MALADIES INFECTIEUSES

FIÈVRE TYPHOÏDE ET PARATYPHOÏDE FIÈVRE TYPHOÏDE ET DIPHTÉRIE, MÉNINGITES CÉRÉBRO-SPINALES PESTE, GRIPPE

Nous avions montré dans notre premier exposé de titres, en iqi3 que les septicémies avaient depuis le début de nos etudes médicales toujours attiré notre attention. Les pneumococce mies et l’origine sanguine des pneumonies firent 1 objet e notre thèse inaugurale. Nous avions eu l’occasion, comme médecin inspecteur des épidémies, d’étudier par la bactériologie et la clinique une épidémie parisienne d’entente cholériforme ayant sévi à Paris, en juillet-août 1911. Nous avons enfin attiré l’attention dans divers travaux (67 et 72) sur la contagion de la diphtérie par les porteurs de germes. J

Nous avons, en i 9 i3, dans un travail d’ensemble (84) relate une série de cas des plus démonstratifs à cet égard et insiste sur la crainte exagérée des accidents anaphylactiques qui trop souvent empêchent d’employer dès le début la thérapeutique par les doses massives de sérum antidiphtérique.

Ce sont ces études qui nous ont guidé lorsqu’au début de cette guerre nous avons été chargé de transformer une ambulance divisionnaire en un hôpital de contagieux.

C’était l’époque où la fièvre typhoïde commençait à exercer ses ravages sur nos troupes en campagne. Nous avons eu l’occasion de recevoir près de 2.000 typhoïdiques pendant les derniers mois de igi4 et les premiers mois de 1915, dans une ville du front que des bombardements nous ont ensuite obligés à évacuer.

Nous avons établi dans un mémoire (i46) une statistique des cas observés montrant la décroissance rapide de la mortalité au fur et à mesure que les malades vaccinés contre la fièvre typhoïde n’arrivaient plus qu’avec des paratyphoïdes A ou B, fait qu’il était facile de vérifier par l’hémoculture.

Lorsque les troupes furent vaccinées par le vaccin T A B le •chiffre total des maladies typhoïdes tomba brusquement.

Fièvre typhoïde et diphtérie.

(N os 91 et 95.)

Nous avons été les premiers, en juin igi5, à attirer l’attention sur cette association microbienne, l’une des moins connues et des moins fréquentes avant cette guerre, fièvre typhoïde et diphtérie. D’autres auteurs comme Rathery et Marcel Labbé ont constaté les mêmes phénomènes.

Il nous a paru manifeste que la fièvre typhoïde était nettement influencée par cette complication, qu’il s’agisse de malades porteurs de germes diphtériques contractant la fièvre typhoïde, ou de typhiques en évolution ayant dans leur gorge le bacille de Klebs-Loeffler.

Notre attention avait été attirée par deux faits cliniques à une époque où sur le même front régnaient avec une égale intensité la fièvre typhoïde et la diphtérie.

Dans le premier cas, il s’agissait d’un malade qui, après une fièvre typhoïde extrêmement grave et au cours de laquelle la diphtérie n’avait pu être soupçonnée, présenta brusquement alors qu’il entrait en convalescence une paralysie du voile dont l’origine qui ne faisait cliniquement aucun doute fut vérifiée par la présence du bacille de Loeffler dans les ensemencements du mucus pharyngé et buccal.

Dans le second cas, il s’agissait d’un typhique qui après io jours de maladie sans avoir d’angine présenta une laryngite diphtérique nécessitant la trachéotomie.

MM. Rathery et Marcel Labbé ont à leur tour insisté sur cette association microbienne.

J’ai pu découvrir en trois mois 120 fièvres typhoïdes ou paratyphoïdes compliquées de diphtéries; encore faut-il ajouter que ce chiffre est inférieur à la réalité, ce qui tient à la difficulté

du diagnostic clinique et à l’impossibilité dans tous les cas de recherches bactériologiques.

Nous avons, étudié les divers problèmes soulevés par l’association de ces deux affections.

L’étude étiologique nous a montré que les cas autochtones sont relativement rares et que beaucoup de typhoïdiques entrent à l’hôpital porteurs de germes.

Au point de vue clinique, il convient de distinguer :

i° Des typhoïdiques porteurs de germes dont la fièvre typhoïde ne paraît pas influencée par ce fait;

2 0 Des typhoïdiques avec angines diphtériques à fausses membranes;

3° Des typhoïdiques avec diphtéries latentes et difficiles à dépister.

Le plus grand nombre des malades que nous avons eu l’occasion d’observer appartiennent à ce groupe.

