ÉTUDE SUR LES RÉFLEXES DANS L’HYSTÉRIE

DE U’EXAGÉRATION DES RÉFLEXES TENDINEUX DANS L’HYSTÉRIE. (Thèse

Montpellier, 1908, 258 p. ; avec une préface de M. le professeur GRASSET.)

DES RÉFLEXES CUTANÉS ET TENDINEUX DANS L’HYSTÉRIE. VALEUR SË- MËIOLOGIQUE. REVUE GÉNÉRALE. (Gazette des Hôpitaux, 9 janvier 1909 p. 27-38.)

DE QUELQUES RÉFLEXES DANS L’HYSTÉRIE: RÉFLEXES MUQUEUX ET PU¬ PILLAIRES. (Gazette des Hôpitaux, 1"' décembre 1908.)

Réflexes tendineux. — Parmi les problèmes qu’a posés la révision récente de l’hystérie, il n’en est peut-être pas de plus intéressant pour le neurologiste, de plus pratique pour le médecin, que celui des réflexes tendineux dans la névrose. Un accidenté clu travail présente de I’exagération des réflexes, du clonus du pied. S’agit-il toujours d’une lésion organique, d’une altération du faisceau pyramidal ? La névrose ne peut-elle pas réaliser ce tableau spastique ? C’est cette question, que nous avons essayé d’élucider, sur les conseils de nos maîtres MM. les professeurs Grasset et Rauzier, dans notre thèse inaugurale.

Ce travail se divise en 3 parties : une partie historique, dans laquelle nous résumons l’opinion de la plupart des neurologistes français et étrangers, qui ont écrit sur cette question ou qui ont bien voulu répondre à notre referendum ; — une partie clinique, qui comprend nos observations personnelles et les observations empruntées à la littérature neurologique ; — une dernière partie, où nous résumons tous les documents amassés, réfutons les doctrines adverses et établissons la possibilité de J’exagération des réflexes tendineux dans l’hystérie.

I. Historique, — Nptfe bjstoriqUe poul sc divise}- en deux périodéÊ i

1° Depuis que Charcot a tracé le tableau clinique de la grande névrose, les auteurs y étudient, plus ou moins incidemment, l’étal des réflexes tendineux. La plupart admettent leur exagération dans les paralysies spasmodiques, dans les contractures. Toutefois Charcot, Gilles de la Tourette, Dutil mettent déjà en garde contre la confusion entre l’épilepsie spinale vraie et le tremblement hystérique.

2° Dès 1893, Babinski s’élève avec beaucoup de vigueur contre l’exagération des réflexes dans l’hystérie. Depuis lors, il ne cesse, à la Société médicale des Hôpitaux, a la Société de Neurologie et dans de nombreuses publications, d’accumuler les preuves en faveur de, sa doctrine : les réflexes sont normaux dans la contracture hystérique spontanée ou provoquée par l’hypnose; la suggestion est incapable de modifier les réflexes. Quand on croit voir un réflexe exagère' chez un hystérique, il s’agit d’un faux réflexe, d’un réflexe illégitime. Ce faux réflexe est dû à un facteur psychique volontaire étendant le mouvement; il se différencie du vrai réflexe exagéré par son temps perdu plus long, son inconstance, sa variabilité. Le clonus vrai peut être simulé, soit par un tremblement névrosique à forme de trépidation, soit par ce .que Babinski appelle l’épilepsie spinale fruste; celle-ci consiste en quelques secousses peu intenses, inconstantes, qui ne s’obtiennent pas par la simple flexion du pied et nécessitent la contraction volontaire du triceps sural. Dans le cas où les réflexes sont indubitablement exagérés, il s’agit d’une association névrose-organique méconnue.

