MALADIES DES ORGANES THORACIQUES

LES PLEUBÈSIES PULSATILES ET LEUR PATHOGÈNIE ■ Un cas d’empyème pulsatile.

(Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hôp. de Paris, séance du 25 mai 1894.)

Cette observation d’un énorme épanchement purulent de la plèvre gauche, datant.de deux ans et demi, avec déplacement du cœur; battements du cœur à droite et transmissioii, au travers de l’épanchement', des pulsations cardiaques à la région axillaire gauche, présente deux points intéressants:

1” L'extraordinaire déplacement du cœur dont les battements sont perçus, dans le. sixième espace intercostal droit, à dix-sept centimètres de la ligne médiane; . - .

2“ Ce fait que, ni avant ni après une ponction donnant issue à 3 litres de pus,' on rie peut déceler, dans la cavité pleurale, au-dessus rie.l’épanchement liquide, la moindre quantité de gaz ; cependant les pulsations

MÉnECINE -CLWIQBB

Iboraeiques de l’aissellergouehô persistent après cdmmc ; avant la' ponction. .. Cette obsërvatîo'n d’empyème'pulsatUe Sans pneumothorax s'ajoute è deux.observatidn's analogues, l’une de M.’Millard, l’autré de'M.'Florand, pour ruiner l’ingdnieuse théorie de M. Férédl, qui fait dè 1 existence d un pneumothorax la condition indispensable’ à, l’bpparitidn des pulsations thoraciques du cours des'empyèines.' Le problème d’ordre physique, dû niéednisme de Ces pulsations, attend encore sa solution.

Un cas d'empyème pulsatile, de nature tuberculeuse, , guéri après une seule ponction.

Nouvelle présentation du malade à trois années d’intervalle.

{Bull, et Mém. de la Soc. mfd. des hàp. de Paris, séance du 23 juillet 1807.)

Observation et présentation d'un homme qui, trois ans auparavant, était porteur d’un énorme épanchement purulent de la plèvre gauche et a déjà, a ce moment, été présenté è la Société en raison : 1" du caractère pulsatile de son empyème ; 2° de l’absence de pneumothorax concomitant ; 3” de l’extraordinaire déplacement du cœur d droite.

Une seule ponction a été faite, donnant issue è 3 litres d’un pus dont l’inoculation au cobaye a mis hors de doute l'origine tuberculeuse.

L’homme présente a,ctucllemcn.t l’aspect de la parfaite santé, il no tousse plus, ne crache plus et son cœur a repris sa position normale.

Celte observation démontre que la pleurésie purulente tuberculeuse, l'abcès fi'oid d.e la plèvre, même pulsatile, peut, dans certaines.condilions, guérjr parfaitement, sans ouverture large du thorax, par; la simple ponction et même après une seule et unique ponclion non suivie d’injection modificatrice d’aucune sorte. ... ...

■ Empyème pulsatile sans pneumothorax et sans déplacement du cœur chez un homme à poitrine en entonnoir.

{Bull. et Méiu. de la Soc. mid. des Mp. de Paris, séance du 18 janvier 1893.)

cette nouvelle observation d’ùne maladie rare présente deux intéressantes particularités .- •

MÉDECINE' CLlNIOlJE

font trembler.' Pareil phénomène n’avait'jamais été'signalé antérieurement qu’une seule fois, par Stokes, dans son Traité des maladies du cœur et de ('aorte,' encore, dans lé cas de Stokes, s’agissait-il, comme de règle, d'ün énorme épanchement pleurai avec refoulement considérable du

. 'En résumé. Ce cas éxceptionnel démontre' que ni l’abondance de l’épancbément pleural ni le déplacement du'cœur, ces deux'phénomènes signalés dans toutes les observations d’empyème pulsatile, ne sont, pas plus d’ailleurs que l’existence d’un pneumotborox, des conditions indispensables à l'apparition des pulsations thoraciques au cours dés empj èmes. Ainsi le terrain est déblayé pour l’étude du mécanisme de ces pulsations.

Pathogénie des pleurésies pulsatiles.

Dans la séance du IS juillet i898, Ije présente à la Société médicale des hôpitaux un troisième cas d’empyème pulsatile et, pas plus dans celui-ci que dans les deux précédents, il n’existe de pneumothorax concomitant, ce qui achève de ruiner la théorie défendue par Gueneau de Mussy et Féréol, théorie dans laquelle l’existence d’un pneumothorax est considérée comme la condition essentielle de la production des pulsations thoraciques dans l’empyème.

La pathogénie des pleurésies pulsatiles.

(Communication au XllI® Congrès international de médecine,

Paris, 6 août 1900.)

