupées dans les. services d’aigus où l’on soignait des typhiques. 1 infirmière des teigneux avait contracté la fièvre typhoïde dans une salle d’aigus, où elle avait été soignée pour une angine. Une seule infirmière était occupée à la rougeole.

Les infirmières qui ont contracté la fièvre typhoïde faisaient presque toutes partie du personnel de nuit. Ce personnel comprend un plus grand nombre de personnes venues depuis peu à Paris et par conséquent plus exposées. Mais si cette explication rend compte pour une forte part de la fréquence plus grande de la fièvre typhoïde, nous sommes en droit de faire remarquer que les veilleuses, moins surveillées, moins aidées, plus endormies, que les infirmières de jour, prennent évidemment moins de précautions au moment où elles changent les draps des enfants, où elles leur passent le bassin, etc.

Au moment dès recrudescences de la fièvre typhoïde à Paris a-t-il été possible de tirer des renseignements obtenus à propos de nos malades des notions utiles sur le point de départ de ces épidémies, en particulier de l’épidémie de 1899?

La clientèle de l’hôpital Trousseau comprend surtout des enfants venus des 5", 4", 10", 11 e ,’ 12", 15", 18", 19", 20" arrondissements et des communes de l’est, du nord-est et du sud-est du département de la Seine. Dans ces points, les diverses eaux servant à l’alimentation de Paris et de la banlieue servent à la consommation.

Eau de la Vanne, 3", 4", 11", 12" et 13" arrondissements ;

Eau de l’Avre, 18" et 19" ;

Eau de la Dhuys ou de Marne filtrée, 20* ;

Eau de Seine ou de Marne, banlieue.

Les typhiques provenant de la banlieue parisienne ont été relativement rares pendant les 6 premiers mois de 1899.

Ils avaient été :

— • ••■44,2 pour 400,/

soit 20 —

soit une réduction de 12 à 5, 6 pour 100.

Cette diminution des cas de fièvre typhoïde, provenant de la banlieue parisienne, qui est à la fois absolue et relative, doit être attribuée aux progrès réalisés dans l’alimentation de cette partie du département, qui recevait autre fois de l’eau de rivière non filtrée et reçoit aujourd hui de l’eau filtrée.

En revanche, la proportion relative de la fièvre typhoïde n'a pas varié chez les enfants venant des quartiers alimentés en eaux de: Vanne, d’Avre ou de llhuis.

Les arrondissements desservis en eau de Vanne qui avaient envoyé, de 1894 à 1898, 70 pour 100 des enfants admis pour fièvre typhoïde en ont envoyé 73 pour 100 en 1899; Ceux alimentés en eau de Dhuis n’ont pas changé, 12.7 et 12.8 pour 100. Les quartiers où l’on boit de l’eau d’Avre 17.3 et 14 pour 100. La répartition aurait dû être modifiée davantage si la recrudescence de la fièvre typhoïde en 1899 avait eu pour origine la seule contamination de l’une des eaux amenées à Paris. Faut-il en conclure que la distribution des eaux à Paris est bien moins spécialisée qu’on ne le dit, ou bien que le mélange est possible entre les diverses canalisations?

Les affirmations des ingénieurs des eaux de la Ville de Paris ne permettent pas d’accepter ces deux explications; nous sommes pour notre part disposé à admettre qu’une même causé de pollutions pu, en 1899, faire Sentir ses effets sur l’eau contaminée dans les diverses parties de la capitale. Il est fort possible qu'au cours des travaux éxécutés de toutes parts dans le sous-sol parisien à l’occasion de la réfection des égouts et de la construction du métropolitain il y ait eu en plusieurs points contamination de l’eau dans les conduites de distribution de la capitale.

Cette petite épidémie de 1899 a eu une certaineimportanee: Notre service

— in —

a compté 188 typhiques, tandis que, pour les quatre années, précédentes, le total avait été de 135.

La mortalité a été de 6.54 pour 100 au lieu de 11.11 pour 100 pour les quatres années antérieures.

Les fièvres typhoïdes graves nous ont donné 1 décès sur 7..

Nous attribuons une bonne partie des guérisons à l’emploi systématique de la balnéation chaude. Les bains à 38° sont donnés toutes les trois heures. Les bains chauds nous paraissent convenir surtout aux fièvres typhoïdes avec accidents ataxiques, ou prédominance de manifestation du côte de l’appareil

Contrairement à ce que nous avons observé d’habitude, la mortalité a été moindre chez les filles, 2.85 pour 100 au lieu de 9.64. Nous attribuons cette différence à l’encombrement moins marqué du service. Abstraction des brancards chaque lit de fille disposant de 21 mètres cubes, chaque-lit dé garçon de 13 mètres cubes et l’adjonction de nombreux brancards a réduit à certains moments de près de moitié le cubage d’air réservé à chaque lit de garçon.

A celte insuffisance d’aération venait se joindre, pour les salles dés garçons, une autre source d’infériorité résultant de l'insuffisance de personnel. Ces deux éléments : bonne hygiène et personnel suffisant ont une influence souvent trop négligée quand il s'agit de comparer les statistiques des divers services hospitaliers.

l.a recherche du signe de Kernig chez les sujets atteints de fièvre typhoïde aboutit souvent à des résultats positifs. Nous avons montré que, de 1898 à 1900, le signe de Kernig existait chez 11,8 pour 100 des malades, soit 4,3 pour 100 en 1898, 15,6 en 1899, 18,1 en 1900.

La présence du signe de Kernig coïncide très fréquemment avec la constatation de symptômes indiquant une participation des centres nerveux et des méninges, raideur de là nuque, douleurs de tout siège, mais surtout de la colonne cervicale, paralysie des muscles de l’œil, des membres, contrac-

Nous avons rapproché les cas de fièvre typhoïde avec signe de Kernig, de la forme méningitique ou de la forme spinale de la fièvre typhoïde dont Fritz avait tracé l’histoire en 1865. Ces fièvres typhoïdes avec phénomènes ménin-

gitiques qui, avant et depuis Fritz, avaient été l’objet de plusieurs descriptions, prédominent surtout aux moments et dans les localités où l'on a relevé des cas de méningite cérébro-spinale (cas de Fritz, de Curschmann, cas personnels), !

La recherche de Kernig chez les sujets atteints de fièvre typhoïde n’a pas seulement un intérêt scientifique, elle fournit des éléments importants au pronoskc.

Sur 44 fièvres typhoïdes dans lesquelles nous avons relevé ce symptôme, nous avons eu 9 décès, 19 rechutes.

Sur 269 fièvres typhoïdes où il manquait, le nombre de décès a été de 19, et celui des rechutes de 43.

La proportion des décès a donc été 20,5 dans les cas où l’on trouve le signe, au lieu de 7.

La proportion des rechutes a été de 43,2 au lieu de 16 pour 100.

Il est assez curieux de voir cette concordance.

Notre élève; le IL Dabout, a consacré sa thèse inaugurale au même sujet, et confirmé nos conclusions.

Elles ont également été confirmées parM. Carrière, de Lille. Comme nous l’avons fait remarquer, il résulte en effet des chiffres de cet auteur que les cas de fièvre typhoïde dans lesquels il a constaté le signe de Kernig ont donné une mortalité sensiblement semblable aux nôtres : 27,8 pour 100 tandis que la mortalité a été nulle dans les cas où le signe de Kernig manquait.