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souvent chez les animaux dont les leucocytes sont peu actifs; elle peut être provoquée par les injections de trypsine ou parla détermination artificielle d’une polynucléose locale (injection modificatrice dans les abcès). La protéase leucocytaire explique l’absence de coagulation du pus et l’apparition de peptonurie, à la période terminale des suppurations, l’incoagulabilité et la résorption de certains épanchements hémorragiques.
L’évolution torpide des abcès froids s’explique par l’absence de protéase active, la preuve'en est facile à établir : l’injection modificatrice (huile créosotée iodoformée), en appelant des polynucléaires, confère à l’abcès froid une évolution aiguë.
Réactions générales. — L’injection de ferment tryptique provoque des poussées thermiques. En nous appuyant sur des preuves nombreuses et en adoptant l’opinion de notre maître, le P r Albert Robin, nous admettons que la poussée thermique qui suit les injections de ferments métalliques ou de collargol est due à la mise en liberté de la protéase leucocytaire. Même interprétation pour la fièvre aseptique post-traumatique, pour la fièvre de résorption, pour les poussées thermiques de certaines leucémies aiguës et des fièvres radiothérapiques apparues après de nombreuses séances d’irradiation au cours des leucémies. Rappelant notre observation de leucémie aiguë hémorragique, nous montrons que la digestion des capillaires par la protéase des amas myélomateux peut engendrer des ruptures et des processus hémorragiques. Enfin, l’existence de la peptonurie ou .de l’albumosurie se trouve souvent subordonnée à un processus de digestion par la protéase leucocytaire (suppurations locales, maladies aiguës, etc.).
Du rôle des ferments leucocytaires dans la résolution de l’exsudât pneumonique
La résolution de l’exsudât pneumonique nous semble, dans une part prédominante, l’œuvre des ferments leucocytaires. L’examen suivi du sang, des urines et de l’expectoration nous apporte des preuves importantes à l’appui de cette manière devoir. L’évolution du processus traverse trois étapes. Dans la première, des phénomènes précritiques se produisent sous la forme d’une poussée de polynucléose sanguine, en même temps qu’une exacerbation thermique. Dans la deuxième phase, les polynucléaires du sang subis-
sent une chute rapide; ils se fixent, pour une grande partie, dans l’exsudât alvéolaire. Enfin, dans la troisième phase après la défervescence thermique, l’expectoration, de rouillée qu’elle était, devient opaque, l’albumine quelle contenait diminue ; elle acquiert un fort pouvoir protéolytique et contient souvent des traces de peptones; d’autre part, les urines peuvent contenir des peptones et, quelquefois même, des traces d’un ferment tryptique. A mesure que se développent ces symptômes, les signes cliniques de l’exsudât fibrineux s’espacent. En somme, au moment où disparaît l’exsudai, l’expectoration et les urines peuvent contenir des traces de ferment tryptique et des peptones; c’est plus qu’il n’en faut pour admettre que l’exsudât alvéolaire est en partie, sinon totalement, transformé par digestion leucocytaire.
Plusieurs tracés et observations nous fournissent des exemples de ce processus. Nous montrons que dans les pneumonies abortives où la défervescence se fait avant le huitième jour et dont l’hépati sation n’est pas étendue, l’intensité des réactions chimiques de l’expectoration et des urines (ferment protéolytique, peptones) est subordonnée à l’étendue du foyer hépatisé. Les foyers peu denses, dont la résorption est précoce, ne s’accompagnent que de réactions très atténuées.
Dans les pneumonies à. défervescence tardive, au contraire, ces réactions, au lieu de se répartir sur deux ou trois jours, s’espacent sur une durée de cinq à six jours. Dans les pneumonies doubles, c’est pendant plus longtemps encore que l’on peut observer de la peptonurie et du ferment protéolytique dans l’expectoration.
