V. — RECHERCHES CLINIQUES

L’albuminurie provoquée par l’absorption de blanc d’œuf (103).

Nous avons, avec Castaigne, indiqué la technique d’une nouvelle méthode de recherche de l’état du rein en clinique; nous avons donné à cette méthode le nom d 'albuminurie provoquée. On peut opérer soit én faisant une injection sous-cutanée de blanc d’œuf recueilli aseptiquement, soit en faisant prendre au malade un lavement de blanc d’œuf (méthode de Castaigne et Chiray) soit, en faisant ingérer une certaine quantité de blanc d’œuf, mais ce dernier procédé est beaucoup plus infidèle. Toujours le blanc d’œuf doit être cru ; et seuls les malades présentant de la débilité rénale présentent de l’albuminurie pour une dose déterminée.

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Les urines doivent être recueillies séparément à chaque émission pendant au moins 36 heures; on se rappellera que l’albumine apparaît vers la 2° injection si l’on a fait une injection tandis qu’il faut attendre souvent 20 ou 24 heures avant de voir apparaître l’albuminurie, en cas de lavement de blanc d’œuf.

Albuminurie acéto-soluble (79).

On entend, en clinique, par albuminurie acéto-soluble, le cas de l’émission, dans les urines, d’une albumine coagulée par la chaleur, * mais qui cesse de l’être quand on l’additionne de faibles quantités d’acide acétique. Les caractères de cette albumine ayant été peu . étudiés, nous avons examiné un cas de ce type d’albumine avec 4 / Mayer.

L’albumine était émise chaque jour en quantité assez forte 3 à 5 grammes par jour. Nous avons étudié la concentration moléculaire qui était de — o° 23 , la conductivité électrique K : 4 . 5 ç)o-io- 6 ; la concentration moléculaire du sérum A = o° 5 i. L'urine était neutre au méthylorange, à la phenolphtaléine et au rouge congo. Elle rosissait très légèrement la teinture de tournesol diluée ; elle précipitait par l’hydrate de fer colloïdal; par l’addition d’alcool ou d’acétone.

En saturant à froid l’urine de chlorure de sodium ou de sulfate de magnésie, il ne se produisait pas de précipité; par une solution saturée à froid de sulfate d’ammoniaque, l’urine louchissait.

En ajoutant à l’urine des traces d’acide acétique du commerce, la coagulation par la chaleur ne se produisait plus; nous avons alors examiné si toute trace d’acide, si petite qu’elle fut, empêcherait la coagulation ; avec de très faibles quantités de HCl — S 0 4 H 2 — N 0 3 H — CH 3 COOH 4 on obtenait un précipité à chaud, mais en élevant les doses, la coagulation ne se produisait plus.

L’urine devenait aussi incoagulable en présence d’alcali par exemple NaOH et KOH, 0,025 N. Ajoutons enfin que l’examen journalier de la courbe d’émission d’urine, d’albumine, de chlorures sous des régimes variés, a permis de constater que la malade était en état de rétention chlorurée. Aussi avons-nous vainement

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tenté d’augmenter naturellement la concentration moléculaire de. l’urine en donnant du sel à la malade. La rétention chlorurée qu’elle présentait nous a obligé à interrompre cet essai.

En résumé : i° L’albumine se trouve dans un milieu très pauvre en sel.

2° Elle reste coagulable si on l’additionne d’acides à très faible dose.

3 ° Elle devient incoagulable en présence d’alcalins à faible concentration.

On ne peut s’empêcher de rapprocher ce cas de l’albumine dialysée. Dans le cas de cette albumine dite acéto-soluble, une dose d’acide qui ordinairement favorise la coagulation de l’albumine suffit à la transformer en acide-albumine incoagulable.

Gylindrurie (89).

Nous avons indiqué la technique de recherche des cylindres urinaires. Nous en décrivons les différents types que l’on peut rencontrer dans les urines. Nous montrons l'importance du cylindre granuleux et notons ses caractères histologiques. Nous étudions ensuite le mécanisme de formation de ce cylindre ; après en avoir montré l’origine cellulaire (tube contourné surtout). Nous insistons sur les renseignements importants que sa présence peut donner au clinicien; ils dénotent pour nous l’existence d’une lésion en activité.

Influence du chlorure de sodium sur le fonctionnement du rein (22, 33, 347, 70).

Les accidents que peuvent produire les traitements chlorurés chez les malades atteints de néphrite sont connus depuis la publication des travaux récents sur le rôle de la rétention des chlorures dans la production des œdèmes brightiques(Achard, Widal). Même on discute encore aujourd’hui sur le mécanisme intime de l’action des chlorures sur le rein.

