FIBROMES ET CANCERS UTÉRINS

cervicale tapissée par un épithélium pavimenteux. Cet épithélium présente des lésions d’inflammation, d’hypertrophie glandulaire* qui semblent pou" voir aboutir à la dégénérescence atypique, à l’épithélioma. Le cancer du col consécutif à un fibrome apparaît surtout chez les multipares entre 45 et

persiste après l'hystérectomie supra-vaginale et peut dégénérer en produisant un épithélioma. Toutefois cette dégénérescence est rare; la proportion de

, le sarcome utérin présente i

d’après notre statistique portant i maximum de fréquence vers 5o

distinctes :

plusfréquents que beux du col;

irpertrop!

CIENT1FIQUES

parts par le parenchj

èrement b<

fluctuante en un autre ; à la coupe, elles présentent un aspect lardacé, une coloration jaune avec des zones plus sombres, rouge violacé ou même noir, correspondant à des foyers d’infiltration sanguine ; souvent le tissu sarcomateux est creusé de cavités kystiques de dimensions variables irrégulièrement disséminées.

Au point de vue histologique, les sarcomes du parenchyme utérin sont formés essentiellement par des cellules embryonnaires qui peuvent revêtir les types de cellules fusiformes, de cellules rondes et de cellules géantes ; d’après nos recherches, les sarcomes du parenchyme utérin sont le plus souvent des sarcomes globo-cellulaires (41 p. 100 des cas), ensuite viennent les sarcomes à cellules mélangées globo et fuso-cellulaires (33 p. 100 des cas) ; les sarcomes globo-cellulaires purs ne se rencontrent que dans un

Dans les sarcomes fuso-cellulaires, les cellules sont groupées en faisceaux orientés dans diverses directions (sarcome fasciculé), et se présentent à la coupe sous forme de tourbillons ou de bandes longitudinales tantôt parallèles, tantôt suivant les vaisseaux sanguins. Ces cellules sont très variables comme dimensions, depuis i5 jusqu’à 100 p; elles se différencient facilement des fibres lisses par leur noyau, qui est toujours ovalaire et n’a jamais

Les cellules rondes sont souvent groupées en amas autour des petits vaisseaux sanguins ; le plus souvent petites, ne dépassant pas 5 à 12 g, elles

que complètement la cellule, ne lui laissant qu’une mince lame de cytoplasma ; souvent ces cellules présentent des figures caryocinéliques.

Les cellules géantes sont rares dans les sarcomes utérins, elles n’ont été rencontrées que dans 28 cas et toujours associées à des éléments globo et fuso-cellulaires. Nous avons pu observer un nouveau cas, dans lequel on

fois plus volumineuses que les cellules fusiformes renfermant de 3 à 20 noyaux bien colorables par les réactifs et situés au centre de la cellule.

Le sarcome utérin peut rester pendant longtemps complètement localisé à l’utérns, puis il finit par envahir le tissu cellulaire para-utérin, et s’étend au loin en suivant les nappes cellulo-graisseuses qui doublent le péritoine et accompagnent les vaisseaux pelviens ; les organes voisins (ovaire, intes-

plasme. Les métastases à distance ont été signalées fréquemment, surtout

La plupart des auteurs admettent que les sarcomes de la muqueuse sont le plus souvent globo-cellulaires; au contraire, d’après nos recherches, les sarcomes de la muqueuse utérine sont, dans plus de la moitié des caSj des sarcomes à cellules mélangées; dans les autres cas, il s’agit plus souvent,de sarcomes à cellules fusiformes que de sarcomes à cellules rondes ; seuls, les sarcomes diffus sont plus fréquemment des sarcomes gloho-cellulairesi ' Les cellules géantes sont rares dans les sarcomes de la muqueuse utérine,

rescences, notamment des dégénérescences oedémateuse, myxomateuse et surtout angiomateuse; quelques cas exceptionnels de lymphosarcome de la muqueuse utérine ont été signalés ; on a rapporté également 6 observations

surface, et de nombreux vaisseaux très dilatés à structure embryonnaire. La partie périphérique de la tumeur répondant aux productions polypiformesest formée par un tissu mou, jaunâtre, présentant par endroits un aspect gélatineux. L’examen histologique montre que ce tissu est formé par des cellules sarcomateuses rondes où fusiformes logées dans une substance homogène ou finement fibrillaire fortement œdématiée. Assez fréquemment, on trouve dans ces sarcomes en grappe des tissus hétérogènes, surtout du cartilage et des fibres musculaires striées.

