EXPOSÉ ANALYTIQUE

GLANDE THYROÏDE

Je poursuis depui| 1898 une série de recherches sur les glandes à sécrétion interne et en particulier sur la glande thyroïde. L’étude systématique de cette glande dans un grand nombre d’autopsies m’a permis de reconnaître combien les lésions de son tissu sont fréquentes ; dans les maladies infectieuses, en particulier on peut dire que les modifications de la thyroïde sont constantes, mais, suivant les cas. elles affectent un degré plus ou moins prononcé. Ces recherches n’étaient possibles qu’après avoir établi rigoureusement l’anatomie normale de la thyroïde : aussi, ai-je commencé par reprendre cette étude, à la fois chez l’homme et chez les animaux de laboratoire.

Anatomie et physiologie (22, 23, 24) ( 1 ).

Anatomiquement j’ai étudié, au moyen de la méthode des coupes en série, la thyroïde du lapin et du cobaye ; j’ai pu ainsi me rendre compte que les îlots cellulaires signalés par les divers auteurs, et considérés soit comme des canaux pleins, vestiges de conduits excréteurs devenus inutiles (Renaut), soit comme des matériaux de réserve servant à la formation de nouvelles vésicules (Hurthle),

(1) Les chiffres en caractères gras renvoient à la liste chronologique des publications, p. 5.

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représentent la coupe d’une vésicule passant par un point très rapproché de son pôle, ou encore une vésicule revenue sur ellemême, vidée de son produit de sécrétion ; on rencontre, en effet, tous les in termédiaires entre cet amas cellulaire non vésiculaire et les grandes vésicules distendues par la matière colloïde,

Ce qui détermine l’aspect histologique de la glande, c’est que la

Fig. 1. — Glande thyroïde d’enfant.

matière colloïde, au lieu d’être reprise par les vaisseaux, dès sa formation, commeilarrivepourles autres sécrétions internes, s’accumule là, où elle s’est formée,et c’est sa présence qui entraîne la disposition vésiculaire de la glande. La thyroïde est ainsi composée d’une série d’acini sécréteurs, dont chacun pourra devenir une vésicule. En effet, dès que les cellules sécrètent, la matière colloïde élaborée par elles va se réunir en une goutte, qui les repousse excentriquement, si bien que l’acinus se creuse d’une cavité et, de

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sphère pleine qu’il était d’abord, devient une vésicule. Puis, à mesure que la sécrétion augmente, la vésicule se dilate, les cellules s’aplatissent, deviennent linéaires, et sont réduites à une mince couche de protoplasma entourant le noyau ; c’est sous cette forme

Fig. 2. — Glande thyroïde d’homme adulte normal (supplicié).

que les vésicules se présentent le plus souvent chez 1 homme adulte. A un moment donné, et plus ou moins tôt suivant le degré d activité glandulaire, la vésicule vide son contenu dans une cavité lymphatique. Les cellules se rapprochent alors : elles reprennent leurs dimensions ; la vésicule a disparu et on trouve à sa place un îlot cellulaire. Il y a donc ici, comme pour les glandes a sécrétion externe, un temps d’excrétion.

Ce temps d’excrétion est marqué par le passage de la matière

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colloïde dans les voies lymphatiques intervésiculaires. Il peut être saisi sur certaines glandes d’animaux jeunes ; il est surtout bien visible sur les glandes hyperexcitées, comme on le ypit à la suite de l’action de la pilocarpine et de l’iode.

Action de la pilocarpine et de l’iode sur la sécrétion thyroïdienne (24).

Pour étudier le mécanisme de la sécrétion thyroïdienne, j’ai cherché à stimuler cette fonction au moyen de diverses substances chimiques. Deux corps, le nitrate de pilocarpine et l’iode, m’ont donné à ce point de vue d’excellents résultats. Le premier agit sur la thyroïde comme sur la plupart des autres parenchymes ; c/est un stimulant banal de l’activité glandulaire. Le second exerce une action élective, comme le faisaient prévoir les analyses chimiques du tissu thyroïdien et les résultats fournis par la thérapeutique.

En maintenant les animaux pendant plusieurs jours sous l’action de la pilocarpine, j’ai obtenu des modifications profondes du tissu caractérisées par une sécrétion excessivement intense ; l’intoxication suraiguë, qui avait été seule employée jusque-là, ne donne au contraire que de la congestion et des modifications cellulaires peu importantes.

L’iode m’a donné des résultats encore plus remarquables ; son action est plus brutale et semble épuiser rapidement la glande. Comme on pouvait le prévoir, les mêmes phénomènes ne se produisent pas après l’injection d’iodure de potassium ; ce corps ne détermine qu’un léger degré de congestion avec un peu d’exagération de la sécrétion colloïde ; mais l’état de la glande n’est pas comparable à celui que l’on constate après injection d’iode. Par contre, j’ai noté incidemment dans les intoxications prolongées par l’iodure de potassium, des lésions profondes des capsules surrénales.

Fonctionnement de la glande thyroïde (81, 112).

La glande thyroïde appartient au groupe des glandes à sécrétion interne, puisqu’elle est dépourvue de canal excréteur et pourtant

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elle se rapproche beaucoup, par le mécanisme de son fonctionne^ ment, des glandes à sécrétion externe. Comme dans ces glandes là cellule est bipolaire ; le produit sécrété sort de la cellulepar le pôle opposé à celui qui est en contact avec les vaisseaux et s’accumule dans la cavité de l’acinus. Mais cet acinus a perdu son pédicule ; la matière colloïde le distend et le transforme en vésicule ; quand elle en sort elle se déverse dans les canalicules lymphatiques, qui vont la conduire dans le torrent sanguin. Tout autre est le mécanisme de la sécrétion dans les autres glandes à sécrétion interne, la surrénale par exemple ; ici, la cellule sécrétante n’a qu’un seul pôle, elle est en contact avec le capillaire sanguin et n’avoisine aucune cavité épithéliale, si bien que le produit de la sécrétion suit, pour quitter la cellule, le même chemin qu’avaient pris les matériaux qui devaient servir au travail glandulaire.

La thyroïde occupe donc une place à part dans le système glandulaire : c’est une glande à sécrétion externe dont l’appareil excréteur a été remplacé par les lymphatiques ; c’est une glande à sécrétion externe et à excrétion interne ,

J’ai été amené ainsi à émettre l’hypothèse que la sécrétion de la colloïde n’est pas la seule fonction thyroïdienne. Sil’on admetavec Brown-Séquard que les glandes à sécrétion externe fabriquent en plus du produit qui s’échappe par le canal excréteur, des substances qui passent directement dans le sang, on peut penser qu’en plusde la colloïde, véritable sécrétion externe, la cellule thyroïdienne forme d’autres corps qui s’échappent par le pôle vasculaire et sont déversées immédiatement dans le torrent circulatoire. Cette deuxième sécrétion thyroïdienne est à proprement parler une sécrétion interne : elle échappe à l’analyse histologique comme la plupart des sécrétions du même ordre ; son existence éclaire d’un jour nouveau toute la pathologie thyroïdienne.

La glande thyroïde dans les maladies infectieuses (23, 24, 28).

Cette étude est basée sur l’examen de quarante thyroïdes recueillies à l’autopsie de malades morts d’infections variées (scar-

GARNIER

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latine, rougeole, variole, diphtérie, fièvre typhoïde, gastro-entérite aiguë, méningite cérébro-spinale, rage, coqueluche, péritonite purulente). Dans tous ces cas, j’ai pu reconnaître une augmentation parfois considérable du volume de la glande ; au microscope, les modifications sont de deux ordres : le premier degré

Fig 3. — Glande thyroïde d’homme adulte mort de scarlatine. Dilatation considérable de vaisseaux. Traînées de matière colloïde entourant les vésicules.

consiste uniquement en un féveil de l’activité glandulaire ; l’organe présente alors le même aspect que lorsqu’on l’excite expérimentalement par la pilocarpine. Quand le processus va plus loin, de véritables lésions apparaissent : la matière colloïde se fragmente en grosses granulations, dont les propriétés tinctoriales changent ; les cellules deviennent claires, impropres à la sécrétion, puis elles

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se nécrosent et disparaissent. Somme toute, il y a hyperthyroïdie puis dysthyroïdie, et enfin, athyroïdie. A côté de ces altérations du parenchyme même de la glande, évoluent parallèlement des lésions interstitielles, portant en particulier sur les vaisseaux : hémorragies, artérite, phlébite.

Expérimentalement, j’ai pu reproduire les mêmes altérations par injection de microbes ou de toxines dans la circulation générale ; les lésions paraissent souvent beaucoup plus profondes que chez* l’homme, et j’ai observé des nécroses cellulaires avec tuméfaction du noyau.

En présence de ces altérations, on pouvait se demander si la thyroïde joue un rôle dans la résistance de l’organisme à l’infection ; j’ai cherché à résoudre cette question par l’expérimentation ; pour cela, j’ai pratiqué des thyroïdectomies chez le lapin, animal qui, commeonle sait, supporte parfaitement cette opération pourvu que l’on laisse en place les parathyroïdes inférieures ; mais je n’ai pas observé de différence dans la résistance à l’infection entre les animaux privés de thyroïde et les témoins.

La glande thyroïde dans la variole (48, 49).