Nous avons rapporté deux séries de constatations cliniques :

ETUDÉS SUR LE REIN

i. L’existence d'albuminurie chez l’homme provoquée par une diminution dans l’apport des chlorures à l’organisme ;

2 ° La production d’albuminurie chez l’homme a la suite d absoiption de chlorure de sodium en quantité anormale.

Nous basant sur ce dernier fait, nous nous sommes demandé s’il n’y avait pas là un procédé pour faire apparaître l’albuminurie chez des sujets prédisposés et permettre d’apprécier ainsi la fragilité de l’épithélium rénal.

En pratiquant cette épreuve sur une série de 48 sujets non biightiques nous avons constaté chez 4 d’entre eux l’apparition d’une albuminurie qui disparut très rapidement. En dehors de l’étude de l’action du chlorure de sodium sur lerem, cette recherche constitue donc un procédé intéressant pour dépister non plus la perméabilité rénale, mais en quelque sorte un état d’infériorité u

16 Ces données cliniques que nous avons recueillies nous ont donc montré que l’hyperchloruration comme l’hypochloruration pouvait être la cause productrice d’albuminurie; le chlorure de sodium n’agit donc pas ici comme un toxique ordinaire; son action est donc purement osmonocive. ,

Chaque fois que le liquide contenu dans les tubes contournés présente une tension osmotique en plus ou moins de ce qu elle doit être à l’état normal, l’albuminurie et les lésions rénales se produiront. , , . ,

Achard et Paisseau ont du reste apporté à notre theone de l’osmo-nocivité un puissant appui, en retrouvant chez 1 homme, a la suite d’injections abondantes de solution salée, des lésions épithéliales comparables à celles que nous avions décrites in vitro.

Dans les polyuries passagères, il peut très bien exister dans les tubes urinaires un liquide à tension osmotique différente de a tension normale; cependant aucune altération cellulaire ne se produit. C’est que, d’une part, la sécrétion est tellement rapide, que le liquide urinaire ne séjourne pas dans le tube, et que d au re part, dans le court laps de temps où il est en contact avec a cellule rénale, celle-ci possède un moyen de protection : la bordure en brosse.

RÉCHERCHÉS CLINIQUES

Dans les polyuries permanentes et durables, il n’est, par contre, pas douteux qu’il y ait des altérations rénales et, pour notre part, nous avons trouvé des lésions épithéliales très accentuées dans les cas que nous avons pu examiner.

Nous insistons, enfin, sur ce fait qu’il convient, à notre avis, d’être extrêmement réservé en ce qui concerne les régimes d’hyperchloruration chez les brightiques ; de même il ne faudra pas les mettre, sans examen préalable des urines, au régime achloruré. Chaque brightique doit avoir son traitement particulier , et celui-ci ne peut être institué avec fruit qu’après des essais d’alimentation prudente, menés parallèlement à un examen chimique des urines (dosage quotidien des chlorures).

Néphrites unilatérales (18).

La notion classique de la bilatéralité constante des néphrites a été battue en brèche dans ces dernières années, et cela, surtout à la suite des constatations du plus haut intérêt faite par plusieurs chirurgiens (Schede, Israël, Pousson). Pousson s’est efforcé de montrer que, dans un certain nombre de cas, une néphrite pouvait être unilatérale, tout au moins au début. Il tire cette conclusion de diverses considérations pathogéniques et surtout de ses résultats opératoires.

Nous discutons tout d’abord l'existence des néphrites aiguës ou subaiguës unilatérales. Nous concluons, d’une série de faits cliniques et expérimentaux, qu’il peut exister les lésions infectieuses d’un seul rein, mais que le cadre en est très limité. C'est surtout l’infection ascendante qui.peuL urodnire ce s lésions ; on peut les retrouver cependant aussi dans les suppurations rénales d’origine hématogène. Quant aux lésions toxiques, elles sont toujours b ilatérales. ,11 semble contradictoire, au premier abord, que les poisons contenus dans la circulation agissent d’une façon égale sur les deux reins, tandis que les microbes charriés par le sang peuvent se localiser sur un seul rein et même sur une portion localisée du rein. Mais cette contradiction n’est qu’apparente, car les faits que nous venons de mettre en relief pour les infections aiguës du

RATHERY

ÉTUDES SUR LE REIN

rein ont leur homologue dans 1 infection tuberculeuse du même organe.