A celle opinion se rattachent un grand nombre de neurologistes, parmi lesquels Bernheim, Brissaud, G. Ballet, Klippel, Maurice de Fleury, Laignel-Lavastine, Gasne, Claude, Cestan, Dubois (de Berne), Jendrassik, G envers,

Par contre, il reste, tant en France qu’à l’étranger, bien des partisans de l’exagération des réflexes tendineux dans l’hystérie. Les uns, avec le professeur Déjerine, nos maîtres Grasset et Rauzier, Raymond en France, Bruns, Ferrier, Roth, Romberg, Westphall, Van Gehuchten à l’étranger, déclarent avoir rencontré, quoique d’une façon exceptionnelle, des malades purement fonctionnels avec clonus vrai du pied ; les autres, avec.le professeur Teissier (de Lyon), Pic, Lemoine (de Lille), Crocq, vont jusqu’à faire un-stigmate de névrose de l’exagération des réflexes tendineux, ou tout au moins du contraste qui existe, chez les hystériques, entre l’abolition du réflexe plantaire et l’exagération .des réflexes ro!nliens, dissociation des réflexes cutanés et tendineux.

II. Etude clinique. — Nous avons réuni 26 observations personnelles d'hystériques que nous avons longuement étudiés, dans le service de notre maître, M. le professeur Grasset : 16 ont de l'exagération des réflexes. Nous retrouvons chez quelques-uns. les réflexes illégitimes, le faux clonus névrosique de Babinski, Mais la plupart offrent la véritable exagération, le clonus le plus typique, ressemblant tout à fait au clonus des organiques. Et cette exagération est nettement superposée aux troubles moteurs présentés par ces malades. Dans un cas il nous a paru que le clonus du pied apparaissait sous l’influence de la suggestion. De ces observations personnelles, nous en avons rapproché 340 autres, éparses dans la littérature, dont 190 avec réflexes exagérés ; nous avons particulièrement analysé et discuté les cas de monoplégie, paraplégie, hémiplégie hystériques spastiques.

III. Réfutation des. objections. — Notre référendum, toutes nos observations personnelles, la critique des observations des auteurs nous ont permis de réfuter les diverses objections formulées contre la doctrine de l’exagération hystérique des réflexes tendineux :

1° Sans doute il s’agit parfois d’erreur de diagnostic. Pour bien montrer que nous nous rendions compte de la difficulté du problème, et pour être complet et impartial, nous avons publié une série de cas, personnels ou empruntés à la littérature, où l’analyse clinique patiente a montré l’association d’un complexus névrosique évident et d’un élément organique caché. Nous n’avons pas été, plus que les autres, à l’abri d’erreurs de ce genre- deux des cas publiés dans notre thèse ont ultérieurement évolué vers la lésion organique. Mais bon nombre ont, au contraire, o-uéri de leurs manifestations névrosiques, en même temps que de leur exagération des réflexes. Cette guérison a été parfois aussi brusque que le début, sous l’influence d’une émotion, d’une suggestion à l’état de veille, d’une séance d’hypnose, ce qui est là caractéristique même de la névrose. La longue duréè, pendant laquelle quelques-uns de ces malades ont été observés, permet d’éliminer l’idée d’une simple accalmie dans Dévolution d’une lésion organique.

Avant de conclure à une exagération hystérique des réflexes tendineux, un diagnostic doit être particulièrement discuté et écarté : celui de sclérose en plaques, à cause de sa variabilité, des périodes de rétrocession, de l’association si fréquente de cette maladie avec l’hystérie ; mais on ne peut hier que la né-

vrose pure puisse réaliser un tableau simulant celui de la sclérose en plaques, comme Westphall l’a montré par des autopsies.

2° Dans quelques cas, l’exagération des réflexes tendineux peut être attribuée à une autre cause qu’une lésion organique ou un trouble fonctionnel localisé. Nombreuses sont les causes susceptibles de la produire : causes générales, telles que les infections et surtout les intoxications chroniques, exogènes (alcool) ou endogènes (urémie, hépatotoxémie), — causes locales, telles que l’arthrite du cou-de-pied. Mais nous n’avons trouvé ces diverses causes associées à l’hystérie que dans un petit nombre de cas.