Dans mes premiers travaux faits en collaboration avec M. Roger, j’avais déjà eu l’occasion de pratiquer l’examen d’une thyroïde variolique ; il nous a paru utile de revenir sur ce sujet, et dans deux articles, parue l’un dans laPresse médicale, l’autre dans les Archives de Virchow , nous avons rapporté les résultats de l’examen de seize thyroïdes varioliques. Les altérations que nous y avons trouvées sont de même nature que celles que nous avons décrites dans d’autres infections aiguës; elles se caractérisent d’abord par une augmentation de la sécrétion colloïde, puis, par des troubles de l’architecture de la glande avec disparition de l’ordination vésiculaire, troubles souvent plus marqués que dans d’autres infections ; enfin par des modifications de la colloïde, l’arrêt de la sécrétion, des hémorragies.

Chez les prématurés et les enfants issus de mères atteintes de variole, la thyroïde présente un aspect particulier ; elle est alors

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complètement vide de matière colloïde ; lès vésicules renferment des cellules claires; toute activité sécrétoire paraît disparue.

Ainsi, contrairement à l’opinion défendue par Kashiwamura, on peut affirmer que les états pathologiques de la glande thyroïde sont très fréquents. Les variations dans le volume dé la glande tiennent aux modifications sécrétoires, si souvent observées ici ; grâce à la disposition particulière du tissu thyroïdien, les deux temps dé

Fig. 4. —Coupe de thyroïde variolique; disparition de la forme vésiculaire.

sécrétion et d’excrétion se font, pour ainsi dire, sous les yeux de l’observateur ; comme le produit de sécrétion s’accumule normalement au point où il a été élaboré et que cette glande est à ellemême son propre réservoir, les changements de volume de l’organe sont particulièrement fréquents et marqués.Tous ces résultats, concernant les maladies infectieuses, ont été confirmés par les recherches de Torri (Il Policlinico, 1900, pp. 1^5 et 280) et de Crispino ( Giorn. dell' Assoc. napol. dei medici e natural.; XIII, 3).

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Des lésions de la glande dans la syphilis héréditaire

(in Thèse 24).

J’ai examiné la thyroïde d’ hérédo-syphilitiques mort-nés ou morts peu de jours après la naissance ; dans tous les cas, j'ai trouvé des modifications profondes ; arrêt de la sécrétion colloïde et foyers de nécrose cellulaire. Ces résultats ont été confirmés depuis par Bérard (Nouveau Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet, fascicule XX. p. 119). -

Des altérations analogues se rencontrent chez les fœtus et les nouveau-nés issus de mères atteintes d’autres maladies infectieuses, variole, rougeole, et même scarlatine et érysipèle. Nous comptons revenir prochainement sur ce sujet.

Des lésions de la glande thyroïde dans la tuberculose (16, 32).

Dans la thyroïde, comme dans les autres parties de l’organisme, la tuberculose peut provoquer deux ordres de lésions : la lésion spécifique, due à la présence du bacille lui-même dans la glande, le tubercule, et une altération banale, produite par l’action à distance des toxines, la sclérose. On peut voir au niveau delà thyroïde les différents aspects qu’affectent d’habitude les lésions tuberculeuses, depuis les grosses masses caséeuses ramollies, jusqu’aux granulations microscopiques ; aussi ai-je pu décrire, avec M. Roger, quatre formes anatomiques de tuberculose thyroïdienne : dans les deux premières, l’attention est attirée cliniquement sur la glande, qui est augmentée de volume, c’est le goitre tuberculeux, qui peut, soit comprimer les organes voisins (trachée, nerfs), soit se développer extérieurement. Les deux dernières, au contraire, ne sont reconnues qu’à l’autopsie (tuberculose miliaire de 1 organe), ou même seulement à l’examen histologique.

L’expérimentation nous a permis d’élucider l’histogénèse du tubercule thyroïdien : ici, comme dans les autres parties de 1 organisme, le tubercule se. forme aux dépens des éléments mésodér-

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miques, taudis que les cellules épithéliales dégénèrent et disparaissent.

La sclérose thyroïdienne des tuberculeux, que j’ai décrite avec M. Roger, est une altération pour ainsi dire constante : nous l’avons rencontrée onze fois sur douze cas examinés. Celte sclérose peut affecter deux formes : dans la forme atrophique , qui est de beaucoup la plus fréquente, le tissu conjonctif se dispose suivant le type elliptique ou ogival, suivant le type arrondi, ou suivant le type irrégulier ; la forme hypertrophique est plus rare, et nous n’en avons observé qu’un seul cas, chez une diabétique tuberculeuse,

•Les symptômes cliniques de la sclérose tuberculeuse de la glande thyroïde sont encore mal connus ; ils semblent qu’ils doivent se traduire par ceux de l’hypothyroïdie ; et nous serions tentés d’expliquer l’embonpoint souvent exagéré des sujets guéris de tuberculose par une insuffisance fonctionnelle liée à la sclérose de la glande. Une observation de Breton vient à l’appui de cette idée : dans ce cas, en effet, on vit des troubles liés à un goitre exophtalmique s’amender à mesure que se développaient des signes non douteux de tuberculose pulmonaire.

Infections thyroïdiennes expérimentales (17, 18, 35).

Ces recherches ont été effectuées à l’aide de différents microbes, • en particulier le staphylocoque et le bacille typhique. Nous introduisions les bactéries dans la glande par les vaisseaux : les microbes pénètrent ainsi dans l’organe progressivement, comme dans les conditions naturelles. Nous avons ainsi déterminé des thyroïdites interstitielles avec accumulation de leucocytes, des thyroïdites hémorragiques et des thyroïdites parenchymateuses avec dégénérescence aiguë de l’épithélium ; enfin quand l’animal avait survécu un temps suffisant, nous avons vu se développer une véritable sclérose thyroïdienne.

Des lésions de la glande thyroïde dans l’intoxication phosphorée (29),. .

J’ai montré que le phosphore injecté sous la peau amenait une nécrose étendue de l’épithélium thyroïdien.

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Infantilisme expérimental (42).

J’ai pu déterminer des scléroses de la glande thyroïde, en injectant une solution de naphtol dans les vaisseaux thyroïdiens. Chez le jeune chien, cette sclérose est suivie d’un arrêt de développe ment très marqué ; tandis que le témoin augmente rapidement et prend un pelage laineux et ondulé, l’opéré reste d’abord stationnaire, son poids ne progresse ensuite que lentement, et ses poils demeurent courts et clairs. Ainsi nous avons reproduit un véritable état d’infantilisme, lié à l’hypothyroïdie déterminée par la sclérose. Nous apportons ainsi la démonstration directe de l’opinion qui rattache l’infantilisme le plus souvent, sinon toujours, à une dystrophie thyroïdienne.

Exploration fonctionnelle du rein, de l'intestin et du foie chez un myxœdémateux (68).

Bien que le plus souvent le rein, l’intestin, le foie ne paraissent pas lésés au cours du myxœdème, l’exploration de ces organes, faite au moyen des méthodes appropriées, montre l’insuffisance de leur fonctionnement.

J’ai pu m’en rendre compte dans un cas où l’épreuve du bleu de méthylène montra le retard de l’élimination rénale, où l’ingestion d’un cachet de carmin au cours d’un repas d’épreuve mit en évidence la lenteur de la traversée digestive, et enfin où la glycosurie alimentaire faite avec le sirop de sucre donna un résultat positif, révélant l’existence d’une insuffisance hépatique latente. Ainsi chez ce malade le rein, l’intestin et le foie avaient un fonctionnement imparfait ou, pour mieux dire, ralenti.

Le traitement thyroïdien, en môme temps qu’il faisait disparaître les autres symptômes du myxœdème, améliora les diverses fonctions viscérales, et les mêmes épreuves répétées à la sortie du malade montrèrent la réalité de cetté transformation.

Ces recherches expliquent la physiologie pathologique de 1 insuffisance thyroïdienne ; elles ont été confirmées récemment par Jacques Parisot (Progrès médical, 3o avril 1910); elles éclairent en

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particulier la question encore si controversée des glycosuries d’origine thyroïdienne ; celles-ci peuvent se montrer en effet aussi bien dans la maladie de Basedow et sous l’influence de l’hyperthyroïdie expérimentale ou thérapeutique que dans le myxœdème et à la suite de la thyroïdectomie. Les résultats que j’ai obtenus montrent que la sécrétion thyroïdienne agit comme une véritable hormone vis-à-vis des autres sécrétions glandulaires ; ils établissent que pour apprécier exactement l’action de la thyroïde, il faut tenir compte du retentissement qu’exercent ses sécrétions sur les différents appareils.

Conception d’ensemble de la pathologie thyroïdienne (81).

Ces différents travaux m’ont conduit à une conception nouvelle de la pathologie de la glande thyroïde.

Dans la thyroïde comme dans les glandes à sécrétion externe, l’excrétion est distincte de la sécrétion. Ces deux moments du fonctionnement thyroïdien peuvent être troublés par une modification pathologique.

