INTESTIN

DE L’ILÉUS PARALYTIQUE. A PROPOS D’UN CAS D’OBSTRUCTION STERCO- RALE MORTELLE CHEZ UN VIEILLARD. (Soc. Sc. Méd. Montpellier,

1" mars 1912; avec M. le professeur RAUZ1ER.)

Si la paralysie intestinale est fréquemment, secondaire à une inflammation péritonéale ou .à une infection de voisinage (appen-

dicite, par exemple), à un traumalisnil à une affection nerveuse organique ou névrosique, etc., elle survient par contre rarement f “ re pmmtlf ’ sans cause apparente, sans obstacle mécanique (Ihibierge), par simple accumulation de matières fécales. Cet iléus paralytique primitif a surtout été étudié chez l’enfant et le nouveau-né : Démons a signalé la présence de véritables tumeurs fécales, scotome ou ooprome infantiles. On les rencontre, quoique plus rarement, chez les vieillards ; notre cas en est un exemple.

Cette obstruction stercorale se traduit, comme principaux symptômes, par des douleurs abdominales souvent assez vagues, surtout de la pesanteur périnéale, par des vomissements, mais tardifs et rarement fécaloïdes, par des besoins fréquents d’aller à la selle n’aboutissant pas à l’expulsion de matières ni de gaz Cet arrêt des matières est parfois masqué par une fausse diarrhée glaireuse, due à là colite ou à la rectite, la muqueuse intestinale étant irritée par les matières fécales durcies.

A l’examen physique de ces iléus paralvtiques, il y a du météo risme généralisé à tout l’abdomen, parfois de l’œdème des membres inférieurs, la veine cave étant comprimée par les matières fécales. La palpation de la fosse iliaque gauche décèle quelquefois une tumeur cylindrique qui se différencierait des véritables néoplasmes par ses modifications de forme sous l’influence de la pression et par une crépitation spéciale quand on retire le doi<n enfoncé dans la tumeur (Gersuny). - Le toucher recta] montre raccumulation de matières durcies encombrant le rectum, à moins qu’il n’y ait eu évacuation partielle, soit spontanée, soit provoquée par un lavement.

Enfin, le malade présente le tableau général de l’auto-intoxicalion d’origine stercorale, de la stercorémie (céphalée vertiges nausées, dyspnée, frissons, hypothermie, colla-psus). C’est elle°qul entraîne progressivement la mort, si le traitement n’intervient pas ou n’intervient pas à temps.

Quelques complications peuvent survenir, peu importantes telles qu’hémorroïdes, prolapsus rectal, hernie, ou graves et même mortelles, comme les ulcérations et les ruptures de l’S iliaque.

Le diagnostic comporte trois étapes comme tout diagnostic d’occlusion intestinale : y a-t-il occlusion ? qüel eii est le siège ? quelle en est la cause ? La réponse aux deux premières questions est relativement facile ; quant à la troisième, on peut, par l’examen détaillé du malade et de ses antécédents, éliminer les causes siégeant à l’extérieur de l’intestin et la plupart des obstacles situés dans

sa paroi ou dans la lumière du .conduit : les signes précités permettent de penser à l’obstruction stercorale.

Mais, quand il s’agit d’un individu âgé, quand la tumeur stercorale fait défaut, on comprend que les erreurs soient fréquentes, que la stercorémie soit facilement prise pour de la. cachexie cancéreuse et qu’on porte fréquemment le diagnostic de cancer intestinal : tel fut le cas de notre malade, dont l’iléus paralytique ne fut constaté qu’à l’autopsie. L’absence de tumeur au toucher rectal ne nous avait pas paru un argument suffisant pour éliminer le cancer ; car celui-ci peut être haut situé, au niveau de l’S iliaque et ne se traduire là par aucune augmentation de volume appréciable, comme dans certains cancers en virole.

Il est cependant très important pour le malade, quon arrive au diagnostic exact. Si l’iléus paralytique a un pronostic relativement sérieux, c’est cependant 1 une des formes lès moins graves d’occlusion intestinale, parce que c’est sur elle que la thérapeutique a le plus d’action.-;

Le traitement peut être chirurgical : c’est l’anus iliaque qui est réservé aux cas complexes.

A côté de ce traitement chirurgical, il est des moyens médicaux beaucoup plus simples, qui peuvent désobstruer rapidement l’intestin : purgatifs doux -et répétés, curage digital, surtout lavement électrique, enfin b. tout nouveau traitement par l’hormon péristaltique ou hormonal, extrait de muqueuse duodénale, qui, en injection intramusculaire ou intraveineuse, favorise les contractions intestinales et a donné, soit dans la constipation chronique, soit dans certaines paralysies intestinales, d’excellents résultats.

PERFORATION INTESTINALE AU COURS D'UNE PARACENTÈSE ABDOMI¬ NALE. (Caz. des Hôpitaux, 2 avril 1912; avec M. JOURDAN.

La paracentèse abdominale, opération de pet.te chirurgie ordinairement des plus bénignes, se complique parfois de toute une série d’accidents morlels( tels que syncope, infection péritonéale, hémorragie intestinale ou pariétale (perforation de l’arlcic épigastrique), collipsuè cardiaque, ictère grave,.anémie séreuse. Parmi ces derniers, il en ec.t un qui n’a guère encore été signalé par les auteurs, c’est la perforation intestinale- : il faut en effet des circonstances tout a fait spéciales, pour qu’une pareille éventualité puisse se produire.