La pathologie des pleurésies pulsatiles comprend deux problèmes:

1“ l’un purement physique :

Quelles conditions physiques sont nécessaires à la transnUssion des pulsations cardiaques à la paroi thoracique, au travers d'une masse liquide, épanchée dans la qrande cavité pleurale ? ■ ■

2“ l’autre étiologique : ...

. Quelles conditions, pathologiques peuvent réaliser les conditions physi-

l’air du dehors dans la plèvre, on relie cette aiguille par un tube de caoutchouc à un tube de verre verticalement plongé dans une éprouvette à pied, remplie d’eau. Au cours des grandes inspirations, l’eau peut monter plus ou moins haut dans le tube de verre, en donnant la mesure exacte de la pression négative de la cavilé pleurale, mais sans pouvoir atleindre l’exlrémité supérieure du tube s’il a seulement au moins 20 centimètres de hauteur.

Le diagnostic et le , traitement du pneumothorax à soupape.

(Bul et Mém. de la Soe. méd. des hôp. de Paru, séance du 6 avril 1900;

Presse médicale, n“ 32, 21 avril 1900.)

pneumothorax par effraction, intéressante au point de vue de l’anatomie et de la physiologie pathologiques, mais une forme clinique dont le diagnostic, le pronostic et le traitement réclament l'attention-des praticiens.

Presque jamais, pour ne pas dire jamais, ii n’existe de soupape véritable, c’est l’étroite coaptation des lèvres de la perforation pulmonaire, ou bien c’est l'accoleinent des parois d’une fistule broncho-pleurale étroite,' longue et sinueuse qui font office de soupape. '

avantage, lui fait courir le risque d’une rupture de la cicatrice encore fragile qui ferme la perforation pulmonaire. Si le pneumothorax est ouvert ou s’il est à soupape, vouloir vider complètement la cavité pleurale, serait tenter à nouveau l’œuvre des Danaïdes; on ne peut que provoquer la fuite de l'air en excès dans la plèvre, la ponction capillaire suffit à cette tâche. D’ailleurs la fine piqûre d’une aiguille obliquement introduite, de manière â éviter la superposition des minimes boutonnières faites aux divers plans, musculaires et fibreux, successivement traversés, éloigné â peu près complètement le risque, si redoutable avec les trocarts usuels, de l’emphysème sous-cutané généralisé.- ■

MÉDECINE CLINIQUE

LE PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL

Dispositif pour l’introduction de l’air dans la plèvre.

(Bull, et Mém de la Soc: mfd. des Mp. de Paris, séance du 19 octobre 1906.)

Au sujet de la mélhode de traitement de certaines pleurésies chroniques par l’introduction d’air dans la plèvre, je préconise, de préférence îi la soufflerie de thermocautère ou aux diverses pompes employées dans ce, but, un dispositif dont je me suis servi plusieurs fois et qui a l’avantage sur ces instruments de ne pas insuffler mais seulement de laisser rentrer l'air dans la cavité pleurale au fur et à mesure que le liquide épanché s’écoule, sans y amener, à aucun moment, une pression supérieure, si peu que ce soit; il la pression atmosphérique.

C’est tout simplement un flacon quelconque, à. moitié rempli d’une solution antiseptique, de sublimé par exemple, et muni d’un bouchonpercé de deux orifices pour le passage de deux tubes de verre dont l’un plonge dans la solution, tandis que l’autre s'arrête à quelque distance au-dessus, A l’extrémité externe de ce dernier est attaché un tube de caoutchouc qui porte un index de verre garni de coton pour achever la stérilisation de l’air introduit dans la plèvre et que termine une aiguille à. injections hypodermiques destinée à être introduite dans- un espace intercostal, au niveau do l’épanchement.

J’ai employé avec avantage ce modeste dispositif non seulement dans des cas de pleurésie chronique avec épanchement exclusivement liquide, mais aussi dans ccriains cas de pyopneumothorax où il y avait toutes raisons de croire que la perforation pulmonaire était cicatrisée, mais où je voulais évacuer l’épanchement purulent sans courir le risque de pro-

perfoiation.

montrait une image thoracique normale. Il s agissait d’une jeune fille soupçonnée, comme le sont tous les malades de ce genre, de porter une collection purulente interlobaire. Les rayons de fiontgen permirent de rectifier le diagnostic et les injections intratrachéales la guérirent parfai-

iB DOIGT HIPPOCRATIQUE ET SA PATHOGÈNIE

Déformation hippocratique des doigts d’une seule main.

(Bull, et Mém. de la Soc. mid. des hàp. de Paris, séance du 22 mars 1901.) '

Je rapporte un cas exceptionnel et, je crois, unique, celui d’un-homme dont la main gauche est tout h fait normale, mais dont la main droite présente l’aspect d’une main de-phtisique au troisième degré.