I. Troubles de l’excrétion. — Quand il y a arrêt de l’écoulement de la colloïde, les vésicules se dilatent ; un kyste colloïde se produit. Si le trouble de l’excrétion porte sur toutes les vésicules de la glande, l’organe entier devient kystique, et le goitre colloïde ne paraît pas être autre chose que le résultat de la dilatation kystique de la glande. Il est donc comparable à l’hydronéphrose qui se développe quand l’uretère est bouché ; la seule différence est que la thyroïde ne possède pas de cavité distincte où s’accumule la totalité du produit sécrété par les diverses parties de la glande ; elle est à elle-même son propre réservoir. Cette dilatation kystique de la glande peut être appelée hydrothyroïde.

II. Troubles de la sécrétion. — Jusqu’ici, on n’envisageait qu’une seule sécrétion thyroïdienne, et on décrivait l’hypothyroïdie, dont le tableau le plus complet est fourni par le myxœdème congénital ou acquis, et l’hyperthyroïdie, à laquelle la plupart des auteurs actuels rapportent les symptômes de la maladie de Basedow. Or, en rapprochant les faits cliniques et expérimentaux des examens

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anatomo-pathologiques, on s’aperçoit que les phénomènes d’hypothyroïdie et d’hyperthyroïdie ne correspondent pas toujours au défaut ou à l’exagération de la sécrétion colloïde.

L’hypersécrétion colloïde se rencontre dans les maladies infectieuses, et il est bien difficile dans le complexus morbide de savoir quels phénomènes peuvent lui être rapportés. Elle manque dans la maladie de Basedow, bien que les symptômes de cette affection puissent être reproduits expérimentalement quand on soumet un sujet à un traitement thyroïdien intensif. Et l’on est en droit de se demander si ces symptômes ne sont pas dus à 1 exagération d une sécrétion thyroïdienne autre que la sécrétion colloïde.

Le défaut de la sécrétion colloïde est réalisé dans certains cas de goitre ; quand l’excrétion est entravée au niveau de toutes les vésicules, la rétention est complète et la privation de colloïde absolue. Or les troubles qui accompagnent cette rétention telle qu’on l’observe dans le goitre endémique ne comprennent pas tous les symptômes qu’engendre l’ablation ou l’atrophie de la thyroïde. L’un au moins de ces symptômes manque complètement, c est l’infiltration des téguments. Si le trouble tégumentaire du myxœdème n’existe à aucun degré chez le crétin goitreux, c est que la rétention colloïde ne peut produire les mêmes effets que la disparition ou l’agénésie de la thyroïde. Ainsi, dans la thyroïde comme dans les glandes à sécrétion externe, l'obstacle à l’écoulement du produit sécrété ne donne pas lieu à tous les symptômes qu’en-

gendre-la suppression de la glande.

L’élude des syndromes thyroïdiens conduit donc, comme l’avait fait celle de l’histologie de la glande (voir plus haut : fonctionnement de la glande thyroïde, p. 16), à la conception d’une autre sécrétion thyroïdienne distincte de la sécrétion colloïde.

Les troubles de la sécrétion seront donc différents suivant qu’ils porteront sur les deux sécrétions à la fois ou sur 1 une ou 1 autre en particulier. Il est encore trop tôt pour classer définitivement les. diverses variétés d’hypothyroïdie et d’hyperthyroïdie. Il paraît toutefois légitime d’admettre :

i° Une insuffisance thyroïdienne complète qui résulte de la diminution ou de la suppression des différentes fonctions dévolues à la

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thyroïde ; l’idiotie myxœdémateuse réalise le type achevé de cette première modalité pathologique ;

2° Une insuffisance thyroïdienne incomplète par arrêt de la sécrétion colloïde ; le crétin goitreux semble être le résultat de ce trouble ; dans ce cas, l’infiltration myxœdémateuse des téguments fait défaut ;

3 ° Une insuffisance thyroïdienne incomplète par défaut de la véritable sécrétion interne de la glande sans trouble de la sécrétion colloïde ; certaines variétés d’obésité doivent rentrer dans ce groupe.

Parmi les hyperthyroïdies, on décrira de même :

i° Une hyperthyroïdie par exagération de toutes les fonctions thyroïdiennes ;

2° Une hyperthyroïdie par exagération de la seule sécrétion interne delà glande; ces deux variétés d’hyperthyroïdie correspondent à la maladie de Basedow, syndrome complexe qui sera probablement démembré plus tard ;

; 3 ° Une hyperthyroïdie par exagération de la seule sécrétion col¬

loïde ; c’est l’hyperthyroïdie que l’on rencontre dans les maladies infectieuses; il est difficile d’y rattacher actuellement un type clinique spécial.

Enfin, l’exagération de l’une des sécrétions peut s’associer à la diminution de l’autre ; tels sont les cas où des symptômes de myxœdème apparaissent au milieu de phénomènes que l’on attribue au goitre exophtalmique.

Notions générales de thérapeutique dans les affections de la glande thyroïde (130).

Ces études sur la pathologie de la glande thyroïde m’ont permis de poser les indications générales de l’intervention thérapeutique dans les affections thyroïdiennes. En dehors des cas rares où le traitement doit s’adresser à la cause même du trouble morbide, la thérapeutique doit se contenter de rémédier au désordre des fonctions de la glande.

Trois médications peuvent être mises en œuvre :

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L’une consiste dans l’emploi de l’iode, qui a, comme je ai montré, une action remarquable sur la sécrétion colloïde.

Une autre utilise l’opothérapie thyroïdienne, soit que la glande serve dans son entier,soit qu’on ait recours seulement à l'une de ses parties constituantes comme l’iodothyrine ou l’extrait délipoide ; enfin une dernière cherche dans le sérum des animaux elhyroides le moyen de pallier l’exagération de l’activité glandulaire.

L’iode me paraît avoir des indications bien établies dans certains faits d’hypothyroïdie à côté de la médication opothérapique ; il convient aux cas où la colloïde n’est pas sécrétée en quantité suffisante, à condition toutefois que la cellule glandulaire ne soit pas détruite ; il doit être surtout utilisé quand la stagnation de la colloïde détermine l’engorgement de la glande. Aussi convient-il dans certains goitres aigus, où ladilatation de la glande est due à l’accumulation des produits sécrétés. C’est le médicament qui remédie aux vices de l’excrétion thyroïdienne.

La sclérose atrophique de la thyroïde, fréquente chez les tuberculeux comme nous l’avons montré, ne comporte pas le plus souvent d’indications thérapeutiques particulières. Si l’hypothyroïdie pourtant était marquée on devrait recourir à l’indication opoLhé- 1 rapique, tout en n’oubliant pas que le traitement thyroïdien active la dénutrition et détermine l’amaigrissement. Il faudra donc proportionner exactement la dose du médicament au déficit thyroïdien présenté par le malade.

Nanisme (122).

Le nanisme, dont l’histoire se rattache par tant de côtés à celle de la pathologie thyroïdienne, n’avait pas fait jusqu’à présent l’objet d’aucune étude d’ensemble dans les ouvrages didactiques de médecine. Les grands dictionnaires de médecine n’y consacrent que de courts articles ; aussi le travail que j’ai publié en 1912 dans le Nouveau Traité de médecine et de thérapeutique peut être considéré comme la première étude didactique écrite dans un but uniquement médical et nosographique.

Comme je l’ai fait remarquer, le nanisme doit être considéré

GLANDE THYROÏDE

comme un syndrome. On peut le définir « l’étude d’un sujet dont la taille est de beaucoup inférieure à celle des autres individus du même âge et de la même race ». Cette définition, conforme à celle de Littré, permet d’englober dans une même étude tous les êtres remarquables par l’exiguïté de leur taille quelle que soit l’origine de leur malformation.

La description clinique comprend différents chapitres qui concernent la taille, l’état du squelette révélé par la radiographie, la dentition, la force musculaire, l’appareil génital et les facultés intellectuelles.

Le nanisme peut débuter à un moment quelconque du développement de l’être ; le plus souvent il apparaît dans les premières années de la vie ; ce n’est qu’exceptionnellement qu’il commence pendant la vie intra-utérine. Chose curieuse, la croissance chez certains nains reste possible bien plus longtemps que chez les individus normaux et parfois même pendant toute la vie, en raison de l’ossification tardive et parfois toujours incomplète du cartilage de conjugaison.

Les formes cliniques sont nombreuses ; j’ai distingué une forme pure où la petitesse de la taille est le seul trouble qu’on puisse relever, et des formes associées. Parmi celles-ci, j’ai rangé :

Le nanisme avec infantilisme ou nanisme avec insuffisance des glandes, génitales ;

Le nanisme myxœdémateux ou nanisme avec insuffisance thyroïdienne ;

Le nanisme mitral ou cardiaque ou nanisme avec insuffisance vasculaire ;

Le nanisme avec idiotie ou nanisme avec insuffisance cérébrale;

Le nanisme rachitique ;

Le nanisme-avec achondroplasie ;

Le nanisme pottique.

Dans l’étiologie, j’ai fait ressortir l’influence du traumatisme, des infections et des intoxications, en mettant en relief l’action de la syphilis héréditaire qui, comme je l’ai montré, lèse si souvent la glande thyroïde.