Il ne faudrait cependant pas croire que la présence de peptones et de ferment protéolytique dans l’expectoration autorise l’affirmation d’une résolution prochaine de l’exsudât; en effet, les pneumonies grises peuvent offrir les mêmes caractères. L’action digestive des leucocytes n’est pas diminuée au cours de l’hépatisation grise, ce n’est pas là qu’il faut chercher une des raisons de la mort. Les ferments leucocytaires, au contraire, dépassent leur but, l’afflux abondant des leucocytes dans le foyer hépatisé donne naissance à une grande quantité de ferment leucocytaire. Aussi la pneumonie grise est-elle parfois déliquescente, souvent friable.
La connaissance dë ce processus digestif par hydrolyse oxydoréductrice permet peut-être d!asseoir une conclusion thérapeutique. Les injections de ferments métalliques, ou de métaux colloïdaux électrique réalisent, comme l’a montré le P r Albert Robin, des réactions sanguines et urinaires analogues à celles que l’on observe
à la défervescence de la pneumonie. Il semble que ces substances agissent en provoquant la cytolyse des polynucléaires et la mise en liberté de leur ferment protéolytique. Leur action peut donc être heureusement associée au processus naturel.
Ces faits démontrent l’extrême complexité du processus réactionnel au cours de la pneumonie; or, si les ferments leucocytaires occupent un des premiers rangs parmi les facteurs de défense, on ne peut nier l’association d’autres facteurs plus complexes; la guérison de la pneumonie est non seulement l’extinction d’une infection, c’est un bouleversement chimique général et local dont on ne possède encore que quelques fragments sur lesquels il est difficile de baser une thérapeutique véritablement spécifique et constamment active.
La lipase des leucocytes
Si le ferment protéolytique caractérise les éléments de la série myéloïde, il semble que la lipase caractérise, mais d’une manière inconstante, les éléments de la série lymphatique. Pour rechercher ce pouvoir lipasique, il est nécessaire comme nous l’avons démontré, d’associer au moins trois réactions ; la réaction sur la monobutyrine, sur la graisse de beurre carbonatée et sur la cire jaune pure d’abeille (1).
Les deux premières réactions nécessitent des dosages ; la dernière, la plus inconstante, offre l’unique avantage d’être plus objective. La lipase leucocytaire se rapproche par beaucoup de ses caractères de celle qu’Hanriot a dépistée dans le sérum normal. Elle agit sur les graisses neutre par hydrolyse et les dédoublant en acide gras et en glycérine, elle réalise une véritable saponification. Nous avons pu extraire cette lipase à l’état pur de certaines suppurations tuberculeuses, de façon à étudier son influence chimique.
Parmi les organes hématopoiétiques des mammifères en général, nous avons dépisté la présence de la lipase dans les ganglions, accessoirement dans la rate, jamais dans la moelle osseuse. Parmi les exsudats dont les éléments ont été examinés à ce sujet, se sont montrés lipasogènes les exsudats chroniques lymphocytaires et sur-
(1) Nous ne pouvons entrer ici dans les détails techniques que nécessitent ces épreuves ; nous renvoyons aux articles originaux où ces techniques se trouvent amplement décrites.
tout les pus tuberculeux. Il s’agit donc d’un ferment qui semble propre aux éléments de la série lymphatique.
De même que pour le protéase leucocytaire, on peut envisager le rôle de cette lipase en pathologie générale à l’occasion des processus généraux et des processus locaux. Mais les processus locaux seuls offrent un intérêt primordial.
Les leucocytes de la série mononucléaire interviennent dans la résorption normale des graisses neutres ; dans la digestion des graisses des chylifères, ils jouent unrôle important comme le démontre le fort pouvoir lipasique des ganglions mésentériques. Cette action adipolytique des mononuclaires est la conséquencee de leur élaboration de ferment lipasique.
Nous envisagions déjà dans notre mémoire des Archives des maladies du cœur le rôle de la lipase leucocytaire dans la défense antibacillaire, ce 'que nous développerons dans un travail ultérieur.
Rôle de la lipase dans la défense anti-bacillaire
Il est de règle de retrouver dans les pus tuberculeux non infectés et non modifiés par des injections médicamenteuses un ferment lipasique à l’aide des trois méthodes préconisées par nous. Cette lipase du pus tuberculeux provient nécessairement des mononucléaires si abondants autour du foyer tuberculeux et qui normalement possèdent cette propriété digestive.
