I. — OBSTETRIQUE

Des hémorrhagies consécutives à l'expulsion de iœtus volumineux. - (En collaboration avec le docteur L.-M. Pierra. Annales Soc. obstetr. de France, 1904.)

Les difficultés mécaniques de l’accouchement dues au volume exagéré de l’enfant sont signalées par tous les traités classiques. Par contre, ils passent généralement sous silence les hémorrhagies de la délivrance qui peuvent résulter de cette même cause. Tous mentionnent, il est vrai, la distension exagérée de l’utérus parmi les causes de l’inertie utérine et des hémorrhagies post partum, mais sans citer spécialement l’excès de volume de l’enfant ni attribuer à cette cause l’importance que nous avons

Clinique Tamier du 1“ janvier 1901 au I" avril 1904. Laissant de côté les avortements d’une part, et d’autre part les accouchements gémellaires, nous avons cherché, dans Iaccouchement simple, au voisinage du terme, en quelle proportion il s’est produit des hémorrhagies de la délivrance, d’une part après l’expulsion de fœtus pesant

moins de 3.800 grammes, il y eut 138 hémorrhagies : soit dans 3 p. 100 des cas. Par contre, dans 437 accouchements, où l’enfant était de poids égal ou supérieur à 3.800 grammes, nous relevons 49 hémorrhagies : soit

Les hémorrhagies post partum sont donc près de quatre fois plus fréquentes quand le fœtus atteint ou dépasse 3.800 grammes; que lorsqu'il reste au-dessous de ce poids.

Dans la production de ces hémorrhagies par excès du volume fœtal, c’est Y inertie utérine qui joue le plus grand

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fôle. Elle résulte clle-iüèMC de la surdistension de la paroi utérine, et surtout de ltt ldngueur de 1’âccouchement.

La sürdistensiûrl dû Pütérks ne joue pas, croyons-nôü», le rôle principal. S’il OH était ainsi, en effet, les hémorrhagies de la délivrance devraient être au moins aussi fréquentes avec les autres causes de surdistension : grossesse gémellaire et llydrnninios ; car, dans ces.deux états, la distension est en générai bien plus considérable qu’eue ne l’est d’ordinaire dans le simple excès de volume fœtal. Et pourtant, sur un ensemble de 4S grossesses gémeuaires nbüs ne trouvons qU’ünè hémorrhagie (Boit 2,2 p. 100 des cas), et sur 88 cas d’hydramnios, 2 .hémorrhagies (soit 3,4 p. 100), tandis que pour les cas de gros enfants nous trouvons une proportion de 11,2 p. 100.

Il doit donc exister un facteur autre que la surdistehsion utérine pour expliquer la fréquence des hémorrhagies apres les accouchements de gros enfants, et ce facteur spécial, nous le trouvons principalement dans la longue durée du travail, dbnt la moyenne daUs nos observations dépasse sensiblement 1U moyehnë Ordinaire.

En uh mot, l’inertie utérine, par distension excessive du sac musculaire ütéritt et rappelant le mécanisme de la vessie forcée, s’observe plus particulièrement dans l'hydramnios et les grossesses gémellaires oU multiples.

Dans le cds de prôs enfants , l’inertie résulte plutôt de l'excès de travail et d’efforts du muscle, de sa fatigue èt de son épuisement.

Indépendamment de l’inertie utérine, il est une autre source d’hémorrhagies post partum dans les cas d’accouchement d’enfants volumineux, source qui, bien que paraissant plus rare, ne doit pas être négligée: ce sont des déchirures de la partie inférieure du canal génital,

déchirures du vagin et surtout du col, pouvant remonter jusqu’au segment inférieur. Déjà Dubois (Th., Paris, 1897), qui avait signalé la possibilité d’hémorrhagies posi partum à la suite des accouchements de gros enfants et cite quelques observations de morts dues à cette cause, attribuait lés plus graves de ces hémorrhagies à des déchirures des organes. Nous relatons in extenso dans notre mémoire deux observations où l’hémorrhagie provenait d’une déchirure du col, s’étendant dans l’une d’elles au segment inférieur.