La pathogénie du nanisme est restée entourée d’obscurité jus-

GLANDE THYROÏDE

qu’au jour OÙ a été mise en évidence l’influencede certaines glandes à sécrétion interne, en particulier de la thyroïde, sur la croissance. A côté de la thyroïde il faut faire une place à l’action des glandules parathyroïdes, du thymus, de l’hypophyse, des surrénales, du pancréas. Dans certains cas une modification des glandes endocrines ne paraît pas pouvoir être incriminée, et j’ai discuté l’action de l’angustie vasculaire généralisée, des lésions cardiaques et enfin celle du système nerveux.

Le traitement doit être étiologique quand la cause a pu être exactement déterminée ; souvent il sera palhogénique, et consistera en l’administration de préparations thyroïdiennes.

GLANDES PARATHYROÏDES

L’élude de ces glandes est rendue loft difficile par la difficulté que l’on éprouve à les distinguer macroscopiquement des autres organes situés au voisinage de la thyroïde. Souvent, les glandules considérées à l’autopsie comme étant des parathyroïdes sont reconnues à l’examen histologique comme des ganglions lymphatiques ou des lobules thyroïdiens aberrants. Néanmoins, dans un certain nombre de cas, j’ai pu étudier les parathyroïdes.

Les parathyroïdes dans les infections (24).

Dans plusieurs cas de scarlatine et de diphtérie, j’ai trouvé les parathyroïdes altérées ; parfois toute la lésion se bornait à de la congestion ; mais, dans d’autres cas, les cellules avaient perdu leur disposition en travées régulières, le protoplasma était granuleux et mal limité.

Dans l’hérédo-syphilis, j’ai signalé la prolifération du tissu conjonctif au niveau des parathyroïdes ; depuis, Pepere a fait la même constatation, et Harvier dans sa thèse (1909) a retrouvé la même lésion dans les six cas qu’il a examinés.

La tuberculose des parathyroïdes.

J’ai observé un exemple de cette localisation rare du processus tuberculeux ; j’ai pu, sur des coupes, reconnaître la présence d’une granulation tuberculeuse contenant des bacilles de Koch. Ce cas, avec le dessin de la préparation histologique, sera publié ultérieurement.

HYPOPHYSE

J’ai entrepris depuis plusieurs années, avec l’aide de M. Paul Thaon, l’étude del’hypophyse. Nous avons examiné cette glande dans un grand nombre d’autopsies, et nous avons pu nous rendre compte de la fréquence des modifications pathologiques qu’elle subit.

Nous avons repris l’étude de l’anatomie normale de la glande en nous servant surtout d’organes prélevés sur des animaux ; pour cela, nous nous sommes adressés principalement aux ovidés, dont l’hypophyse a une structure qui la rapproche de celle de l’homme. Par la méthode des coupes en série, nous avons pu nous rendre compte de l’architecture de la glande et du mécanisme de la sécrétion. Ces différents résultats feront l’objet de travaux qui seront publiés ultérieurement.

L’hypophyse chez les tuberculeux (66).

L’étude de l’hypophyse dans 18 cas de tuberculose aiguë, subaiguë et chronique m’a montré la fréquence de ses lésions au cours de cette maladie. Une seule fois sur ces 18 cas j’ai trouvé un nodule embryonnaire rappelant une granulation tuberculeuse ; encore ne contenait-il pas de cellule géante ; dans les autres cas, les lésions n’étaient pas spécifiques. Dans la tuberculose chronique, la glande est généralement augmentée de poids ; à l’examen histologique on constate une sclérose en îlots disséminés ; de plus, les éléments colorés sont moins abondants qu’à 1 état normal, et les chromophobes sont nombreux. On peut donc en conclure que la sclérose hypophysaire s’accompagne d’une diminution de l’activité sécrétoire de la glande.

HYPOPHYSE

Dans les cas aigus, l’aspect n’est pas le même, les vaisseaux sont dilatés, les éléments colorés nombreux, et on ne rencontre aucune trace de sclérose.

Action de l’hypophyse sur la pression artérielle et le rythme cardiaque (71, 73).

J’ai recherché, avec l’aide de M. Thaon, l’action des extraits d’hypophyse de bovidés sur la pression artérielle du lapin ; nous avons reconnu, comme l’avaient déjà fait antérieurement à nous Howellet Silvestrini, que l’injection de l’extrait du lobe antérieur n’était suivie d’aucun effet. Le lobe postérieur seul est actif ; il détermine d’abord une légère élévation de la pression artérielle, suivie d’un court plateau, puis d’une chute brusque et profonde,

Fig. 5. — Injection d’extrait du lobe postérieur de l’hypophyse (dose moyenne). Le trait horizontal placé au-dessus de la courbe indique le moment et la durée de l’injection.

enfin la pression remonte lentement à son niveau primitif et s’y maintient. En même temps, les pulsations cardiaques deviennent moins rapides et plus amples qu’elles n’étaient auparavant (fig. 5). 1

Nous avons reconnu de plus que si la section d’un seul pneumogastrique ne modifie nullement l’action de l’extrait hypophysaire, celle des deux nerfs vagues rend l’injection à peu près inactive. Nous avons varié cette expérience de plusieurs façons différentes ; nous avons pu notamment couper les pneumogastriques pendant que nous inscrivions la pression artérielle; nous avons vu, comme le montre l’un des tracés annexés à notre mémoire, les pulsations redevenir normales à partir du moment où le second pneumogas-

HYPOPHYSE

trique était sectionné. Ces recherches établissent donc définitivement que l’action de l’extrait hypophysaire sur le rythme cardiaque se fait par l’intermédiaire des nerfs vagues.

Recherches sur l'ablation de l’hypophyse (85).

L’ablation de l’hypophyse est une opération particulièrement délicate ; quelle que soit la voie par laquelle on aborde la glande, on est exposé à blesser d’autres organes, sinus veineux, nerfs, substance cérébrale ; de plus, l’infection des méninges ne peut pas toujours être évitée. On comprend par suite combien les résultats obtenus sont incertains. Comme de plus, certains auteurs ont tenu compte des cas où la glande avait été incomplètement enlevée, on conçoit pourquoi, malgré le grand nombre d’expériences entreprises, les symptômes de l’insuffisance hypophysaire expérimentale ne sont pas encore connus avec certitude.

Après avoir essayé, avec M. Thaon, diverses voies, buccale, cervicale, temporale, je me suis arrêté à cette dernière. Nous avons ainsi opéré douze chiens. Tous nos animaux ont succombé rapidement; dans un seul cas, nous avons obtenu une survie de seize jours ; il s’agissait dans ce cas d’une chienne de deux ans qui, après l’ablation complète de la glande, présenta un amaigrissement rapide, une asthénie progressive, surtout une faiblesse marquée du train postérieur, de la torpeur, de l’anorexie et une accélération nptable de la respiration. Elle mourut dans un état de cachexie extrême après avoir présenté pendant les derniers jours des mouvements de manège avec rotation vers la gauche. Certains de ces symptômes doivent être rapportés aux lésions nerveuses; d’autres comme l’asthénie progressive, l’amaigrissement, la torpeur peuvent être mis surle comptede l’insuffisance hypophysaire ; la glande en effet avait été enlevée dans sa totalité, comme l’autopsie nous permit de le reconnaître.

Ainsi, contrairement à ce qu’ont soutenu certains auteurs, après l’hypophysectomie totale, la mort n’est pas forcément immédiate ; la vie peut se prolonger un certain temps après la suppression totale dé la glande.

GARNIER

üypopSÿsé

Acromégalie (122).

En 1912, j’ai écrit dans le Nouveau Traité de médecine et de thérapeutique l’article Acromégalie. Pour faciliter l’étude clinique de cette affection, j’ai classé les symptômes en trois groupes : symptômes dystrophiques, symptômes viscéreuxet symptômes de tumeur cérébrale.

J’ai décrit des formes cliniques suivant la rapidtié de l’évolution [forme bénigne et forme maligne), suivant l’abondance des symptômes ( forme complète et formes frustes ), suivant la prédominance de certains symptômes [forme amyotrophique, forme douloureuse, forme paralytique), suivant l’âge du malade ( forme infantile et forme tardive ou sénile), suivant l’absence ou la présence de phénomènes accompagnant ordinairement d’autres états morbides [forme pure et formes associées).

Dans la pathogénie qui constitue l’un des chapitres les plus intéressants de cette étude, j’ai insisté surtout sur la théorie hypophysaire, j’ai montré les raisons qui permettent de rattacher l’acromégalie à un trouble du fonctionnement de la glande pituitaire, et en particulier à une activité exagérée et probablement déviée de cet organe. Ce problème pathogénique reste d’ailleurs en suspens, et de nouvelles recherches sont indispensables pour conclure d’une façon définitive. Enfin j’ai discuté le mécanisme de la glycosurie et l’hypertrophie cardiaque.

La thérapeutique met entre les mains des médecins trois moyens pour lutter contre celte affection : l’opothérapie hypophysaire qui doit être rejetée, car elle est parfois plus nuisible qu’utile; l’ablation chirurgicale de la glande, opération qui semble bien rare dans ses indications et bien précaire dans ses résultats ; enfin la radiothérapie qui paraît être à l’heure actuelle le traitement de choix de l'acromégalie.

Gigantisme (36).