grappe; il nous semble que ce sont là des sarcomes simples présentant des altérations liées à des troubles decirculation et de nutrition, se prodécrit pour la dégénérescence œdémateuse et colloïde des fibro-myomes. Sous l’influence de troubles de la circulation, surtout sous l’influence d’un excès de pression et de la stase sanguine déterminée par la gène des circulations en retour veineuse et lymphatique, il se produit une congestion, puis une infiltration de tous les éléments néoplasiques; les cellules sarcomateuses jeunes s’infiltrent, se gonflent, s’œdématient et transforment

substance intercellulaire. Sous l’influence de la stase sanguine, cette substance intercellulaire se gonfle, s’infiltre également et se mélange à la substance colloïde élaborée par les cellules jeunes du néoplasme ; ainsi se constitue la substance gélatineuse qui donne au néoplasme sa consistance molle et son aspect muco-myxomateux.

De ce qui précède, il résulte que les sarcomes en grappe ne présentent aucune particularité histologique qui permette d’en faire une variété spéciale, distincte des autres sarcomes utérins : ce sont de simples polypes

des autres sarcomes que par leur aspect macroscopique.

Cet aspect macroscopique paraît dû uniquement à l’origine et au mode de développement de la tumeur : les sarcomes en grappe ont pour point de départ la muqueuse du canal cervical, spécialement la couche superficielle du derme immédiatement sous-jacente au revêtement épithélial ; cette couche est très riche en papilles qui, grâce à la prolifération active des cellules sarcomateuses font saillie à la surface de la muqueuse, grossissent peu à peu et se pédiculisent en formant les grains périphériques qui. donnent à la tumeur son aspect caractéristique de grappe.

Le sarcome en grappe du col a une tendance remarquable à se propager

rester saine même à une période très avancée de l’évolution ; de môme les généralisations à distance sont rares; au contraire, malgré l’opinion de la plupart des auteurs, le sarcome du col arrivé à une période avancée de son évolution envahit souvent le tissu celluleux du bassin. Nous avons trouvé cet envahissement signalé dans 12 cas sur 29; il en résulte qu’une opération incomplète sera presque forcément suivie de récidive, et que, pour avoir des chances de guérison, il faudra faire une intervention très large comprenant, comme pour le cancer du col, non seulement l’utérus, mais la partie supérieure du vagin et le tissu celluleux avoisinant.

II. Autres variétés de sarcomes du col. — A côté des sarcomes en grappe, on peut trouver d’autres sarcomes développés aux dépens du col de l’utérus, nous en avons réuni 41 observations. Ces sarcomes sont extrêmement variables au triple point de vue de leur mode d’origine, de leur forme et de

recouvrant tout le col utérin et envahissant la muqueuse vaginale ; d’ordi-

végétante implantée sur une des lèvres du col et simulant un épithélioma papillaire, soit sous forme d’un polype rattaché à la paroi interne du canal cervical par un pédicule plus ou moins long et plus ou moins grêle; il est absolument exceptionnel de voir le pédicule s’implanter sur la surface

du parenchyme

forme de polype

millimètres d’épaisseur,.absolument analogue à la paroi d’un kyste uniloculaire, dé l’ovaire. La face externe de cette paroi kystique est tapissée par un revêtement .séreux, la face interne est quelquefois régulière et lisse, paraissant tapissée par un revêtement muqueux, plus souvent elle est

teux qui flottent dans le liquide et peuvent cloisonner la cavité kystique.