Commandeur pense que ces déchirures se font surtout au niveau du front. Or, dans nos deux Observations, la lésion siégeait, dans un cas (présentation de la face) du côté du menton, dans le second (présentation du sommet) du côté de l’occiput. Nous pensons qu il faut incriminer aussi le diamètre bipariétal, et surtout le bis-acromial, celui-ci mesurant 17,6 dans notre première observation. Le passage difficile des épaules dans 18s cas de gros enfant et les tractions considérables nécessaires pour les faire descendre doivent favoriser singulièrement l’extension de la déchirure du col. La force d’extraction déployée, la rapidité d’action, la qualité des tissus maternels, sont de nature à influer sur cette exteiisioh.

Notre mémoire se termine par plusieurs pages consacrées au diagnostic, au pronostic, au traitement de ces hémorrhagies. Lorsque celles-ci continuent même après la délivrance artificielle, nous sommes résolument partisans du tamponnement utéro-vaginal total suivant la méthode de Diihrssen.

prendre l'intervention obstétricale en cas de dystocie pelvienne, an* formules des générations qui nous ont précédés, et nons avons yonlu marquer nettement l’évolution et le caractère nouveau de la thérapeutique obstétricale. A une époque oh les opérations sanglantes, opération césarienne, symphyséotomie, (humaient de déplorables résultats, nos aïeux s’étaient ingéniés au prix parfois de véritables tours de force, à terminer le plus souvent possible, même dans les pas difficiles, l’accouchement par les voies naturelles, Ce fut le triomphe du forceps, dont l’emploi fut étendu aux plus larges limites- Les accoucheurs de la seconde moitié du xypj” siècle, ceux du W siècle, attribuèrent à l’usage du foroeps une place de plus en plus prépondérante. On peut dire que, pour- nos maîtres, l’application du forceps fut l'intervention de choix chaque fois que la tête se présentait ; la version, sa seule rivale, lui était rarement préférée, au moins eu France, et était de plus en plus limitée aux cas oh l'enfant se présentait par l’épaule. Pour eux, la seule limite h l'application du forceps paraissait être l’impossibilité reconnue d’extraire l’enfant avec cet instrument, et si quelques-uns recouraient alors à la version, la plupart se résolvaient vite, devant les dangers de la section césarienne presque toujours mortelle, à recourir au broiement de la tête fœtale.

Aujourd’hui la question ne se présente plus de même. L'opération césarienne, la pelvitomie, sont devenues plus sûres, mieux réglées. Les dangers du forceps appliqué quand même dans le cas de dystocie pelvienne, dangers qu’on oubliait facilement devant ceux autrement grands des opérations sanglantes, sont apparus évitables. Aussi les progrès incessants faits dans la technique de la césarienne et de la pelvitomie, leurs risques sans cesse amoindris, tendent à réduire les indications de l’application du

rétrécissement pelvien : son emploi demande alors beaucoup de prudence, car il est facilement meurtrier pour l’enfant et dangereux pour la mère. L’application de foroeps pour dystocie du détroit supérieur doit être, aujourd'hui, de plus en plus restreinte, au profit de la pelvitomie et plus souvent encore de l’opération césarienne faite dans de bonnes conditions.

En résumé, nous avons voulu nettement marquer, dans notre étude, l'orientation de l'obstétrique, en cas de dys~

Signalons que des articles spéciaux sont consacrés à l'opération césarienne vaginale de Dührssen, peu connue chez nous, et à la pubiotomie, nouvelle venue qui cherehe

et en arrière du conduit auditif externe (entièrement cartilagineuse chez le nouveau-né), il se porte en avant et très légèrement en bas, en restant directement en contact aussitôt après son émergence avec la surface osseuse delà base du crâne. En parcourant celle-ci avec le doigt, on y sent très nettement des crêtes vives, sous-jacentes au nerf, qui pourra facilement y être comprimé.