Parmi les symptômes qui paraissent ressortir plus spécialement à l’association chez le même malade de la toxémie loefflérienne et de la septicémie éberthienne, nous citerons une courbe de température plus irrégulière avec action moins nette des bains ou du choc par injections intraveineuses, un état général rappelant la forme ataxo-adynamique de l’affection avec asthénie considérable et pâleur particulière de la face, l’albuminurie avec parfois un léger degré d’azotémie, le vomissement, phénomène si rare au cours de la fièvre typhoïde classique, la faiblesse et la rapidité du pouls, la leucocytose qui, bien que légère, ne cadre pas avec la leucopénie habituelle de la fièvre typhoïde.

A tous ces symptômes, il faut ajouter, le coryza, la douleur à la déglutition et l’angine rouge, fait mis également en lumière par M. Marcel Labbé.

Dans quelques cas nous avons observé de la raucité de la voix et même de l’aphonie qui pouvait faire penser à du laryngotyphus sans que l’examen des cordes vocales ait pu relever aucune lésion spécifique du larynx ni typhique, ni diphtérique.

Le diagnostic se base surtout sur l’examen bactériologique mais on conçoit que celui-ci ne peut avoir une valeur absolue. Positif, il indique seulement que le malade est porteur de germes et qu’il vaut mieux le mettre à l’abri d’accidents possibles en lui pratiquant des injections préventives de sérum; négatif,

il ne saurait impliquer la certitude qu’il ne s’agit pas d’une diphtérie.

Notre première préoccupation a été d’isoler les malades dès que nous les reconnaissions porteurs de germes, mais cet isolement était bien difficile pour les porteurs sains qui étaient dans les tranchées.

Nous avons pratiqué, le plus souvent que nous avons pu, comme MM. Méry et Marcel Labbé, la sérothérapie préventive et arrêté, grâce à ces mesures, l’épidémie de typho-diphtérie.

Dans tous les cas où nous avons pu faire le diagnostic, la sérothérapie avec emploi de doses très élevées nous a donné de très bons résultats et si au début du fonctionnement de notre ambulance notre mortalité a été assez élevée parmi les typhoïdiques diphtériques, dans une autre petite épidémie qui a sévi au mois de mai 19.10, nous n’avons pas un seul cas de mort à déplorer.

Pleurésie paratyphoïdique.

(En collaboration avec M. Petitjean.)

Nous avons relaté les observations d’un certain nombre de cas de pleurésies paratyphoïdiques A et B dans lesquelles les pleurésies séro-fibrineuses ou les pleurésies purulentes furent des complications graves et dont la nature ne faisait aucun doute.

Méningite purulente éberthienne. Début par symptôme d’otite aiguë.

Nous avons eu l’occasion d’observer un cas de méningite suppurée, que l’examen bactériologique nous a permis d’attribuer au bacille d’Eberth, en même temps que l’hémoculture nous montrait l’existence d’une septicémie due au même microbe. Le diagnostic étiologique était d’autant plus inattendu que cette méningite semblait consécutive à une otite aiguë. Il s’agissait d’un homme qui présenta brusquement les symptômes

d’une otite aiguë, rapidement compliquée de méningite. L’examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien louche montra la présence du bacille d’Eberth à l’état de pureté, en même temps que l’hémoculture permit d’isoler du sang le même microbe. La mort survint le septième jour, les phénomènes méningés avaient dominé la scène pendant toute l’évolution de la maladie. A l’autopsie, il existait une méningite suppurée et des lésions intestinales évidentes de fièvre typhoïde. Nous ne connaissons jusqu’à présent que 6 cas de méningite éberthienne primitive comparables au nôtre. Cette observation a été l’occasion pour nous de pratiquer, indépendamment de l’examen bactériologique, l’étude de quelques réactions humorales. Le sérum sanguin agglutinait à i p. 5o; la réaction de fixation était positive; fait plus intéressant, le liquide céphalo-rachidien à la même date agglutinait à i p. 20 le bacille du laboratoire et la réaction de fixation était également positive. La présence de ces réactions humorales dans le liquide céphalo-rachidien est exceptionnelle au cours de la fièvre typhoïde, et semble être inséparable des lésions méningées.

On peut donc admettre que l’existence dans le liquide céphalo-rachidien de propriétés agglutinantes vis-à-vis du bacille d’Eberth, et d’une réaction de fixation positive, vis-à-vis de l’antigène typhique, permet de reconnaître en même temps que l’origine éberthienne de l’affection, l’existence d’une altération des méninges.

Nous n’avons observé aucun cas semblable pendant la guerre.

Artérite typhoïdique.

Nous avons rapporté un cas d’artérite typhoïdique avec gangrène des deux membres inférieurs et présence à l’autopsie d’un caillot ayant envahi les deux artères iliaques au niveau de leur bifurcation. Dans ce caillot, on a retrouvé du bacille d’Eberth.

Petite épidémie de dysenterie bacillaire observée dans la zone des armées pendant l’été 1915.