Le gigantisme est, à n’en pas douter, un syndrome hypophysaire ; je l’ai défini dans l’article que je lui ai consacré dans le Nouveau

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Traité de médecine et de thérapeutique , « l’étal d’un indhidu dont la taille est notablement supérieure à celle des êtres de la même race ». Cette définition nous a paru préférable à celles de Larcher, de Henry Meige, de Launois et Roy qui sont plus restrictives. En médecine, le terme gigantisme ne s’applique pas seulement à l’état de l’individu qualifié géant; il désigne encore le processus lui-même qui détermine l’anomalie, etcomme ce processus ne nous est encore connu que par les symptômes auxquels il donne lieu, le gigantisme peut être regardé actuellement comme un syndrome.

Dans la description clinique, j’ai étudié, comme je l’ai fait pour le nanisme, l’état de la taille et des différentes parties du squelette,l’appareil musculaire, le système génital, le développement intellectuel.

L’évolution permet de distinguer un gigantisme progressif &t un gigantisme qualifié parfois de définitif, en ce sens que la croissance s’arrête à un moment donné et que la taille paraît définitivement fixée ; elle montre aussi l’existence d’un gigantisme transitoire ou passager, qui disparaît bientôt, le sujet ayant à l’âge adulte une stature semblable à celle des autres sujets dont la taille s’est accrue d’une façon régulière.

D’autres formes cliniques tiennent à la présence de troubles qui ne font pas partie intégrante du syndrome. Aussi ai-je distingué une forme pure , qui peut rester telle pendant toute la vie du malade ou aboutir à une des formes suivantes, et des formes associées, dont les principales sont la forme infantile caractérisée par l’arrêt du développement des organes génitaux, et la forme acromégalique. Discutant les rapports du gigantisme et de l’acromégalie, j’ai conclu avec le professeur Hutinel que ce sont deux états morbides distincts, l’acromégalie pouvant se montrer, comme l’ont prouvé des observations récentes, quand les cartilages articulaires ne sont pas encore soudés.

Dans la pathogénie, j’ai fait ressortir deux faits dominants : l’atrophie des organes génitaux et l’hypertrophie de l’hypophyse. Le premier de ces troubles détermine le gigantisme eunuchoïde qui n’est jamais bien considérable ; l’entrée en jeu de l’hypophyse semble nécessaire pour amener la taille à un développement vraiment démesuré.

Note sur un cas de cirrhose alcoolique hypertrophique diffuse (5).

Dans cette note, j'ai décrit, avec M. Gilbert, une forme particulière de cirrhose alcoolique hypertrophique, caractérisée cliniquement par son évolution relativement rapide, et anatomiquement par la disposition du tissu conjonctif qui pénètre dans le lobule, en dissociant les travées. Depuis cette publication, M, Gilbert est revenu, avecM. Gastaigne, sur cette forme particulière de cirrhose, à propos de nouveaux cas qu’il avait observés; il ne s’agit donc pas là d’une exception, mais d’un type anatomo-clinique de cirrhose simple non encore mentionné.

De l’abaissement de la pression artérielle dans les cirrhoses alcooliques du foie (20, 21).

Ce travail, fait en collaboration avec M. Gilbert, montre qu’il faut ranger, parmi les symptômes constants de la cirrhose alcoolique, l’abaissement de la tension artérielle ; ce signe n’apparait pas seulement à la phase ultime, comme on le pensait jusque-là, en le mettant sous la dépendance de la cachexie ; il se montre dès que l’ascite est constituée et permet parfois d’affirmer la cirrhose .dans les cas où le diagnostic est douteux. Ces résultats ont été confirmés par Mlle Dobrynine dans sa thèse (1900).

Nous avons pu établir expérimentalement la physiologie pathologique de cette hypotension; nous prenons la pression artérielle d’un lapin, et nous l’inscrivons sur un cylindre enregistreur; nous posons une pince sur la veine porte de manière à interrompre le

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cours du sang dans ce vaisseau ; 'nous constatons alors que la pression descend lentement; elle s'abaisse de 5 à 4 » millimètres de mercure; si nous enlevons ^ilors la pince, la tension remonte rapidement à son taux antérieur. Ainsi l’oblitération de la veine porte détermine un abaissement marqué de la pression artérielle. Il est logique d'admettre que la diminution de la pression artérielle dans ■les cirrhoses est due à la gêne apportée à la circulation porte par le développement du tissu conjonctif dans le foie.

Sans doute, Ludwig et Thiry avaient déjà pratiqué de semblables expériences et avaient fait les mêmes observations que nous, mais ils n’en avaient pas tiré les mêmes conclusions.

Cliniquement, on constate chez les cirrholiques une tension de i 3 à i 4 centimètres de mercure, au lieu de 17 à 18, chiffre normal. La paracentèse abdominale l’abaisse encore; nous l’avons vu tomber, après l’évacuation de i 5 litres d’ascite, de i 5 à 10 centimètres.

Cette hypotension artérielle entraîne à sa suite deux symptômes importants :

la tachycardie et l’oligurie. La tachycardie est constante, le nombre des pulsations oscille communément entre 90 et 120 avec une température normale ou abaissée; elle est subordonnée à l’hypotension artérielle, suivant la loi de Marey.

L’oligurie a été rattachée à l’hypoazoturie ; mais elle peut se rencontrer dans des cas de cirrhose hypertrophique, alors que le malade excrète une quanLité normale d’urée; et l’urée administrée thérapeutique-

de l'appareil, la ligne du tracé s’élève sur la figure, au lieu de s’abaisser,

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ment échoue aussi bien que les autres diurétiques. L’oligurie est en connexion constante avec l’hypotension artérielle, laquelle est liée à la gêne de la circulation portale, et l’échec des diverses médications employées contre elle s’explique justement par l’impossibilité où l’on est le plus souvent de faire rétrocéder les lésions scléreuses du foie.

Classement des symptômes dans les cirrhoses du foie (21, 115).

Grâce à la notion de l’hypotension artérielle, nous avons pu, avec M. Gilbert, proposer un nouveau groupement des symptômes dans les cirrhoses du foie. Ces symptômes peuvent être rangés sous quatre chefs : i° état physique ; 2° état fonctionnel ; 3 ° troubles de la circulation intra-hépatique; 4° modifications de l’état général. Les troubles de la circulation intra-hépatique peuvent porter sur la circulation biliaire ou sur la circulation porte ; la gêne de la circulation porte se traduit par deux syndromes : le syndrome de l’hypertension portale, tenant sous sa dépendance l’ascite, la splénomégalie, les hémorroïdes, lès hémorragies gastro-intestinales, le développement anormal des veines sôus-cutanées abdominales, symptômes auxquels il faut joindre l’opsiurie ; — le syndrome de l’hypotension sus-hépatique, duquel dépendent l’hypotension artérielle, la tachycardie etl’oligurie.

Des périhépatites.

De la symphyse péricardo-périhépatique (9, 15, 115)*.

J’ai décrit, avec M. Gilbert, sous le nom de symphysepéricardohépatique, un syndrome anatomo-clinique, caractérisé par l’association d’une péricardite avec symphyse et d’une péri-hépatite.

Les symptômes par lesquels il se traduit sont dus à la double localisation de la maladie ; ce sont en général les signes de la cardiopathie qui ouvrent la scène ; le diagnostic de la symphyse cardiaque est toujours délicat : dans notre cas l’auscultation du cœur permettait de percevoir un bruit de rappel paradoxal. Le foie est augmenté de volume, ferme, à bord mousse, inextensible ; il y a de

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l’ascite, et le malade succombe en général dans l’asystolie. Anatomiquement, on trouve, outre la symphyse cardiaque, un foie enveloppé d'une coque conjonctive épaisse, dure ; c’est le foie glacé; il peut y avoir en même,temps une cirrhose périhépatogène.

Ce syndrome n’est pas très rare, puisque, du cas personnel que nous avons publié, nous avons pu en rapprocher onze autres disséminés dans les auteurs. Pour nous t il découle une action pathogène exercée simultanément sur lepéricarde etsurlepéritoine périhépatique, à la faveur des communications lymphatiques des deux séreuses à travers le diaphragme ; cette lésion, limitée d’abord aux séreuses d’enveloppe, a tendance à envahir les parenchymes sousjacents, en donnant lieu à une variété spéciale de sclérose Viscérale,

Cirrhose périhépatogène (9, 15, 115)

Le péritoine hépatique peut être le point de départ d’une cirrhose

Fig, 7. — Cirrhose périhépatogène.

qui envahit le foie de dehors en dedans, cirrhose centripète à laquelle nous avons dohné, avec i\l. Gilbert, le nom de cirrhose périhépatogène. Quand cette cirrhose est bien développée, comme dans le cas que nous avons publié et dans un autre que noüs avons observé depuis (fig. .7), on voit sur une surface de section des bandes fibreuses partant de la face profonde de la capsule et allant se ramifier dans le parenchyme ; ces bandes, nombreuses et épaisses dans les zones superficielles, devienneht au contraire fines et rares dans la profondeur.

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L’examen histologique doit être fait sur des morceaux recueillis à différentes hauteurs; on reconnaît ainsi quedansla zone périphérique le tissu conjonctif est très abondant et forme des faisceaux fibreux très épais détachés de la face profonde de la capsule. Dans la zone moyenne, la sclérose est moins accusée et les îlots parenchymateux plus considérables. Les parties profondes ne présentent plus que de petits faisceaux de fibres se terminant entre les lobules.

