LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

REACTIONS MÉNINGÉES ET MÉNINGITES CHEZ LES ENFANTS HÉMORRAGIES MÉNINGÉES

129. — Méningite aiguë séreuse et méningite séro-puruiente à streptocoques. (En collab. avec M. Delestre.) Bull, de la Soc. de pédiatrie, mars 1900.

130. — Méningite tuberculeuse à forme apopieotique, diagnostiquée par ia ponction iombaire. (En collab. avec M. R. Voisin.) Revue mens, des maladies de l'enfance, septembre 1902.

tomique, octobre 1902.

132. — Méningite suppurée à coiibaoiiies, guérison. (En collab. avec M. Du Pas- QuiER.) Bull, de la Soc. de pédiatrie, novembre 1902.

133. — Tubercules du cervelet. — Lymphocytes et bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien. (En collab. avec M. R. Voisin.) Revue mens, des maladies

(En collab. avec M. R. Voisin.) Bull, de la Soc. de pédiatrie, 17 mars 1905 et Revue mens, des maladies de l’enfance, avril 1905.

135. — Les ohlorures du liquide oéphalo-rachidien dans divers états pathologiques et en particulier dans les bronoho-pneumonies infantiles. (En collab. avec M. R. Voisin.) Archives générales de médecine, 1905.

136. - Ponction lombaire dans la thrombose des sinus et l’hémorragie méningée consécutive. (En collab. avec MM. R. Voisin et Vitby.) Bull, de la Soc. de pédiatrie, novembre 1905.

137. — Pathogénie des troubles méningés au cours des infections aiguës de l’appareil respiratoire (pneumonie et broncho-pneumonie) (En collab. avec M. R. Voisin.) Gazette des hôpitaux, 50 avril 1904.

scarlatineuses (p. 64), dans les al rissons (p. 22), les broncho-pne

La numération des leucocytes et le dosage de l'albumine m’ont fourni quelques précisions sur l’évolution des méningites cérébro-spinales (81) et sur les réactions méningées du rhumatisme cervico-sciatique (91).

Le dosage des chlorures du liquide céphalo-rachidien dans divers ÉTATS pathologiques ET EN PARTICULIER DANS LES BRONCHO-PNEUMONIES INFANTILES (135) a donné les résultats suivants.

Chez des enfants et des adultes normaux ou atteints d'affections chroniques du système nerveux, la teneur du liquide céphalo-rachidien en Na Cl est assez constante; elle varie de 7 gr. 02 à 7 gr. 92 par litre, avec une moyenne de 7 gr. 45.

Chez des nouveau-nés suspects de syphilis héréditaire ou nettement syphilitiques, le taux du Na Cl est compris entre 6 gr. 73 et 8 gr. 40 par litre, avec une moyenne de 7 gr. 3t.

Chez des enfants atteints d’otites moyennes suppurées aigues ou chroniques indépendantes d’une infection hroncho-pulmonaire, on trouve 7 gr. 77 à 7 gr. 90 de Na Cl par litre; la moyenne est 7 gr. 34.

Dans la méningite tuberculeuse, la diminution des chlorures est très appréciable et constante ; elle porte non seulement sur la moyenne, qui est 6 gr. 36 par litre, mais aussi sur le taux maximum, qui est 6 gr. 94.

Dans les méningites aiguës suppurées non tuberculeuses, la diminution

Dans les broncho-pneumonies aigues ou tuberculeuses, les moyennes, 7 gr. 41 et 7 gr. 16, sont peu inférieures à la normale.

Par contre, quand les broncho-pneumonies sont compliquées de phénomènes méningés sans méningite suppurée {méningites atténuées ou séreuses), le taux des chlorures est compris entre 6 gr. 29 et 7 gr. 36 par litre, avec une moyenne de 6 gr. 94, notablement plus faible qu’en l’absence de réac-

B. Liquide céphalo-rachidien, réactions méningées et méningites dans les hroncho-pneumonies des enfants. Les ponctions lombaires dans les infections BRONCIIO-PNEUMONAIRES DES ENFANTS (134), broiichites généralisées et broncho-pneumonies aiguës fournissent des renseignements intéres-

Nous venons de voir ceux que donne le dosage des chlorures (135).

En l'absence de symplômes méningés, le liqnide céphalo-rachidien est relativement peu abondant, sauf dans les dernières heures de la vie;

11 ne s'écoule en moyenne que 5 ou 10 centimètres cubes. Ce liquide est clair et limpide dans les deux tiers des cas ; il contient des traces indosables d’albumine ; on ne peut préciser la teneur comparée en sérine et en globuline. Rarement, le dépôt de centrifugation contient quelques leucocytes, lymphocytes seuls ou associés à des polynucléaires. Il n’y a pas de germes.

Quand il existe des symplômes méningés, le liquide céphalo-rachidien est plus abondant (10 ou 20 centimèlres cubes). Habituellement clair et limpide, il peut être trouble. Il contient assez souvent des traces d’albumine ; celle-ci est plus abondante quand le liquide est trouble. Dans la moitié des cas, il y a des leucocytes en proportions et d'espèces variables : sur

12 malades, 4 avaient une réaction leucocytique très minime constituée par quelques lymphocytes, 8 une réaction plus accentuée, soit lyillphocytique, soit, le plus souvent, à la fois lymphocytique et polynucléaire; les polynucléaires étaient parfois prédominants. L’albumine et les leucocytes ne marchent pas de pair; on peut les trouver indépendamment l’un de l’autre. Dans 2 cas seulement sur 19, le liquide, limpide et ne contenant que quelques lymphocytes dans l’un, trouble et riche en polynucléaires dans l’autre, renfermait des pneumocoques.