Le corps de l’utérus est tantôt normal, tantôt hypertrophié, d'aspect fibromateux; la cavité utérine est toujours indépendante de la tumeur, dont la sépare une couche de tissu plus ou moins épaisse.

Le liquide contenu dans le kyste présente un aspect assez variable; parfois c'est un liquide clair, jaunâtre, analogue à celui des kystes séreux, plus souvent c’est un liquide épais, brunâtre, d’aspect sanguinolent. La quantité de ce liquide peut être très considérable (5 à 6 litres dans un de nos cas).

La paroi du kyste présente une structure assez différente suivant la variété du kyste sarcomateux,

Dans le cas de fibro-sarcome kystique, qui est de beaucoup lé plus fréquent, la paroi kystique peut se diviser en trois couches : la couche externe tapissée en dehors par l’endothéiium péritonéal est formée par du tissu fibro-musculaire analogue au tissu utérin normal. Au niveau de la couche moyenne, on voit des cellules arrondies et fusiformes qui apparaissent soit au milieu des fibres musculaires lisses, soit surtout autour des vaisseaux. Dans la bouche interne, ces cellules rondes et fusiformes deviennent dè plus en plus nombreuses et finissent par former une couche presque continue d’épaisseur variable. Dans les cyto-sarcomes primitifs développés en l'absence de tout fibrome, là paroi présente une structure plus simple : en ... dehors, on trouve une couche peu épaisse de fibres lisses représentant le muscle utérin refoulé par prolifération du néoplasme; en dedans de cette couche externe, on observe, sans ligne de séparation,.du tissu sarcomateux . formé par des îlots de cellules rondes ou fusiformes plongées dans un stroma conjonctif. Dans des cas absolument exceptionnels, les cavités kys-

tement épithélial ou endothélial.

Le mode de formation des sarcomes kystiques est assez variable ; le plus souyent il s’agit simplement d’un processus d’œdème : par suite de la multiplication des éléments sarcomateux, la circulation veineuse est gênée, d'où augmentation de pression et transsudation de sérosité qui infiltre le tissu néoplasique et s’accumule en constituant des cavités pseudo-kystiques, des géodes dont les parois sont formées par le tissu néoplasique condensé ; ultérieurement les vaisseaux sanguins de ce tissu peuvent se rompre et déverser leur contenu dans le kyste. Certaines de ces cavités peuvent également résulter d’un processus dé nécrose; enfin, lorsque lès parois des cavités sont tapissées par un revêtement épithélial (cas de W. Mueller et de

Kohn), il faut admettre qu'il s’agit soit de dilatation des vaisseaux lyi tiques, soit plutôt du développement de débris épithéliaux embryonr ou d’évaginations glandulaires aberrantes de la muqueuse utérine.

Les hémorragies constituent habituellement les premiers symptômes, et sont surtout abondantes dans les sarcomes sous-muqueux ; le plus souvent,

tation des règles, quelquefois elles se montrent après la ménopause, alors que les règles étaient déjà supprimées. A une période avancée, les hémorragies peuvent s'accompagner d'écoulements séro-purulents renfermant des débris sarcomateux sphacélés.

et s’accompagnent souvent de troubles dus à la compression des organes L’examen physique montre dans les sarcomes interstitiels et sous-mu-

un utérus gravide ; dans les sarcomes sous péritonéaux on sent une masse souvent très volumineuse, irrégulièrement bosselée, de consistance inégale le plus souvent molle, parfois fluctuante en certains points. L’hystéromé-

La dorée de l’évolution est assez variable. D'après nos recherches, le sarcome utérin dure en moyenne deux ans et demi, depuis l’apparition des j premiers symptômes jusqu'à la mort. D’une façon générale, les sarcomes globo-cellulaires présentent le pronostic le plus grave, leur évolution ne dépasse jamais deux ans, après opération la récidive rapide est de règle. Les sarcomes composés de plusieurs variétés de cellules, surtout les sarcomes composés uniquement de cellules fusiformes,sont moins graves, leur évolution est plus lente, les récidives plus rares; lesleïo-myo-sarcomes sont'

La mort est due habituellement à l’affaiblissement et à la cachexie progressive causée par les hémorragies répétées et par la résorption des produits toxiques sécrétés au niveau de la tumeur; souvent, surtout dans les

dus au sphacèle et à la décomposition putride du néoplasme.