La paralysie faciale complète et pure est de beaucoup la plus commune. Quelquefois on observe la paralysie isolée du facial inférieur. La paralysie faciale est parfois accompagnée de complications : la plus redoutable est un syndrome caractérisé avant tout par des crises de convulsions, associées d’habitude avec des accès de cyanose, et qui est l’expression clinique ordinaire d’une hémorrhagie méningée ; on peut citer encore les phlyctènes,

ecchymoses, œdèmes, rougeurs au niveau de la bosse séro-sanguine ou surtout des régions saisies par le forceps, le céphalématome, la déviation latérale de la mâchoire inférieure, la fracture de la voûte du crâne, l’hématome du sterno-cléido-mastoïdien, enfin d’autres paralysies associées : paralysie de l’hypoglosse, ou du vagospinal, ou du moteur oculaire commun, ou des membres, celle -ci pouvant revêtir le type d’une paralysie radioulaire du plexus brachial, ou celui d’une paralysie de type monoplégique ou hémiplégique comme après une lésion cérébrale.

La paralysie faciale, très exceptionnellement indélébile, semble guérir, de nos jours et avec nos forceps aotuels du moins, plus rapidement que ne le disaient les travaux anciens. La durée moyenne est de huit jours, souvent moins (36, 48 heures) ; M. Demelin l’a même vue disparaître sous ses yeux en un quart d’heure. Mais le pronostic peut être assombri quoad vitam par les complications concomitantes

Rare dans l’accouchement spontané, la paralysie faciale est le plus souvent due au forceps, et surtout aux prises obliques (par rapport à la tête), soit volontaires, soit involontaires.'

On peut admettre l’existence de paralysies traumatiques d’origine centrale, hémisphérique : occupant le côté opposé à la lésion encéphalique, incomplètes en ce sens que l’orbiculaire palpébral est épargné, et accompagnées ordinairement de convulsions.

Mais la paralysie commune complète (œil et bouche) est, en règle générale, une paralysie périphérique consécutive à la compression du nerf à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Des observations de Parrot et Troisier, qui ont trouvé le nerf et ses rameaux altérés macroscopiquement

et microscopiquement (lésions caractéristiques de dégénérescence des tûtes nerveux) au-dessous du trou stylomastoïdien, tandis que le ner| était intact an-dessus du trou, sont très démonstratives à cet égard : le trou stylomastoïdien établissait une démarcation nette, entre la portion saine et la portion altérée, 1/intégrité anatomique du nerf dans d'autres observations n’a rien détonnant, une compression du nerf trop légère pour produire des lésions pouvant déterminer une paralysie passagère.

Le fait de trouver dans une autopsie une lésion crânienne ou cérébrale avec une paralysie faciale du côté opposé, ne suffit pas à prouver l'origine centrale de la paralysie : le forceps peut à la fois comprimer le facial à son émergence dit trm s.tylo^mstQîdien (paralysie périphérique), et causer une hémorrhagie méningée ou autre lésion profonde. Dans une de nos observations, la paralysie faciale était guérie dès le lendemain de la naissance, tandis que les convulsions mortelles débutèrent seulement deux jours plus tard.

Présentation d’un délivre de grossesse extra-membraneuse,

Bull-, Soc-. 4’Obst, de Paris, 19 avril 19Qd.)

Deux cas de pyélo-néphrite gravidique précoce, pris au début pour des menaces d’avortement. Bull. Sec. d'Okst, de Paris, juillet 1905.)

Observations de, deux femmes, enceintes l'une de quatre mois et demi, l’autre d’environ trois mois, entrées è l’hôpital pour des douleurs de ventre avec accidents fébriles, qu’on considéra d’abord comme des menaces d’avor-

quantité de globules de \

irettage dans l'infection pu

de liberté de se mouvoir pour explorer et manœuvrer aisément dans la grande généralité des cas.

Quant au choix d’une curette, j'emploie toujours la curette de Bouilly, qui est mousse du bout, ce qui pare autant qu’il est possible aux risques de perforation ; le biseau demi-mousse (et non pas un véritable tranchant), par lequel agit l’instrument pour gratter, n’est pas situé, en effet, directement au bout de la curette, — lequel est mousse, — mais un peu incliné, de manière à regarder vers l’opérateur et à agir principalement quand celui-ci amène vers lui l’instrument, et non pas quand il l’enfonce dans la cavité utérine pour l’introduire.