Un résumé, le liquide céphalo-rachidien présente souvent des modiflcations au cours des broncho-pneumonies. Surtout manifestes, quand il existe des symptômes méningés cliniques, elles consistent principalement dans l'augmentation du volume, dans l’abaissement du taux des chlorures, dans des réactions leucocytiques. Mais elles ne sont pas constantes en pareil cas et, d'autre part, se rencontrent plus ou moins ébauchées en l'absence de symptômes méningés. Le liquide est presque toujours stérile. A l'aulopsie, on constate de la congestion œdémateuse des

Parfois, le liquide céphalo-rachidien est trouble, riche en polynucléaires, microbien. Il existe alors une méningite purulente ou scro-puru-

Entre les deux catégories de faits, on observe des transitions, et on peut assister à la transformation purulente d’un liquide clair.

Deux observations de méni.ngite .\iguë séreuse et de méningite séro-

dans les broncho-pneumonies se sont posées pour les réactions méningées les affections gastro-intestinales.

Le liquide céphalo-rachidien est toujours plus ou moins modifié.

Généralement il est clair, limpide,hypertendu, il contientdes lymphocytes en proportions variables; l’albumine est augmentée; je n’y ai jamais trouvé de germes

Dans certains cas, il contient un taux élevé d’urée, ce qui permet d’attribuer les symptômes encépbalo-méningés à l’azoU'mie (p. 24).

Le plus souvent, on observe les symptômes classiques. Quelques types cliniques sont moins connus.

Telle est la forme somnolenle de l'a%otimie (U),

Telle est encore la forme nEspinATomE des réactions encéphalo-ménin- GÉEs AU COURS DES INFECTIONS DIGESTIVES DE l’enfance (138). Contrairement à la règle, les convulsions, les contractures, le signe de Kernig, sont très atténués ou même manquent, les troubles du rythme respiratoire sont très manifestes. Il y a de longues pauses, de la dissociation des respirations thoracique et diaphragmatique, parfois un rythme de Cheyne-Stokes. L’enfant présente de l’abattement, a ou non des vomissements et un strabisme plus ou moins accentué.

Un tel tableau fait penser ii la méningilc tuberculeuse; mais le liquide céphalo-rachidien reste privé de leucocytes. La guérison ou l’autopsie confirment le diagnostic.

Ces phénomènes rappellent Vinloxiealion urémique et ressemblent à ceux que j’ai constatés depuis dans Tazotémie.

Beaucoup plus rares sont les méningites suppurées. J’en ai rencontré 1 cas chez un bébé de 7 mois. Cet enfant a été atteint, au cours d’une

SYNDROMES DE RÉACTION ENCÉPIIALO-MÉNINGÉE DANS LES INFECTIONS GASTRO-

INTESTINALES DES NOURRISSONS (145) réalisent deux types cliniques princiiiaux : la fonm somnolente et respiratoire, la forme méninf/itique proprement dite. 11 existe d’ailleurs de nombreux cas intermédiaires.

Le premier type clinique rappelle la forme somnolente de la méningite tuberculeuse ; le diagnostic est difficile.

Le second type réalise le tableau plus ou moins complet de la méningite aigué.

Le liquide céphalo-rachidien est généralement limpide, hypertendu. L’albumiiie est assez souvent augmentée. Généralement, il n’ÿ â pas de leucocytes oiiil y a seulement des lymphocytes en petit nombre. Quelquefois la lymphocytose est abondante et rappelle celle de la méningite tuberculeuse. La présence de germes (colibacilles) est exceptionnelle. Le taux élevé d’urée (jusqu’à 3 grammes par litre) explique, dans certains cas tout au moins, la pathogénie des accidents, que Parrot avait attribués, sans en fournir la preuve, à de véritables encéphalopathies urémiques. L’azotémie n’est pas constante; elle paraît intervenir surtout dans la forme somnolente et respiratoire. Dans les autres formes interviennent surtout les vasO-dilatations, l’œdème méningé, l’augmentation

D. Méningite ourlienne. --■ Quand j’ai publié une observation de MENINGITE OURLIENNE AVEC LYMPHOCYTOSE CÉPHALO-RACHIDIENNE (439), IcS faits de ce genre étaient encore peu connus. Chez une fillette de 42 ans, la méningite débuta le troisième jour des oreillons ; l’enfant avait de la céphalée, des verligcs, des vomissements, de la brachycardie et de l’instabilité du pouls, de la raideur de la niiquc, du signe de Kernig, de l’abolition des réflexes rotuliens, du myosis. On constatait une lym-. phocytose très abondante du liquide oéphalo-racbidicn.

Après trois ou quatre jours, les accidents rétrocédèrent sans laisser de traces; à ce moment le liquide céphalo-rachidien ne contenait plus que de très rares lymphocytes.

Une fièvre typhoïde, qui était en ineuhation, évolua aussitôt après sans provoquer de phénomènes nerveux.

E. Réactions méningées dans la polyomélite aigué épidémique. — Pendant l'épidémie de poliomyélite aigue infantile qui a débuté à Paris en 19(i9>

LITES DES ENFANTS (144). Ces états méningés sont carattérisés par une lymphocytose céphalo-rachidienne abondante. Ils guérissent plus ou moins rapidement sans laisser de traces ou bien font place, au bout de quelques jours, à des symptômes de paralysie infantile.

Parfois, ces états méningés rappellent la méningite tuberculeuse et on pourra penser à la guérison de celte dernière. L’inoculaüon du liquide céphalo-rachidien au cobaye a toujours été négative, alors qu’elle est toujours positive dans la méningite (p. 136).