3° Objection plus impoi'tante, les réflexes des névrosiques auraient des particularités, qui les feraient ranger à part, en dehors des réflexes légitimes : temps perdu plus long, nature différent#;, du mouvement, exagération extrême bien connue des phénomènes névrosiques, grande variabilité, production du réflexe par la percussion d’une région autre que le tendon. Chez l’hystérique, on ne constaterait qu’un faux clonus, véritable tremblement hystérique se généralisant à tout le membre et à tout le corps, ou bien l’épilepsie spinale fruste, caractérisée par quelques sceousses de trépidation, souvent difficiles à produire et nécessitant d’ailleurs la contraction volontaire du soléaire. En réalité, les réflexes, dits illégitimes, quoique plus fréquents chez les névrosiques, ne leur sont pas particuliers ; l’organique peut offrir des exemples de faux clonus ou d’épilepsie fruste. Par contre, le fonctionnera parfois de vrais réflexes exagérés, du clonus véritable, comme le montrent les observations de MM. Dejerine et Norero, et nos cas personnels. Les tracés graphiques ont essayé d’établir ùne différence entre le clonus fonctionnel, d’une régularité parfaite, et le clonus organique, très irrégulier ; mais il existe une série de cas intermédiaires.

4° Dernière objection : quand les réflexes sont exagérés chez un névrosique, ils le sont dans leur ensemble et d’une manière uniforme. Nous publions quelques cas où l’exagération est unilatérale, ou, tout au moins, prédominant d’un seul côté, sur un seul membre.

Conclusions. — A notre avis, à côté de nombreux cas d’erreurs de diagnostic, à côté de réflexes illégitimes ou de faux clonus, l’hystérie peut, dans quelques cas, produire une exagération des réflexes, un clonus analogues à ceux de la lésion organique. Au point de vue pratique, en médecine légale, la constatation chez un accidenté du travail d’un tableau spastique, avec réflexes exa-

gérés, avec ou sans clonus, n’aulorise pas à conclure toujours à fa lésion organique. Comme le dit notre maître, M. le professeur Grasset, dans la préface de notre thèse, « l’exagération des réflexes tendineux et le clonus vrai du pied ne sont pas nécessairement et toujours le symptôme démonstratif d’une lésion organique du faisceau pyramidal ». La névrose pure, le seul liystérotraumatisme, peut réaliser ce tableau, dans des cas, il est vrai, tout à fait exceptionnels.

La physiologie pathologique de l’exagération névrosique des réflexes tendineux est des plus discutée : hyperexcitabilité sensitivo-sensorielle pour les uns, phénomènes d’anesthésie cutanée pour les autres, interruption psychique des libres cortico-spinales modératrices des réflexes tendineux pour Van Gehuchten.

L’abolition des réflexes tendineux est beaucoup plus rare dans l’hystérie que leur exagération. La plupart des cas, qui ont été publiés, en dehors de toute lésion organique, ont été mis sur le compte d’une abolition congénitale des réflexes, indépendante de la névrose.

Réfexes cutanés. — Les réflexes cutanés normaux, abdomi-. naux, crémaslériens ou inguinaux, plantaires, sont plutôt affaiblis dans l’hystérie, mais d’une manière inconstante. Comme ils le sont souvent aussi dans les lésions organiques, leur état ne peut servir au diagnostic différentiel. Quelques auteurs ont voulu élever la dissociation du phénomène patellaire et du phénomène plantaire à la hauteur d’un stigmate névrosique : or, cet antagonisme n’est pas constant dans l’hystérie et se retrouve dans un assez grand nombre d’affections organiques du système nerveux.