Enfin, j’ai rappelé l’attention, dans la discussion à la Société, sur une forme spéciale d’infection puerpérale, qui ne nécessite généralement pas le curage utérin, et à laquelle, depuis, j’ai consacré un article spécial (avec trois observations à titre d’exemples) : je veux parler des infections PUERPÉRALES PAR RÉTENTION LOCHIALE DUE A L’aNTÉ- FLEXION UTÉRINE.

11 s’agit d’accidents infectieux utérins d'apparition ordi¬

nairement un peu tardive (vers le cinquième, sixième, ou septième jour après Vaccouchement), souvent assez légers et, tout au moins, habituellement sans gravité, en ce sens qu’ils cèdent rapidement à un traitement simple. Dans ces cas, on note parfois une suppression brusque, trop précoce, de técoulement lochial, qui doit faire soupçonner et rechercher l’antéflexion, surtout si bientôt après apparaissent des accidents fébriles : l’introduction du doigt ou d’une sonde dans l’utérus provoque l’écoulement de lochies retenues, qui peut rester nul dans l’intervalle des explorations et des injections utérines. D’autres fois, la réten-

gique prépondérant.

Dans les cas types d’infection par rétention lochiale due à l’autéflexion, — dans les cas purs, non compliqués de rétention de placenta ou de membranes, — le curage ùt$rin (curage digital ou curettage) est en général inutile et parfois insuffisant : insuffisant, car on peut voir les accidents d’infection, amendés ou disparus à la suite du net-

n. — GYNECOLOGIE

Kystes dermoïdes des deux ovaires. (Bull. Soc. Anal. 1901) Etude sur les kystes dermoïdes bilatéraux des ovaires. (En

collaboration avec M. Robert Lœwy.) (Reo. de gynécol. et de chirurg. abdomen 1902).

bilatéraux <

des tumeurs des deux ovaires, est explicable, même si l’on,admet l’origine congénitale de ces tumeurs, parla conservation de tissu WàH'q’ue normal , que l’on a constaté dans maintes observations, juxtaposé à une tumeur dermoïde. Dans notre observation personnellei comme dans une de Thorntoni on a constaté l'existence de corps jaunes attestant l’activité de l’organe.

Nous passons en revue les accidents provoqués par la coexistence des deux kystes : enclavement d’une des tumeurs dans le petit bassttt pâr suite de là pression exercée stit* elle par la deuxième tumeur, torsion du pëàifculé a‘un des kystes, rupture du pédicule.

Nous consacrons un 'chapitre au diagnostic clinique.

Là bilatéralité des kystes dermoïdes ovariques étant Mu d’être exceptionnelle, il est indique, quand un extirpe une de ces tuméürS, de s'assurer 'avant de refermer lé venirè de Vitat de l'autre Maire, pour ne pas laisser inaperçu Utt autre kyste qui éSt parfois de très petit Volume. B’àUtré part, datts Ces Cas de kystes dermoïdes bilatéraux, ii est parlais possible, au moitts d’uu cité, dteulever le kyste en conservant le tissu ovarique sain, reconnaissable à sa surface : diverses observations ffiôtttrent qüteü peut Séparer assez facilement le kyste du tisSu dé i'ovaifé. Après excision du kyste, on suture au catgut la tranché de section evarique. Nous citons quatre faits, trois étrangers et tin français (ou l’opération fut pratiquée par te professeur Terrier), de cette fêswlim partielle de rovaire dans des cas de kystes dermoïdes ovariquéS bilatéraux. Ces qdàWe femmes guérirent et eurent m 'enfant posmmmm à t’bpéïàtioïi.

Ht. - TRAITEMENT DES PÉRITONITES

aurait pu venir l'infection ? A semblable objection on peut répondre :

1° L’aspiration peut tout au moins évacuer le liquide péritonéal pendant les premières heures, le premier jour, peutêtre même plus, qui suivent le placement du drain, en un mot ayant que son trajet ne se trouve isolé;

2» Quand bien même le liquide aspiré ne viendrait pas de la grande oavité péritonéale, il n’est pas pour oela inutile d’empêcher sa stagnation dans la cavité ad il se trouve et od la résorption toxique peut fort bien s'effectuer.