G. Méningites tuberouleuses et tnbercules méningés. — La constatation d’une lymphocytose abondante dans le liquide céphalo-rachidien n’est pas aussi pathognomonique d’une méningite tuberculeuse que les premières observations permettaient de le penser. Il est nécessaire de pratiquer la rrciiercup. du bacille de Koch dans le liquide céphalorachidien .1031.

La baclérioscopie du culot de centrifugation montre le bacille de Koch avec une fréquence qui varie suivant les statistiques : certains médecins le trouvent exceptionnellement, d’autres dans 98 et 100 pour 100 des cas. Pour ma part, je ne l’ai pas toujours trouvé, malgré une recherche

Le procédé d’enrichissement de Langer et de Trembur ne me l’a mon-

Les inoculalions au cobaye complètent et contrôlent labactérioscopie. Toutes les expériences montrent la grande virulence du liquide céphalorachidien pour cet animal.

Pour les formes anormales de méningite tuberculeuse, la ponction lombaire permet seule le diagnostic. Il en est ainsi pour la méningite TUBERCULEUSE A FORME APOPLECTIQUE (130), dont j’ai obscrvé un cas chez un bébé de 19 mois. Le liquide céphalo-rachidien, retiré douze heures après le début de l'apoplexie, tuberculisa le cobaye. A l’autopsie, on trouva un semis de granulations tuberculeuses dans les méninges et des

L’état du liquide céphalo-rachidien dans les tubercules de l’encéphale varie suivant les cas ; son envahissement par le bacille de Koch est inconstant.

Un enfant de 3 ans et demi, ayant des tubercules du cervelet (132), présentait des himphocytes et des bacilles de Koch dans le liquide céphalorachidien; or, à l’autopsie, on ne trouva pas de granulations méningées mais seulement un exsudât plastique au niveau du chiasma des nerfs

Chez un autre enfant de même ûge, qui avait des signes de méningite, le liquide céphalo-rachidien contenait des leucocytes en quantité modérée et tuberculisait le cobaye. On trouva à l’autopsie des tubercules du cervelet sans méningite appréciable (103).

11 y a donc intérêt, dans les cas de ce genre, à rechercher si les méninges sont ou non envahies par le bacille tuberculeux.

Mes études sur les néphrites chez les enfants ont porté principalement

J'ai étudié les rétentions des chlorures et de l'urde, qui constituent, comme l’a montré le Professeur Widal, les témoins les plus importants des troubles des fonctions rénales.

La rétention chlorurée a été appréciée par les pesées régulières, le dosage des chlorures urinaires, l’épreuve de la chloruration alimentaire: celle-ci consistait dans l’ingestion quotidienne, pendant "> ou 4 jours, de 5 6 10 grammes de sel marin, suivant l’âge.

La rüenlion azotée a été évaluée par le dosage de l’urée soit dans le sérum sanguin, soit plus habituellement dans le liquide céphalo-rachidien, qui donnent des résultats h peu près identiques {Widal et Froin) et par

Vazotémie provoquée. L’enfant ingère 10 ou 20 grammes d’urée par jour pendant quatre jours; cette substance est dosée dans le liquide céphalo-rachidien ou dans le sérum sanguin le lendemain de la dernière

Mes recherches, poursuivies principalement dans la moyenne et la grande enfance, ont montré que les enfants peuvent présenter les différenls types de néphrites isolés chez les adultes : néphrites albumineuses simples (Castaigne), néphrites hydropygènes ou chlorurémiques, néphrites urémigénes ou azotémiques, néphrites combinées (Widal).

Ces types se rencontrent dans les néphrites aiguës et dans les néphrites subaiguës ou chroniques.

Après avoir étudié des cas particuliers, j’ai réuni les faits dans des travaux d’ensemble (13,151, 152).

A. Néphrites aigués. — Les néphrites aiguës, comme je l’ai déjà signalé à propos de la scarlatine (p. 63), peuvent réaliser les différents types.

1° Forme albumineuse simple. — Les néphrites albumineuses simples sont communes dans les infections aiguës, à la période fébrile ou pen-

dant la convalescence de certaines d'entre elles, telles que la scarlaline (50).

Je les ai observées encore dans Vimpétigo, le purpura.

Les urines sont rares, foncées, plus ou moins albumineuses ; elles contiennent ou non des hématies, des globules blancs, des cylindres; parfois elles sont franchement sanglantes.

Cependant il n’y a pas d'œdèmes, la diminution de poids sous l’inllucncc du régime déchloruré est insignifiante, l’épreuve de la chloruration alimentaire est négative. L’urée du sérum sanguin ou du liquide céphalo-rachidien est inférieure à 0 gr. îiO et le plus souvent h 0 gr. ÔO par litre, l’ingestion d'urée n’élève pas ce taux.

2" Forme cltloruremiquc ou liydropigène. — Celte forme est assez commune. L'œième est le symptOme qui attire l’attention.

La rétention d’eau, liée à la rétention de sel, est parfois considérable. La perle de poids sous l’influence de la diète hyfirique en fournit la démonstration : tel enfant de 9 ans perd en 9 jours 7 kgr. 500, soit le quart de son poids initial; tel enfant de 12 ans perd en 17 jours G kgr. 300, soit le sixième de son poids initial. L’épreuve de la chloruration alimentaire entraîne l’augmentation de poids; mais il y a'intérêt ii ne pas la prolonger.