Dans un grand nombre de cas la mort est hâtée par des complications, surtoutpar le développement de noyaux sarcomateux dans les divers organes; ces métastases sarcomateuses ne manquent presque jamais lorsqu’on a laissé la tumeur évoluer sans intervenir : sur 38 autopsies dans lesquelles tous les organes ont pu être examinés on a trouvé 29 fois des métastases sarcomateuses ; les noyaux secondaires se développent surtout dans le poumon et donnent lieu à des troubles respiratoires qui souvent sont la cause de la mort.

Celle-ci peut être également due à d’autres complications, en particulier à des accidents d’urémie dus à la compression des uretères ou à une occlu-

adhérent au néoplasme. Ces complications, surtout la compression des uretères, sont infiniment plus rares dans le sarcome que dans le cancer

Le diagnostic de sarcome du parenchyme utérin, facile à une période

plus souvent la tumeur avec un fibrome, surtout avec un fibrome œdématié, ou bien avec un fibrome accompagné d’épithélioma du corps de l’utérus. Certaines tumeurs solides de l’ovaire enclavées dans le bassin peuvent être également difficiles à distinguer du sarcome.

II. Sarcomes de la muqueuse du corps de l’utérus. —Le sarcome de la muqueuse du corps de l'utérus donne lieu à des symptômes cliniques qui rappel-

hémorragies, en écoulements séro-purulents et en douleurs.

Les signes physiques sont habituellement peu appréciables pendant longtemps et ne deviennent bien nets que lorsque l’évolution est déjà avancée. La palpation, surtout la palpation combinée au toucher vaginal, montre

régulièrement arrondie ou ovoïde, sans bosselures appréciables ; elle se

souvent molle ou même fluctuante lorsque la tumeur a acquis un volume considérable. La percussion montre de la matilé dans toute l'étendue de la tumeur, et permet d’en tracer les limites d’une façon plus précise. De même

déplace pas ou peu lorsque le malade change de position.

Le toucher vaginal montre que le col est mobile et ne participe pas à l’hypertrophie du reste de la matrice ; lorsque la tumeur est volumineuse

très important ; le plus souvent le col est facilement perméable, parfois cependant la partie supérieure du canal cervical, fortement rétrécie, permet

avec hypertrophie de l'utérus, l’épithélioma diffus du corps de l'utérus, lé chorio-épithéliome, la tuberculose de la muqueuse utérine peuvent donner lieu à des symptômes fonctionnels et à des signés physiques absolument analogues à ceux du sarcome ; dans ces cas, seul l’examen hislolo-

des erreurs spéciales, on l’a notamment confondu avec un kyste de l’ovaire, ec un fibrome kystiquè, avec une pyômétrie sénile.

III. Sarcomes du col de l’utérus. — Le sarcome du col de l’utérus débute

ujours d’une façon très insidieuse et évolue pendant un certain temps sans l’aucun symptôme fonctionnel révèle sa présence; plus tard, lorsque le rcome a acquis un certain volume, des hémorragies et des pertes séro-

à lui-même, le néoplasme aboutit sûrement à la mort après une évolution assez courte, un peu plus longue que celle des sarcomes du parenchyme, un peu plus courte que celle des sarcomes de la muqueuse du corps utérin ; les interventions pratiquées ont été suivies de récidive d’une façon à peu près consente et ont donné, ainsi que nous le verrons plus loin, des résultats notablement inférieurs aux opérations faites pour sarcomes du corps, dé sorte qu’au premier abord le sarcome du col paraît le plus grave des sarcomes utérins ; toutefois, il est à remarquer que, dans presque tous les cas rapportés le diagnostic n’a été fait que tardivement, le plus souvent la tumeur considérée comme bénigne a été traitée par simple excision, l’hystérectomie n’a pas été faite ou du moins a été faite très tard après plusieurs récidives alors que le tissu péri-utérin était déjà envahi. Il nous paraît probable, en raison de la tendance du sarcome du col à rester localisé pendant une grande partie de son évolution, que les récidives auraient été bien moins fréquentes si des interventions radicales avaient été faites de bonne heure ; lorsque l’habitude aura été prise de faire de parti pris l’examen histologique de toutes les tumeurs utérines et que, par conséquent, le diagnostic des sarcomes sera fait de bonne heure, le pronostic du sarcome du

