LES DÉGÉNÉRESCENCES DES FIBRO MYOMES DÉ L’UTÉRUS

Dans ce travail fait sur les conseils et sous la direction de M. Quénu, nous avons étudié la nature histologique, la fréquence relative, l'évolution clinique et le pronostic des principales dégénérescences qui peuvent atteindre les fibro-myomes de l’utérus.

Nous avons divisé ces dégénérescences en deux grandes classes : les unes résultant d’une évolution anormale des éléments histologiques de la tumeur sans intervention d’aucun agent infectieux ; les autres succédant, au contraire, à une infection de la tumeur.

encore jamais été signalées, nous paraissent avoir une grande importance ;

laire nous paraît due à une propagation directe de l’inflammation chronique qui du péri-artère passe au parenchyme voisin et entraîne la transformation du tissu musculaire en tissu conjonctif fibreux. La dégénérescence à début péri-nodulaire est en rapport avec les troubles nutritifs provoqués par l’endartérite oblitérante qui diminue progressivement l'apport du sang par les vaisseaux nourriciers ; sous l’influence de cette ischémie, les fibres muscu-

Toutes nos observations de dégénérescence fibreuses ont trait à des femmes âgées de plus de 4o ans.

des accidents graves de suppuration et de gangrène Nous avons signalé plusieurs cas dans lesquels la nécrose puis la gangrène avaient succédé à la dégénérescence fibreuse.

forment de petits nodules calcaires qui augmentent peu à peu de volume et peuvent finir par envahir toute la tumeur. Beaucoup plus rarement, les granulations calcaires se déposent à la périphérie de la tumeur et forment autour d’elle une sorte de coque calcaire plus ou moins complète. Le tissu fibro-

culaires deviennent plus volumineuses, leurs extrémités s’arrondissent, leur noyau devient moins apparent et le protoplasma s’infiltre de granulations

A un stade plus avancé, les granulations deviennent plus volumineuses* : plus facilement appréciables, se groupant soit à la périphérie de la fibre, soit autour du noyau. En même temps le noyau de la fibre devient peu yisible, difficile à colorer et finit par disparaître ; à ce stade il devient difficile de faire des coupes sans avoir, au préalable, décalcifié la tumeur.

A un troisième degré, les granulations deviennent confluentes, formant habituellement une plaque centrale, qui remplace le noyau de la fibre musculaire ; souvent à ce moment on voit se former également des granulations périphériques, qui constituent une sorte de gaine calcaire autour dé la fibre musculaire et l’enrobent plus ou moins complètement ; compris entre la plaque calcaire centrale et l’enveloppe périphérique, le protoplasme de la cellule ne tarde pas à disparaître complètement, et la fibre musculaire se trouve transformée en un petit bloc calcaire, rappelant assez bien sa forme allongée primitive. Ces grains calcaires s’unissent les uns aux autres pour former des blocs plus volumineux ; parfois, le tissu conjonctif fibreux qui sépare les fibres musculaires, s’atrophie, permettant la soudure de divers grains et la formation d’un bloc calcaire homogène plus ou moins volumineux atteignant parfois les dimensions d’un pois ou même d’une noisette. Beaucoup plus souvent, le tissu conjonctif ne s’atrophie pas et même il prolifère, formant entre les grains calcaires des travées conjonc- . tives d’épaisseur variable. L’aspect de la tumeur ainsi calcifiée est caractéristique; on ne peut mieux la comparer qu’à une éponge ou à un rayon de ruche, dont les travées seraient formées par du tissu conjonctif fibreux limitant une série d’alvéoles occupés par les grains calcaires résultant de la calcification des fibres musculaires.

La calcification des fibro-myomes est due aux dépôts de granulations calcaires résultant de la précipitation des sels de chaux tenus en dissolution dans le sang amené à la tumeur : cette précipation paraît en rapport avec les lésions d’athérome et d’artério-sclérose qui se rencontrent presque constamment chez les femmes atteintes de fibromes calcifiés Les artério-scléreux, les athéromateux présentent toujours des troubles de la nutrition qui se traduisent notamment par la présence dans le sang de matériaux organiques et inorganiques, en particulier de sels de chaux. Ces divers sels peu solubles, en trop grande quantité dans le sang, se précipitent facilement, ainsi que le montre la fréquence chez ces sujets de dépôts de plaques calcaires dans la tunique des artères et même souvent dans les tissus avoisinants ; au niveau des fibromes, la précipitation se trouve favorisée par les lésions vasculaires locales, entraînant une diminution de l’apport sanguin et consécutivement une véritable déshydratation du protoplasme cellulaire.

plus dégénérées présentent l'aspect d parties moins infiltrées forment des larent ces taches gélatineuses ; à un c a formation de cavités irrégulières, d lent variables, renfermant ordmairem

ue ia tumeur sont toujours très dilatés : la cavité utérine est augmentée, la

Les agents infectieux peuvent atteindre l’utérus par deux voies, soit par voie ascendante vagino-utérine, soit par voie extra-utérine.