Quelle est l’action de cette lipase sur le bacille de Koch ? Nous l’avons jugée en recherchant les modifications morphologiques du bacille coloré à l’aide delà méthode Gram-Ziehl. In vitro, après vingt-quatre heures de séjour dans une solution de lipase active, les bacilles ne manifestent qu’une bactériolyse légère. Après le même temps de séjour dans une solution de protéase leucocytaire, ils conservent leur aspect normal. Par contre, si, après vingt quatre heures de séjour dans la lipase, les bacilles sont portés dans une solution de protéase, la bactériolyse est intense.
On peut conclure que le bacille est protégé contre les ferments protéolytiques par son enveloppe cireuse ; lorsque cette enveloppe disparaît, le bacille est vulnérable. Or, la lipase du pus tuberculeux joue le rôle de dissolvant de l’enveloppe cireuse ; elle sensibilise le bacille.
Le tuberculeux, réchauffé par des injections modificatrices, con-
tient pendant un certain temps à la fois de la protéase et de la lipase mais rapidement la lipase disparaît pour faire place à la protéase des mononucléaires. A la phase de début de la réaction, quand les deux ferments coexistent, le pus possède un pouvoir bactériolytique évident in vitro sur les bacilles de Koch. Cette propriété peut, en partie, expliquer l’évolution de ces foyers tuberculeux vers la guérison.
Cette bactériolyse peut cependant ne pas être réalisée dans le foyers tuberculeux si les bacilles, profondément situés, échappent à l’action des ferments ; c’est probablement le cas pour les tuberculoses profondes et viscérales. La tuberculose pulmonaire rentre dans ce cadre.
Cette influencedes ferments sur la bactériolyse du bacille nous permet de considérer que la cause de la réaction lympho-conjonctive résidedansl’enveloppecireuse dubacille. Cette enveloppe constitueau bacille une enveloppe de protection ; l’organisme pour se défendre contre la pénétration microbienne doit nécessairement envoyer à sa rencontre les seuls éléments figurés capables de digérer les graisses, les éléments de la série lymphatique. Cette notion de l’adaptation défensive s’appuie sur plusieurs faits : réaction analogue produite par des injections de graisses extraites du bacille, de graisses non bacillaires, de bacilles morts, etc.
De plus, les animaux dont la lipase est particulièrement active phagocytent et détruisent très rapidement les bacilles de Koch injectés. Un exemple curieux nous est offert par la chenille de la mite d abeille (Métalnikoff). Celle-ci possède une lipase qui dédouble non seulement la cire d’abeille, mais encore la cire extraite des bacilles de Koch. En quelques heures les bacilles injectés à ces chenilles sont détruits et l'animal peut continuer son cycle évolutif sans présenter le moindre trouble.
Ces expériences nous permettaient d’espérer une immunisation artificielle des mammifères par l’éducation fonctionnelle de leur lipase ; n’est-il pas démontré que les animaux traités par des corps gras (lécithine, huile) durant leur période de tuberculisation présentent une résistance extraordinaire? D’autre part, ne connaissonsnous pas l’influence favorable des absorptions massives d’huile de foie de morue dans le traitement des tuberculoses humaines? Cet espoir d’une immunisation artificielle par injections de cire ou de graisses a été déçu, nous n’avons pu, malgré de très nombreuses injections, réaliser l’immunisation complète et définitive des cobayes, à peine avons-nous obtenu une plus longue survie que celle
des animaux témoins. Cét insuccès s’explique par ce fait que l’action thérapeutique, pour être complète, doit envisager l’excitation double des ferments lipolytiques et protéolytiques ; dans nos expériences nous n’avons obtenu qu’üne seule de ces excitations, l’autre nous manquait pour terminer l’action défensive (le cobaye en effet possède des polynucléaires très peu protéolysants).
Infection secondaire à staphylocoque doré dans un pyopneumothorax tuberculeux.