Le volume des urines, très réduit au début, ne larde pas è s’accroître.

ment et dépasse de beaucoup les quantités de sel ingérées. Un enfant urine en sept jours 40 gr. 75 de chlorures, alors qu’il en a ingéré 3 gr. 75avec le lait. Un autre en élimine quotidiennement 2 gr. 20 pendant les dix premiers jours, puis 7 grammes pendant les sept jours suivants; au. total il en rejette 72 grammes contre 8 grammes ingérés.

La rétention chlorurée est donc manifeste. Par contre, il n’y «pas de rétention azotée : l’urée du liquide céphalo-rachidien reste normale et n’augmente pas par l’épreuve de l’azotémie provoquée.

L’importance de la rétention chlorurée ne permet pas de porter un

Tantôt les reins redeviennent perméables et l’épreuve de la chloruration alimentaire ne détermine aucune rétention; dans ces cas, ou bien l’albuminurie disparait et la néphrite guérit, ou bien l’albuminurie persiste plus ou moins longtemps et la néphrite revêt la fora simple.

rurées et azotées dans les néphrites des enfants.

Ces rétestions présentent des modalités différentes suivant les types cliniques de néphrite, auxquels elles ressortissent; souvent elles sont combinées, ce qui concorde avec les lésions diffuses des reins, que l’on rencontre le plus habituellement.

favorables à l’observation, elle apparaît, augmente, régresse parallèlement à la dilatation cardiaque et est le témoin d’une stase hépatique d’origine cardiaque.

Quelques malades présentent au complet le syndrome cardio-vasculaire des néphrites aiguës; cette forme cardiaque est une véritable asystoUe d’origine rénale. Décrit par le Professeur Hutinel dans les néphrites scarlatineuses, ce syndrome se rencontre également dans d’autres variétés étiologiques.

En étudiant la succession des phénomènes, j’ai pu préciser la physiologie des troubles cardio-vasculaires dans les néphrites aiguës. Celles-ci entraînent une élévation rapide de la pression artérielle; le cœur surpris se laisse dilater; sa dilatation, accompagnée ou non d’un bruit de galop, entraîne secondairement l’hépatomégalie. Mais alors la pression s’abaisse. Aussi, dans bien des cas, l’hypertension, qui est passagère, passe-t-elle inaperçue.

Divers facteurs, et en particulier la toxi-infection, cause de la néphrite, facilitent la dilatation du cœur. Elle est particulièrement marquée dans les néphrites consécutives à la scarlatine, qui a une action manifeste sur la fibre cardiaque (p. 55).

B. Néphrites suhaigués et chroniques. — 1“ Pression artérielle. — Dans les néphrites observées à la phase chronique, la pression artérielle est généralement égale ou inférieure aux moyennes normales des enfants des mêmes âges. Quand on suit l’évolution de néphrites aiguës vers la chronicité, on assiste à l’abaissement progressif de la pression, si elle a été élevée dans la période initiale.

Dans certaines néphrites apparaissent de temps en temps des poussées hypertensives passagères, qui se comportent de la même façon que dans les affections aiguës.

2" Matité précardiale. — La matité précordiale peut être normale ou agrandie; cette dernière éventualité semble la moins habituelle; elle ne se rencontre guère que dans les cas anciens. Cependant, quand une néphrite aiguë se prolonge, le cœur peut rester gros.

On observe de temps en temps des augmentations passagères analogues à celles des néphrites aiguës.

L’état de la pression artérielle dans les néphrites chroniques explique en partie les modalités de la surface précordiale dans ces affections.

En résumé : chez les enfants, c’est dans les néphrites aiguës ou à l’occasion des poussées aiguës survenant au cours des néphrites suhaiguës et chroniques, que l’on constate les modifications les plus manifestes de la pression artérielle et du volume du cœur.

Ces modifications ne paraissent pas exister chez l’adulte au même degré et avec la même fréquence; tout au moins, elles n’avaient pas attiré spécialement l’attention à l’époque où j’ai poursuivi mes recherches.

Il importait de rechercher s’il existe des relations entre les variations du volume du cœur et de la pression artérielle d’une part, les rétentions chlorurées et azotées, d’autre part.

Dans les néphrites albumineuses simples, la pression artérielle et le cœur sont en général peu modifiés. Cependant, parfois des néphrites chroniques graves s’accompagnent d’une hypertension et d’une dilatation manifestes du cœur.

Dans les néphrites chlorurémiques, les variations du poids sont souvent parallèles à celles du volume du cœur, et, d’une façon moins habituelle, è celles de la pression artérielle. Mais le parallélisme n’est pas constant.

Dans les néphrites azotémiques et dans les néphrites combinées, le syndrome cardio-vasculaire peut être très caractérisé; c’est dans ces cas que j’en ai rencontré les formes les plus typiques. Toutefois, l’enfant qui, au cours d’une néphrite aiguë, a eu une azotémie de 6 grammes, ne présentait aucun trouble cardio-vasculaire (155).

Si donc, la rétention chlorurée et l’hydrémie peuvent, dans une certaine mesure, élever la pression artérielle et dilater le cœur, elles ne sont pas responsables, non plus que Tazotémie, des fortes hypertensions que l’on rencontre parfois dans les néphrites aiguës et dans les poussées aiguës des néphrites chroniques des enfants.

L’hypertension artérielle explique les crises convulsives, Vurémie éclamptique observées dans certaines néphrites des enfants. Dans mes observations, la corrélation entre ces phénomènes a toujours existé. Elles confirment les constatations que nous avons faites, le professeur Vaquez et moi, dans l’éclampsie puerpérale (210).