(En collaboration avec M. Bonnel.)

Nous avons eu l’occasion d’observer au cours de l’été 1915, aux mois de juin, juillet et août, un assez grand nombre de cas de dysenterie bacillaire.

Il était entré dans notre ambulance 278 malades avec le diagnostic de diarrhée dysentériforme.

Au point de vue clinique, le tableau ne différait en rien de celui de la dysenterie bacillaire classique, en notant cependant que les cas très graves furent l’exception.

L’étude bactériologique nous a permis d’isoler dans un très grand nombre de cas un bacille se séparant du bacille de Shiga par ses caractères de fermentation des sucres et se rapprochant du type Y de Hiss.

On sait les difficultés qu’il y a à faire en matière de dysenterie bacillaire un diagnostic précis de leur nature.

45 cas de méningite cérébro-spinale observés dans une ambulance du ^front.

(En collaboration avec M. Richaud.)

Nous avons traité pendant une année de fonctionnement dans une ambulance d’armée, 45 cas de méningite cérébrospinale. Ce chiffre représentait la totalité des cas qui avaient pu se produire dans un secteur déterminé sur une moyenne de 80 à 100.000 hommes, ce qui fait une moyenne de 27 p. 100, chiffre qui ne surpasse pas celui qu’on a l’habitude d’observer en temps de paix.

Nous n’avons pas observé de cas de contagion intérieure et nous savons qu’à cette époque il existait un grand nombre de porteurs de germes méningococciques à l’intérieur.

L’étude clinique de ces cas a permis de noter un certain nom-

bre de faits : c’est tout d’abord le début habituellement brusque, les troubles psychiques fréquents, un certain nombre de manifestations hémorragiques, du purpura, la fréquence des contractures, la valeur du signe de Guillain.

Dans un certain nombre de cas, l’affection a revêtu une forme particulièrement grave et a nécessité pour guérir l’emploi de très hautes doses de sérum antiméningococcique; il s’agissait de méningites cloisonnées et ventriculaires.

Dans un cas il y eut trois rechutes successives, nous obligeant à pratiquer i4 ponctions lombaires et à injecter 280 centimètres cubes de sérum.

Un autre malade a reçu 240 centimètres cubes de sérum en 10 ponctions. Dans les deux cas il y eut guérison complète.

Nous avons relaté l’observation d’un malade atteint d’une méningite cérébro-spinale à forme prolongée qui finit par guérir après avoir reçu 4oo centimètres cubes de sérum du mois de juin au mois de décembre. La guérison fut complète.

Enfin, nous avons rapporté le cas d’une méningite cérébrospinale à forme ventriculaire avec phénomènes bulbaires dans lequel l’injection de .sérum antiméningococcique pratiquée directement dans le ventricule permit d’obtenir la guérison.

Méningite cérébro-spinale latente.

(En collaboration avec M. Bonnel.)

Nous avons relaté deux observations de méningite cérébrospinale avec méningococcémie ayant débuté par une longue phase de septicémie avec grandes oscillations de température pouvant faire penser même au paludisme, avec syndrome méningé atténué et dont la ponction lombaire seule en révélant la présence de pus contenant du méningocoque permit de faire le diagnostic. Dans les deux cas l’injection intrarachidienne de fortes doses de sérum antiméningococcique provoqua la guérison.

Méningite aiguë d’origine traumatique.

(En collaboration avec M. Le Fort.)

Le diagnostic différentiel des méningites cérébro-spinales à méningocoque est souvent difficile.

Nous avons, avec M. Le Fort, relaté un certain nombre de cas où un traumatisme avec blessure très ancienne du crâne était l’origine des accidents et l’on sait combien fréquemment des plaies du crâne non explorées ont pu donner naissance, bien longtemps après leur production, à des accidents cérébraux : abcès du cerveau et méningite.

Méningite cérébro-spinale aiguë avec syndrome cérébelleux.

(En collaboration avec M. Coyon.)

Nous avons eu l’occasion d’observer dans le service de M. Faisans à l’hôpital Beaujon, que nous avions l’honneur de suppléer, une méningite cérébro-spinale aiguë à méningocoque de Weicbselbaum, dont l’allure clinique a été remarquable par la présence d’un syndrome cérébelleux.

Après une première phase de méningite aiguë classique, et amélioration manifeste par le sérum antiméningococcique, nous vîmes s’établir des symptômes d’incoordination et d’asynergie cérébelleuse des plus nets. La mort survint, et à l’autopsie on trouvait une nappe de pus sous la pie-mère recouvrant le vernis supérieur du cervelet. L’étude histologique montra la présence de micro-abcès dans la substance nerveuse, de la sclérose jeune autour des vaisseaux thrombosés, et quelques foyers de désintégration. Il y avait un double processus d’histolyse et neuronophagie des cellules nerveuses.