COEUR, VAISSEAUX, SANG

le poids reste stationnaire tant que la température est élevée et baisse seulement quand la nouvelle défervescence arrive.

Le pronostic basé sur l’étude de la courbe des pesées (61).

Le parallélisme entre le poids et la température cesse dans les cas graves aux approches de la mort ; la ligne des pesées, qui était

Fig. 13.— Variole cohérente; femme de 36 ans. Guérison.

horizontale ou légèrement ascendante, se met tout d’un coup à descendre, tandis que la température reste élevée ou augmente encore davantage. Les deux tracés divergent donc à ce moment; le poids tombe parfois de 2 kilogrammes en vingt-quatre heures (fig. 14). Ce phénomène s’observe aussi bien dans la fièvre typhoïde que dans la variole et la pneumonie. Nous avons fait remarquer que cette discordance entre la courbe thermique et la ligne des pesées constituait le signe le plus frappant et peut-être le plus sûr parmi ceux qui permettent de prévoir la mort prochaine.

On sait combien le pronostic immédiat est difficile à établir au cours des maladies infectieuses ; l’élévation de la température, l’état du pouls et de la respiration, la quantité des

Fig. 14. — Variole confluente. Mort au 12” jour. Enfantdell ans.

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urines en constituent les principaux éléments ; le pouls, surtout quand il vient à fléchir, peut faire prévoir l’issue fatale ; mais dans beaucoup de cas il reste bon jusqu'aux derniers moments. Au contraire, la brusque diminution du poids est le premier signe qui indique que la lutte est finie, que l’organisme est définitivement vaincu, et que la mort n’est plus qu’une question d’heures.

Importance de la rétention de l’eau au cours des infections aiguës (57, 59, 102).

Les variations du poids dépendent uniquement du rapport qui existe entre les ingesta et les excrela. Il ressort de l’étude que nous avons faite de ce rapport (quantités ingérées et éliminées, qualité de l’élimination urinaire d’après la densité, le point cryoscopique, le dosage du chlorure de sodium), que le maintien du poids au cours de la période fébrile résulte uniquement de la rétention de l’eau dans les tissus. Nous avons montré que cette rétention n’est pas due à la fermeture de la barrière rénale, comme certains auteurs l’avaient soutenu avant nous, mais qu’elle est un phénomène actif en rapport avec les nécessités de la lutte que l’organisme soutient contre le microbe envahisseur. L’augmentation de l’eau dans les tissus au cours des infections peut, d’ailleurs, être reconnue directement par l’analyse chimique, comme j’ai pu le montrer, avec M. Roger, en particulier au niveau du foie (43). Cette rétention de l’eau nécessite la rétention du chlorure, l’eau ne pouvant rester dans l’organisme qu’en tenant en dissolution une certaine quantité de sel en raison des lois de l’osmose.

Cette conclusion a un corollaire important en thérapeutique : c’est qu’il convient de donner beaucoup de liquide aux fébricitants, et qu’il ne faut pas craindre de pratiquer des injections de sérum artificiel ; ces injections, que les partisans de la rétention passive considéraient comme dangereuses, doivent au contraire être employées largement pour le plus grand bien des malades.

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Le poids pendant la convalescence (59, 102).

La méthode des pesées quotidiennes nous a montré encore qu’une fois la fièvre tombée le poids restait stationnaire un certain temps au minimum atteint. C’est surtout quand l’infection a été grave que ce stade se prolonge, malgré que le mqlade se nourrisse et que la quantité des ingesta paraisse bien supérieure à celle des excreta. Puis le poids commence à monter, et la rapidité de cet accroissement est parfois considérable ; l’organisme assimile ^lors avec autant et même avec plus d’énergie que ne le fait le nourrisson dans les premiers mois de la vie. Il y a à ce moment une véritable suractivité des tissus ; cette suractivité est un phénomène heureux; elle constitue une conséquence éloignée de la maladie, si bien que celle-ci ne peut être considérée comme terminée que le jour où le graphique quotidien du poids corporel a repris une direction à peu près régulièrement horizontale.