L’hypertension est responsable de la dilatation du cœur, du bruit de

167. — Artérite oblitérante d’un membre inférieur et parolidite suppurée terminées par la guérison chez une enfant de cinq ans. (En collab. avec M. Paisseau.) Bull, de la Soc. de pédiatrie, janvier 1911.

Les affections de l’appareil circulatoire tiennent une grande place dans la pathologie, qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes.

J’ai déjà étudié l'appareil cardio-vasculaire dans la scarlatine (p. 47), la fréquence du pouls et la tachycardie orthostatique dans la convalescence des fièvres paratyphoïdes A et B (p. 83) et de diverses maladies infectieuses

insisté sur l’inlérêt que comportent les modifications de la matité précordiale DANS LES CARDIOPATHIE* INFANTILES (159), au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement.

Dans les cardiopathies de l’enfance (163) sont réunies douze conférences faites à la Clinique des maladies des enfants.

Tout en tenant compte des nouveaux procédés de recherches qui nécessitent une instrumentation spéciale, je me suis proposé, au cours de ces leçons, de faire une étude simple et pratique des affections du cœur chez les enfants,

J’ai montré les ressources que fournissent les méthodes classiques d’examen, l’inspection du thorax, la palpation et la percussion systématique de la région précordiale, l’auscultation; elles permettent d’analyser les symptômes, de porter des diagnostics et des pronostics, de formuler des traitements.

De nombreuses observations personnelles sont rapportées, à titre d’exemples.

La première conférence traite de i'appareil circulatoire chez les enfants, des particularités anatomiques et physiologiques qu’il présente, de la sémiologie.

Dans la deuxième et la troisième conférence sont décrites les affections congénitales du cœur chez les enfants que J’avais déjà étudiées quelques années avant dans un article didactique écrit avec le Professeur "Vaquez (15’1). Plusieurs observations personnelles y sont citées : en particulier, une dextrocardie congénitale chez une fillette de 9 ans. une sténose de l’isthme aortique chez un garçon de 6 ans. Le rôle de l'hérédo-syphilis dans la production des cardiopathies congénitales y est discuté : sur 19 cas, 2 enfants seuls avaient des antécédents héréditaires et présentaient des stigmates de spécificité ; dans 17 cas, rien ne permettait d’incriminer cette dernière, et, pour 5 d’entre eux tout au moins, la réaction de Wassermann était négative.

La quatrième conférence est consacrée aux endocardites aiguës de l’enfance. J’y ai montré que les souffles orificiels ont souvent une apparition plus rapide que ne le pensait Potain; que la précocité d’apparition n’est pas forcément liée à une dilatation du cœur et à une insuffisance valvulaire fonctionnelle ; qu’il n’est pas rare de constater, peu de temps après le début d’une endocardite mitrale, des signes de rétrécissement mitral et de la dilatation de l’oreillette gauche.

dans l’hydrothérapie, la kinésithérapie et l’emploi de quelques médica-

Dans la douzième conférence, sont étudiés la prophylaxie et le traitement des cardiopathies organiques dans l’enfance. La prophylaxie consiste à éviter les maladies infectieuses qui les causent et à traiter la syphilis des parents avant la conception et la naissance. La thérapeutique est envisagée à la période aiguë, à la période de tolérance, è la période de subasystolie et d’asystolie. L’emploi de la digitaline et de la théobromine

■ Ultérieurement, j’ai observé une endocardite ulcéreuse et végétante au cours d'une streptococcémie (141).

Dans 50 cas, c’est-à-dire dans 88 pour 100 des cardiopathies, la cause

’érents brassards et ceux que donne le Potain et le Vaquez : d’une on générale la pression est un peu plus faible avec le premier )areil qu’avec le second.

178. — Quelques considérations sur l’alimentation dans les affections gastro-intestinales des nourrissons. La Cliniqm, 5 février 1900.

179. — Affections gastro-intestinales des nourrissons. (En collab. avec le professeur Hutinel) in Hutinel. Les maladies des enfants, 1909, III.

180. — Les formes cliniques des affections gastro-intestinales aiguës des nourrissons et leur traitement. Journal de médecine de Paris, 16 juillet 1910.

181. — Traitement des affections gastro-intestinales des enfants. (En collab. avec le professeur Hutinel) in A. Robin. Traité de thérapeuthique appliquée, 2«éd., 1912, II.

cerabre 1913.

184. — Renseignements fournis par l’examen des matières fécales des nourrissons atteints d’affections gastro-intestinales. Journal de médecine de Paris, 9 mai

185. — Considérations sur la bactériologie des fèces dans les affections gastrointestinales des nourrissons. Biologica, 15 juin 1911.

186. — Étiologie des affections gastro-intestinales des nourrissons. Rôle de l’alimentation. La Pédiatrie pratique, 15 juin 1914.

187. — Étiologie d,es troubles digestifs des nourrissons. Influence du milieu. La Pédiatrie pratique, 25 juin 1914.

188. — Étude d'un cas d’intolérance pour les farines chez un bébé de dix mois. (En collab. avec M. Philippon.) Bull, de la Soc. de pédiatrie, juin 1914.

médical, éVillel 1914. ^ ^

Par leur fréquence, leur variété, leur gravité, l’efficacité de leur traitement et de leur prophylaxie, les troubles digestifs des nourrissons retiennent l’attention de tous les pédiatres. Les dénominations variables,

qui leur ont été attribuées suivant les époques, reflètent l’évolution des opinions médicales sous l’influence des découvertes successives. Ces opinions comportent toutes une part de vérité, mais aucune n’est satisfaisante. Aussi, après en avoir fait la critique, avons-nous adopté, avec le Professeur Hutinel la dénomination générale, à dessein vague et peu précise, d’AFFECTioNS gastbo-intestixales des NounnissoNS (179). Elles se divisent, d’après l’évolution et des symptômes prédominants, en : 1" affections aiguës, comprenant une forme légère, une forme fébrile, une forme hypothermique ou algide, une forme dysentérique ; 2'’ affections subaiguës

Mes études ont porté principalement sur la bactériologie, la physiologie, la sémiologie, la clinique et la thérapeutique.