Ainsi, dans nos cas, la cirrhose avait envahi la totalité du foie, différant en cela complètement des cirrhoses à point de départ péritonéal, signalées par Poulin d’une part, par MM. Déjërine et Huet d’autre part, où le processus n’était qu’ébauché.

Des modifications anatomiques et chimiques du foie dans la scarlatine (31), dans l’érysipèle et les infections à streptocoque (37) et dans la variole (41).

J’ai repris, avec M. Roger, l’étude du foie infectieux, en joignant à l’examen anatomique de l’organe la recherche des modifications chimiques de son tissu. Histologiquement, les lésions portent sur tous les éléments du foie; l’hépatite est toujours totale.

Dans la scarlatine nous avons pu distinguer différents types de foie infectieux : le foie à lobule complet , dont l’aspect est donné par de fines travées leucocytaires réunissant les espaces portes ; le foie à dégénérescence partielle périlobulaire ; le foie à dégénérescence partielle périportale, qui est le plus fréquemment rencontré ; le foie à dégénérescence partielle sous-capsulaire ; enfin le foie à dégénérescence totale. Parmi les lésions delà cellule elle-même, la dégénérescence graisseuse est la plus fréquenté ; mais nous avons aussi observé la dégénérescence vitreuse, plus rarement la tuméfaction trouble. Enfin, dans certains cas, l'ordination des trabécules est troublée, et cette lésion peut aller jusqu’à la dislocation complète de la travée. Nous avons fréquemment rencontré les taches blanches du foie infectieux de Hanoi ; elles nous ont paru surtout sous la dépendance de la vacuité des vaisseaux sanguins et mériter

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ainsi le nom de taches anémiques que leur avait donné autrefois M. Hayem.

L’examen chimique montre que la graisse est constamment augmentée; mais, contrairement à ce qu’on aurait pu supposer, ce n’est pas la longueur du processus qui provoque la stéatose, c est son intensité. Quand îe chiffre de la graisse s’élève, la quantité

d’eau s’abaisse corrélativement. Quant à l’albumine, elle est presque constamment augmentée; c’est là une modification fondamentale, aussi générale que la réaction leucocytaire, dont elle semble être l’expression chimique. Mais l’analyse chimique ne fait pas double emploi avec l’examen histologique ; elle a l’avantage de nous renseigner sur des portions de la glande assez considérables ; elle rend mieux compte de l’étendue et de la diffusion des lésions.

Les altérations que l’érysipèle occasionne dans le foie, sont plus variables que celles causées par la scarlatine ; il faut tenir grand compte ici des modifications antérieures à la maladie, dues en particulier à l’alcoolisme, l’érysipèle ne déterminant en général l’issue

S. -, Variole congénitale. Hémorragie parenchymateuse diffuse.

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fatale que chez les individus tarés. Cliniquement, l’hypertrophie du foie est beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme ; elle se rencontre dans plus de la moitié dés Cas d'érysipèle; aussi elle semble due le plus souvent à l’alcoolisme.

Chez les enfants, où ces altérations ne sont pas à craindre, la dégénérescence graisseuse est rare, mais on peut trouver des nécroses cellulaires plus ou moins étendues.

Dans la variole, nous avons toujours trouvé le foie augmenté de volume et beaucoup plus lourd que le foie normal, malgré l’énorme quantité de graisse qu’il renferme parfois ; cette augmentation de poids ne peut être guère expliquée que par une hypertrophie véritable du viscère. A l’examen histologique, les lésions sont totales, à la fois parenchymateuses et interstitielles; Y hépatite graisseuse est la forme de beaucoup la plus fréquente ; nous l’avons rencontrée neuf fois sur onze cas de variole pustuleuse; elle est constante dans la variole hémorragique ; elle peut être totale, ou au contraire partielle, périportale. L 'hépatite nécrosique, caractérisée par la dégénérescence vitreuse et la nécrose cellulaire, est plus rare; elle est souvent associée à la variété précédente. Enfin, dans un cas de variole congénitale, nous avons observé une véritable hépatite hémorragique avec infiltration sanguine du parenchyme.

L’élude chimique nous a montré que la quantité d’eau est constamment abaissée, tandis que le chiffré de la graisse est toujours augmenté, parfois dans des proportions considérables, puisqu’il peut représenter 20 p. 100 du poids du tissu. Néanmoins les variations de ces deux éléments ne sont pas exactement superposables ; en effet, les modifications de la graisse traduisent l’actiqu des poisons sur la nutrition des cellules ; l’insuffisance de l’eau dépend d’une part d’une diminution de l’activité cellulaire sous l’influence de la toxine et d’autre part de l’état réactionnel de l’organisme tout entier. Les albumines varient dans des limites assez étendues, sans qu’il y ait de rapport entre leurs oscillations et celles du chiffre des graisses ; nous avons pu ainsi reconnaître que, contrairement à une opinion généralement admise, la graisse 11e vient pas prendre dans le tissu la place de l’albumine.

Les hépatites infectieuses aiguës (105, 107, 115).

Les infections aiguës déterminent au niveau du foie des altérations de nature inflammatoire; ces altérations sont fréquentes; elles sont importantes par les modifications qu’elles impriment parfois au tableau clinique, la part prépondérante qu’elles prennent dans certains cas au processus morbide, et les séquelles qu’elles peuvent laisser après la guérison de la maladie causale. Elles méiitent donc de figurer en bonne place dans la nosographie hépatique. de même les néphrites infectieuses sont décrites dès le premier chapitre dans les traités des maladies des reins. Je les ai réunies sousle nom d 'hépatites infectieuses aiguës, afin de rappeler leur nature inflammatoire et de montrer les analogies qu’elles présentent avec les lésions que les infections déterminent au niveau des autres viscères.

Je leur ai décrit différents types anatomiques : la congestion active, qui peut parfois aller jusqu’à l’hémorragie, 1 hépatite diapédétique, où l’infiltration leucocytaire est prédominante, Y hépatite graisseuse, qui peut être précoce, et représente peut-être comme les deux variétés précédentes une manifestation réactionnelle de l’organisme, si avec Carnot on admet que dans beaucoup de cas l’accumulation de la graisse a la valeur d’une surcharge défensive; enfin l'hépatite dégénérative et nécrosique, qui s’accompagne de la suppression fonctionnelle de la cellule hépatique.

Au point de vue clinique, après avoir rappelé l’état physique du foie dans les infections et les moyens qui permettent de se rendre compte de son fonctionnement, j’ai ratlachéles différents cas à quatre formes cliniques, la forme latente, commune, la forme ictérique, la forme douloureuse dans laquelle rentrent les observations de M. Remlinger et celles de Bozzolo, et la/orme hgpothermisante, qui influence d’une façon si curieuse la courbe thermique, quand elle apparaît au cours d’une fièvre typhoïde, comme l’a montré le professeur Roger.

Ainsi se trouve ouvert un chapitre nouveau de la pathologie hépatique; le terme d’hépatites infectieuses aiguës, autrement compréhensif que l’ancienne appellation de foie infectieux, permet de grouper des faits jusque-là épars dans la science. Aussi ce cha-

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pitre ne peut manquer de figurer dans les prochains traités didactiques de pathologie.

De l’hyperhépatie dans l'anémie pernicieuse (26, 46).

J’ai montré, avec M. Gilbert, qu’il existe souvent dans l’anémie pernicieuse une augmentation remarquable du volume du foie, sans altération pathologique de son tissu ; c’esl pour bien marquer que cette hypertrophie du foie ne s’accompagne pas de dégénérescence, que nous avons proposé le nom d'hyperhépalie pour désigner cet état. Le poids du foie dépasse souvent 2.000 et peut atteindre 3 .000 grammes; dans un cas seulement nous avons trouvé un léger degré d’infiltration graisseuse autour des veines sus-hépatiques, pouvant être mis sur le compte de la grossesse. Dans tous nos autres cas, il n’y avait pas trace de graisse. La séule modification des cellules consistait, trois fois surquaLre cas* en une accumulation du pigment ferrugineux.

Pour expliquer cet état hypertrophique du foie, on peut invoquer une exagération de l’aciiviLé de l’organe, destinée à lutter contre l’appauvrissement du sang, ou une exagération de la fonction martiale ; nous avons émis de plus l'hypothèse d’une hyperhépcitie organique par adaptation du foie à un milieu anémique, comparable à l’hyperglobulie par adaptation du sang à l’air raréfié des hautes régions.

Lésions du foie dans l’anémie posthémorragique expérimentale (34).

Tandis que l’anémie pernicieuse mène à l’hyperhépatie, et que la chlorose s’accompagne d’insuffisance hépatique, l’anémie posthémorragique conduit à un troisième type d’altération hépatique ; expérimentalement, j’ai pu, avec M. Gilbert, déterminer des lésions de la cellule hépatique au moyen de saignées répétées chez le chien et chez le lapin ; les cellules présentent alors l’altération décrite par Hanot et Gilbert, sous le nom de tuméfaction transparente ; mais parfois ce stade est dépassé et il y. a une véritable

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nécrose cellulaire. Chez les animaux que nous gardions moins longtemps en expérience, cetle lésion n’était que peu marquée; il Y avait seulement des boules claires apparaissant au sein du protoplasma. Cette lésion n’est pas, d’ailleurs, particulière aux animaux, et nous avons pu la retrouver chez une jeune iille de seize ans et demi, morte de purpura hémorragique. Elle a donc un caractère de généralité remarquable et semble constituer la caractéristique du

foie dans l’anémie posthémorragique.