Les réflexes cutanés anormaux ou pathologiques n’ont pas été rencontrés clans la névrose, ou d’une façon tout à fait exceptionnelle. Le signe des orteils (signe de Babinski) conserve son importante valeur diagnostique comme signe de légion organique.

Réflexes muqueiux. — L’abolition du réflexe pharyngé et du réflexe conjonctival, qui avait été longtemps considérée comme stigmate de la névrose, est bien déchue de sa grandeur, aujourd’hui, où certains neurologistes nient l’existence de tout stigmate. L’abolition du réflexe conjonctival et l’anesthésie concomitante sont loin d’être constantes chez le névrosique, on les trouve dans 48 0/0 des cas ; l’abolition du réflexe pharyngé est. plus fréquente, clans les 2/3 de cas. Elle se rencontre dans d’autres circonstances (médication bromurée ou salicylée, épilepsie, paralysie générale) et même avec une certaine fréquence (chez 2/3 des sujets du pro-

fesseur Mos&é). Ou’il s’agisse d’un phénomène spontané ou d’un phénomène inconsciemment suggéré, elle conserve une certaine valeur diagnostique.

Réflexes pupillaires. — D’une façon générale, l’hystérie ne modifie pas la pupille et ses réflexes. Quelques neurologistes auraient cependant constaté une diminution des réflexes à la lumière dans la mydriase ou le myosis hystériques unilatéraux (Dejerine, Vennemans, etc.) ; mais la nature fonctionnelle de ces troubles pupillaires est très discutée ; dans la plupart, il s’agit ou de syphilis ou de simulation par l’instillation d’atropine.

CHORÉE HYSTÉRIQUE. PRÉSENTATION DE MALADE. (Soc. Sc. Méd. Montpellier, 10 déc. 1909.)

La chorée hystérique affecte plutôt le type de chorée rythmée (saltatoire, malléatoire) que celui de chorée arythmique, présenté .pgr une de nos malades. Le diagnostic de névrose peut être affirmé, .Æltins notre cas, à cause de l’apparition des troubles après une ' violente émotion et de leur amélioration par l’isolement et la sug- ' gestion, à cause de crises hystériques, de sensation de boule et d’hémianesthésie suggestive, présentées par la malade.

Une vive exagération des réflexes tendineux^ et un clonus du pied, qui accompagnaient les mouvements choréiques, diminuèrent d’intensité avec l’amélioration des troubles névrosiques. Cette exagération des réflexes est assez fréquente dans la chorée névrosique.

ASTASIE-ABASIE TRÉPIDANTE ET MUTISME HYSTÉRIQUES. PRÉSENTA¬ TION DE MALADE. (Soc. Sc. Méd. Montpellier, 22 mars 1912; avec M. J.

BAUMEL.)

La démarche du malade était étrange, mélange de spasticité et d’astasie-abasie, déterminant une trépidation des membres inférieurs et de tout le corps au début de la marche. Les réflexes étaient normaux : il n’y avait ni clonus du pied ni signe de Babinski. De temps à autre, le malade présentait des crises de mutisme de courte durée et quelques crises convulsives.

POLYURIE NERVEUSE. (Province Médicale, 23 janvier 1909; avec M. RIM- BAUB.)

Un homme de 26 ans, sans antécédents d’alcoolisme ni de sy-

philis, offre, tout d’un coup, après de vifs chagrins de famille, une soif intense et pressante, qui l’oblige à boire beaucoup. Ses urines atteignent jusqu’à 20 litres par 24 heures : elles ne contiennent ni sucre, ni albumine; les chlorures sont augmentes (20 gr. par jour). Le malade éprouve seulement au début un léger malaise ; il n’a jamais de polyphagie. Il guérit rapidement grâce a l’hydrothérapie, l’éleetrothérapie et surtout la psychothérapie . ses urines sont ramenées au taux de 2 litres. Le début des accidents le nervosisme du sujet (pleurs et tremblements faciles), la guérison d’ordre surtout suggestif rattachent ce cas aux polyunos névrosiques.