Au moment où j’ai commencé mes études bactériologiques (1898) on attribuait généralement aux- microbes le rôle principal dans la pathogénie des troubles digestifs des nourrissons. On les considérait volontiers comme des infections et j’ai moi-même utilisé les appellations alors courantes d’iNFECTiONs gastro-intestinales (171, 172) et d’iNFECTIONS DIGESTIVES (174).

Cependant des constatations souvent décevantes, la précision plus grande apportée dans les recherches bactériologiques démontraient la nécessité d’un travail de révision. Il convenait de reprendre systématiquement l’élude des germes auxquels on attribuait, souvent sans preuve suffisante, un rôle pathogène.

O. Un cas d’infection intestinale a bacille pyocyanique chez le NOURRISSON (168) montre la complexité du problème.

Au cours d’une affection gastro-intestinale aiguë banale, compliquée de broncho-pneumonie, un bébé de quatre mois et demi présente tout à coup une ascension brusque de la température, accompagnée d’une coloration verte spéciale des fèces. La mort survient rapidement.

Les ensemencements des fèces en milieu aérobies donnent en abondance un bacille pyocyanique et, en même temps, des colibaalles, dès proteus. des streptocoques.

L’abondance du B. pyocyanique, sa prédominance sur les autres germes, sa virulence pour le cobaye plaident en faveur d’une infection due à ce germe. Toutefois il n’est pas agglutiné par le sérum du malade et le sang, ensemencé pendant la vie et à l’autopsie, reste stérile.

D’autre part, le colibacille possède également une certaine virulence. Bien qu’il ne soit pas agglutiné par le sérum du malade, son rôle ne paraît pas négligeable.

L’association du B. pyocyanique et du colibacille est virulente pour le cobaye en injection sous-cutanée. Elle est sans effet, quand les cultures sont introduites par la bouche.

En somme, il est difficile d’arriver à une conclusion ferme sur le rôle du B. pyocyanique, bien qu’il ne soit pas un hôte habituel de l’intestin

Ullons de colibacilles.

Des animaux ont été également préparés par des injections de vieilles cultures de colibacilles en bouillon, filtrées sur bougie ; par ce procédé, on obtient beaucoup plus difficilement des sérums agglutinants.

Or, le sérum d’un animal en expérience acquiert le pouvoir d’agglutiner son colibacille infectant seul; il n’agglutine pas les colibacilles

isolés des fèces d’autres malades dans les mêmes conditions de temps et de lieu ou les agglutine à un taux bien inférieur.

L’agglutination ne permet donc pas de grouper les colibacilles des diarrhées estivales. 11 n’existe nas de races colibacillaires snéciales aux

dans un tiers des cas, quel que soit le mode d’allaitement. On le voit et on l’isole très souvent au cours des affections gastro-intestinales aiguës ou chroniques.

La morphologie dans les fèces et dans les cultures est très variable ; elle diffère non seulement d’un échantillon à l’autre, mais, pour un même échantillon, suivant les milieux.

Les streptocoques se développent bien sur les divers milieux usuels ; les milieux à base de lait ou de sérum d’ascite leur conviennent par-

Ils ne sont pas virulents pour la souris, le cobaye, le lapin; ils ne provoquent pas l’érysipèle à l’oreille du lapin.

Leurs caractères sont les mêmes, que les streptocoques proviennent de selles normales ou de selles pathologiques. On ne peut distinguer des streptocoques saprophytes et des streptocoques pathogènes.

D’autre part, ils ne présentent aucun caractère particulier, constant et fixe qui autorise à en faire un groupe à part dans la grande espèce des streptocoques. Comme d’autres germes, ils subissent l’influence plus ou moins favorable du milieu dans lequel ils végètent. Leurs particularités morphologiques n’en sont cependant pas moins intéressantes à noter.

Divers auteurs ont décrit plusieurs variétés de streptocoques dans l’intestin des jeunes enfants. On retrouve entre leurs descriptions bien des analogies. Pour certains, il s’agit de germes différents des autres strepto-

d. Associations microbiennes. — Dans les affeetions gastro-intestinales, l’intestin eontient presque toujours une flore microbienne com-

A propos de ces derniers, j’examine les conditions qu’ils doivent remplir pour qu’on puisse admettre leur rôle pathogène : abondance relative, virulence et pouvoir toxigène, réactions spécifiques de l’organisme (propriétés agglutinantes, bacléricides, etc.), reproduction expérimentale de l’infection digestive, constatation du germe dans l’eau, le lait ou les aliments. En tenant eompte de ce critérium, je conclus que la bactériologie des infections digestives des nourrissons est encore loin d’être définitivement fixée ; qu’en tout cas, elles ne relèvent pas, même dans leurs formes estivales, d’un germe spécifique, comparable au bacille d’Éberth ou au vibrion cholérique ; qu’elles sont causées, au moins pour la plupart, par des bactéries banales qui, dans certaines conditions, deviennent

Les chapitres suivants traitent de l’étiologie et de la palhogénie : causes prédisposantes et causes déterminantes, infections endogènes et infections eclogènes; processus par lesquels les'microbes du tube digestif réalisent la maladie (intoxication et septicémie).