Sur un procédé permettant de déterminer 1 état fonctionnel du foie (13).

Ce procédé, que j’ai imaginé avec M. Roger, consiste à injecter dans l’intestin d’un animal une solution d’hydrogène sulfuré et a rechercher la présence de ce gaz dans l'air expiré au moyen d’un papier à l’acétate de plomb. Le foie retient normalement une certaine quantité du gaz injecté, et pour avoir la réaction, il faut introduire dans l’intestin ou dans un rameau de la veine porte une quantité de solution beaucoup plus forte que celle qui est nécessaire en injection sous-cutanée ou intra-veineuse.

Or dans le cas d’insuflisance hépatique, la quantité à introduire dans’le rectum, pour que le papier révélateur soit impressionné, s’abaisse de moitié. Il y a donc là un moyen facile d’apprecier le degré d’activité du foie.

Influence du jeûne et de l’alimentation sur le rôle protecteur du foie (22).

A l’aide de notre procédé à l’hydrogène sulfuré, nous avons pu reconnaître que le rôle protecteur du foie diminuait notablement, chez l’animal, sous l’influence du jeûne ou même d’une alimentation insuffisante.

Recherches sur le poids spécifique du foie (51,115).

J’ai entrepris, avec M. Gilbert, une série de recherches sur le poids spécifique du foie à l’état sain et à l’état pathologique chez

l’homme et chez certaines espèces animales.

FOlU

Nous avons ainsi étudié le foie des volailles soumises à l’engraissement dans un tut comestible ; ces foies constituent en effet un des types les plus complets de transformation graisseuse qu’il soit donné d’observer.

Nous avons reconnu que le foie normal a chez le canard et chez l’oie une densité assez comparable et voisine de 1,072. La transformation graisseuse abaisse ce chiffre dans des proportions considérables ; chez l’oie il oscille alors entre i,oo5 et 1,009; chez le canard il descend encore plus bas, au-dessous de l’unité, à 0,96 ou o, 97 -

Nous avons examiné histologiquement ces foies dont nous avions pris la densité et nous avons reconnu qu’il s’agissait d’une transformation graisseuse totale et telle que le tissu devenait complètement méconnaissable. L’état était sensiblement semblable dans les deux espèces, et les différences minimes constatées histologiquement ne peuvent expliquer la curieuse différence de leur poids spécifique. Il y a donc dans la recherche de la densité un .nouveau moyen de mettre en lumière les modifications pathologiques des organes, moyen qui ne fait pas double emploi avec les procédés usités jusqu’ici.

Chez l’homme nous avons étudié, au point de vue de la densité, la dégénérescence graisseuse et la cirrhose. Dans la dégénérescence graisseuse, la densité peut" s’abaisser de 1,060, chiffre normal, à 1,008. Dans la cirrhose, le poids spécifique, contrairement à ce qu’on aurait pu croire a priori, est aussi diminué ; il oscille entre i,o 5 o et 1,060 ; dans une de nos observations, un morceau prélevé dans un point où la sclérose était très prononcée, avait une densité de i,o 58 . tandis qu’un autre fragment où le microscope ne révélait que peu de tissu conjonctif, atteignait 1,066. Si la cirrhose s’accompagne de dégénérescence graisseuse, la densité s’abaisse encore davantage et descend parfois à i,o4o.

De l’état du foie chez les lapins soumis au régime carné (89, 116).

En étudiant les effets du régime carné chez le lapin, j’ai été frappé de l’état du foie. Cet organe, en effet, est plus gros par rap-

frOlE

port au poids total du corps que chez les animaux sains, ou chez ceux soumis au jeûne; la quantité de bile trouvée dans la vésicule est toujours considérable et atteint souvent 3 centimètres cubes.

L’examen microscopique montre uniquement, si la mort a été rapide, une congestion intense à prédominance péri-sushépatique, avec parfois hémorragie intraparenchymateuse, et de plus une infiltration diffuse de polynucléaires et quelque nodules leucocytaires.

Si la survie a été plus longue, la congestion est moins intense ; les nodules leucocytaires sont beaucoup plus nombreux ; on rencontre de plus des foyers de nécrose, situés de préférence au voisinage de l’espace porte. La graisse a presque complètement disparu.

Dans le régime carné partiel, il y a de môme congestion intense et parfois hémorragie.

Si pardes alternatives derégime mixte et de nourriture ordinaire, on parvient à conserver l’animal pendant des mois, on voit survenir un début de sclérose à point de départ périportal ; parfois les travées fibreuses vont rejoindre la veine sus-hépatique.

Ces recherches montrent l’influence néfaste qu’exerce la viande sur le foie d’un animal qui, comme le lapin n'est pas adapté pour s’en nourrir. Leurs résultats ne peuvent être appliqués à l’homme, qui est carnivore ; on peut penser néanmoins, et cela semble d accord avec la clinique, que l’excès de la viande peut influencer fâcheusement le foie de l’homme, comme l’usage le fait chez

lapin.

Huit leçons sur les maladies du foie (115).

Ayeç quelques-uns des anciens internes de mon maître le pioîesseur Gilbert, j’ai fait à l’hôpital Broussais une série de leçons sur les maladies du foie. Ces leçons ont été publiées en un volume qui a paru en novembre 1909. Voici le titre et le plan des leçons que j’ai faites :

I. Séméiologie physique du foie. - Rapports du foie avec la paroi à l’état normal. Les différents procédés d’exploration du foie :

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inspection, percussion, palpation, auscultation, radioscopie. Résultats de l’exploration physique du foie,

II. Les ictères aigus. — Étiologie': causes prédisposantes, causes déterminantes, 1 psychiques, mécaniques, toxiques, infectieuses. Pathogénie. Description clinique : ictère catarrhal, ictère infectieux proprement dit, ictère infectieux à rechute, ictère grave, ictère des nouveau-nés. Diagnostic et pronostic. Traitement.

III. Affections du foie d'origine portale. Pgléphlébites. Cirrhose de Laënnec. — Agents pathogènes qui empruntent la veine porte pour arriver au foie. Pyléphlébite : étiologie, anatomie pathologique, symptômes. Cirrhose de Laënnec : étiologie, anatomie pathologique, symptômes, diagnostic, traitement

IV. Les affections du foie dues à l'alcool. — Alcoolisme aigu : ictère catarrhal, ictère grave. — Alcoolisme chronique. Hépatite parenchymateuse alcoolique : stéatose hépatique latente des alcooliques. Hépatites à la fois parenchjmateuses et interstitielles : cirrhoses graisseuses. Hépatites interstitielles : cirrhose hypertrophique diffuse, cirrhose de Laënnec, cirrhose hypertrophique alcoolique. Diagnostic des cirrhoses alcooliques. Pathogénie des lésions hépatiques dues à l’alcool. Traitement.

V. Les veines sus-hépatiques. Les cardiopathies et le foie. — Foie cardiaque. Étiologie. Anatomie pathologique : foie congestif, cirrhose cardiaque. Formes cliniques et diagnostic,-asystolie hépatique, foie cardiaque dans la symphyse du péricarde. Traitement.

VI. Les affections du péritoine périhépatique. — Périhépatite sèche : secondaire, primitive ; symphyse péricardo-périhépatique. Périhépatite séreuse. Périhépatite hémorragique. Périhépatite purulente : abcès sous-phrénique et pyopnèumolhorax sous-phrénique.

VII. Affections du foie d’origine artérielle. Le foie dans les maladies infectieuses. — Hépatites infectieuses aiguës. Étiologie : causes prédisposantes, causes déterminantes. Anatomie pathologique : caractères généraux des hépatites infectieuses aiguës : congestion active, hépatite diapédétique,hépatite graisseuse, hépatite dégénérative etnécrosique. Description clinique : signes physiques, signes fonctionnels. Formes cliniques : forme ictérique, forme douloureuse, forme hypothermisante. Évolution et pronostic. Traitement.

VIII. Cancer du foie. — Historique. Anatomie pathologique : étude macroscopique, étude microscopique, cancer primitif et cancer secondaire. Étiologie. Symptômes : cancer massif, cancer nodulaire, adéno-cancer avec cirrhose. Diagnostic. Traitement.

Autolyse aseptique du foie (117, 121).

J’ai entrepris avec M. Sabaréanu des recherches sur l’autdyse aseptique du foie à l’état normal et à la suite de diverses altérations pathologiques. Ces recherches sont encore en cours. Nous n’avons publié jusqu’à présent que l’exposé de la méthode employée et les résultats des recherches chimiques que nous avons pratiquées sur le foie du lapin normal et du lapin soumis, à l’intoxication diphtérique.

Nous étudions l’autolyse sur des. morceaux de foie conservés aseptiquement dans des flacons bien bouchés de manière à empêcher toute dessiccation, et ne contenant aucun liquide. Nous évitons ainsi les altérations que peuvent occasionner les antiseptiques et même l’eau salée dite isotonique.

