IV. — PATHOLOGIE ET CHIRURGIE DU FOIE ET DE LA VÉSICULE

La lithiase vésiculaire ; ses formes anatomiques envisagées au point de vue chirurgical. (Thèse, Paris, 1903, J.-B. Baillière. In-8, 220 pages.)

Si les chirurgiens ont tant discuté sur la préférence à donner à la cholécystostomie ou à la cholécystectomie dans le traitement de la lithiase de la vésicule, c’est en partie parce qu'ils envisageaient cette question de thérapeutique chirurgicale d’une manière trop globale, en consi-

dérant toujours l’ensemble des faits de lithiase vésiculaire, c’est-à-dire un ensemble de faits nullement tous comparables, mais au contraire fort disparates. N’est-il pas, en effet, peu vraisemblable a priori, si l’on considère la grande variété d’aspects, la diversité des lésions des vésicules calculeuses, que les considérations chirurgicales qui conviennent à une de ces variétés s’appliquent exactement aux autres ? Je crois donc que la discussion de cette question de thérapeutique chirurgicale gagnerait à être fragmentée, et que l’accord serait plus facile si, au lieu de disserter sur un ensemble de faits dissemblables, on envisageait séparément et une à une, au point de vue du traitement qui convient à chacune d’elles, les différentes formes de la lithiase vésiculaire et des cholécystites.

Ce sont avant tout le degré et la forme des lésions de la vésicule qui doivent régler , — et qui parfois imposent d’une façon absolue, • - la nature et la forme de l'intervention opératoire en cas de lithiase vésiculaire ; ce sont des données d’ordre anatomique qui doivent guider le chirurgien dans le choix de l’opération : état de la paroi vésiculaire, dimension de sa cavité, adhérences péricholécystiques, enfin et surtout perméabilité ou non des canaux cystique et cholédoque.

L’anatomie pathologique doit donc ici, selon moi, offrir un point d’appui solide à la discussion du traitement chirurgical ; il s’agit, dans l’espèce, d’une anatomie pathologique vraiment chirurgicale. C’est pourquoi, dans ce mémoire fait à un point de vue spécialement chirurgical, il ne faut pas s’étonner si, à l’inverse de ce qu’on voit d’habitude, la description anatomo-pathologique se trouve développée avec une réelle complaisance.

Les vésicules calculeuses se présentent sous des aspects extrêmement variés ; il importe tout particulièrement au

point de vue chirurgical de ne point les mêler et les confondre en une étude commune. Aussi je décris un certain nombre de types.

Dans la réalité, bien des faits n'offrent pas des caractères aussi tranchés que ceux que j'assigne à chacune de ces formes : il y a beaucoup de cas intermediaires, des cas mixtes, qui appartiennent, par certains de leurs caractères, à la fois à deux types différents plus ou moins associés et combinés. Bien que ces types n’aient donc rien d’absolu, il n’én importe pas moins de les établir nettement et de les décrire séparément, car ils peuvent servir de points de repère pour préciser dans tous les cas particuliers les lésions anatomiques observées et pour les cataloguer.

Je décris les types suivants :

1» Vésicule calculeuse saine , sans altération appréciable, même histologique, à part la présence de calculs à son intérieur ;

2° Distension calculeuse de la vésicule : vésicules distendues et plus ou moins augmentées de volume par les calculs qu’elles renferment, sans qu’il y ait d’ailleurs, dans les cas typiques, d’altérations notables de leurs parois, pas plus que dans la variété précédente. Les calculs qui bourrent la vésicule déterminent parfois sur sa paroi restée souple des bosselures visibles à sa surface extérieure et auxquelles répondent intérieurement des dépressions alvéolaires qui marquent l’empreinte des calculs. Souvent, la distension calculeuse n’existe pas à l'état pur, et se complique de lésions de cholécystite scléreuse ; mais elle peut exister seule ;

3“ Dilatation biliaire de la vésicule : vésicule distendue et dilatée par l’accumulation de liquide biliaire, explicable dans le cas de simple lithiase de la vésicule sans obstruction du cholédoque, par le mécanisme du calcul-soupape

au niveau du col de la vésicule ou de l’origine du canal cystique ;

4” Hydropisie de la vésicule : distension par un liquidé clair, incolore, liée à l’existence constante d’une obstruction du canal cystique ;

5» Empyème de la vésicule, cholécystite supputée ;

6° Cholécystite catarrhale ;

T et 8» Cholécystite scléreuse, comprenant non seulement la forme scléro-atrophique, plus commune, mais aussi une forme scléro-hypertrophique.