Chez cet homme, porteur d’une notable dilatation de la crosse aortique

unilatérale.

MÉDECINE CLINIQUE

Je crois qué cette explication toute mécanique peut s’appliquer à la déformation hippocratique des doigts, si fréquemment observée au cours des affections de l’appareil respiratoire, dans ia tuberculose, dans la sclérose pulmonaire, dans les pleurésies enkystées et qu’il n’est pas nécessaire, en pareil cas, d’invoquer comme condition pathogénique la production de pus, de muco-pus et de toxines dont s’accompagnent ces affections.

Vosléile hyperlrophiante pneumique de P. Marie, me paraît d’ailleurs une affection tout S, fait distincte de Vhippocratisme digital.

Finalement, do l’étude des deux faits exceptionnels qui précèdent, je tire cette conclusion générale :

L'hippocratisme digital, sam arthropalhtes concomitantes, si multiples et si diverses que soient ses conditions étiologiques, est dû à une stase veineuse ; il est le produit de toutes les lésions qui équivalent à une ligature incomplète du tronc, des racines ou des branches de l'artère pulmonaire.

Vhippocratisme digital est symétrique quand la lésion porte sur le tronc ou les branches de l'artère pulmonaire. Quand au contraire elle altère exclusivement ou principalement tune de ses racines afférentes, thippocratisme digital est limité ou prédominé au membre correspondant.

La pathogénie du doigt hippocratique.

{Bull, et Mém. de la Soc. méi. des hôp. de Paris, séance du 1" juillet 1904.)

Comme nouvelle preuve à l’appui de la théorie mécanique du doigt hippocratique, je rapporte l’observation d’un troisième malade, porteur, comme les deux précédents, d’un anévrisme de l’aorte, exempt comme eux de toute suppuration des voies respiratoires, mais qui présente les signes d’un rétrécissement très prononcé de la veine cave supérieure ; dans le réseau veineux sous-cutané, extraordinairement développé, de la face antérieure du tronc, le courant sanguin se dirige de haut en bas pour aboutir au pli inguinal droit et porter à la veine cave inférieure la plus grande partie, sinon la totalité, du sang veineux de la moitié supérieure du corps.

Chez ce malade, la déformation hippocratique des extrémités digitales des membres supérieurs, d’aiileurs également accentuée aux deux mains,

MÉDECINE OLINIQUI

contraste avec l’intégrité des orteils, tandis que chez les malades atteints de rétrécissement congénital de l’artère pulmonaire, et plus généralement dans toutes les affections des organes respiratoires qui s’accompagnent d’hippocratisme digital, les orteils sont déformés comme les doigts, bien qu’à un moindre degré.

Le trouble mécanique qui est à l’origine de l’hippocratisme digital, aboutit à une insuffisance chronique de l’hématose ou, plus exactement, à une insuffisance de l’excrétion des produits éliminés par la voie pulmonaire et, puisque, suivant le siège de l’obstacle, soit sur l’artère pulmonaire (tronc, branches ou capillaires), soit sur la veine cave supérieure, soit sur la veine sous-clavière droite, l’hippocratisme digital atteint les quatre extrémités, se limite aux deux mains ou à la main droite seulement, je crois légitime d’attribuer les troubles trophiques de l’extrémité des doigts, au fait que les éléments cellulaires de la pulpe digitale sont baignés par un sang dont la teneur en produits toxiques est trop grande. 11 s’agit, en fin de compte, d’un trouble de la respiration cellulaire, d’un trouble de la respiration des éléments anatomiques de la pulpe digitale.

Conclusion :

Vhippocratisme digital est le produit de toutes les lésions gui éguivalent à une ligature incomplète des raeines, du tronc ou des branches de l'artère pulmonaire.

Très exceptionnellement, il est limité axtx doigts d’une seule main [rétrécissement d’une veine sous-clavière ou d’un tronc veineux brachio céphaligue), ou prédomine aux doigts tïune main [rétrécissement, avec prédominance unilatérale, des deux troncs veineux braehio-cépkaligues). Moins exceptionnellement, il siège avec symétrie aux deux mains, à l’exclusion des pieds [rétrécissement de la veine cave supérieure). Le plus souvent il occupe les quatre extrémités avec prédominance aux extrémités supérieures [rétrécissement de T artère pulmonaire, compression de ses branches, restriction du réseau des capillaires pulmonaires).

D origine mécanique, l'hippocratisme digital témoigne dune insuffisance de l'hématose des éléments cellulaires de la pulpe des doigts, il est te fruit dune auto-inloxication résultant de la rétention anormale, dans le sang veineux des extrémités, des substances toxiques destinées à être

MÉDECINE CLINIQUE