III. - APPAREIL CARDIOVASCULAIRE

LES BRADYCARDIES

LES BRADYCARDIES. REVUE GÉNÉRALE. (Paris Médical, juillet 1912, p. 181- 191.)

QUELQUES CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAI¬ TEMENT DU POULS LENT PERMANENT (SYNDROME DE STOKES ADAMS). (Gaz. Méd. de Montpellier, 1912,. p. 329-337.)

SYNDROME DE STOKES ADAMS. DISSOCIATION AURICULO-VENTRICULA1RE INCOMPLÈTE (RADIOSCOPIE, CARDIOGRAMME). LÉSION SCLÉREUSE PROBABLE DU FAISCEAU DE HIS. (Gaz. des Hôpitaux, 10 octobre 1912, p. 1599-1602; avec MM. J. BAUMEL et N. LÂPEYRE.)

SYNDROME DE STOKES ADAMS CHEZ UNE SCLÉREUSE; DISSOCIATION AU- RICULO-VENTR1CULAIRE INCOMPLÈTE. RADIOSCOPIE, CARDIOGRAMME. PRÉSENTATION DE TRACÉS. (Soc. So. Méd. Montpellier, 22 mars 1912; avec MM. BAUMEL et LAPEYRE.)

SYNDROME DE STOKES ADAMS PAROXYSTIQUE. (Soc. Sc. Méd. Montpellier,

22 mars 1912.)

Ayant eu l’occasion d’observer plusieurs cas de bradycardies aiguës ou chroniques, nous avons réuni dans une étude d’ensemble les données nouvelles sur cette question de sémiologie, à la fois cardiaque et nerveuse, si remaniée ces derniers temps.

Nous divisons Yhistoire. des bradycardies en deux périodes : une phase clinique ou plutôt anatomo-clinique, à laquelle appartiennent les noms d’Adams, de Slokes, pour la théorie myocardiaque, ceux de Weber, de Charcot, pour la théorie nerveuse ; -

une phase physio-pathologique, toute moderne, basée sur la découverte du faisceau de His, ‘sur les expériences physiologiques de Gaskell, Aschoff, Tavara, Hering et Erlanger, sur les études cliniques de Wenckeback, Mackenzie,' Vaquez et Esmein, Gallavardin.

Les données anatomophysiologiques modernes sur la contraction cardiaque sont exposées dans tous leurs détails, en particulier le faisceau de His découvert en 1895 et complété ultérieurement par les recherches Me Tavara et de Wenckeback. Nous

avons réuni dans un schéma (fig. 3) la -distribution et la situation anatomique de ce faisceau. Les physiologistes ont montré que la compression progressive de ce faisceau détermine d’abord un retard de la contraction du ventricule, puis un arrêt momentané de ce dernier ; le ventricule se contracte enfin à nouveau, mais suivant un rythme qui lui est particulier, l’oreillette conservant sa fréquence habituelle : il y a bradycardie ventriculaire, ou encore bradycardie par dissociation auriculo-ventriculaire, par bloquage du cœur. La dissociation est incomplète, le bloquage partiel, tant que le ventricule continue à répondre à l’excitation de l’oreillette, toutes les deux, trois, quatre systoles ; la dissociation est complète, le bloquage total quand l’oreillette et le ventricule se contractent indépendamment l’un de l’autre.

Etudiant la bradycardie comme un symptôme, nous en faisons l’étude sémiologique d’ensemble : état du pouls, du cœur, et symptômes associés. Le pouls ne doit pas être pris comme guide à -cause de la fréquence des bradysphygmies sans bradycardie vraie. D’après le nombre des battements cardiaques, il faut distinguer : une bradycardie légère, entre 70 et 60, une bradycardie accusée, entre 60 et 40, une bradycardie extrême au-dessous de 40 à la minute ; nous citons un cas du professeur Rauzier où le chiffre descendait à 8. L’auscultation décèle parfois des systoles avortées, systoles en écho-.