Paralysie faciale dans l’érysipèle de la face (54).

J’ai observé, avec M. P. Thaon, un cas de paralysie faciale périphérique consécutive à un érysipèle de la face ; cette paralysie était indépendante de toute lésion pétro-mastoïdienne et localisée du côté où l’érysipèle était prédominant. C’est là une complication exceptionnelle de l’érysipèle, puisque M. Rogerne l’a notée qu’une fois sur 2.411 cas d’érysipèle. Cette paralysie, qui semble due à l’action directe des toxines streptococciques sur les terminaisons nerveuses du nerf de la septième paire, s’accompagnait de réaction de dégénérescence ; elle guérit néanmoins complètement.

Note sur un cas de mammite gangreneuse (25).

J’ai rapporté, avec M. Roger, un cas de mammite gangreneuse survenue chez une accouchée au cours d’une scarlatine. La cause de cette mammite paraît avoir été un coccus particulier dont nous avons étudié les caractères. Ce coccus se colore facilement par les

GARNIER

M \ LADIES INFECTIEUSES

différents réactifs et reste coloré par la méthode de Gram. Il se cultive facilement sur les divers milieux, aérobies et anaérobies, et communique tout au moins aux premières cultures une odeur gangreneuse caractéristique ; il ne liquéfie pas la gélatine et coagule le lait en masse. Il est pathogène pour le lapin et le cobaye : et donne lieu, chez ces animaux, à des suppurations étendues. 11 doit être rapproché des microcoques décrits dans les mammites gangreneuses des femelles laitières par Nocard, Kilt, Lucet, Guillebeau, mais il ne peut être identifié avec aucune de ces espèces.

Un cas de tétanos traité par l’injection intracérébrale d’antitoxine. Guérison (15).

J’ai observé un malade atteint de tétanos, chez lequel je fis pratiquer l’injection intracérébrale de sérum antitétanique. A la suite de cette intervention, les phénomènes s’amendèrent et la guérison survint ; ce malade présenta pendant sa convalescence un délire tranquille, qui disparut bientôt complètement. Ce délire était sans doute en rapport avec le foyer de ramollissement cérébral que produit l’injection d’antitoxine dans le cerveau; il est intéressant de constater que chez cet homme, âgé de 53 ans et atteint d'athérome artériel, la réparation a pu se faire néanmoins complètement et le fonctionnement cérébral revenir à son état normal.

Diphtérie trachéo-bronchique généralisée (19).

Dans cette observation, que j’ai rapportée avec M. Roger, il s’agit d’un homme de 22 ans qui mourut de diphtérie, et chez lequel nous trouvâmes, à l’examen anatomique, une fausse membrane, qui prenait naissance au niveau des cordes vocales supérieures et de l’épiglotte, et s’étendait, sans interruption, jusque dans les plus fines ramifications bronchiques. La trachéotomie, que nous avions pratiquée, n’avait procuré aucun soulagement au malade ; en effet, la canule avait repoussé la fausse membrane sans l’entamer, de sorte que le courant d’air principal passait par le larynx et suivait l’intérieur du conduit pseudo-membraneux.

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Outre son intérêt clinique et anatomique, cette observation présente aussi un intérêt théorique ; en effet, le nombre des bacilles allait en diminuant à mesure qu’on s’éloignait du larynx, si bien que les dernières ramifications étaient stériles; les fausses membranes qui encombraient les fines ramifications bronchiques, étaient donc dues, non pas à la propagation des bacilles, mais seulement à l’imprégnation toxinique. Ce fait démontre que les fausses membranes sont produites par l’action de la toxine seule, et que la présence de bactéries n’est pas nécessaire pour leur développement.

Passage du bacille de Koch dans le lait d’une femme tuberculeuse (30).