L’exagération des réflexes tendineux, le clonus du pied typique, constatés durant l’état névropathique, disparaissent avec lui. . -,

La division des urines (\I Jeanbrau) nous a permis d etudier^ y la sécrétion comparée des deux reins : nous n’avons constate/^ . le balancement, ni l’alternance dans le travail des deux que MM. Jeanbrau et Fleig avaient trouvés dans un autrcf%as§ de diabète insipide.

l pROPOS D’UN CAS DE CASTRO-NÉVROSE TRAUMATIQUE. U’HYSTERO- TRAUMATISME EST.il UN PHÉNOMÈNE D'AUTO-SUCCESTION, impu- TABLE AU SEUL ACCIDENT, OU LE TRAUMATISME EN EST-IL RESPON¬ SABLE? (SOC. SC. Méd. Montpellier, 1- mars 1912; avec M. le proïesseur RAUZIER.)

Un ouvrier se plaint, après un accident du travail, de troubles gastriques (douleurs et vomissements quotidiens), de douleurs lombaires et thoraciques, de faiblesse générale persistant encore deux ans après. Une première expertise et un premier jugement concluent à une gastro-névrose traumatique.

La Compagnie d’assurances, substituée au patron, interjette appel et sans contester le diagnostic, de névrose traumatique, demande à la Cour, par la voie d’un de ses médecins-conseils, de juger que : « la névrose traumatique est un phénomène subconscient d’auto-suggestion relevant de la volonté de l’individu en état de passivité et non du traumatisme... La relation de causalité exigée entre l’infirmité et l’accident faisant radicalement défaut, la loi de 1898 devient inapplicable ».

Question grave de conséquences, puisqu’elle met en cause toute la doctrine médicale et juridique sur l’application de la loi de 1898 à toutes les névroses traumatiques.

Il est vrai qu’un grand nombre de neurologistes modernes ten-

dent à considérer toute manifestation hystérique comme relevant d’une auto-suggestion, d’une idée parasite implantée sous des influences variables dans l’esprit d’un sujet et susceptible d’aboutir à la création des syndromes les plus divers.

Il y a loin, cependant, entre cette façon d’envisager l’hystérie et les conséquences pratiques que la Compagnie d’assurances veut en faire découler.

Tout d’abord, elle confond la volonté du sujet, élément conscient, libre et responsable de son psychisme et la suggestion, c’est-à-dire une idée fixe implantée dans la partie subconsciente de ses centres psychiques et dont il ne serait nullement responsable la névrose traumatique est due à l’auto-süggestion développée par le traumatisme dans le psychisme inférieur de l’ouvrier, dans sa sphère polygonale.

\ Ce n’est pas l’ouvrier, mais l’accident qui est responsable des troubles apportés dans ce psychisme, sur lesquels les centres supérieurs n’ont plus qu’un pouvoir de contrôle des plus restreints.

Cette importante distinction entre les deux, psychismes reste la question de fait qui seule importe, beaucoup plus que la théorie, quand il s’agit d’un accident du travail. Avant l’accident, l’ouvrier effectuait son travail ; sans l’accident, il est probable qu’il continuerait de gagner le même salaire. C’est donc l'accident qui est responsable de l’incapacité qu’il présente aujourd’hui.

Avec M. le professeur Rauzier, chargé d’une seconde expertise, nous concluons à la responsabilité patronale, et, suivant la fiction qui fait actuellement loi dans Thystéro-traumatisme, nous concluons- à une incapacité permanente et partielle de 25 0/0.

ANCOR HYSTÉRIQUE CHEZ UNE AORTIQUE. (Soc. Sc. Méd. Montpellier, 5 mal

1911; avec M. le professeur RAUZIER.)

L’hystérie simule très souvent les affections organiques : il est assez fréquent qu’elle s’y associe et parfois même les masque.