La bradycardie peut être simple ; souvent d’autres symptômes s’y associent, troubles nerveux, vertige's, syncopes, crises épileptiformes, attaques apoplectiformes dont l’ensemble constitue la maladie, ou mieux le syndrome de Stokes Adams. Décrivant chacune dès constituantes de ce syndrome, nous montrons qu’elles se succèdent le plus souvent chez le même individu, suivant le degré de la bradycardie. Celle-ci est toujours intense, au-dessous de 40, et toujours primitive ; les accidents nerveux lui sont hiérarchiquement subordonnés. L’évoluti-on du syndrome de Stokes Adams se •fait habituellement en deux périodes : au début, le malade est atteint d’attaques syncopales ou épileptiformes, intenses et fréquentes, coïncidant avec les crises paroxystiques de ralentisse-' ment cardiaque (la mort en est souvent l’aboutissant fatal) ; — plus lard, la bradycardie devient persistante, mais les accidents nerveux sont beaucoup plus espacés ou peuvent même faire totalement défaut. Nous avons eu l’occasion d’observer chez un vieillard un ralentissement paroxystique du -cœur, accompagné de vertiges et de crises épileptiformes.

Au point de vue de leur durée , les bradycardies se divisent en transitoires et en chroniques ; certaines restent immuables ,- dans

icipal du

d’autres, le cœur s’accélère pour la moindre cause (changement de position, émotion, effort, fièvre). L’épreuve de l’atropine (injec lion de 1 ou'2 milligrammes) accélère les bradycardies d’origine nerveuse, ne modifie pas les bradycardies d’origine myocardique. Les bradycardies permanentes ne sont pas absolument. immuables ; elles offrent des paroxysmes, bradycardiques, quelquesunes sont mêmes entrecoupées de crises de tachycardie. ‘

Les épreuves graphiques établissent le mode de succession des contractions auriculaires et ventriculaires et permettent de dresser l’état civil d’une bradycardie. Si l’on enregistre simultanément le choc de la pointe (cardiogramme) ou le .pouls radial (sphygmo-; gramme) et le pouls jugulaire (phlébogramme), il est facile de

Figure 4. — Cardiogramme :

dissociation auriculo ventriculaire incomplète. a, oreillette; v, ventricule.

fixer l’intervalle chronologique compris entre les systoles auriculaire et ventriculaire, l’existence- ou l’absence d'iine" dissociation aurieulo-ventriculaire, le degré dé bloqiiage du cœur. L’électrocârdiographie fournit de non moins précieux renseignements, mais ne peut être pratiquée que dans quelques .rares laboratoires.

Dans une de nos observations personnelles, nous attirons l’attention sur la possibilité de faire le diagnostic complet par lés procédés plus simples et un peu trop délaissés de la radioscopie et de la cardiographie. Dans ce cas, la radioscopie fournit Une donnée précieuse : dans la position antéro-postérieure, on aperçoit très nettement, à gauche de la colonne vertébrale, les systoles lentes des ventricules ; à droite, à la partie supérieure du bord droit de l’ombre cardiaque, Correspondant à l’oreillette droite, les contractions sont plus nombreuses, trois ou quatre environ pour chaque contraction ventriculaire.

Le tracé cardiographique, pris dans le décubitus latéral gauche, suivant la méthode de Pachon, montre trois légers soulèvements, dus à la contraction de l’oreillette, pour un grand soulève ment correspondant ci la contraction du ventricule. (Fig. 4). Il y a

dissociation- auriculo-ventriculaire, et la dissociation est incomplète, car- au lieu de l’indépendance complète de l’oreillette et du ventricule, il y a corrélation, étroite entre le rythme de l’oreillette et celui du ventricule, qui, spr tous les tracés, sont dans le rapport de 3 à 1.

L’ensemble de ces méthodes permet d'individualiser deux principaux types cliniques :

1° Les bradycardies permanentes, généralement accentuées, entre 30 et 40, immuables, avec syndrome de Stokes Adams, dues à une dissociation auriculo,-ventriculaire, complète ou incomplète.