Le diagnostic des sarcomes du col est toujours difficile, souvent impossible en l’absence d’examen histologique.

Les polypes bénins du col, surtout les polypes fibreux en voie de dégéné-

sareomateux. Les sarcomes diffus du col sont très difficiles à distinguer des

épithéliomes, surtout des épithéliomes papillaires. Le sarcome en grappe, plus caractéristique, peut cependant donner lieu à quelques erreurs spéciales de diagnostic, on l’a notamment confondu avec une môle hydati-

l’enlever par voie abdominale. En effet, dans les cas de sarcome, le morcellement est particulièrement dangereux, car il porte sur des tissus altérés, très souvent septiques, et expose davantage à une extirpation incomplète et à la récidive. L’hystérectomie abdominale nous semble donc indiquée dans la plupart des sarcomes du corps de l’utérus ; on fera toujours l’hystérectomie totale qui est un peu plus grave, mais qui expose moins aux récidives que l’hystérectomie supra-vaginale.

En réunissant tous les cas que nous avons pu trouver, nous arrivons aux résultats suivants :

129 opérations radicales pour sarcomes du corps du l’utérus.

12 morts opératoires.

37 récidives.

52 malades revues sans récidives au bout d’un temps variant entre 1 et

Si nous ne tenons pas compte des malades qui n'ont pas été revues après l’opération, nous pouvons résumer de la façon suivante le pronostic opératoire des sarcomes du corps de l’utérus :

Récidives constatées. .

Guérisons durables. .

Les sarcomes de la muqueuse exposent beaucoup moins aux récidives (12 récidives sur 36 cas) que les sarcomes du parenchyme (25 récidives sur 53 cas) ; cela vient confirmer le fait, sur lequel nous avons déjà insisté, que les sarcomes de la muqueuse ont une malignité moins grande que ceux du parenchyme puisqu’ils restent plus longtemps bien localisés à l’utérus, forment bien moins souvent des noyaux métastatiques et exposent moins aux récidives après opération.

Les récidives des sarcomes utérins sont habituellement précoces : §ur les 37 récidives que nous avons trouvées, 3o sont survenues dans l’année qui a suivi l’enlèvement de la tumeur primitive, pour les sarcomes de la muqueuse

II. Sarcomes du col de l’utérus. — Le simple enlèvement de la tumeur soit par section du pédicule, soit par curettage et cautérisation, constitue une opération absolument insuffisante : pratiquée 22 fois, elle a donné une mort immédiate, 19 récidives et 2 guérisons douteuses, les malades ayant été perdu de vue peu après l’opération.

L'amputation intra-vaginale du col également ^suffisante a été faite i3 fois avec une mort opératoire, 10 récidives rapides et 2 guérisons.

L'hystérectomie totale constitue l’opération de choix : le plus souvent on fera l’hystérectomie vaginale. En effet, d’une part il s’agit d’utérus peu volumineux faciles à enlever en bloc par le vagin ; d’autre part, il est toujours dangereux d’enlever par l'abdomen de volumineuses végétations intra-vaginales à surface toujours infectée et souvent gangrenée. Dans les cas où le tissu celluleu»para-cervical est infiltré, on pourrait faire l’hystérectomie abdominale totale en enlevant avec l’utérus la partie supérieure du vagin. L’hystérectomie vaginale pour sarcome du col a été faite 10 fois avec 1 mort post-opératoire, 3 récidives ’ei 6 guérisons. L’hystérectomie abdominale totale a été faite 2 fois avec succès.