Chez une femme atteinte de tuberculose pharyngée et pulmonaire, et morte de granulie dix-sept jours après un accouchement, j’ai constaté, avec M. Roger, la présence du bacille de Koch dans le lait, sans qu’il y ait eu de lésions tuberculeuses cliniquement appréciables de la glande mammaire. Le lait recueilli aseptiquement donna au cobaye une tuberculose généralisée. L’enfant, que sa mère désirait nourrir, prit le sein pendant deux jours seulement; il mourut six semaines après sa naissance, douze jours après le premier cobaye inoculé; il présentait des granulations dans les ganglions mésentériques, le foie, la rate et les reins. Il semble donc que chez cet enfant la principale voie d’apport du bacille ait été le tube digestif.

Ce fait prouve donc, malgré les conclusions contraires de Fede, Bonis, Bang, que le lait d’une femme phtisique peut contenir le bacille de Koch et servir d’agent de transmission à la tuberculose. Il est donc nécessaire, dans l’intérêt de l’enfant, d’interdire l’allaitement à toute femme atteinte d’une tuberculose ayant tendance à se généraliser.

La pyonéphrose d’origine typhique (38).

A côté des abcès miliaires des reins décrits par MM. Tapret et Roger, il faut faire une place à une autre forme de suppuration

MALADES iNFECTIEUSËS

rénale, d’origine typhique, aux gros abcès chirurgicaux. J’en ai observé un exemple avec Lardennois, et en rapprochant notre observation de trois autres publiées antérieurement, il nous a été possible de donner une description complète de cette variété de pyonéphrose.

C’est une complication rare de la fièvre typhoïde, mais il est utile de la connaître, afin de faire un diagnostic précoce et de provoquer une intervention chirurgicale immédiate. Elle se révèle par de la douleur au niveau de la région lombaire, ou même en avant au niveau de l’hypocondre et du flanc ; parfois, comme dans notre observation, par des accès douloureux simulant le syndrome de la colique néphrétique; suivant les cas, il peut y avoir pyonéphrose avec distension sans pyurie, pyonéphrose avec distension et pyurie intermittente, pyonéphrose avec pyurie et sans distension notable. Le pus renferme le bacille d’Eberth et nous avons pu le caractériser dans notre cas à l’aide de ses réactions habituelles. L'examen anatomique montre que les abcès sont souvent multiples, les uns communiquant avec le bassinet tandis que d’autres restent fermés ; le rein du côté opposé peut être pris secondairement. Au point de vue pathogénique, celte pyonéphrose doit être considérée comme d’origine circulatoire, descendante ; le bacille d’Eberlh se localise sur le rein, surtout quand celui-ci était altéré antérieurement (coudure de l’uretère, calcul rénal) ; mais il peut aussi se développer en dehors de toute cause prédisposante appréciable, comme cela avait eu lieu dans notre cas. Ces abcès constituent la forme la plus achevée de la suppuration rénale due au bacille d'Eberth, tandis que les abcès miliaires de MM. Tapret et Roger en sont la forme fruste, et les lymphomes de Wagner la forme avortée.

Étude clinique et bactériologique d'un cas de néphrotyphus

Le début de la fièvre lyphoïdepeut être marqué par une néphrite aiguë hémorragique; dans le cas que nous avonsobservé, nous avons pratiqué l’examen bactérioscopique de l’urine dès le 7 e jour après l’apparition des premiers symptômes. A ce moment, et alors que les

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taches rosées n’étaient pas encore apparues, nous avons pu y trouver des bacilles d’Eberth en quantité abondante; nous avons établi ainsi, ce que n’avaient pu faire auparavant les différents auteurs qui avaient observé dés cas de néphrotyphus, que cette localisation primitive de la fièvre typhoïde est bien due au bacille d’Eberth. Il est à remarquer que le bacille d’Eberth n’était pas le seul microbe que l’on rencontrait dans l-urine de notre malade; un autre bacille s’y trouvait aussi, mais en beaucoup moins grande abondance ; nous n’avons pu l’avoir qu’en culture anaérobie, mais nous n’avons pu l’isoler à l’état de pureté.