2° Les' bradycardies transitoires, moins intenses, plus variables (épreuve de l’atropine positive), plus bénignes, généralement d’origine nerveuse et sans syndrome de Stokes Adams.

Appliquant cet te division à Y étiologie .des. bradycardies, nous montrons que les bradycardies transitoires peuvent apparaître au cours des infections (nous consacrons une analyse spéciale à ces bradycardies infectieuses, dont nous nous sommes spécialement occupé), .au cours des intoxications exogènes (plomb, digitale) ou endogènes (ictère, urémie), au cours des maladies du système nerveux, surtout dans les lésions qui atteignent le bulbe et le pneumogastrique, au'cours des cardiopathies. Les bradycardies permanentes, le syndrome de Stores Adams sont très souvent liés à la syphilis, parfois à l’artériosclérose.

Il existe des bradycardies, dites physiologiques, ou mieux tolérées-, souvent congénitales et ne se traduisant par aucun trouble, malgré le ralentissement extrême- du cœur.

La physiologie pathologique distingue les fausses bradycardies des bradycardies vraies. Les fausses bradycardies sont dûes à des extrasystoles, isolées (bradyarythmie) ou couplées (rythme couplé extrasystolique). Les bradycardies vraies se divisent en bradycardies ventriculaires et bradycardies totales. Dans la bradycardie ventriculaire, la dissociation est incomplète ou complété, suivant que la systole auriculaire se transmet encore de temps en temps ou ne se transmet plus au ventricule, qui fait alors « cavalier seul ». Aux bradycardies par dissociation auriculo-ventriculaire appartiennent la plupart des cas de Stokes Adams : ces bradycardies sont liées à un trouble fonctionnel ou à une lésion du faisceau de His, lésion fibreuse ou fibro-caloaire, gomme ou sclérose syphilitiques, infarctus, cancer. La dissociation aurieuloventriculaire peut avoir une origine nerveuse dans quelques cas exceptionnels.

Dans les braydcardies totales, le ralentissement porte à la fois

sur lus oreillettes gt lqg ventricules. Ceg bradycardies sont dues à une origine nerveuse, à ILxc.itation du pneumogastrique, tes travaux modernes ont montré que certains cas de Stokes Adams correspondent à ce type ; niais le, fait est exceptionnel. Aux bradycardies totales, il faut rattacher les bradycardies par bloc sinoauriculairq et les bradycardies nqdales.

Les .accidents nerveux du Stokes Adams pont liés à l’anémiebulbaire, provoquée par le ralentissement dos ventricules. La durée de l’anémie règle l’intensité de la réaction nerveusp.

Le diagnostic d’une bradycardie comprend plusieurs étapes. Il faut différencier la bradycardie vraie d’avec la pseudo-bradycardie par extrasystole. Il faut pénétrer sa nature, intracardiaque ou nerveuse : la bradycardie permanente est le plus souvent d’origine intracardiaque ; la bradycardie paroxystique est généralement d’origine nerveuse. Il faut, enfin, établir la cause myocardjaque, bulbaire, pneumo-gastrique, ou infectieuse, toxique. Il est capital de ne pas négliger ]a recherche des. antécédents syphilitiques, de pratiquer la réaction de Wassermann, qui est souvent positive dans Je Stpkes-Adams.

Le pronostic diffère beaucoup, suivant qu’il s’agit d’une bradycardie transitoire, généralement bénigne, ou d’une bradycardie permanente, avec Stokes-Adams, habituellement grave, mais non toujours fatale.

Le traitement diffère selon la cause, nerveuse, toxique, cardiaque. I! faut se rappeler la nécessité d’un traitement antisyphilitique dans tout syndrome de Stokes-Adams, l’influence parfois favorable de l’atropine administrée à petites doses, l’action souvent néfaste de la digitale.

LES BRADYCARDIES DANS LES MALADIES INFECTIEUSES. (Semaine Médicale, pour paraître en juin 1913.)

BRADYCARDIE DANS LES INFECTIONS TYPHOÏDES, PARATYPHOÏDES ET EMBARRAS GASTRIQUE FÉBRILE. (Province Médicale, 17 mai 1913.)