On sait que, lorsque le bacille de Koch agit par ses toxiques, il détermine des lésions de néphrite qui sont toujours bilatérales. Au contraire, quand le bacille de Koch agit par ses toxines, il entraîne la production d’une tuberculose rénale qui est très fréquemment unilatérale.

La physiologie pathologique nous explique, d’ailleurs, facilement cette différence entre l’action sur le rein des microbes ou de leurs toxines : le processus lésionnel est loin d’être le même dans les deux cas. Les poisons et les toxines sont en dissolution dans le sang ; au contraire, les microbes, considérés en dehors de l’action toxinique qu’ils peuvent exercer, ne produisent des lésions qu’à titre d’embolies.

Les lésions d'un seul rein enlraînent-elles des troubles fonctionnels et des altérations de l’autre rein 1 !

Nous passons successivement en revue les lésions unilatérales du rein : lithiase, hydronéphrosé, cancer, ponéphrose, et nous montrons la fréquence des altérations du rein opposé se manifestant par des troubles morbides et des lésions histologiques.

Nous terminons, enfin, cette étude en recherchant comment les lésions d’un rein agissent sur Vautre rein.

Tout en admettant l’existence d’un réflexe réno-rénal, si bien décrit par le professeur Guyon et ses élèves, nous montrons que ce mécanisme n’apporte pas une explication satisfaisante pour tous les cas.

Nous concluons sur la nécessité d’admettre alors le rôle des néphrotoxines sécrétées par le rein malade et allant agir secondairement sur son congénère primitivement sain.

Néphrite atrophique unilatérale (49).

Nous avons, avec M. Leenhardt, rapporté l’existence d’un cas de néphrite chronique unilatérale avec examen histologique complet.

Le rein gauche atrophié pesait 25 grammes; le rein droit, n 5 grammes. Il n’était possible d’expliquer macroscopiquement

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la néphrite atrophique ni par embolie, ni par thrombose des vaisseaux rénaux qui étaient perméables.

Rôle des néphrotoxines en pathologie humaine.

L’étude des néphrotoxines en pathologie humaine n’a pas encore été traitée. Explorant un champ d’observation tout nouveau , nous avons recueilli le plus grand nombre de faits cliniquesaccompagnés d’examens histologiques.

L’action des néphrotoxines peut chez l’homme être étudiée :

i° En eus de lésion unilatérale du rein; ce sont assurément les cas de démonstration les plus favorables ;

2 0 En cas de lésion bilatérale. Nous ne pouvons alors que rechercher in vitro l’action néphrotoxique du sérum de tels malade. Pareille constatation vient simplement servir de contrôle aux observations précédentes.

Lésions unilatérales du rein. Action des néphrotoxines (18).

La lésion unilatérale du rein s’accompagne à la longue de lésion du rein opposé. Nous avons pu suivre pendant plusieurs années des malades atteint du rein flottant, d’hydronéphrose, ou de traumatisme unilatéral du rein. Nous avons constaté l’appareil chez eux, à une date plus ou moins lointaine, des signes de néphrite chronique ; à leur autopsie, nous nous sommes rendu compte qu’il existait des lésions de néphrite interstitielle typique au niveau du rein, qui primitivement n’avait pas subi d’altération mécanique.

Nous admettons que çes lésions sont dues aux produits de désintégration des cellules épithéliales du rein primitivement lésé, qui, mis en circulation dans l’organisme, ont une action lésionnelle sur le rein du côté opposé.

Lésions bilatérales du rein. Propriétés néphrotoxiques du sérum (24, 33, 70).

Nous avons pu démontrer les deux propositions suivantes :

ÉTUDES SUÉ LE REIN

In vitro : i° Le sérum d’un homme normal n’est pas toxique

Fig. 29. — Coupe d’un rein normal de lapin dont les fragments ont séjourné trois quarts d’heure dans du sérum provenant d’un homme convalescent de néphrite scarlatineuse ; le point cryoscopique de ce sérum était de — 0°,60 et a été ramené à — 0,78.

Exp. 337 : Imm. 1/15.

Fig. 30. — Coupe d’un rein normal de lapin dont les fragments ont séjourné trois quarts d’heure dans du sérum humain provenant d’un sujet normal ; le point cryoscopique de — 0",52 fut ramené à — 0»,78.

Exp. 337 : Imm. 1/15.

pour le rein de lapin et de cobaye (fig. 29 et pl. I, fîg. 5 );

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2“ Le sérum d’un homme atteint de néphrite est toxique pour le rein de lapin et de cobaye (fig. 3 o et pl. I, fig. 3 ).