Etude des réactions digestives des leucocytes
L’infection secondaire des suppurations tuberculeuses est souvent une complication d’une extrême gravité. Il n’en est pas toujours ainsi : certaines infections secondaires sont loin d être nuisibles, elles peuvent même se montrer favorables et accélérer l’évolution vers la guérison. C’est un fait qui dépend de la nature meme de cette infection, il faut une infection suffisamment marquée pour etre utile et aussi suffisamment atténuée pour ne pas être dangereuse. L’observation que nous rapportons est la démonstration frappante de cette idée.
Un jeune homme de 18 arts présente une pleurésie suppurée avec pneumothorax de nature tuberculeuse, comme lé démontrent les inoculations au cobaye. Cette pleurésie est de plus infectée par un staphylocoque très peu virulent. Telle association n’est pas pour nous faire envisager le pronostic sous un angle favorable. Cependant, l’évolution se fait progressivement v^ers la guérison complète. C’est qu’il s’est passé, sous l’effet de l’infection, une modification importante du pus : des polynucléaires y sont apparus et bientôt y pullulent, lepouvoir protéolytique antérieurement négatif devient positif. Le pus a donc cessé de posséder les réactions typiques du pus tuberculeux, il se réchauffe et se comporte comme un pus modifié par des injections iodoformées et créoSotées. La protéase leucocytaire favorise la fonte des masses tuberculeuses, et les bacilles étant détruits la lésion évolue rapidement vers la guérison. L’infection staphylococcique a remplacé simplement l’injection modificatrice. Suffisamment atténuée pour ne pas se compliquer de réactions générales violentes et par là dangereuses, l’infection secondaire a suffi pour provoquer une réaction locale et congestive. Notre pleurésie qui menaçait de devenir chronique et torpide, à cause de l’absence de fer-
ments digestifs qui en permissent l’assimilation et la résorptions était réactivée et dès lors les lésions tuberculeuses se trouvaient menacées à cause de leur moindre résistance.
Une conclusion pratique découle d’une telle constatation. Toutes les infections secondaires des suppurations tuberculeuses ne sont pas également dangereuses ; il en est au contraire qui peuvent jouer un rôle modificateur et favorable; ces cas exceptionnels améliorent la lésion tuberculeuse comme l’injection modificatrice des abcès /roids en favorisant l’arrivée des polynucléaires et la mise en liberté de leur protéase active, dont le pus manifeste sa présence au cours de l’analyse zymologique.
b. Applications thérapeutiques
Gomment guérit un abcès froid?
(No 57)
Sans envisager les guérisons des abcès froids ouverts et des abcès par migration, nous opposons surtout la guérison lente des abcès non ouverts, et la guérison rapide des abcès injectés. Nous avons déjà eu l’occasion de démontrer que la lenteur de l’évolution des abcès froids ordinaires provenait surtout de l’absence de protéase leucocytaire.
Dans le but de provoquer dans ces abcès des réactions aiguës, nous avons injecté dans leur cavité de la trypsine ou de la papaïne (ferment protéolytique végétal). Mais en comparant les résultats fournis par ce mode de traitement et ceux fournis par les méthodes courantes, nous n’avons pas observé la moindre supériorité en faveur des injections de ferments. Au contraire, il arrive que les solutions de ferments, qu’il s’agisse de trypsine ou de papaïne,' malgré l’adjonction de traces d’antiseptiques s’infectent, et l’injection devient alors dangereuse.
On remplace avantageusement ces injections de ferments par les simples injections modificatrices.