Mon mémoire se termine par l’observation in extenso d’une malade que je pus, par l’aspiration jointe aux autres moyens de traitement appropriés, (sérum artificiel, glace sur le ventre, etc,), guérir d’une péritonite postopératoire consécutiye à une laparotomie pour salpingite et ovarite bilatérales; malgré le caractère suppuré des lésions on avait cru pouvoir se dispenser de drainer ; mais la plaie abdominale fut rouverte en présence des signes de péritonite, ce qui permit de voir le péritoine pariétal et une anse intestinale apparaissant à la plaie, rouges et injectés ; du liquide ayant l’aspect de bouillon sale s’écoula; l’aspiration en retira encore un bon demi-verre ; elle fut répétée à deux autres reprises et ramena chaque fois la valeur d’une cuillerée de liquide.

Péritonite puerpérale traitée par la colpotomie. (Bull, Soc.

d'Obst. de Paris, 31 janv. 1904).

Une cause de difficulté de la colpotomie dans la péritonite puerpérale diffuse. [Annal. Soc. Obstétricale de France, 1905).

Ma première colpotomie pour péritonite puerpérale diffuse fut pratiquée le 23 juin 1900, chez une femme accou-

anesthésie à cause de la gravité donna issue h un demi-litre ou liquide louche. Je drainai le Dm jours suivants par des lavages qu notable un liquide franchement ]

par le doigt et

doigt pénétrant profondément dans une loge formée aux dépens du tissu cellulaire sous-péritonéal grâce au décollement de la séreuse, sans parvenir à rompre la continuité de celle-ci. — Mon observation a trait à une femme arrivée à l’hôpital, ayant fait l’avant-veille une fausse couche de deux mois et demi et présentant une péritonite évidente et un état très grave. Sans anesthésie, je -lui fis un nettoyage utérin, au cours duquel la paroi utérine me parut sans perforation ; j’explorai le cul-de-sac postérieur du vagin, il ne bombait pas ; j’incisai la muqueuse vaginale, tout près du col, puis cherchai à effondrer avec l’index le péritoine du Douglas. Je sentis alors à l’extrémité du doigt une membrane qui se laissait refouler, et mon index étant poussé et introduit jusqu’à sa base , contre la face postérieure de l’utérus, à une profondeur qui me paraissait manifestement suffisante pour être dans le péritoine, je sentais toujours. que l’extrémité de mon doigt était coiffée de quelque chose et ne paraissait pas évoluer dans une grande cavité péritonéale libre.

Etonné, croyant difficilement que le péritoine pùt, sans se rompre, se laisser assez décoller pour être refoulé à un tel degré, et me demandant si je n’étais pas tombé dans un Douglas oblitéré par des adhérences, je ne poussai pas plus loin, et, bien que je n’eusse pas rencontré de pus, je plaçai un gros drain à la place de mon doigt en arrière de l’utérus.

La femme ayant succombé, on trouva à l’autopsie beaucoup de pus (évalué à un litre) dans la cavité péritonéale, en particulier dans le petit bassin. Mais le drain n’était pas dans la cavité péritonéale, mais sous-péritonéal, situé dans une cavité artificielle à côté et à droite du rectum, le péritoine très épaissi s’étant laissé décoller et refouler et non effondrer.

Un tel fait ne saurait condamner absolument la colpotomie dans la péritonite puerpérale diffuse ; car, si l'on échouait dans une tentative d’ouverture du péritoine par cette voie, on pourrait encore recourir à la laparotomie.

La colpotomie dans la péritonite puerpérale a été faite, en dehors de moi, par Kaltenbach et par Sourdille, qui ont publié des guérisons. Elle donne un drainage déclive et représente, chez les malades dont l’état général est extrêmement grave, une opération simple, rapide, ne donnant pas de shock, facile à pratiquer sans anesthésie. Mais la meilleure intervention, dans ces péritonites puerpérales diffuses, me parait, ainsi qu’à mon collègue Jeannin, qui a consacré un important travail au traitement chirurgical des péritonites puerpérales généralisées (1906), consister dans le nettoyage et le drainage large et multiple, au moyen de la laparotomie complétée par le drainage déclive que permet de réaliser l’incision du cul-de-sac postérieur.