Ainsi le néphrotyphus paraît dû à l’élimination massive du bacille typhique dès le début de la septicémie éberthienne. Cette élëmination indique un effort réactionnel vigoureux de l’organisme pour se défendre contre la maladie; chez notre malade, la fièvre typhoïde fut d’ailleurs bénigne, l’apyrexie existait dès le 22 e jour; mais l’élimination bactérienne persistait encore le 35 e jour après le début.

Ce fait permet de comprendre les cas de néphrite aiguë à bacille d’Eberlh sans dothiénentérie qui ont été décrits par Bodin et par Couget.

Considérations générales sur le traitement des maladies infectieuses (133).

Cet article, écrit comme introduction à un volume de thérapeutique des maladies infectieuses, comprend deux chapitres intitulés l’un ; les médications anti-infectieuses ; l'autre : hygiène générale et prophylaxie.

Nous avons rangé les médications anti-infectieuses sous trois chefs :

Médications étiologiques ou bactéricides;

Médications physiologiques, pathogéniques ou immunisantes;

Médications symptomaliques.

Les médications étiologiques ou bactéricides comprennent l’application de la méthode antiseptique ; antisepsie de la peau et des muqueuses directement accessibles, antisepsie des voies respira-

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toires et digestives, antisepsie interstitielle et antisepsie générale.

Une place à part doit être faite aux médicaments spécifiques dont l’action s’explique facilement par la théorie d’Ehrlich sur les substances bactériotropes. Aussi ai-je insisté sur les bases de la chimiothérapie moderne qui a déjà donné de beaux succès à la thérapeutique.

Les médications physiologiques, pathogéniques ou immunisantes , se servent des produits mis en œuvre par la nature même pour lutter contre l'agent morbifique ; elles ont souvent pour but de lutter non pas contre le microbe mais contre la toxine, ce qui leur a fait mériter le nom de pathogéniques. L’immunisation que l’on cherche à réaliser peut être active, comme' c’est le cas pour la toxinothérapie et pour la baclériothérapie, ou passive; elle est alors réalisée par la sérothérapie qui elle-même peut être antitoxique, antimicrobienne ou à la fois antitoxique et antimicrobienne.

Les médications symptomatiques peuvent être appliquées d’une façon rationnelle grâce à la compréhension nette que nous avons actuellement de l’infection. Elles sont de deux ordres : les unes S’adressent à l’état général et comprenent les antipyrétiques, l’hydrothérapie, les stimulants et toniques, la saignée, les abcès de fixation, la leucothérapie. Les autres visent les troubles locaux et les vices de fonctionnement des organes ; ce sont la chaleur, le froid, la congestion veineuse ou méthode de Bier, la révulsion ; j’y ai joint le traitement des différents troubles nerveux, cardiaques, respiratoires, digestifs et rénaux.

Le second chapitre comprend l’hygiène générale etla prophylaxie : hygiène de la chambre, isolement, désinfection, alimentation, etc.

Traitement des maladies infectieuses de l’adulte (133).

J’ai écrit dans le volume Thérapeutique des maladies infectieuses de la Bibliothèque de thérapeutique de Gilbert et Carnot, le traite, ment des maladies infectieuses de l’adulte : fièvre typhoïde, infections paratyphiques et psittacose, fièvres éruptives (scarlatine, rougeole, variole, varicelle, suette miliaire), streptococcie et érysipèle, pneumococcie, rhumatisme articulaire aigu, pseudo-rhumatismes

MALADIES INFECTIEUSES

infectieux, grippe, coqueluche, oreillons, diphtérie, tétanos, charbon, morve, rage, méningite cérébro-spinale épidémique, mycoses (actinomycose, aspergillose, oosporose, sporotrichose).

Dans chacun de ces articles, je me suis efforcé de décrire avec détails la médication usuelle, en ne faisant que citer les autres méthodes plus rarement employées; quand plusieurs médications doivent être employées concomitamment, j’ai résumé à la fin de l’article la marche à suivre dans l’application du traitement. J ai avons insisté sur la prophylaxie ainsi que sur le traitement de la convalescence et des suites éloignées si fréquentes dans la plupart des infections.