Enfin dans les derniers chapitres sont décrits les formes cliniques et anatomiques, les symptômes, les complications, les lésions des principaux organes, le diagnostic, le pronostic et le traitement.

f. En étudiant les états bactériens des fèces des nourrisso.ns a l’état normal et dans les affections gastro-intestinales, leurs variations SUIVANT LES RÉGIMES (117), jc me suis attaché à préciser les caractères et le rôle de la flore intestinale.

cipalemont par un microbe anaérobie, le Bacillus bifidus (H. Tissier), à côté duquel se trouvent, en moins grand nombre, divers microbes aérobies ou anaérobies facultatifs, colibacilles, Bactei Hum laclis aerogenes, streptocoques, etc. Chez certains enfants, ces derniers augmentent de façon appréciable et parfois apparaissent d’autres microbes, hôtes plus habituels des selles des enfants élevés au biberon.

Les selles du bébé nourri avec du lait de vache contiennent une flore aérobic et anaérobie beaucoup plus comple.xe, dont ne fait pas partie le B. bifidus. Elle ne diffère pas notablement, suivant que le lait est ou non stérilisé.

vi'age défi.nitifj la flore intestinale du bébé alimenté

gros intestin. Elle diffère sensiblement de celle des autres segments du tube digestif dans lesquels prédominent les germes aérobics ou anaébics facultatifs.

2“ Flore inlestinale de nourrissons alleinls de dilférenles formes d'affections gastro-intestinales. — Son étude est surtout instructive chez les nourris-

11 y a des cas où la flore des fèces reste normale ou presque normale. Le plus habituellement elle se modifie : le B. bifidus se raréfie ou disparaît, d'autres espèces pullulent. Deux types bactériologiques peuvent se réaliser, qui se superposent dans une certaine mesure à des aspects différents des matières fécales.

Le premier type est caractérisé par la pullulation des microbes aérobies ou anaérobies facultatifs, principalement des colibacilles et des streptocoques. Il se voit dans les diarrhées séreuses, contenant peu de résidus alimentaires, des affections aiguës et au plus haut degré dans la forme cholérique. Il réalise la modification diarrhéique aérobie.

Dans le second type, on voit, en plus des microbes précédents, des aérobies et des anaérobies multiples, qui constituent la partie la plus importante de la flore : B. mesenlericus, Proleus, B. perfringens, B. exitis, staphylocoques, etc. Ce type se rencontre dans les formes subaiguës,apyrétiques ou fébriles, où les selles sont demi-liquides, pâteuses, mal liées, plus ou moins fétides, riches en résidus alimentaires. Il réalise la modification diarrhéique anaérobie.

Quelle est la signification de ces modifications des états bactériologiques des fèces ?

La modification aérobique des fèces consiste dans la présence en grande quantité des anaérobies facultatifs, hôtes habituels de l’intestin grêle. Elle est la conséquence de l’évacuation rapide du contenu intestinal et non la cause de la diarrhée. On en provoque l’apparition après l’administration d’une petite dose de calomel, comme je l'ai vu après M. II. Tissier.

La modification anaérobique est liée, au contraire, à un séjour plus pro •

quence du régime alimentaire et d’une digestion régulière ou troublée, facteurs dont dépend la oomposition du milieu intestinal. Ils sont des témoins, des symptômes des troubles digestifs, au même titre que la diarrhée. Ce ne sont pas les modifications de la flore qui constituent le primum movens des alfoctions gastro-intestinales; mais elles peuvent jouer ■secondairement un rôle dans la production des élats morbides.

Ces conclusions confirment et précisent celles qui ont été formulées plus haut.. Comme nous l’avons écrit, en 1909, avec le Professeur Hutinel (179), « les microbes jouent un rôle, mais en général, ils interviennent non pas tant comme agents pri.mitifs de la maladie que comme des facteurs de second ordre ».

porte d’interpréter les résultats des recherches coprologiques : les uns sont probants, d’autres n’ont qu’une valeur très relative.

Les caractères macroscopiques des selles normales et leurs modittcations dans les affections gastro-intestinales sont connus de tous.

Les recherches de laboratoire comportent des réactions chimiques, des examens microscopiques, des analyses quantitatives.

1“ La réaction au tournesol n’a pas grande signification dans les affections gastro-intestinales; elle m'a rarement fourni des indications pré-

2° Les réactions des pigmetUs biliaires recherchés à l'aide du suhiiiné acétique, suivant la méthode de Triboulet, donnent quelques renseignements intéressants sur l'activité de la sécrétion biliaire. Il convient de ne pas pousser trop loin l’interprétation des résultats.

La réaction de Pettenkofer, qui décèle les sels biliaires, présente dans les affections gasiro-intestinales des variations qui n’ont pas été pré-

5“ Les réactions des substances azotées, la réaction du biuret notamment, sont trop discutées pour avoir quelque valeur clinique.

4” Les réactions du sang, obtenues avec les réactifs de 'Weber ou de Meyer, décèlent parfois des hémorragies occultes.

D. - Traitement.

J’ai montré l’utilité et les bons effets de la diète hydrique salée (18), de la diète hydrique sucrée et du sucre à hautes doses (4, 6. 7) dans diverses formes cliniques.

Dans des éludes didactiques, je me suis attaché notamment à classer les principales méthodes thérapeutiques et les régimes, h en préciser les indications et les contre-indications (178, 179.180,181,183, 253).

Il faut tenir compte de l'étiologie, de l’évolution, des phénomènes généraux, des renseignements fournis par l’examen des matières fécales et par la connaissance de leurs états bactériens (177).