Il n’est pas d’un médiocre intérêt, au point de vue de la physiologie pathologique de l’urémie et des néphrites, d’avoir constaté le pouvoir nocif in vitro du sérum de malades atteints de ces accidents. Nous savions d éjà que le sérum des urémiques a une toxicité on général très grande ; nous croyons qu’il ado plus une toxicité s péciale p our le rein. Au moment des poussées aiguës rénales d’origine infectieuse ou toxique, le sérum est néphrolytique, même alors que l’agent nocif, cause première de la lésion rénale, a disparu de la circulation. On se demandait comment une lésion aiguë passagère, telle que celle déterminée parla scarlatine par exemple, était capable de causer à la longue des lésions chronique des reins ; on doit pouvoir l’expliquer par ce fait, que le rein peut continuer à être pour lui-même et son congénère, une fois qu’il est lésé, une véritable source de poison.

Débilité rénale (33-35-35-70).

Nous avons recueilli une série de documents anatomo-cliniques concernant des autopsies d’enfants nés de mères atteintes de lésions très marquées du rein.

L’examen histologique du rein des enfants morts immédiatement après la naissance, nous a permis de constater des lésions de sclérose manifeste avec altération tubulaire (Voir fig. 3 i et pl. VIII, fig. 2).

On peut être frappé au premier abord de l’intensité des lésions présentées par les reins fœtaux. La sclérose, sous forme de tissu conjonctif à grosses fibres fortement colorées, se différenciant ainsi nettement du tissu embryonnaire délicat qui se-retrouve constamment dans les reins fœtaux, peut donc se développer pendant la vie intra-utérine au niveau du rein. Ainsi s’expliquent bien des cas de néphrite chronique de cause inconnue que l’on voit survenir chez

les descendants d'albuminuriques.

Au point de vue de l’anatomie humaine, comme au point de vue expérimental, les résultats trouvés sont donc identiques. Il nous a

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été ainsi permis d'apporter une nouvelle confirmation à la théorie de la débilité rénale, en ajoutant aux preuves expérimentales et anatomo-pathologiques, citées précédemment, des données cliniques et anatomo-cliniques.

Les observations cliniques que nous avons pu recueillir sont à

Fig. 81. — Coupe d'un rein de nouveau-né humain : lésions très nettes de sclérose.

l’heure actuelle très nombreuses et se rapportent à l’un des deux types morbides suivants :

On remarque, dans un certain nombre de faits, que les enfants nés de parents atteints de néphrite sont chétifs, se développent mal et meurent dans les premières semaines ou les premiers mois qui suivent leur naissance. Si l’on a eu soin d’examiner leur urine pendant leur courte existence, on y a trouvé de l’albumine.

La deuxième série de fait est représentée par les cas cliniques qui ont été décrits sous le nom d’albuminurie héréditaire et familiale; en réalité ce n’est pas l’albumine qui est héréditaire, mais

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une. sorte de prédisposition morbide pour laquelle nous avons proposé l’expression de « débilité rénale ». Les sujets qui en sont atteints paraissent àpremière vue malingres et mal développés. On apprend, par un interrogatoire sommaire, qu’ils ont présenté de l’albumimine à plusieurs reprises, à l’occasion d’un écart de régime, d une infection ou d’une intoxication légère. Chez ces sujets on peut faire apparaître l’albumine par l’épreuve de l’albumine provoquée (blanc d’œuf), ou la chlorurie alimentaire. Parmi ces prédisposés que nous avons observés, le plus grand nombre sont restés au stade de débilité rénale pure et simple. Quelques-uns sont devenus des albuminuriques permanents sans qu’on puisse déceler chez eux le moindre trouble de la perméabilité rénale ou le moindre signe de néphrite. Enfin plusieurs de ces malades présentent actuellement, le tableau clinique complet de la néphrite interstitielle.

Cet état morbide n’a passé inaperçu pendant longtemps, que parce qu’on ne le recherchait pas; Lecorché et Talamon avaient entrevu son importance et seul le professeur Teissier a insisté à plusieurs reprises sur « une prédisposition morbide du rein » expliquant pour lui la facilité avec laquelle se produisent les albumines dites physiologiques.

Notre étude de la débilité rénale a montré qu’il s’agit d’un état morbide héréditaire bien spécifié et qu’il tient sous sa dépendance un très grand nombre d’albuminuries dites physiologiques, intermittentes, cycliques, digestives, orthostatiques, etc., etc.