BRADYCARDIE INTENSE D’ORICINE NERVEUSE AU COURS D’UNE PARATY-' PHOIDE A. ÉPREUVE DE L’ATROPINE POSITIVE. (Soc. Sc. Méd. Montpellier, 21 juin 1912; avec M. J. BATJMEt.)

RAPPORT DES BRADYCARDIES INFECTIEUSES AVEC LES ÉTATS MÉNINGÉS. BRADYCARDIE AU COURS D’UN EMBARRAS GASTRIQUE FÉBRILE. Cɬ PHALÉE INTENSE, GUÉRIE PAR PONCTION LOMBAIRE. (La Clinique,

18 avril 1913.) ’

Si la tachycardie est le trouble du rythme cardiaque le plus habi-

tuellement lié à l’infection, le ralentissement du pouls a cependant été constaté, Nous en avons publié quelques cas et réuni dans diverses études les principales des observations publiées.

Il faut distinguer la bradycardie simple 'et la bradycardie avec Slolces-Adams,

La bradycardie infectieuse s’installe plutôt à la convalescence que dans le cours de la maladie ; elle survient alors vers la fin de l’évolution fébrile, peu avant la défervescence. Elle est parfois accusée, rarement extrême. La régularité et l’énergie cardiaques sont variables suivant les cas. La tension artérielle est abaissée.

A côté des bradycardies simples, l’infection peut créer un véritable Stokes Adams aigu ; au cours de l’infection apparaissent vertiges, syncopes, crises épileptiformes, qui emportent parfois le malade. Nous nous sommes demandé, si l’on né pouvait pas inter prêter comme un véritable Stokes Adams suraigu, un certain nombre de cas de mort subite ou rapide par le cœur au cours des infections: certaines autopsies montrent des altérations du faisceau de His. Enfin, les infections, en particulier la syphilis, peuvent créer des bradycardies chroniques avec accidents nerveux surajoutés.

On peut attribuer la plupart des bradycardies congénitales à l’altération du faisceau de His consécutive à une maladie infectieuse ou à une intoxication de la mère.

La pathogénie des bradycardies infectieuses a fait l’objet d’un grand nombre d’hypothèses ; elles ont été attribuées tour à tour à la médication utilisée, à un pouls lent, : antérieur parfaitement toléré, enfin aux toxines microbiennes. On discute surtout aujourd’hui sur leur mécanisme.

Bard et ses élèves rattachent ces bradycardies à un rythme couplé : il s’agirait donc de pseudo-bradycardie par extrasystolc. Pour Vaquez, les bradycardies des convalescents seraient d’origine expiratoire. Les deux mécanismes les plus invoqués sont les troubles du faisceau de His (bradycardie ventriculaire), l’excitation du pneumogastrique (bradycardie totale). Nous essayons de résoudre ce problème à la lumière de la clinique; de l’expérimentation, de l'anatomie pathologique, des méthodes graphiques.

L’étude clinique montre souvent de l’instabilité du pouls, favorable à l’hypothèse nerveuse, de la parésie cardiaque, attribuable à l’insuffisance du myocarde. L’expérimentation- avec les toxines diphtériques, typhiques, produit le ralentissement du cœur isolé de l’animal. L’épreuve de l’atropine est fréquemment positive. Les lésions constatées à l’autopsie consistent, dans quelques cas, en

infiltration ou dégénérescence du faisceau de Ilis. Les méthodes graphiques élucident d’une façon plus précise ce mécanisme : la bradycardie est fréquemment totale, mais nous avons relevé dans la littérature un certain nombre de cas de dissociation auriculoventriculàire, complète ou incomplète. Pseudo-bradycardie par extrasystoles, bradycardie totale par excitation du pneumo-gastrique, bradycardie ventriculaire avec lésion du faisceau de His, tels sont les 'principaux types que l’on voit survenir.au cours des infections. Une même infection peut produire la bradycardie par divers mécanismes suivant les cas.