Les classiques représentaient la vésicule calculeuse sclérosée comme une vésicule rétractée, petite et atrophiée. Or, il est faux que la vésicule calculeuse atteinte de cholécystite scléreuse soit toujours petite et atrophiée : dans des cas qui sont loin d’être rares, elle est au contraire plus ou moins volumineuse et accrue dans ses dimensions. J’ai appelé l’attention, en 1900, à la Société anatomique, sur ce fait que la cholécystite scléreuse est quelquefois hypertrophique, et j’ai présenté, à l’appui, une grosse vésicule extirpée par M. Routier à une malade que je lui avais confiée. Ma communication fut immédiatement appuyéè par les observations de M. Morestin, qui fit connaître deux cas personnels où des vésicules épaissies et sclérosées, extirpées par lui, étaient non pas rétractées, mais augmentées de dimensions du fait de l’épaississement hyperplasique de leurs parois. Ce ne sont pas là des cas isolés et mes recherches bibliographiques m’ont fait trouver un assez grand nombre d’observations éparses qui peuvent en être rapprochées.

Cet ensemble de faits établit d’une façon incontestable l’existence d’une cholécystite scléro-hypertrophique, moins fréquente que la forme atrophique, mais bien intéressante

néanmoins, car on perçoit sans difficulté ces grosses vésicules à l’exploration clinique.

Depuis la note que j’ai publiée à la Société anatomique, M. Schwartz a bien voulu, dans son traité de « Chirurgie du foie », rappeler ma présentation de pièce et mentionner cette cholécystite scléro-hy per trophique, Milhiet dans sa thèse a également admis le mot et la chose. Le professeur Dieulafoy la signale également dans la dernière édition de son « Manuel ».

Il faut encore tenir compte, au point de vue chirurgical, des lésions du canal cystique, souvent oblitéré, et de la péricholécystite.

Au point de vue symptomatologique, tous les intermédiaires existent entre les cas complètement latents et les troubles les plus intenses et les plus persistants. Le plus souvent, les troubles sont sujets à des intermittences ou à des rémissions et présentent des poussées ou des crises dont l’intensité, la durée et la fréquence sont des plus variables.

J’appelle particulièrement l’attention sur le phénomène de la crépitation calculeuse, qui constitue un signe rare, mais pathognomonique, et sur le ballottement lombo-abdominal que présentent assez souvent lès tumeurs de la vésicule et qui peut simuler à s’y méprendre le ballottement

Les affections avec lesquelles sont le plus facilement et le plus fréquemment confondues les tumeurs vésiculaires sont les tumeurs rénales et le rein mobile, et l’appendicite.

Le traitement de la lithiase vésiculaire est purement chirurgical.

La cholécystostomie assure le drainage des voies biliaires et l’élimination secondaire des calculs oubliés ou néo-formés, ce que ne fait pas l’extirpation de la vésicule.

Les accidents opératoires de la cholécystectomie peuvent être évités, en usant de certaines précautions recommandées par Bouilly : l’hémorrhagie, en ayant soin de raser la vésicule et de se tenir écarté du tissu hépatique pour ne point l’entamer, et d’autre part en employant pour détacher les adhérences très résistantes le thermo-

après l’ablation de la vésicule pourraient même peut-être être évitées complètement, en écrasant le canal cystique avec l’instrument de Doyen (angiotribe).

La cholécystectomie n’a pas une mortalité élevée, et elle donne d’une façon générale des guérisons plus parfaites que la cholécystostomie.

La cholécystostomie est la seule opération applicable dans tous les cas où il y a infection des voies biliaires, angiochohte. dans tous les cas de lithiase vésiculaire, avec ou sans suppuration, où il existe de la fièvre. — Elle peut

lécystostomie, en lui adjoignant, dans les cholécystites sdéro-hypertrophiques, une cholécystectomie partielle plus ou moins large, pour éviter de laisser une vaste poche à paroi rigide favorable à la stagnation de la bile. Dans la cholécystite scléro-atrophique, il n’est pas très

rare que la cholécystostomie soit impossible à cause de la

rétraction et de la situation profonde de la vésicule, et l’extirpation également à cause des adhérences : on se con-