D’une façon générale, les selles se présentent sous deux modalités principales', h chacune d’elles correspondent des régimes parliculicrs.

A ta première catégorie, caractérisée par la modification diarrhéique aérobie, conviennent le lait de femme, le lait d’ânesse, le lait de vache coupé, le babeurre, le lait écrémé, le kéllr, etc. Il importe de restreindre les graisses; la caséine et le sucre sont bien tolérés. Dans certains cas rebelles, la viande crue constitue une ressource précieuse.

A la seconde catégorie, caractérisée par la modification diarrhéique anaérobie, conviennent le régime farineux et la suppression du lait. Mais c’est un régime de transition; trop prolongé il devient nuisible; l’observation que j'ai relatée (188) est un exemple caractéristique des troubles digestifs et généraux qu’il peut entraîner à la longue.

E. — Études d’ensemble.

Avec le Professeur Hutinel, j’ai fait une étude complète des akfections gastro-intestinales des nourrissons (179).

Après avoir exposél’/iistorijuc etdonné lesraisonsde celte appellation (p. 156) nous passons on revue les symptômes, les formes cliniques, les complicaiions, Yanatomie pathologique, la bactériologie. Celte dernière conduit aux conclusions exposées plus haut (p. 164).

L'éliologie et la palhogénie mettent en relief la complexité des faits. La division en causes prédisposantes et en causes déterminantes, valable quand

férentes variétés des affections gastro-intestinales et en particulier la forme dysentérique des entéro-colites.

Le tableau clinique n’est pas pathognomonique. Cependant le streptocoque imprime aux maladies qu’il cause un cachet spécial : elles sont graves, souvent mortelles, s’accompagnent fréquemment de phénomènes gastriques (intolérance, vomissements porracés), de lésions buccopharyngées, d’infections broncho-pulmonaires, de néphrites, d’érythèmes, de purpura, de réactions encéphalo-méningées. Mais les recherches de laboratoire permettent seules d’affirmer l’existence d’une streptococcie intestinale.

Les lésions de l’intestin n’ont souvent rien de spécial. Toutefois, parmi les microbes vulgaires, qui peuvent infecter l’intestin, les streptocoques ont une prédilection marquée pour l’appareil folliculaire. 11 existe, d’autre part, des lésions infectieuses du foie, des reins, de la rate, etc.

Les streptocoques présentent les caractères que j’ai décrits plus haut (p. 159).

Le diagnostic bactériologique offre, pour les raisons énumérées à propos des affections gastro-intestinales, de grandes difficultés; il reste souvent dans l’imprécision. Dans certains cas intervient, chez l’adulte comme chez l’enfant, une association strepto-colibacillaire.

Au point de vue de Vétiologie, les streptococcies intestinales sont ; les unes secondaires à des affections diverses, les autres primitives. 11 y a tantôt infection eotogène, tantôt infection endogène.

E. Colites aiguës chez les enfants. — La pathologie infantile offre une gamme de faits, qui rend particulièrement instructive l’étude des colites AIGUËS CHEZ LES ENFANTS (195).

Elles réalisent des syndromes cliniques, qui se traduisent par des symptômes complexes, locaux et généraux. Les principaux sont ; les colites aiguës muqueuses, les colites aigues dysentériformes, le choléra sec.

Les lésions du gros intestin ne suffisent souvent pas à expliquer les phénomènes observés. Tantôt elles sont légères, superficielles, tantôt au contraire elles sont profondes et prédominent sur les follicules clos qui peuvent être ulcérés. Toujours elles sont complexes et la division souvent proposée, en entéro-colites catarrhales et entéro-colites folliculaires a quelque chose d’artificiel. La tuméfaction des follicules clos, quand elle ne s’accompagne pas d’altérations profondes, est un phéno-

mène banni au cours de la-plupart des maladies générales aiguës de l’enfance. Il n’y a pas de relations entre l’intensité des lésions d’une part, -les symptômes digestifs et les phénomènes généraux observés pendant la vie, d’autre part.

Les recherches bactériologiques fournissent souvent des résultats négatifs ou discutables. Parmi les microbes incriminés, les streptocoques jouent un rôle important. Un certain nombre d’entéro-colites aiguës des enfants sont des streptococcies intestinales ; mais ces affections sont loin de rentrer toujours dans le cadre de ces dernières.

En dehors de certains faits précis, la bactériologie a surtout contribué à étendre le champ de nos connaissances par ses constatations négatives.

11 ne faut pas considérer toutes les colites aiguës comme des maladies vraiment infectieuses; les processus morbides, dans lesquels interviennent les microbes, sont plus complexes qu’on ne l’avait pensé tout

Essentiellement variables dans leurs manifestations cliniques, dans

de traitement de l’ascite tuberculeuse; prescrite mal à propos, elle peut ne pas être sans danger pour les tuberculeux.

H. Maladies de l’appareil digestif, du périteine, des ganglions mésentériques, du pancréas (199). — Dans le tome III des Maladies des enfants du Professeur Hutinel, j’ai décrit avec lui,:

1“ Les maladies du tube digestif. Ce livre contient des considérations générales sur l’anatomie, la physiologie et la bactériologie du tube digestif chez l’enfant ; les maladies de la bouche et des glandes salivaires, les maladies du pharynx buccal, les maladies gastro-intestinales, parmi lesquelles les affections gastro-intestinales des nourrissons, dont j’ai parlé plus haut (p. 169), les maladies et syndromes gastriques, les maladies et syndromes intestinaux.

2' Les maladies du péritoine et des ganglions mésentériques.

3® Les maladies du pancréas.

PURPURAS. HÉMOPHILIE. MALADIE DE BARLOW.