Nous lavons surtout insisté sur l’étude des {ormes étiologiques. La bradycardie syphilitique peut présenter de très nombreux types. Le pouls lent de la diphtérie appartient aux formes graves et se complique souvent de Stokes Adams aigu. La bradycardie de la pneumonie, du rhumatisme, sont parmi les plus fréquentes ; celle des oreillons, étudiée par M. le professeur Teissier et son élève Roux, est considérée moins comme une complication, que comme un symptôme de la maladie.

Une' mention toute particulière doit être accordée aux bradycardies des infections du groupe typhoïde,- -auquel nous avons consacré tin article spécial. Nous avons observé, en effet, 4 cas de pouls lent, soit au cours de paratyphoïde, soit au cours d’embarras gastrique fébrile indéterminé. La bradycardie s’installa le plus souvent au cours même de l’infection, persista près de huitjours après la chute thermique, descendit dans un cas jusqu’à 40, mais ne s’accompagna jamais d’accidents syncopaux, ni ner veux. L’épreuve de l’atropine fut positive dans 3 cas sur 4 : dans un cas, nous eûmes une intoxication par l’atropine, due, d’ailleurs, à une erreur de dose (voir : Intoxications). Le caractère instable du pouls se joignait au résultat de cette épreuve pour affirmer l’origine nerveuse. Dans tous nos cas, l’évolution fut particulièrement bénigne. Il n’en est pas toujours de même de certaines bradycardies' typhiques ; quoique le Stokes Adams aigu n’ait pas été rencontré au cours de cette infection, des faits de dissociation auriculo-ventriculaire y ont été signalés. La bradycardie typhique n’est que l’accentuation du ralentissement relatif du poids caractéristique de la dothienentérie.

Les infections localisées peuvent ralentir le pouls, tout comme les maladies infectieuses générales : témoins, les infections appendiculaires, surtout les infections biliaires et méningées. Les rapports des bradycardies avec les infections méningées sont des plus intéressants : nous les avons discutés à propos d’un de nos

— 1Ofi —

çqs. La bradycardie de. la méningite tuberculeuse infantile et des méningites cliniqgement constituées est bien connue- Dans un ca§ d’embarras gastrique fébrile où la bradycardie s’accompagnait d’une céphalée intense rapidement guérie par la ponction lombaire, nous nous sommes demandé si les simples « états méningés » (hypertension ou réaction chimique, parfois leucocytpse du liquide céphalo-rachidien) ne tenaient pas sous leur dépendance un certain nombre de cas de bradycardies infectieuses : la coexistence si fréquente de la bradycardie et de la leucocytose rachidienne au cours des oreillons est un argument en faveur de celte opinion. Dan§ notre eus, il n’existait qu’une hypertension du liquide céphalo-rachidien ; aussi ne pouvons-nous conclure d’une ■façon définitive à l'origine méningée de. notre bradycardie.

Le diagnostic des bradycardies infectieuses est assez facile ; plus difficile est celui (je sa pathogénie. Line bradycardie avec épreuve dq l’atropine positive, survenant au cours d’une infection indéterminée, orientera souvent le diagnostic vers l’existence d’une localisation méningée.

Le pronostic des bradycardies infectieuses n’est pas aussi grave qu’il paraît au premier abord. La plupart des cas se terminent par la guérison. Ce pronostic dépend beaucoup du mécanisme du pouls lent; à peu près toujours bénin dans les bradycardies d’origine nerveuse., il est pli]s grave lorsque Je myocarde est touché. Même dans cp cas, 1§ guérison est possible, comme le montre une observation dg bradycardie au cours d’une myocardite rhumatismale publiée par notre maître, M. le professeur Rauzier.

Nous sommes désarmés dans le traitement de la bradycardie infectieuse elle-même ; nous devons nous efforcer de préyenir et de combattre l’atteinte myocardique qui aggrave le pronostic. Dans ce but, nous userons de toute la gamme des toni-cardiaques, en en excluant la digitale à cause de son action bradycardisante.