Notre ccs concerne une cinhotiquc qui avait subi, quarante jours auparavant, une opération de Talma. L’ascite s’étant, assez rapidement reformée, l’on eut recours à une paracentèse abdominale. La ponction ne s’accompagna d’aucun incident important, sauf une légère hémorragie pariétale. Plusieurs heures après survinrent quelques douleurs abdominales et quelques hémorragies intestinales. Le malade s éteignit, en moins de vingt heures, n’ayant présenté -qu’un peu de dyspnée, de la tachycardie, quelques nausées, mais rien qui rappelât le tableau d’une perforation intestinale.

A l’autopsie, nous trouvâmes une perforation de petit calibre, portant sur une anse directement adhérente à la paroi abdominale : le Tülma avait non seulement créé des adhérences entre l’épiploon et la paroi, mais également entre l’intestin et la paroi.

Dans le mécanisme de -cette mort, l’association de plusieurs facteurs doit être invoquée : hémorragie, péritonite, hypohépatie, état de dépression et d’anémie causé par la cirrhose et le traumatisme opératoire récent.

C’est, en définitive, le Talma qui a été la cause indirecte de la mort de notre malade, déjà considérablement affaiblie. No-us ne croyons point qu’on ait signalé cet inconvénient de cette intervention.

PERFORATION TUBERCULEUSE DE L’INTESTIN. (Soc. Sc. Méd. Montpellier,

31 janvier 1908; avec M. BOUSQUET.)

La perforation intestinale est une complication assez rare de la tuberculose intestinale. Dans notre cas, elle s’était produite chez un tuberculeux pulmonaire cachectique : des adhérences ayant limité la péritonite, les symptômes étaient réduits à quelques douleurs abdominales.

ULCÉRATIONS ET PERFORATIONS MULTIPLES DE L’INTESTIN GRÊLE ET DU CŒCUM PAR TOXI-I N FECTI ON INTESTINALE SURAIGUË POST-OPË- RATOIRE. (Aroh. des Mal. de l’App. digestif, janvier 1913; avec M. le professeur DE ROUVILLE.)

ULCÉRATIONS ET PERFORATIONS MULTIPLES INTESTINALES. PRÉSENTA¬ TION DE PIÈCES. (Soc. Sc. Méd. Montpellier, 3 mai 1912; avec M J

BAUMEL.)

Une femme de 45 ans, sans antécédents pathologiques impoiv tanls, subit une hystérectomie abdominale pour métrite scléreuse

et ovarite scléro-kystique. Les suites opératoires sont excellentes. Au dix-huitième jour apparaît brusquement un syndrome douloureux abdominal avec diarrhée profuse, non sanglante, sans vomissement (du moins au début), ni contracture abdominale. La malade est évacuée en médecine, où elle meurt le lendemain de Sôn entrée, le vingt-deuxième jour après l’intervention.

A l’autopsie, nous découvrons des perforations multiples de la partie terminale de l’intestin grêle (deux ou trois derniers métrés) et du cæcum, qui offre .une teinte noirâtre, L appendice nest pas adhérent, ne présente pas de perforation. L intestin, une lois ouvert, on aperçoit, sur les mêmes portions d’intestin, de non moins nombreuses ulcérations. Ulcérations et perforations sont ovalaires, à grand axe transversal, et siègent surtout sur le bord libre de l’intestin ; elles n’occupent pas la place des plaques de Peyer. Elles ont des dimensions variant de quelques millimétrés à une pièce de cinquante centimes ou de 1 franc.

Par quel mécanisme se sont produites pareille s lésions !

Une première idée vient à l’esprit, en présence de cette nécrose intestinale, de ces ulcérations à type transversal. C’est celle dune oblitération des vaisseaux mésentériques (arténte ou thrombophlébite). Mais l’infarctus hémorragique, qui la traduit, détermine pne congestion plus intense de l’intestin avec dilatation énorme des veines mésaraïques thrombosées qu’on ne rencontre point ici ; les ulcérations et perforations sont moins nombreuses.

L’orioine vasculaire étant écartée, il faut admettre 1 existence d’un processus intestinal grave, d’une, entérite diffuse aiguë particulièrement ulcéreuse. L’hypothèse d’ulcérations intestinales par intoxication accidentelle mercurielle ou par urémie doit être écartée, en l’absence d’albuminurie et de lésions rénales.

Il faut également éliminer l’existence d’une fièvre typhoïde, de dysenterie, de choléra. L’on doit admettre quelqu’une de ces entérites aiguës, non spécifiques, qui surviennent comme manifestation primitive ou complication d’une infection habituellement non localisée à l’intestin, pneumonie, staphylococcie, infection à bacille pyocyanique, bacilles proteus, perfringens, entéroeoccus, ou qui sont le résultat d’une colibacillose. La constatation de nombreux bacilles au niveau des ulcérations est, dans notre cas, en faveur de cette origine infectieuse (peut-être coli-bacillaire).

Ouant à la patiiooénie de cette entérite suraiguë diffuse, on l’aurait considérée autrefois comme d’origine exclusivement digestive : actuellement, nous savons bien que c’est fréquemment par le sang que les microbes arrivent à l’intestin. Cette origine san-

gimie est basée sur une série d’arguments : faits cliniques d’ententes consécutives aux septicémies infectieuses ; constatations anatomo-pathologiques de petites embolies microbiennes dans les petits vaisseaux des ulcérations de l’estomac et de l’intestin - enfin preuves expérimentales, fournies par l’élimination des microorganismes par la voie intestinale chez le cobaye et par la production expérimentale d’entérites,aiguës par injection de microbes dans le torrent circulatoire. La présence de microbes obstruant presque complètement la’ lumière vasculaire, d’embolies microbiennes au niveau .des .ulcérations, confirme l’origine hématogène de notre cas.