Nous avons étudié l’influence de plusieurs substances employées couramment ( éther iodoformè, huile créosotée et iodoformèe, huile gomenoléej naphtol camphré et nuclèinate de soude au \i/iOO). Toutes ces substances exercent une action analogue, et c’est le processus général de leur influence que nous étudierons. Il serait
absurde de prétendre que ces substances agissent à titre d’antiseptiques; pour qui connaît l’épaisseur des parois de l’abcès, l’anfractuosité de la cavité, l’infiltration tuberculeuse avoisinante et aussi la situation profonde du bacille, l’antisepsie de l’abcès tuberculeux est aussi illusoire que l’antisepsie intestinale. Les injections modificatrices n’agissent pas de cette façon ; elles interviennent tout simplement comme substances toxiques, déterminent une congestion considérable des vaisseaux de la paroi, des hémorragies capillaires et surtout un afflux abondant de polynucléaires. Le pus, verdâtre avant l’injection, formé de débris cellulaires, se transforme en deux jours en un pus rougeâtre, filant, abondant, formé de nombreux globules rouges et aussi de nombreux globules blancs polynucléaires, dont la plupart sont en voie de destruction. Analysons le pouvoir protéolytique de ce pus. Il s’est entièrement modifié : avant l’injection, pas de protéase ; après l’injection, protéase abondante digérant avec une extrême facilité toutes les albumines.
L’injection modificatrice liquéfie les produits tuberculeux par une action indirecte : en appelant tout d’abord des polynucléaires, puis en les détruisant pour mettre en liberté leur ferment protéolytique; c'est ce ferment qui constitue l’agent de liquéfaction, puisqu’il digère les albuminoïdes.
Traitement des suppurations aiguës par l’antiferment protéolytique
La réaction aiguë locale, qui caractérise l’abcès chaud, apparaît comme la résultante de facteurs multiples. Parmi ces facteurs, à côté des agents pathogènes et de leurs toxines, il faut réserver une part importante au ferment protéolytique apporté au niveau de l’abcès par les polynucléaires.
Avec certains auteurs allemands nous nous sommes demandé s’il ne serait pas possible de traiter les suppurations aiguës en neutralisant simplement le ferment protéolytique. Pour neutraliser ce ferment digestif des polynucléaires, on avait un antiferment tout désigné sous la forme du sérum sanguin. On pouvait utiliser cet antiferment sérique pour combattre dans les suppurations aiguës une protéolyse dont l’intensité, dépassant la mesure, aggrave l’évolution locale et les phénomènes inflammatoires. Mais il existe un antiferment plus actif sous la forme du liquide d’ascite de cirrhose
alcoolique. Ce liquide filtré sur bougie était versé sur des compresses baignant dans les foyers suppurés.
Ces épreuves de traitement nous ont montré que, dans les suppurations très localisées, l'antiferment possède une action très nettement sédative, la suppuration se tarit et la plaie bourgeonne. Dans les suppurations diffuses, le traitement a sinon échoué, du moins n’a été suivi d’aucune amélioration notable.
Les applications d’antiferment ne sont, en aucune manière, capables de remplacer le bistouri du chirurgien dans le traitement des suppurations aiguës. On peut à la rigueur, quand il s’agit de collections très limitées, se contenter d’une simple ponction évacuatrice suivie d’injection de sérum ou de liquide ascitique; mais, dans ces cas, il est préférable, si des considérations d’ordre esthétique ne s’y opposent, de pratiquer d’emblée une courte incision de 1 centimètre et d’introduire par celte ouverture, après évacuation du pus, une mince mèche de gaz imbibée d’antiferment. Pour peu que le foyer suppuré soit étendu ou ait tendance à diffuser, de larges incisions et un bon drainage sont absolument indispensables avant toute application d’antiferment.
La nécessité de l’évacuation du pus et d’un drainage efficace de la collection s’explique sans peine par ce fait que les leucocytes fixent les poisons en circulation dans l’organisme (Arnozan et Caries).
Les applications d’antiferment ne sont donc qu’un adjuvant du traitement chirurgical et leur efficacité est loin d’être constante. Mais vu l’extrême simplicité et la parfaite innocuité de son emploi, en raison aussi de ses propriétés sédatives, qui paraissent indiscutables, l’antiferment mérite d’être utilisé dans le traitement des suppurations aiguës, ou, plus exactement, de certaines suppurations aiguës.
Les abcès profonds, d’origine viscérale ou osseuse, les suppurations diffuses, les infections aboutissant à la nécrose des tissus atteints échapperont le plus souvent à l’action de cette méthode thérapeutique nouvelle, dont les abcès aigus nettement collectés pourront, au contraire, retirer un bénéfice des plus réels.
