TRAITEMENT

Indications opératoires.

tel. dans quelques faits heureux, leslésions de l’intestin peuvent guérir spontanément, il faut bien savoir que ces faits sont excep-

essayé de poser, d’une façon précise, les indications opératoires. Entre les deux séries extrêmes, cas légers et cas très [graves, il

quels le chirurgien est souvent très embarrassé. C’est qu’en effet les phénomènes généraux graves peuvent n’apparaltre que tardivement, et d’autre part on peut voir immédiatement après le

sans qu'il ait de lésion viscérale. C’est pourtant pendant les premières heures qui s’écoulent après l’accident que le chirurgien doit poser l’indication opératoire.

Après avoir passé en revue les principaux symptômes qui peu-

vant témoigner de l'existence probable d’une lésion viscérale, nous montrons que de tous les signes décrits celui qui, à notre avis, possède la plus haute valeur, est la contracture des muscles abdominaux. Nous insistons beaucoup sur les caractères et la fidélité de ce symptôme révélateur. Cette contracture généralisée donnant à la paroi abdominale une rigidité totale, existait dans nos onze observations inédites de contusion abdominale avec lésions viscérales. Dans une do nos observations fN° 1), c’est

mer l’existence d’une lésion intestinale vérifiée ensuite par la laparotomie.

Après avoir signalé quelques causes possibles d’erreur, nous mettons en lumière un point, c’est que la contracture abdominale areueralisée ne signifie pas forcément déchirure intestinale, elle signifie lésion viscérale. Cela suffit pour commander l’intervention immédiate. La laparotomie est d’ailleurs formellement contre-indiquée chez des blessés en état deshock très marqué. Avant tout il faut combattre tes phénomènes de shock et remonter les forces du blessé.

Dans ce chapitre, nous passons rapidement sur la technique générale de la laparotomie et des diverses opérations intestinales que l’on peut pratiquer et nous étudions en détail :

1» Le traitement des lésions du duodénum.

2° Les greffes épiploïques.

Traitement des lésions du duodénum.

Ce chapitre de notre thèse est presque neuf ; nous n’avons pas trouvé dans les livres consacrés à la chirurgie de rintestin, la descL-iplion des opérations destinées à traiter les lésions traumatiques du duodénum. Seul notre maître, M. le professeur Jeannel, a bien étudié cette question.

P) I,a technique opi-rutoire variera suivant la nature et le siège des lésions que l’examen du duodénum aura révélé. S’il s’agit d'une déchirure peu étendue occupant la paroi antérieure du duodénum en un point quelconque, on pratiquera la suture des lèvres de la déchirure en deux plans. S'il existe une perforation très large ou un vaste écrasement du duodénum, il taudi’a, après avoir réséqué le segment hlessé, rétablir le cours des aliments, soit par une duodénorraphie circulaire, soit, après avoir fermé les deux bouts, par une gastro-entérostomie ou une gastro-duodénostomie, La duodénorraphie ne sera possible ((uc si la résection a été peu étendue.

Greffes épiploïques.

Cette question nous a vivement intéressé. Nous avons montré en étudiant l’anatoime putholouiqiio le processus de guérison spontanée des lésions intestinales par greffe épiploïque ; nous nous sommes demandé pourquoi ou ne se servirait pas de l’épiploon pour protéger les sutures intestinales. Nous nous sommes d’ailleurs bien vite a])Crçu que cette conception n’était pas nouvelle puisqu’il faut la faire remonter àJobert de Lamballe, après

Des ruptures intra-péritonéales de la vessie, sans fractures du bassin, dans les contusions abdomi-

(En collaboration avec E. Papin, Annales des Maladies des or-

Notre travail est basé sur trois cas inédits de rupture intra-

l’anatomie pathologique. Nous ne voulons pas insister sur ces chapitres, car les articles classiques français contiennent tout ce qu’il y a d’essentiel sur ce point. Mais nous voulons attirer tout particulièrement l’attention sur le méci Pendant longtemps, on a admis la

tiques du rein et les déchirures de la vessie, puis le diagnostic différentiel entre les ruptures intra-péritonéales et extra-péritonéales.

Le traitement a été envisagé par nous avec un soin tout particulier, car c’est un des chapitres les plus importants de la question des déchirures intra-péritonéales de la vessie. Après avoir établi les étapes historiques de ce traitement, nous montrons qu’à l’heure actuelle, la laparotomie et la suture do la plaie vésicale est le traitement de choix. Aussitôt que le diagnostic est établi, la laparotomie devra être pratiiiuée. 11 n’e.xiste qu’une contre-indication, c’est l’état de shock très marqué ilu blessé.

Lorsque le diagnostic différentiel entre une rupture intra et extra péritonéale n’est pas nettement tranché, on devra com-

d’urine dans la loge pré vésicale, on pourra alors agrandir l’incision de la paroi, et ouvrir le péritoine.

La technique comprend plusieurs temps. Après avoir évacué le liquide contenu dans l’abdomen, le chirurgien recherchera la déchirure en se rappelant que celle-ci est ordinairement située sur la face postéro-supérieure.

La suture des lèvres de la plaie vésicale sera ensuite pratiquée en deux plans, un musculo-muqueux, l’autre séreux. Des points séparés à la soie fine, ou au catgut, seront préférables au surjet. Quelquefois la déchirure s’étend si bas sur la paroi postérieure de la vessie que la mise en place des sutures est faite avec une difficulté considérable. La position do Trendelcnburg facilitera beaucoup tes manœuvres opératoires.