L’infection par voie ascendante vagino-utérine constitue le mode d'infection des myomcs le plus fréquent et le plus important.

tieux, les uns aérobies, surtout le gonocoque et le streptocoque, les autres atténuée, mais ils sont susceptibles de devenir pathogènes en cas de lésions

pïement par la muqueuse utérine, soit par cette muqueuse doublée d’une couche de tissu utérin d’épaisseur variable suivant qu’il s’agit de fibrome sous-muqueux, interstitiel ou sous-péritonéal. La muqueuse utérine saine

grissement et en altération de l’état général.

Parfois la mort survient brusquement par septicémie, d’ordinaire l’évolution est moins rapide et la collection suppurée tend à s’ouvrir en dehors : l’ouverture par le vagin est quelquefois suivie de guérison après expulsion complète des débris du fibrome, le plus souvent l’ouverture est insuffisante,

donné à lui-même, le myome suppuré amène la mort dans 9 cas sur 10. Le pronostic opératoire est beaucoup plus grave que dans les fibromes ordinaires, en raison des dangers d’infection et des adhérences multiples que la tumeur suppurée présente presque toujours avec les organes voisins. D’après la statistique que nous avons faite des cas opérés depuis 1890,1* mortalité opératoire est d'environ 5 o p. 100.

I. Gangrène bes polypes. — Les polypes à évolution utéro-vaginale sont de tous les fibromes les plus souvent atteints de gangrène, ce qui s’explique par leur situation dans un milieu infecté et par les difficultés de leur nutrition. Toutes les causes qui pourraient gêner la circulation du sang dans ces tumeurs (allongement et surtout torsion du pédicule, oblitération des veines par phlébite) jouent un rôle important dans la pathogénie de la gangrène. Celle-ci survient assez souvent à la suite d’interventions incomplètes et surtout à la suite d’électro-puncture.

La gangrène peut revêtir deux types anatomiques : 1° sphacèle superficiel limité à la périphérie du polype; 2° sphacèle total en masse atteignant tout le polype.

Le sphacèle superficiel atteint habituellement des polypes nourris par des vaisseaux assez volumineux, la partie superficielle du polype moins bien

envahir par les agents infectieux et ne se sphacèle pas.

presque complètement supprimée par torsion du pédicule ou par thrombose veineuse. Complètement ischémié, le polype se nécrose, puis s’infecte, se sphacèle et se transforme tout entier en une masse putrilagineuse, dans

Cliniquement la gangrène d'un polype se traduit par des douleurs vives accompagnées de fièvre intense irrégulière, à grandes oscillations, dé troubles digestifs et de mauvais état général ; en même temps, on voit apparaître des écoulements d’un liquide ichoreux, sanieux, extrêmement fétide; renfermant du pus et des débris sphacélés.

Si le polype est peu volumineux, la guérison peut survenir par expulsion spontanée de toute la tumeur sphacélée, lorsque le polype est volumineux, surtout lorsqu’il s’accompagne de la présence d’autres masses fibromateuses dans l’utérus, l’expulsion est habituellement incomplète et la mort survient presque toujours soit par septicémie, soit par péritonite, soit par

semble préférable de faire d’abord une laparotomie pour enlever la partie non infectée de la tumeur, puis de terminer en enlevant la portion gangrenée par hystérectomie vaginale.

IL Gangrène des fibromes non pédiculés. — La gangrène des fibromes non pédiculés. est beaucoup plus rare que celle des polypes, nous n’avons pu en réunir que 63 observations : les fibromes sous-muqueux sont les plus souvent atteints de gangrène (46 cas sur 63), ensuite viennent les fibromes sous-séreux (il cas sur 63), les fibromes interstitiels se sphacèlent rare-

L’évolution anatomique peut se diviser en deux stades : l’un de nécrobiose simple, l’autre de gangrène vraie. La nécrobiose est caractérisée essentiellement par la dégénérescence des éléments histologiques, tous les éléments de la tumeur, surtout les fibres musculaires, dégénèrent et cessent d ? être colorables par les réactifs, mais ils restent sur place sans se désagréger, constituant un tissu à nutrition extrêmement diminué qui, s’il ne s’infecte

dent très longtemps nécrosés sans s’infecter.

Aû contraire la gangrène vraie, la gangrène septique, est caractérisée par la tendance à la destruction et à la désagrégation de tous les éléments

putrilagineuse, qui s’effondre sous le doigt en formant une bouillie infecte,

logiqu

L’évolution clinique de la gangrène des fibro-myomes peut se diviser en deux périodes : la première période dure tant que le foyer gangréneux reste isolé dans sa coque, elle est caractérisée par des phénomènes de résorption putride consistant surtout en fièvre à grandes oscillations, en troubles digestifs et en altération de l’état général.

La deuxième période commence lorsque le foyer gangréneux franchit la paroi utérine pour s'ouvrir dans les organes voisins, alors aux phénomènes de résorption putride de la première période viennent s’ajouter divers phé-