Après quarante-huit heures d’autolyse, une certaine quantité de liquide a exsudé ; cette quantité représente 3o à 35 p. 100 du fragment étudié; après cinq jours, elle est de 4o à 43 p. loo, après seize jours de 49 à 5o p. îoo»

Nous avons pratiqué des recherches chimiques non seulement sur le fragment, mais sur le liquide exsudé. Nous avons réconnü aussi que l’eau et les substances solubles dans le chloroforme varient très peu même après seize jours d’étuve. Si donc de la graisse se forme» dans l’autolyse, elle ne peut provenir que d’un des corps que le chloroforme a dissous.

Par contre, la quantité des savons augmente d’une façon considérable ; après quarante-huit heures d’étuve, leur taux peut être cinq fois plus élevé qu’à l’état frais.

Chez le lapin soumis à l’intoxication diphtérique, la marche de l’autolyse est différente; le'processus est ralenti; la quantité du liquide exsudé reste faible ; elle n’est après seize jours que 21 à 25 p. 100 au lieu d’atteindre 5o p. 100. De plus, le chiffre des

GARNIER

savons est beaucoup moins élevé que chez le lapin normal.

Ainsi l’étude des phénomènes autolyliques montre que les organes subissent sous l’action des toxines microbiennes des modifications de leur activité fermentative. Il y a là un mode d’altération des tissus dans l’infection qui n’avait pas encore été signalé. La recherche de l’autolyse apporte donc un nouvel élément à l’étude du foie en pathologie.

De la péritonite aiguë au cours de cirrhoses alcooliques du foie (119).

Parmi les complications des cirrhoses alcooliques du foie, la péritonite aiguë n’est sans doute pas l’une des plus fréquentes; elle n’est pourtant pas exceptionnelle puisqu’en plus du cas que j’ai observé avec M. Pignot j’ai pu facilement en réunir six autres publiés dans ces dernières années. Dans toutes ces observations comme dans la nôtre, la péritonite était survenue avant que le malade ait été ponctionné ; l’infection du péritoine s’était faite par la voie sanguine.

Chez notre malade nous avons pu déterminer, par l’examen direct, la culture et l’inoculation à la souris, l’agent pathogène qui n’était autre que le pneumocoque. Dans les autres observations c’est ce môme microbe ou le streptocoque qui ont été rencontrés. La porte d’entrée est variable; quelquefois la péritonite n’est qu’une complication qui se montre au cours d’une infection déjà localisée sur le poumon, sous forme de congestion pulmonaire, ou sur la peau et ayant donné lieu à un érysipèle. Dans notre cas, la péritonite apparut d’emblée, à un moment où la pneumonie était particulièrement fréquente, -et où plusieurs.cas avaient été soignés dans la salle, l’un entre autres dans le lit voisin de celui occupé par le cirrhotique.

La symptomatologie de la péritonite au cours de cirrhose hépatique est le plus souvent fruste ; dans notre cas, pourtant, le diagnostic put être fait pendant la vie du malade en tenant compte des douleurs abdominales.de l’altération du faciès du malade, enfin de l’élévation de la température.

FOIË

Le pronostic de cette complication est fatale ; tous les cas publiés se sont terminés parla mort; on sait en effet combien les infections acquièrent de gravité chez les malades dont le foie est altéré.

Étude comparative des cirrhoses hépatiques (132).

Dans un rapport px-ésenté au I er Congrès international de Pathologie comparée, j’ai étudié comparativement les cirrhoses hépatiques chez l’homme et chez les animaux.

Étiologie et pathogénie. — J’ai divisé les cirrhoses au point de vue étiologique, aussi bien chez l’homme que chez les animaux, en trois classes : les cirrhoses toxiques, les cirrhoses infectieuses et les cirrhoses parasitaires.

Cirrhoses toxiques. — Les cirrhoses toxiques comprennent les cirrhoses par auto-intoxication et les cirrhoses par hétéro-intoxication. Parmi les premières, il faut ranger la cirrhose dyspeptique, dans laquelle j'ai fait rentrer la cirrhose obtenue expérimentalement en donnant aux animaux une nourriture autre que celle qui leur est naturelle : cirrhose des oies engraissées artificiellement (Lereboullet), des lapins soumis au régime carné (Garnier et Simon), des lapins et des rats nourris avec de la poudre de lait (Martin et Pettit). Les cirrhoses par hétéro-intoxication comprennent la cirrhose alcoolique de l’homme, certaines cirrhoses du porc nourri avec des résidus de brasserie, la cirrhose mitylotoxique, la maladie de Schweinsberg ou cirrhose enzootique des équidés nourris avec du lupin, la cirrhose enzootique des bovidés et des équidés consécutive à l’ingestion du séneçon. Enfin j’ai rapproché de ces cirrhoses la cirrhose cardiaque qui peut se rencontrer chez l’homme et chez l’animal, et dont l’origine toxique est actuellement admise par la plupart des auteurs.

Cirrhoses infectieuses. — L’infection productrice de cirrhose peut être autogène ou au contraire venir du dehors. Parmi les cirrhoses par auto-infection les uness’accompagnent d'obstruction des voies biliaires, les autres au contraire se développent sans que le cours de la bile soit entravé. La cirrhose calculeuse aussi bien chez l’homme que chez l’animal peut exister avec ou sans obstruction.

Quant à la maladie de Hanot, elle paraît bien spéciale à l’homme car aucun cas vraiment indiscutable n’en a été observé chez l’animal.

Les cirrhoses par hétéro-infeclion peuvent être consécutives à de multiples maladies infectieuses. La plus intéressante est la tuberculose, et des cas ont été rapportés de cirrhose tuberculeuse chez le cobaye.

Dans bien des cas, l’origine de la cirrhose ne peut être précisée, mais l’origine infectieuse paraît probable par les résultats dè l’examen histologique.

Aces cirrhoses infectieuses, il faut joindre celle produite expérimentalement par des injections de toxines et en particulier les lésions minimes et seulement ébauchées rencontrées par PettiL et Loiseau à l’autopsie des chevaux ayant servi à l’obtention de. sérums thérapeutiques.

Cirrhoses parasitaires. — Les cirrhoses parasitaires sont fréquentes chez les animaux, plus rares chez l’homme; la coccidose est une cause fréquente de cirrhose chez le lapin ; la distomatose si -souvent observée chez les bovidés et les ovidés est rare chez l'homme chez lequel pourtant comme chez l’animal elle peut occasionner des cirrhoses. La bilharziose, l’échinococcose, la cysticercose, enfin des helminthiases indéterminées peuvent encore causer des cirrhoses chez l’homme et chez les animaux.

Discutant la pathogénie de ces cirrhoses, j’ai conclu qu’on devait admettre l’influence des poisons sécrétés par les parasites et reléguer au second plan l’action des microbes venus de l’intestin. Les travaux de ces dernières années ont montré en effet que les parasites animaux même élevés en organisation impressionnent l’économie tout entière par les produits solubles qu’ils sécrètent.

Anatomie pathologique. — Grâce à l’obligeance du professeur Gabriel Petit (d’Alfort), et au concours de différents vétérinaires des abattoirs parisiens, j’ai pu étudier les coupes d’un grandn ombre de' foies cirrhotiques provenant d’animaux variés.

, J'ai ainsi reconnu chez le chien l’existence de cirrhoses annulaires, parfois associée à des productions kystiques microscopiques, et de cirrhoses sous-capsulaires. Chez le chat j’ai .étudié.

FOIE

un cas de cirrhose annulaire diffuse. Chez le cheval, j’ai observé 5 . cas: de cirrhose annulaire et un de cirrhose insulaire; enfin, étudiant l’atrophie du lobe droit si fréquente chez de vieux chevaux, j'ai été . frappé de l’intensité de la périhépatite et je me suis demandé si la lésion capsulaire n’était pas à l’origine du processus, cette lésion capsulaire étant elle-même en relation avec une infection atténuée à point de départ intestinal, favorisée par les rapports de voisinage qu’affecte l’angle colique avec le lobe droit du foie.

Chez les bovidés, j’ai observé deux cas de cirrhose insulaire, et j’ai reconnu que la cirrhose périhépatogène semblable à celle que nous avons décrite chez l’homme, avec M. Gilbert, n’est pas exceptionnelle.

Symptomatologie. — Je ne reviendrai pas sur le classement des symptômes dans les cirrhoses du foie sur lequel j’ai antérieurement insisté.

J’ai fait remarquer que chez les solipèdes et les ruminants l’ictère est fréquent et l’ascite rare, tandis que chez les carnivores comme le chien et le chat, le syndrome d’hypertension portale est souvenl observé. Ce fait est à rapprocher delà fréquence de la lithiase chez les herbivores comparée à sa rareté chez les carnivores. Les causes qui, chez ces derniers, déterminent la cirrhose arrivent probablement au foie par la veine-porte et sont d’origine intestinale. Quant à Y évolution, elle est difficile à préciser ; d’une façon générale elle est plus rapide chez les animaux, que chez l’homme.

En terminant mon rapport j’ai donné une classification générale des cirrhoses, pouvant s’appliquer aussi bien à la pathologie humaine qu’à la pathologie vétérinaire. Je la reproduis ci-après :

FOIE

Classification des cirrhoses (132).

I C. alcoolique de l'homme.

I G. annulaire du chien, du 1 chat, du cheval, d’origine J inconnue.

/ C. par auto-intoxication I ( d’origine intestinale.