Nous ne pensons pas que les lavages du péritoine soient ordinairement nécessaires, et nous insistons sur la nécessité du drainage du péritoine. Même lorsque l’intervention est pratiquée peu de temps après le traumatisme et que la suture vésicale a été parfaitement exécutée, nous croyons que le drainage péri¬

tonéal pendant 24 ou 48 heures au minimum offre une sécurité très grande. Ce drainage sera effectué avec des tubes en caout¬

chouc plutôt qu’avec des mèches de gaze.

Nous insistons aussi sur le drainage de la vessie après l’opération, au moyen d’une sonde uréthrale à demeure. 11 nous semble que cette méthode est préférable au cathétérisme répété

pratiqué.

Le pronostic des ruptures intra-péritonéales non opérées est presque fatal, la mort est la terminaison habituelle. Lcpromstic opératoire s’améliore de jour en jour, avec les progrès des méthodes aseptiques et de la technique.

Sur 78 cas opérés, nous trouvons 44 guérisons et 34 morts. La mortalité est donc de 43,5 pour 100.

Si nous n'envisageons que les faits publiés depuis 1895, sur 34 cas opérés, nous trouvons 27 guérisons et 7 morts. Ces

il s’agira d’une hémarthrose ; nous en avons montré la pathogénie.

Il existe un point douloureux très précis sur un des condyles tibiaux, au niveau ou immédiatement au-dessous de l’interligne articulaire. On observe rarement un déplacement prononcé ou une mobilité marquée du fragment condylien, cela tient à ce que le fragment se trouve maintenu en place par les ligaments et les tendons qui entrent en connexion avec lui. Pour rechercher cette mobilité, après avoir placé la jambe en demi-flexion sur la cuisse, on saisira entre les doigts la partie la plus saillaute du condyle fracturé, et on essaiera de lui imprimer des

Cette môme manœuvre permettra aussi, dans certains cas, de percevoir la crépitation.

L’examen du genou sera complété par la mensuration transversale du plateau tibial à l’aide du compas d’épaisseur. On se rendra compte qu’il existe un élargissement réel de l’espace bicondylien tibial du côté blessé.

Après avoir successivement étudié la marche, la terminaison et les complications, nous arrivons au diagnostic.

Le diagnostic est délicat ; nous pensons toutefois que si on méconnaît si souvent les fractures unicondyliennes du tibia, c’est surtout parce qu’on n’y pense pas.

Chez un blessé ayant subi un traumatisme du genou, les signes principaux qui permettront de reconnaître une fracture condylieune du tibia sont ; le siège précis de la douleur au niveau d’une des tubérosités, la mobilité anormale, la déviation du membre, l’élargissement du plateau tibial mesm-é au compas d’épaisseur.

L'abondance de l’épanchement intra-articulaire voile quelquefois la lésion ; il faut bien se garder de conclure à une simple hémarthrose. et sa constatation doit nous inviter toujours à rechercher soigneusement les autres signes de ces fractures.

Nous avons montré que ces fractures ont dù être souvent prises pour de simples entorses du genou. Dans l’entorse, il existe dos mouvements do latéralité plus étendus, de la douleur au niveau de l’insertion inférieure des ligaments latéraux, et il n’y a jamais d'élargissement du plateau tibial.

rare, existait seulement dans sept cas.

y) L'arrachement des insertions latérales, partiel ou total (arrachement périphérique total). Nous avons trouvé cette lésion

Nous avons ensuite présenté, sous forme de tableau, le résumé des constatations anatomiques opératoires faites par les divers chirurgiens dans les cent vingt-deux observations d'intervention sanglante que nous avons pu recueillir.

Nous avons étudié successivement le diagnostic de la luxation récente et de la luxation récidivante à’\m cartilage semi-lunaire.

t“ Diagnostic de la luxation récente. — Après avoir tracé le tableau clinique habituel de la luxation nous avons montré que le diagnostic avec les autres affections traumatiques du geiiou était facile lorsque les symptômes si caractéristiques de la luxation du ménisque étaient au complet. C’est ainsi que lorsqu’eile existe, l’attitude de la jambe immobilisée en demi-fiexion sur la cuisse est tout à fait typique ; mais il n’en est pas toujours

Souvent d'ailleurs, le chirurgien n’est appelé que quelques

Le diagnostic a très difficile, il se

et d’autre part étrangers articu

blessé, toujours au même point. Dans les corps étrangers articulaires, le siège de la douleur n’offre pas de fixité, car Tarthrophyto est le plus souvent mobile.

3® Le cartilage luxé sera toujours senti au même endroit, au niveau de l’interligne. Au contraire, le corps étranger, pouvant se déplacer, pourra être senti dans différentes situations.

Nous étudions ensuite le diagnostic de la méniscite traumatique et nous montrons que la méniscite est souvent associée à la luxation du ménisque, nous avons en effet trouvé un certain nombre d’observations dans lesquelles le ménisque extirpé présentait des lésions évidentes d’inflammation chronique.

Nous terminons ce chapitre de diagnostic en faisant remarquer que l’erreur ne serait d’ailleurs guère préjudiciable dans ces cas chroniques, toujours justiciables de l’intervention chirur-