Une femme de 50 ans présente des crises d’angor précordialej s’accompagnant de douleur épigastrique, et surtout d’une sensation de constriction et de brûlure pharyngées. Ces crises se reproduisent plusieurs fois par jour et durent jusqu’à une heure et demie. La malade lient, presque toute la journée, la main droite à son cou, attitude qui évite les paroxysmes douloureux. Nous avons le tableau typique de langer névrosique. La présence dans les antécédents de crises convulsives et la recherche positive de Stigmates corroborent ce diagnostic, Cependapt, l’examen (Je l'opj-

'lice aortique nous révèle un double souffle dWocardite : la

rndiosooDie l’aorte apparaît légèrement dilatée. Il s a B it dune astdlS névroso-oSank,™ : IVatane es, local,see sur un oro-ane en état de moindre résistance. L’évolution ultérieure, la mort X de la malade montrent l’importance de la lésion f rganiqim qui, sans un examen complet, aurait été masquée par 1 amplification névrosique.

SCUÉHOSE EN PLAQUES ET HYSTÉEl E, (Soc. Sc. Méd. MontpeUier, 1907; avec M. CADILHAC.)

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l'hystérie s’associe- assez fréquemment à la sclérose en plaques/soit que la sclérose en plaques joue le rôle d une cause émotionnelle qui déclanche la névrose., soit quelles évoluent toutes deux sur un terrain nerveux prédisposé. Mais le diagnostic est souvent difficile entre cette association et la névrose pure, simulant la sclérose en plaques. Il faut parfois un examen minutieux, pour déceler quelques petits signes de lésion organique#uslc- Notre premier malade, très impressionnable, présente, a la suite d’émotions et de traumatisme, une parésie légère des membres aux exagération des réflexes. On lui suggère facilement des zones hystérogènes et des zones d’anesthésie II a un très léger tremblement et un nystagmus discret qu il faut leçlxercher névrose est indubitable. L’évolution ultérieure confirme le diagnostic d’association avec la sclérose en plaques, porte dès le début

des accidents. , , . '

Lue malade, grande névropathe, qui a présenté, à plusieurs rei.rises,' des crises de paraplégie passagère, à début et a dispan- [ un brusques, avec ou sans anesthésie, est atteinte, depuis quelenves mois à la suite de préoccupations morales, dhémiparésie droite, prédominant au membre inférieur. L’allure générale de la malade, la démarche astàsique-abasique, l’absence de signes de lésion organique font d’abord conclure à une hémiplégie hys erique : l’apparition d’un signe , des orteils bilateral rend bientôt indubitable l’associaton de plaques de sclérose

Une jeune femme, dans les antécédents de laquelle on trouve de grandes crises nerveuses, survenues il y a trois ans, offre depuis lors de l’impotence progressive des membres inférieurs. Le mode de début, l’intensité paradoxale des troubles de la marche comparée à la conservation de la force musculaire ont fait porter à

certains médecins le diagnostic d’hystérie. Quelques mouvements anormaux, .quelques troubles de la parole, quelques secousses nystagmiformes, une ébauche de signé de Babinski, une légère incontinence d’urines plaident en faveur de l’association avec la sclérose en plaques, que confirme l’examen du fond d’œil et la ponction lombaire (lymphocytose légère).

Darts le diagnostic souvent délicat de la sclérose en plaques associée à l’hystérie, les principaux signes, qui démontrent d’une façon indubitable, la coexistence de la lésion organique, sont : lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, inconstante, mais de grande valeur pour éliminer la névrose pure, — les lésions du fond d’œil, — l’état des réflexes, en particulier le signe de Babinski.

Ces trois observations, qui s’accompagnent d’exagération des réflexes tendineux et de clonus du pied, montrent combien il est important, comme nous l’avons indiqué dans notre thèse, d’éliminer bien soigneusement toute hypothèse d’une association organique, avant de conclure à une exagération purement névrosique des réflexes.